Билет 1. 1.Слои грануляционной ткани. Механизм ее развитияГрануляционная ткань, выполняющая рану, состоит из шести, постепенно переходящих друг в друга слоев:

• поверхностный лейкоцитарно-некротический слой;

• поверхностный слой сосудистых петель;

• слой вертикальных сосудов;

• созревающий слой;

• слой горизонтально расположенных фибробластов;

• фиброзный слой.

Механизм развития Г/Т: примерно на четвертый день после возникновения раны начинается заполнение дефекта новой тканью. Развивается так называемая грануляционная ткань, в построении которой решающую роль играют фибробласты.  Во-первых, они вырабатывают коллаген, который вне клеток формирует волокна и придает ткани прочность, а во-вторых, синтезируют также протеогликаны, образующие желеобразное основное вещество внеклеточного пространства.  фибробласты мигрируют в область раны, когда там появляются аминокислоты растворенных кровяных сгустков и исчезает детрит. Если в ране присутствуют гематомы, некротические ткани, инородные тела и бактерии, миграция фибробластов задерживается. Таким образом, степень развития грануляции прямо связана с объемом кровяных сгустков и интенсивностью явлений воспаления, включая очистку раны собственным силами организма с помощью механизма фагоцитоза.  Хотя фибробласты обычно рассматриваются как "однородный клеточный тип", с точки зрения заживления ран важно, что они отличаются по функциям и реакциям. В ране находятся фибробласты различного возраста, которые отличаются как по своей секреторной активности, так и по своей реакции на факторы роста. В ходе заживления раны некоторые фибробласты превращаются в миофибробласты, которые осуществляют стягивание раны.  Особенности грануляционной ткани.  Грануляционную ткань можно рассматривать как временную примитивную ткань или же как орган, который "окончательно" закрывает рану и служит "ложем" для последующей эпителизации. После выполнения этих функций она постепенно превращается в рубцовую ткань  Название "грануляция" было введено в 1865 году Бильротом и связано с тем, что при развитии ткани на ее поверхности видны светло-красные стекловидно-прозрачные зерна (латинское Granula). Каждому из этих зернышек соответствует сосудистое деревце с многочисленными тонкими капиллярными петлями, которые возникли в процессе формирования новых сосудов. У этих петель формируется новая ткань.  При хорошей грануляции зернышки увеличиваются со временем, а также увеличиваются в числе, так что в конце концов возникает оранжево-красная влажно блестящая поверхность. Такая грануляция свидетельствует о хорошем заживлении. Наоборот, о том, что процессы заживления приняли неправильный, затяжной характер, свидетельствуют грануляции, покрытые серым налетом, имеющие бледный и губчатый вид или синеватую окраску.

2. Методы определения площади ожогов. Классификация ожогов по степеням.

Важную роль в определении тяжести поражения играет не только глубина, но и площадь ожога. Существует несколько методов вычисления площади ожога

Правило девяток Поверхности разных частей тела составляют примерно по 9 % (или кратно этому числу) от общей площади поверхности тела:

• площадь головы и шеи — 9 %,

• грудь — 9 %,

• живот — 9 %,

• задняя поверхность тела 18 %,

• рук — каждая по 9 %,

• бедра — по 9 %,

• голени и стопы — по 9 %,

• промежность и наружные половые органы — 1 % поверхности тела.

У детей эти пропорции несколько иные — например, голова и шея у них составляют свыше 21 % от полной поверхности. Схема эта дает довольно приблизительное представление о площади ожога, но проста в использовании и в экстренной ситуации позволяет быстро определить площадь пораженной кожи.

Правило ладони Ладонь человека соответствует приблизительно 0,78-1,2 % поверхности кожи, что позволяет использовать её как единицу измерения площади ожогов.

Инструментальные методы В современной медицине также используются специальные градуированные плёночные измерители, когда прозрачная поверхность с нанесённой на неё мерной сеткой накладывается на ожоговую поверхность.

Измерение площади ожога с помощью специальных схем-силуэтов В клиниках для вычисления площади ожога у детей пользуются специальной схемой Ланда и Броудера. Схема представляет собой силуэт человеческого тела. Различные степени ожогов штрихуются на этой схеме различным цветом, после чего происходит подсчет заштрихованной площади поверхности тела с помощью таблицы, на которой указаны площади поверхности различных участков тела.

Первая степень. Поражается верхний слой ороговевающего эпителия. Проявляется покраснением кожи, небольшим отёком и болью. Через 2—4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остаётся.

Вторая степень. Повреждается ороговевающий эпителий до росткового слоя. Формируются небольшие пузыри с серозным содержимым. Полностью заживают за счёт регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1—2 недели.

Третья степень. Поражаются все слои эпидермиса и дерма.

Третья А степень. Частично поражается дерма, дном раны служит неповреждённая часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами, волосяными фолликулами). Сразу после ожога выглядит, как чёрный или коричневый струп. Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдёт вторичного углубления раны.

Третья Б степень. Тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.

Четвёртая степень. Гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки

3 .Методы лечения термических и химических ожогов

Местное лечение ожогов проводится закрытым и открытым спосо­бом. Первичный туалет ожоговой раны: вначале окружающую кожу отмывают от загрязнений 0,25% раствором нашатырного спирта или мыльной водой и затем обрабатывают тампонами, смоченными спиртом. Удаляют инородные тела, отслоенный эпидермис. Мелкие пузыри не трогают, крупные надреза­ют и выпускают скопившуюся жидкость. Сильно загрязненную ожоговую по­верхность обрабатывают перекисью водорода и просушивают салфетками. Указанную обработку производят после внутримышечного введения промедо­ла с целью обезболивания.

Метод закрытого лечения применяется более часто - лечение про­водится под повязками с мазевыми субстанциями. Удобны и эффективны во­дорастворимые мази: мафилон (сульфамилона гидрохлорид), сульфадиазино­вые мази, применяют также синтомициновую эмульсию. Повязки приходится менять часто, так как они быстро промокают экссудатом. При этом значи­тельный расход перевязочного материала. Применяются контурные повязки. Положительные качества закрытого метода - подвижность, транспортабель­ность больного.

Открытый метод применяется при ожогах лица, промежности. Ожо­говую поверхность 3-4 раза в сутки смазывают перечисленными выше мазя­ми или покрывают специальными аэрозолями (пантеноль, олазоль, винизоль и др.). Ожоги II и III А степени заживают самостоятельно: при II сте­пени через 1-2 недели происходит эпителизация, при III А степени - на 4-ой неделе. При глубоких ожогах открытый метод лечения применяется с целью подсушивания и быстрейшего формирования струпа, демаркация кото­рого наблюдается на 2-ой неделе. Важно превратить влажный струп в су­хой, так как влажный имеет наклонность к дальнейшему распространению и углублению, развитию нагноения и более выраженной интоксикации. Дости­гается подсушивание струпа помещением обожженного в специальные палаты или камеры с установками для теплового облучения больного (инфракрас­ными, ультрафиолетовыми лучами), обдувания ламинарными потоками тепло­го очищенного воздуха в амикробной среде (в гнотобиологических услови­ях). Ускоряется отторжение струпа применением протеолитических фермен­тов, 40% салициловой или бензойной кислоты.

Глубокие ожоги, как правило, подлежат хирургическому лечению. На ранних этапах выполняют некротомии при сдавливающих циркулярных ожогах груди (затрудняют дыхание), конечностей (сдавливают кровеносные сосуды). В порядке подготовки к ранней дермопластике производят ранние некрэктомии - удаление струпа, некротических тканей после выведения больного из ожогового шока через 2-4 суток после ожоговой травмы.

Важнейшее достижение комбустиологии - применение аутодермо­пластики для закрытия обширных, глубоких ожоговых ран в целях предотвращения формирования обезображивающих рубцов и сохранения подвижности в суставах. Специальными аппаратами (дерматомами) забирают у больного на неповрежденных участках расщепленные кожные лоскуты, которые пере­саживают на ожоговую рану. Толщина такого лоскута 0,2-0,4 мм. Применя­ют клеевой дерматом, лоскут кожи срезают возвратно-поступательными движениями длинного лезвия (по типу бритвы). В электрическом дерматоме используются лезвия безопасной бритвы с вращательными или возврат­но-поступательными их движениями. Взятый лоскут кожи по всей поверхности перфорируют остроконеч­ным скальпелем (для оттока раневого экссудата), укладывают на раневую поверхность и подшивают редкими швами к краям раны. Одномоментно можно взять лоскуты общей площадью 1000 кв.см (100 х 10 см). При обширных ожо­гах приходится несколько раз оперировать больного, брать новые лоску­ты, но нередко у обожженных не хватает донорских мест. Поэтому в целях экономии трансплантатов применяют сетчатые лоскуты: на специальных устройствах на взятый кожный лоскут наносят частые, расположенные в шахматном порядке насечки. При растягивании такого лоскута он превра­щается в сито, напоминает рыболовную сеть. Площадь лоскута от этого увеличивается в 2-3 раза. Соответственно закрывается значительно боль­шая раневая поверхность. Пересаженный лоскут покрывают повязкой, смо­ченной в растворе антибиотиков.

Хим.ожоги: В порядке оказания первой помощи решающее значение имеет быст­рейшее удаление с поверхности кожи и слизистых оболочек попавшей на них агрессивной жидкости. Производят сразу же промывание пораженных участков струей воды на протяжении 15-30 минут с целью удаления хими­ческого агента. При ожогах негашенной известью промывание водой проти­вопоказано, так как наступает гашение извести с выделением большого количества тепла и развитием дополнительно термических ожогов. Известь удаляют механическим способом - салфетками, носовым платком или други­ми материалами.При сильном болевом воздействии показано введение промедола. После удаления с кожи химического агента на пораженный участок накла­дывают асептическую повязку или повязку с синтомициновой эмульсией. Если случайно или с суицидальной целью выпивают агрессивную жидкость, возникает химический ожог слизистой рта, пищевода, желудка. Первая по­мощь в этих случаях заключается в настойчивом промывании желудка водой (порядка 10 литров). Затем через рот дают глотками вазелиновое масло, молоко, сливочное, подсолнечное масло для обволакивания пораженной слизистой пищевода.В лечебном учреждении кроме местного лечения применяют возмож­ные антидоты и симптоматические средства для купирования резорбтивного действия принятого химического вещества. В пищеводе оставляют на нес­колько дней толстый желудочный зонд для питания больного и предупреж­дения развития раннего стенозирования пищевода.

4.Открыытый пневмоторакс. Клиника ,лечение,диагностика

Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. Может сопровождаться с гемотораксом.

Клиника: Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком. Может определяться подкожная эмфизема.

Диагностика: Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса: пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение; кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз; расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу.

При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение: открытый пневмоторакс, его необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки («окклюзионная повязка») на открытую рану грудной клетки. Например, это можно сделать при помощи клеёнчатого материала или неповреждённой герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдет и толстая ватно-марлевая повязка. после чего проводят процедуры восстановления отрицательного давления в плевральной полости.

Задача 1 Предположительный диагноз: перелом позвоночника в шейном отделе.

Первая помощь и транспортировка в лпу: Пострадавших, с подозрением на перелом позвоночника, следует перемещать и перекладывать крайне аккуратно, т.к. любое резкое движение может вызвать смещение костных отломков, которые в свою очередь могут вклиниться в спинной мозг или сдавить отходящие от него нервные корешки.

Пострадавшего следует уложить на спину на доску или щит. При подозрении на перелом шейных позвонков необходимо зафиксировать шею с помощью специальных воротников, при этом ни в коем случае нельзя поворачивать или тянуть голову пострадавшего.

Задача 2 Предположительный диагноз: Травматический вывих правого голеностопного сустава,

Неообходимо произвести рентгенологическое исследование голеностопного сустава в прямой, боковой, а также косой проекции ,с целью определения наличия повреждений связок и мышц,для дальнейшего лечения.

Лечение: Лечение в этом случае длится около одного месяца. После повреждения связок пациент должен в течение двух месяцев носить восьми образную марлевую повязку или специальный поддерживающий сустав голеностопник для профилактики повторного разрыва в месте заживления связки

Билет 2

1. 6 принципов Беллера-Каплана лечения переломов.Методы лечения, отвечающим этим принципОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ Для максимально быстрого заживления следует помнить об обязательных компонентах лечения: 75 лет назад венский хирург Беллер сформулировал 9 принципов лечения переломов. Несколько упростил эту классификацию Беллера московский хирург Каплан. 6 принципов, которыми сейчас пользуются, носят название принципов лечения переломов Беллера – Каплана. Первый принцип Беллера – Каплана требует отношение к больному с переломом кости, как к экстренному, ургентному, неотложному больному, лечение которого нельзя отложить на следующий день. Только если вправление отломков произойдет в первые 12 часов после нанесения травмы, лечение будет протекать гладко, без осложнений. Если надолго затянется (12 – 30 часов) вправление перелома, избавление больного от боли, а следовательно, от мышечного дефанса, то за это время весь миозин мышц конечности может разрушиться, и по излечении, даже если перелом и хорошо срастется, конечность превратится в живой протез, сократимость мышц будет утрачена. Второй постулат гласит, что специализированное лечение перелома, связанное с направлением отломков необходимо проводить только при полном обезболивании. Там где боль, там сокращение, и при растяжении отломков для их вправления приходиться не только растягивать мышцы, но и надрывать их. Третий принцип Беллера – Каплана гласит о том, что всякие отломки должны быть вправлены, то есть должна быть достигнута репозиция отломков. Репозиция (вправление) отломков — это установка их в анатомичес ки правильное положение, которое обеспечивает сращение кости. При отсутствии смещения репозиция не проводится. Удовлетворительной считается репозиция, после которой полностью ликвидировано смеще ние по длине и по оси, а несоответствие по ширине составляет менее 1/3 поперечника кости. При репозиции необходимо выполнение общих правил: • обезболивание, • сопоставление периферического отломка по отношению к цент ральному, • рентгенологический контроль после репозиции. При этом закрытая одномоментная репозиция (вручную или с исполь зованием специальных аппаратов) используется при консервативном лечении. Допустимо вправление одномоментное ручное, в тех случаях, когда перелом поперечный. Косой перелом одномоментно вправить нельзя, можно исправить, но он не удержится во вправленном положении, он как по ледяной горке съедет, сместится. Открытая одномоментная репозиция выполняется во время оперативного лечения перелома. Постепенная репозиция достигается с помощью скелетного вытяжения или компрессионного внеочагового остеосинтеза. После достижения вправления, необходимо приступать к выполнению следующего принципа Беллера – Каплана: отломки должны быть иммобилизованы Иммобилизация — обеспечение неподвижности отломков относи тельно друг друга. При консервативном лечении иммобилизация достигается путем наложения гипсовой повязки, при хирургическом лечении — с помощью различ ных металлических конструкций, непосредственно скрепляющих кос тные отломки, при скелетном вытяжении — путем воздействия по стоянной тяги за периферический отломок, при внеочаговом компрес сионном остеосинтезе — с помощью специальных аппаратов. Длитель ность иммобилизации определяется прежде всего локализацией и осо бенностями перелома, а также возрастом больного и сопутствующей патологией. Пятый принцип Беллера – Каплана, гласит, что при лечении переломов необходимо в обязательном порядке использовать функциональный компонент лечения. Это предотвратит развитие тугоподвижности суставов. Функциональный компонент необходим для того, чтобы в иммобилизованной конечности осуществлялось полноценное кровообращение. Каждое сокращение мышц поднимает столб крови все выше и выше, и он достигает сердца. В условиях гипоксии, в условиях кислой среды, перелом не срастается, вообще никакая регенерация не происходит. Каждый больной, находящийся в гипсовой повязке или на скелетном вытяжении должен осуществить мнимые движения в каждом суставе иммобилизованной конечности 100 раз в сутки. Шестой принцип-Ускорение образования костной мозоли Для обеспечения стимуляции остеогенеза (повышения функциональ ной способности остеогенных клеток к дифференциации и пролиферации) важное значение имеют: • восстановление патофизиологических и метаболических сдвигов в организме больного после травмы, • коррекция общих нарушений в организме вследствие сопутству ющей патологии, • восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов, • улучшение микроциркуляции в зоне перелома. При этом используются как общие методы (полноценное питание; пе реливание по показаниям крови, плазмы, белков, плазмозамещающих растворов; введение витаминов, анаболических гормонов), так и местные (физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура)

2. закрытые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости. Закрытые повреждения паренхиматозных органов сопровождаются продол­жающимся кровотечением в брюшную полость. Симптоматика закрытого повреждения паренхиматозных органов. Симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выра­жены. Нарастает картина острой кровопотери: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащение пульса и дыхания. Снижается артериальное дав­ление, уменьшаются содержание гемоглобина и гематокрит. Облегчить распознавание повреждения внутренних органов можно введением в брюшную полость «шарящего» катетера через разрез брюшной стенки на 4 см ниже пупка. Введенный катетер направляют в различные отделы брюшной по­лости. Если при потягивании поршня присоединенного шприца появляются кровь или другие примеси, это свидетельствует о повреждении внутренних органов. Лечение закрытого повреждения паренхиматозных органов. При симптомах продолжающегося внутрибрюшного кровотечения лечебные мероприятия начинают на догоспитальном этапе. Внутривенное введе­ние изотонического раствора натрия хлорида (до 1000 мл), полпглюкина одно-группной резус-совместимой подогретой до 37 °С крови. Срочная транспортировка в горизонтальном положении.

3.Виды гипсовых повязок. Наиболее часто применяются следующие виды гипсовых повязок:1) циркулярная, круговая, глухая (бесподкладочная и подкладочная); 2) окончатая; 3) мостовидная; 4) этапная; 5) от­крытая (лонгетная, шинная); 6) комбинированная (с закруткой, шарнирная); 7) корсеты; 8) кроватки.

Циркулярная повязка представляет собой глу­хую гипсовую повязку, наложенную непосредственно на тело(бесподкладочная) или на тело, предварительно покрытое ват-но-марлевыми бинтами или трикотажным чулком (под­кладочная). Подкладочная гипсовая повязка применяется пос­ле ортопедических операций и больным с заболеваниями суста­вов (костный туберкулез).Окончатая гипсовая повязка представляет со­бой циркулярную повязку с «окном», вырезанным над раной. Целесообразна при необходимости осмотра раны в ходе перевя­зок.С теми же целями применяют и мостовидную повязку когда необходимо оставить открытой не менее 2/3 окружности конечности на каком-либо участке. Она состоит из двух гильз, скрепленных между собой вгипсованными одним или несколькими «мостами».Этапная гипсовая повязка применяется для устранения контрактур и деформаций. Накладывают циркулярную повяз­ку с незначительным возможным устранением деформации, а через 7-10 дней рассекают ее на 1/2 окружности в области де­формации и положение конечности вновь корригируют. В образовавшееся пространство вставляют деревянную или проб­ковую распорку и достигнутое исправление фиксируют круго вым гипсовым бинтом. Следующие этапные гипсовые повязки производят через7-10дней. открытую гипсовую повязку обычно накладывают на заднюю поверхность конечности. Ее можно изготовить по заранее снятой мерке из гипсовых бинтов или лонгет или раскатать бинты непосредственно на теле больного. В шинную гипсовую повязку можно превратить циркулярную, вырезав 1/3 ее передней части.Гипсовую повязку с закруткой применяют для устранения стойких контрактур. Она состоит из двух гильз, соединенных меж­ду собой веревочными петлями. Вращением палочки-закрутки натягивают шнур и сближают точки его прикрепления.Шарнирную гипсовую повязку применяют для лечения переломов костей при необходимости сочетать фиксацию по­врежденного участка с частичным сохранением функции близ­лежащего сустава. Она состоит из двух гильз, связанных между собой металлическими шинами с шарнирами. Ось шарнира дол­жна совпадать с осью сустава.Корсет-циркулярная гипсовая повязка накла­дываемая на туловище и тазовый пояс при заболеваниях позво­ночника. Особый вид съемной гипсовой повязки, используемый для иммобилизации позвоночника, представляет гипсовая кро­ватка.