4. Закрытые повреждения полых органов брюшной полости.

Часто вначале возникает шок. В ранние сроки после травмы пульс учащен. Отмечается боль в животе, которая вначале локализована, а затем становится разлитой. Очень важным ранним симптомом является напряжение мышц брюшной стенки. Печеночная тупость часто исчезает при разрывах желудка и очень редко - при разрывах кишок. В более поздние сроки нарастают симптомы перитонита: постепенно увеличивается вздутие живота, появляются икота и рвота, язык обложенный и сухой, симптом Щеткина определяется по всему животу, кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются. Пульс частый и малый. Кроме клиники перитонита, при разрывах полых органов всегда имеются признаки кровотечения, выраженные в большей или меньшей степени. Признаками внутреннего кровотечения являются бледность, слабость, жажда, перкуторно определяемое наличие жидкости в отлогих местах живота, перемещающейся при перемене положения тела, частый пульс слабого наполнения, учащенное и поверхностное дыхание без участия мышц передней брюшной стенки, полуобморочное состояние.

Неотложная помощь и госпитализация. Все больные, подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. Категорически запрещается вводить обезболивающие препараты до окончательного решения вопроса о целесообразности проведения лапаротомии. Транспортировку таких больных осуществляют на носилках.

Задача 1.

Предварительный диагноз: вывих левого плечевого сустава.

Первая помощь: введ.анальгетиков, транспортная иммобилизация.

Квалифицированная помощь: вправление вывиха травмотологом. Вывих плечевого сустава вправляют под анестезией, обычно вдвоем( помощник фиксирует проксимальный суставной конец, а травматолог осущ.тягу за дистальную часть конечности, в момент вправления ощущается хар.щелчек(способы Гиппократа-Купера, Кохера, Джанелидзе), в суст.восст.пассивные движения, после вправления повторить рентгенологическое исседование.Осуществляем иммобилизацию сустава(2-3 нед.).

Задача 2.

Реактивный период. Обморожение IV степени.

Лечение: общее и местное(хирургическое).

Общее – в раннем реактивном периоде: общее согревание, прим.средств улучшающ.реологические св.крови(декстран,папаверин,пентоксифиллин, дротаверин), введение электролитов, анальгетики(при боли). В позднем реактивном: при некрозе, проф.инфекц.осл.

Хирургическое – некротомия,некрэктомия, ампутация, реконструктивные операции.

Билет №10

Вопрос №1.Три фазы заживле­ния .Особенности фазы воспаления

Явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее. На границе проникновения микроорганизмов образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению здоровых тканей от инфицированных. Постепенно происходит демарка­ция, лизис, секвестрация и отторжение нежизнеспособных тканей. Рана постепенно очищается. По мере расплавления участков некроза и всасывания продуктов распада нарастает интоксикация всего организма. Длительность протекания первой фазы за­живления зависит от объема повреждений, характеристики микрофлоры, состояния организма и его сопротивляемости. После лизиса и отторжения некротических тканей образу­ется раневая полость.

2) Вторая фаза — фаза регенерации, особенность которой заключается в возникновении и развитии грануляционной ткани.

ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ — особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натя­жения, способствующий быстрому закрытию ранево­го дефекта.

Четкой границы перехода первой фазы во вторую обычно не наблю­дается. Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосу­дов. Образуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров миг­рируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Рана заполняется мелкими гранулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли ка­пилляров.

Островки грануляционной ткани появляются в еще полностью не очи­стившейся ране, на фоне участков некроза уже на 2-3 сутки. На 5-е сут­ки рост грануляционной ткани становится весьма ощутимым.

Развитие грануляционной ткани — принципиальное отличие за­живления вторичным натяжением от заживления первичным натяже­нием.

3) При нормальном протекании процессов заживления одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация. Эпителиальные клетки наползают с краев раны по направлению к центру, постепенно покрывая грануляционную ткань. Вырабатывающаяся в нижних слоях фиброзная ткань выстилает дно и стенки раны, как бы стягивая ее (раневая контракция).

В результате полость раны сокращается, а поверхность — эпителизируется.

Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань — формируется рубец.

Вопрос №2МЕТОД СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Называют функциональным способом лечения переломов. Он основан на постепенном расслаблении мышц по­врежденной конечности и дозированной нагрузке.

Метод скелетного вытяжения применяется при диафизарных пере­ломах бедра, костей голени, при латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава.

В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластыр-ное вытяжение, когда груз фиксируют к периферической части отломка лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелет­

ное вытяжение.

Для осуществления тяги за периферический отломок обычно используют спицу Киршнера и скобу ЦИТО. Спицу проводят с помощью ручной или электричес­кой дрели, а затем фиксируют к скобе. Для проведения спицы су­ществуют классические точ­ки.

Скоба с фиксированной проведенной через кость спи­цей с помощью системы бло­ков соединяется с грузом.

При расчете груза, необходимого для вытяжения на нижней конеч­ности, исходят из массы конечности (15%, или 1/7 массы тела).

Безусловными достоинствами метода скелетного вытяжения являют­ся точность и контролируемость постепенной репозиции, что позволяет устранить сложные виды смещения отломков. Имеется возможность сле­дить за состоянием конечности. Метод позволяет лечить раны на конечности, применять физиотерапевтические методы лечения, массаж.

Недостатками лечения скелетным вытяжением являются:

• Инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения нервов и сосудов).

• Определенная сложность метода.

• Необходимость в большей части случаев стационарного лечения и длительного вынужденного положения в постели.

Вопрос №3

Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным.

а) Туалет ожоговой поверхности

Местное лечение начинается при поступлении пострадавшего с первичного туалета ожоговой раны. Туалет раны проводится после введения обезболивающих препаратов, при обширных поражениях, под общим обезболиванием. В состоянии тяжелого или крайне тяжелого ожогового шока, туалет ожоговых ран не производится. В этих случаях достаточно наложения первичной повязки, а проведение туалета ран откладывается до выведения больного из шока.

Пострадавшие, у которых достоверно диагностирован ожог I степени, в проведении местного лечения обычно не нуждаются; с ожогами II-IIIA степени лечатся амбулаторно или госпитализируются в зависимости от площади поражения, его локализации и возраста больного. Взрослые пациенты при ожогах II степени могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10% поверхности тела и не поражена кожа лица, нижних конечностей или промежности.

Ожоги IIIA степени можно лечить амбулаторно при незначительной площади, не превышающей 5% поверхности тела, если не поражена кожа лица, конечностей или промежности.

Процедура заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика, удалении отслоившегося эпидермиса и инородных тел. Сильно загрязненные участки очищают перекисью водорода. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют. При этом отслоившийся эпидермис не иссекают — он прилипает к раневой поверхности, становится своеобразной биологической повязкой.

б) Консервативное лечение

Местное консервативное лечение проводится закрытым или открытым способом.

Закрытый способ

Основан на применении повязок с различными лекарственными веществами.

Преимущества закрытого способа:

·повязка защищает раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения,

·уменьшается испарение воды из раны,

Недостатки закрытого способа:

· явления интоксикации при лизисе и отторжении некротичес­ких тканей, болезненность перевязок,

·трудоемкость и большой расход перевязочного материала.

Открытый способ

При открытом способе лечения основной задачей является быстрое образование сухого струпа, являющегося как бы биологической повязкой.

Для этого используется высушивающее действие воздуха, УФ-облучения.

Существенному прогрессу при лечении особенно открытым способом способствовало введение в клиническую практику специальных кроватей на воздушной подушке (Клинетроп). Преимущества открытого способа:

· позволяет быстрее сформировать сухой струп, благодаря чему уменьшается интоксикация продуктами распада тканей,

· создаются условия для постоянного наблюдения,

Недостатки открытого способа:

· значительно большие потери жидкости и плазмы через открытую поверхность,

· усложняется уход,

· необходимо специальное оснащение

в) Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяется при глубоких ожогах (III6 и IV степени).

В лечении ожоговых ран применяют три вида хирургического ле­чения:

1. Некротомия.

2. Ранняя некрэктомия с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатом собственной кожи больного или временным наложением алло- (гетеро-) трансплантата или синтетической кожи до момента аутодермопластики.

3. Отсроченная кожная пластика после консервативного лечения и от­торжения струпа.

Общее лечение. Сразу после ожога принимают меры предупреждения и лечения шока: согревание, покой, новокаиновая блокада и другие меры борьбы с болью, введение бромидов, переливание крови или плазмы, кровезаменителей.

Ведется борьба с гипопротеинемией, сгущением крови и интоксикацией: вводят большие дозы сыворотки, плазмы (1,0—1,5 л в день), изотонический раствор хлорида натрия (до 2 л).

Профилактику инфекции и борьбу с ней начинают с первых дней. Помимо местного применения антибиотиков в виде растворов, эмульсий и мазей, обязательно их введение внутрь или внутримышечно в больших дозах (пенициллин по 500 000 ЕД. 6—8 раз, стрептомицин 1 г/сут. и др.).

В связи с большими потерями белка важное значение имеет вкусное, высококалорийное, богатое белками и витаминами питание.

Положительное влияние оказывают повторные переливания крови, плазмы.

Вопрос №4

По наличию повреждения кожных покровов переломы делят на от­крытые и закрытые.

Открытым называется перелом кости, сопровождающийся повреждением

мягких тканей и кожных покровов в зоне перелома. Он может быть сообща-

ющимся и несообщающемся с внешней средой.

При открытых переломах, наряду с симптомами перело-

ма кости,определяются рана,кровотечение,частые сопутствующие пов-

реждения (сосуды,нервы) и осложнения (шок,кровопотеря и др.).

Открытые переломы костей, возникающие при различных условиях, имеют свои особенности:у работающих на промышленных предприятиях чаще наблюдаются откр.переломы костей предплечья, кисти и пальцев, возникающие при попадании рук в быстро вращающиеся механизмы; такие переломы сопровождаются обширными рваными ранами, раздроблением кости, раздавливанием мягких тканей, повреждением сосудов и нервов, сухожилий, обширной отслойки кожи и ее дефектами. У с/х рабочих наблюдают откр.переломы как верх ,так и нижн конечностей. Рана при этом глубокая, большие размеры, загрязнена землей или навозом.

Диагностика открытых переломов важна на самом первом этапе обследования пациента. Внешний вид раны не всегда дает полное представление о характере разрушения мягких тканей и костей. Небольшое повреждение кожных покровов, размером не более нескольких миллиметров, может означать только одно – есть сообщение внешней среды с зоной перелома и необходимо задуматься о проведении полноценной хирургической обработки , как наиболее действенного способа предотвращения инфекции.

Основными задачами при лечении данной патологии являются предупреждение инфекционных осложнений (Первичная хирургическая обработка раны) , сращение перелома и восстановление функции конечности(+остановка кровотечения,противошоковая терапия). Первичная хирургическая обработка открытого перелома завершается методами фиксации отломков костей . В настоящее время при открытых переломах приоритет следует отдать внеочаговому остеосинтезу стержневыми, спицевыми или спице-стержневыми аппаратами, может быть использована Фиксация гипсовой повязкой . С первых дней после травмы неотъемлимой частью лечебного процесса является правильная реабилитация, направленная на восстановление пострадавших в результате травмы функций. Ранняя разработка движений в суставах конечностей, активизация пациента позволяет улучшить функциональные результаты, снизить продолжительность нетрудоспособности.

Задача1 1)перелом 6, 7 ребер справа. Закрытый пневмоторакс. 2) Рентгеноскопия, рентгенография сердца и легких, экг. 3)обезболивание, спиртово-прокаиновая блокада места перелома,оксигенотерапия, дренировании плевральной полости.

Задача2 Ушиб либо разрыв связок первой степени голеностопного сустава. Для подтверждения нужно сделать МРТ.

Лечение будут производить в травмпункте.

холод местно - использовать гипотермический пакет или грелку со льдом (по 20 минут с перерывами на 20 минут до растаивания льда) для уменьшения отека;

Для ограничения движений в области сустава накладывают давящую повязку. С целью уменьшения отека применяют возвышенное положение конечности.

Для ускорения рассасывания гематомы и купирование отека применяют тепловые процедуры ( тепло в виде грелки, УФО, УВЧ-терапия).

в) обезболивание общее - пенталгин-Н по 1 таб. 3 р./день в течение 3-х дней;

г) обезболивание местное - наносить на кожу долгит крем 2р./день в течение 1 недели;

28