sindromnayadiagn_1

1.Жалобы на боли в области сердца особенно при волнении, не связаны с физической нагрузкой, не снимаются нитроглицерином, носят непостоянный характер, на перебои в сердце, сердцебиение;

2.Аускультация: на верхушке определяется систолический щелчок или поздний систолический шум (или сочетание того и другого). Они усиливаются в вертикальном

иуменьшаются в горизонтальном положении.

3.ЭКГ: снижение или инверсия зубцов Т, незначительное снижение сегмента S- T во II, III, реже в V5 и V6 отведениях;

4.ФКГ: поздний систолический шум, поздний систолический щелчок;

5.Эхокардиография: прогиб одной, иногда обеих створок митрального клапана в позднюю фазу систолы в полость левого предсердия;

6.Допплер-эхокардиография: митральная регургитация;

Отличать от синдромов недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов, стеноз устья аорты, дефект межжелудочковой перегородки.

Митральный стеноз

- сужение левого атриовентрикулярного отверстия.

ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит, инфекционный эндокардит, врожденный митральный стеноз.

1. Жалобы: одышка, кровохарканье, сердцебиение, перебои и боли в области сердца, при выраженной декомпенсации – отеки на ногах, боли в области правого подреберья, увеличение живота;

Симптом Ортнера - резкое увеличение левого предсердия может вызвать нарушение глотания (сдавление пищевода) и охриплость голоса в связи со сдавлением возвратного нерва.

2. Осмотр: акроцианоз, цианотичный румянец в виде «бабочки» («митральное» лицо), плохое физическое развитие, инфантилизм, «сердечный горб».

Симптом Боткина — некоторое уменьшение левой половины грудной клетки по сравнению с правой при развитии стеноза митрального клапана в молодом возрасте.

3.Пальпация: положительный сердечный толчок, диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье») на верхушке, заканчивающиеся усиленным толчком, соответствующим хлопающему I тону. Симптом двух молоточков: если положить основание ладони на верхушку сердца, а пальцы – на основание сердца, то рука воспримет удары двух «молоточков» – хлопающего I тона на верхушке и акцентруированного II тона на легочной артерии.

4.Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости смещены вверх и вправо (за счет гипертрофии левого предсердия и правого желудочка);

5.Аускультация: Усиление I тона на верхушке («хлопающий» I тон),

«митральный щелчок» или тон открытия митрального клапана. Сочетание «хлопающего» I тона, II тона и тона открытия митрального клапана создает

31

своеобразную мелодию трехчленного ритма –«ритма перепела». На верхушке выслушивается шум убывающе-нарастающий (седловидный), протодиастолический (реже лизодиастолический) и пресистолический. На основании сердца акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. На легочной артерии можно выслушать диастолический шум (шум Грехема-Стила);

Аускультативный симптом Боткина — крепитацию или мелкопузырчатые хрипы вдоль верхней границы сердца, в левой подключичной области.

6.Пульс малый, нередко пульс различный – на левой лучевой артерии слабее, чем на правой (симптом Попова), возможна аритмия;

7.АД – тенденция к снижению;

8.ЭКГ: правограмма, признаки гипертрофии левого предсердия (“P mitrale”) и правого желудочка;

9.ФКГ: на верхушке высокая амплитуда I тона, нередко щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум. На легочной артерии увеличение амплитуды и нередко раздвоение II тона;

10.Рентген – «митральная конфигурация» сердца: сглаженность талии, увеличение левого предсердия, определяемое по отклонению контрастированного барием пищевода в левой боковой проекции (по дуге малого радиуса), гипертрофия правого желудочка, часто бывает выбухание дуги легочной артерии;

11.Эхокардиография: однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед, скорость раннего диастолического закрытия передней створки и амплитуда ее движения снижена, утолщение клапана, расширение полости правого желудочка и левого предсердия.

Отличать от синдромов: недостаточности митрального клапана, недостаточности клапанов аорты, трикуспидального стеноза, недостаточности клапанов легочной артерии.

Стеноз устья аорты

ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит, инфекционный эндокардит, атеросклероз аорты, врожденный аортальный стеноз, сифилис.

ПРИЗНАКИ:

1.Жалобы: в стадии компенсации жалоб нет. При декомпенсации – слабость, головокружения, обмороки, боли в сердце стенокардитического характера;

2.Осмотр – бледность кожи, видимых слизистых оболочек, усиленный верхушечный толчок;

3.Пальпация: верхушечный толчок смещен влево, разлитой, резистентный, высокий, «приподнимающий», систолическое дрожание («кошачье мурлыкание») во втором межреберье справа от грудины;

32

4.Перкуссия – увеличение левой границы относительной тупости, расширение сосудистой тупости во втором межреберье (постстенотическое расширение восходящей аорты);

5.Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте ослаблен, грубый систолический шум на аорте, который проводится на сонные артерии и в межлопаточную область, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе;

6.Пульс медленный (pulsus parvus), редкий (pulsus rarus), малый (pulsus tardus),

систолическое и пульсовое АД снижено;

7.ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка;

8.ФКГ: ослабление I и II тонов, над аортой во II-м межреберье справа регистрируется систолический шум;

9.Эхокардиография: уменьшение амплитуды систолического раскрытия, утолщение, ограничение подвижности створок аортального клапана. Хорошо видна гипертрофия миокарда левого желудочка, уменьшение площади аортального отверстия, дилятация восходящей части аорты (постстенотическое расширение);

10.Рентген: «аортальная» конфигурация сердца за счет концентрической гипертрофии левого желудочка. Нередко можно видеть обызвествление аортального клапана, расширение начальной части аорты;

11.Допплер-эхокардиография: значительное увеличение максимальной скорости кровотока через устье аорты.

Отличать от синдромов: недостаточность митрального клапана, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки.

Недостаточность клапанов аорты

ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит, инфекционный эндокардит, сифилис, диффузные болезни соединительной ткани, травма, атеросклероз.

ПРИЗНАКИ:

1.Жалобы на головную боль, головокружение, склонность к обморокам, ощущение толчков и боли в области сердца стенокардитического характера;

2.Осмотр – бледность кожи и слизистых оболочек, усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»), синхронное с пульсом у сонных артерий покачивание головы (симптом Мюссе), псевдокапиллярный пульс (симптом Квинке), сужение зрачка во время систолы, расширение – при диастоле (симптом Ландольфи);

Симптом Мюллера — ритмичные пульсация и расширение язычка и миндалин. Симптом Дресслера — особое волнообразное движение грудной стенки (выпячивание грудной стенки в прекордиальной области влево в начальной фазе систолы за счет энергичного сердечного

33

толчка, выпячивание к концу систолы во II—III межреберном промежутках вследствие растяжения аорты и одновременно западение правой половины передней стенки грудной клетки).

3.Пальпация – разлитой, резистентный, приподнимающийся, куполообразный верхушечный толчок вVI – VII межреберье, смещен влево и вниз;

4.Перкуссия: увеличение границ относительной тупости влево, увеличение сосудистой тупости в II-ом межреберье;

5.Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, II-ой тон на аорте при ревматическом пороке ослаблен, при сифилитическом и атеросклеротическом пороке II тон звучный (иногда с металлическим оттенком). Над аортой выслушивается грубый диастолический шум, который проводится в точку Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении больного. Возможен на верхушке пресистолический шум Флинта (из-за относительного митрального стеноза). На бедренной артерии – двойной тон Траубе и при надавливании стетоскопом – двойной шум Виноградова-Дюрозье.

Диастолический плечевой тон Лиана — выслушивается над плечевой артерией выше, а иногда и ниже наложенной манжеты, сдавливающей плечо во время диастолы. Плечевой тон Лиана возникает при повышении давления в манжете до показаний максимального артериального давления или на 10 мм рт. ст. ниже, выслушивается при понижении давления в манжете в пределах приблизительно 20-40 мм рт. ст., после чего исчезает.

Патологический тон, напоминающий выстрел из пистолета (the pistol shot sound),

— громкий, хлопающий звук (тон), выслушиваемый при помощи стетоскопа, слегка прижатого к бедренной или плечевой артерии. Иногда он определяется даже на ладони больного, приложенной к уху врача («ладонный тон»). Этот тон обусловлен резким систолическим растяжением стенки артерии в результате резкого повышения систолического давления в связи с выбросом в артерии большого объема крови.

6.Пульс скорый, высокий, большой, подскакивающий, учащенный (P celer, altus, magnus, salviens, frequens);

7.АД: систолическое – повышено, диастолическое – снижено, пульсовое – повышено.

Симптом Хилла — наблюдается, как правило, при тяжелой недостаточности клапана аорты и заключается в том, что систолическое давление в подколенной артерии (располагается в подколенной ямке) превышает давление в плечевой артерии более чем на 60 мм рт. ст. (в норме давление в подколенной артерии превышает систолическое давление в плечевой артерии на 10—20 мм рт. ст.).

8.ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка и относительной коронарной недостаточности;

9.ФКГ: ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте, непосредственно за II-м тоном следует убывающий протодиастолический шум;

10.Рентген: дилятация и гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией, расширение аорты;

34

11. Эхокардиография: изменение створок клапана, бактериальные вегетации на клапане при инфекционном эндокардите, дилатация левого желудочка, гиперкинез его стенок, вибрация передней створки митрального клапана в период диастолы.

Отличать от синдромов: митральный стеноз, стеноз устья аорты, недостаточность клапанов легочной артерии, трикуспидальный стеноз.

Недостаточность трехстворчатого клапана

Различают а) органическую (морфологические изменения клапана, капиллярных мышц,

хорд)

б) относительную (морфологические изменения клапанного аппарата отсутствуют) форму трикуспидальной недостаточности.

Причины органической трикуспидальной недостаточности: значительное расширение правого желудочка у больных с митрально-аортальными пороками, заболеваниями легких и правожелудочковой недостаточностью.

ПРИЗНАКИ:

1.Жалобы: одышка, сердцебиение, боли в области печени, отеки, увеличение

живота;

2.Осмотр – акроцианоз, переполнение шейных вен, положительный венный пульс, асцит, отеки, эпигастральная пульсация (за счет увеличенного правого желудочка);

3.Пальпация – положительный сердечный толчок, пульсация печени, не совпадающая с пульсацией правого желудочка (симптом качелей);

4.Перкуссия – границы сердца смещены вправо (дилятация правого желудочка);

5.Аускультация – ослабление I тона и систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвалло);

6.АД понижено, венозное давление значительно повышено;

7.ЭКГ – правограмма, высокие зубцы Р во II и III отведениях (“P” pulmonale), признаки гипертрофии правого желудочка;

8.ФКГ: ослабление I тона и систолический шум убывающего характера у основания мечевидного отростка грудины и в 3-м, 4-м межреберьях справа и от грудины;

9.Эхокардиография: парадоксальное движение межжелудочковой перегородки

всторону правого желудочка в период систолы и увеличение полости правого желудочка;

10.Допплер-эхокардиография: трикуспидальная регургитация (обратный систолический ток крови в правое предсердие);

35

11. Рентген: увеличение правых отделов сердца (особенно предсердия), отсутствие застоя в малом круге кровообращения.

Отличать от синдромов: недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, трикуспидальный стеноз, констриктивный перикардит.

Трикуспидальный стеноз

ПРИЧИНЫ: ревматический эндокардит, инфекционный эндокардит, диффузные заболевания соединительной ткани, врожденный трикуспидальный стеноз (редкая патология).

ПРИЗНАКИ:

1.Жалобы – одышка из-за нарушенного насыщения крови кислородом в условиях обеднения кровью малого круга кровообращения, боль и тяжесть в области печени (зависит от перерастяжения капсулы печени);

2.Осмотр – цианоз с небольшой желтушностью, значительное расширение шейных вен, асцит, пульсация в эпигастрии (обусловленная пульсацией печени);

3.Пальпаторно – редко у нижнего края грудины определяется диастолическое дрожание;

4.Перкуссия – расширение сердца вправо;

5.Аускультация – диастолический шум у мечевидного отростка, а также в IV и V межреберьях слева от грудины, усиливающийся на высоте вдоха, хлопающий I тон над мечевидным отростком грудины, ослабление II тона над легочной артерией;

6.Венозное давление значительно повышено, а скорость кровотока замедлена;

7.ЭКГ: признаки гипертрофии правого предсердия и удлинения интервала P-Q;

8.ФКГ: в V –м межреберье по левой парастернальной линии определяется пресистолический шум с ранним началом и ранним окончанием, форма шума ромбовидная. У нижнего края грудины может регистрироваться щелчок открытия трикуспидального клапана;

9.Рентген: значительное увеличение правого предсердия, увеличение тени – верхней полой вены;

10.Эхокардиография: уплотнение, утолщение и спаенность створок трикуспидального клапана, ограничение их подвижности;

11.Допплер-эхокардиография: турбулентный поток крови через суженное правое атриовентрикулярное отверстие.

Отличать от синдромов: митральный стеноз, недостаточность трикуспидального клапана, стеноз устья легочной артерии констриктивный перикардит.

Недостаточность клапанов легочной артерии

Различают:

а) органическую

36

б) относительную недостаточность клапанов легочной артерии.

ПРИЧИНЫ органической недостаточности: ревматический и инфекционный эндокардиты, сифилис, атеросклероз легочной артерии.

ПРИЧИНЫ относительной недостаточности легочной артерии: хронические заболевания легких с синдромом легочно-сердечной недостаточности, митральный стеноз, незаращение Боталлова протока, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, др. заболевания, осложняющиеся легочной гипертензией.

ПРИЗНАКИ:

1.Жалобы: одышка, упорный сухой кашель и кровохаркание, далее – отеки стоп

иголеней, тяжесть в правом подреберье

2.Осмотр: выраженный цианоз кожных покровов, пальцы в форме барабанных палочек, пульсация в области мечевидного отростка грудины;

3.Пальпация: положительный сердечный толчок и эпигастральная пульсация;

4.Перкуссия: границы сердца расширены вправо, расширены вправо и границы сосудистого пучка;

5.Аускультация – диастолический шум во II-III межреберьях слева от грудины , чаще дующий, непродолжительный;

6.ЭКГ: признаки гипертрофии и перенапряжения правого желудочка;

7.ФКГ: тоны могут быть нешумными. Диастолический шум убывающий во II- III-м межреберьях слева от грудины;

8.Рентген: увеличение правого желудочка, выбухание и удлинение дуги легочного ствола;

9.Эхокардиография: увеличение и объемная перегрузка правого желудочка с парадоксальным движением межжелудочковой перегородки, диастолическое трепетание створок трехстворчатого клапана вольной регургитации. Допплерэхокардиография: аномальный диастолический поток регургитации.

Отличать от синдромов: недостаточность клапанов аорты, митральный и пульмональный стеноз.

Стеноз устья легочной артерии

ПРИЧИНЫ: врожденная аномалия, инфекционный эндокардит, карциноидная опухоль.

ПРИЗНАКИ:

1.Жалобы: одышка, слабость, быстрая утомляемость, головокружение, позже – отеки, тяжесть в правом подреберье;

2.Осмотр – цианоз, пульсация в подложечной области, сердечный горб;

3.Пальпация – положительный сердечный толчок, систолическое дрожание во II-III межреберьях слева от грудины;

37

4.Перкуссия – расширение границ сердечной тупости вправо;

5.Аускультация: ослабление II тона над легочной артерией и систолический шум во II-III-м межреберьях слева от грудины, который проводится на сосуды шеи слева, усиливается в положении лежа и на вдохе;

6.Печень увеличена, пульсирует;

7.Пульс малый;

8.ЭКГ: признаки выраженной гипертрофии и перенапряжения правого желудочка;

9.ФКГ: амплитуда II тона снижена, систолический ромбовидный шум во II-III-

ммежреберьях слева от грудины;

10.Рентген: увеличение правого желудочка, выбухание конуса легочной артерии, обеднение сосудистого рисунка легких;

11.Эхокардиография: изменения клапана (грубый фиброз, кальциноз). Допплерэхокардиография: увеличение скорости кровотока через суженное отверстие.

Отличать от синдромов: стеноз устья аорты, недостаточность клапанов легочного ствола, стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана.

10. Синдром гипертензии малого круга кровообращения

ПРИЧИНЫ:

а) первичная – 0,2% всех случаев, этиология неизвестна б) вторичная - митральные пороки сердца, левожелудочковая сердечная

недостаточность, некоторые врожденные пороки сердца со сбросом крови слева на право, тромбоэмболия легочного ствола, острые и хронические болезни легких, гиповентиляция, высотная гипоксия, синдром Айерса (A. Ayezza) (склероз легочной артерии).

СИМПТОМЫ:

1)одышка, переходящая в удушье (ЧД 20 )

2)цианоз (акроцианоз или диффузный)

3)кашель (сухой или с мокротой)

4)кровохаркание

5)головокружение и обмороки

6)боли в области сердца вследствие гипоксии гипертрофированного миокарда

7)ангиоспазмы (например, синдром Рейно)

8)возможна тахикардия (ЧСС 80 )

9)признаки правожелудочковой недостаточности (см. соответствующий раздел)

10)гипертрофия правого желудочка (перкуторно, ЭКГ, ЭХО)

11)акцент II тона над легочной артерией

38

12)хрипы (сухие и влажные), крепитация в легких

13)на ЭКГ – «Р» – высокий, расширен во II и III отведениях, гипертрофия правого желудочка и левого предсердия

14)на фонокардиограмме – акцент и расщепление II тона на легочной артерии

15)R – графия легких: уплотнение корней, сгущение сосудистого рисунка, облаковидные тени, небольшой выпот в плевральных полостях, увеличение правого желудочка сердца

16)ЖЕЛ снижена

11. Синдром острой сосудистой недостаточности

А. ОБМОРОК (синкопе) - кратковременная, легкая форма острой артериальной гипотензии

ПРИЧИНЫ: острое малокровие головного мозга вследствие психического или рефлекторного воздействия на систему регуляции кровообращения. Различают вазовагальный обморок, ортостатический, синокаротидный, психогенный, симптоматический.

СТАДИИ:

-предвестников

-нарушения сознания

-восстановительный период СИМПТОМЫ:

1)слабость

2)головокружение

3)звон в ушах,

4)кратковременное нарушение зрения (пелена, потемнение, «мушки» перед глазами)

5)бледность кожных покровов и слизистых оболочек

6)неустойчивость пульса, дыхания и АД (тахикардия, нитевидный пульс, падение АД)

7)гипергидроз

8)снижение мышечного тонуса

9)кратковременное нарушение сознания

10)зрачки расширены, реакция на свет замедленная

11)возможно падение больного

12)кратковременные судороги тонического, реже клонического характера

39

Б. КОЛЛАПС Тяжелая форма сосудистой недостаточности (более выраженное и длительное падение сосудистого тонуса, приводящее к нарушению жизненно важных функций организма).

ПРИЧИНЫ: инфекционные, токсические, геморрагические, гипоксические, ортостатические, кардиогенные, гиповолемические, симпато-ваготонические, паралитические коллапсы.

СИМПТОМЫ:

1)сознание чаще сохранено, безучастность больного к окружающему, заторможенность, адинамия

2)головокружение

3)ослабление зрения, зрачки расширены

4)шум в ушах

5)жажда,

6)озноб, при низкой температуре тела

7)заостренные черты лица

8)резкая бледность с акроцианозом

9)холодный пот

10)холодные конечности

11)пульс частый, малый

12)венозное давление и АД резко снижены, шейные вены спавшиеся

13)тоны сердца глухие, возможны аритмии, эмбриокардая

14)дыхание поверхностное (учащено или замедленно)

15)возможно развитие шока

12.Синдром Эйзенменгера Синдром Эйзенменгера — тяжелая легочная, гипертензия с высоким общелегочным

сопротивлением, обусловленным обширными склеротическими облитерирующими изменениями в легочных артериолах.

Для синдрома Эйзенменгера характерны:

а) наличие венозно-артериального сброса-крови (шунт справа-налево ) через дефект в межжелудочковой перегородке с появлением цианоза; б) расширение ствола легочной артерии и синдром ампутации (запустевания)

периферических сосудов малого круга кровообращения, что рентгенологически проявляется обеднением периферического легочного рисунка; в) гипертрофия и дилатация правых и левых отделов сердца (распознается с помощью рентгенографии сердца и эхокардиографии);

г) уменьшение или даже полное исчезновение систолического шума (в области III-IV межреберья у левого края грудины) и появление диастолического шума ГрэхемаСтилла (в области II межреберья у

левого края грудины);

д) исчезновение раздвоений II тона над легочной артерией с увеличением его акцента; е) развитие бивентрикулярной сердечной недостаточности.

40