sindromnayadiagn_1

13.Синдром скопления жидкости в полости перикарда Перикардит – воспаление околосердечной сумки (наружной оболочки сердцаперикарда) чаще инфекционного, ревматического или постинфарктного характера. Может протекать с выпотеванием жидкости между листками перикарда (экссудативный перикардит) и сопровождаться сильной одышкой. Выпотной перикардит опасен нагноением и развитием тампонады сердца (сдавлением сердца и сосудов накопившейся жидкостью) и может потребовать экстренного хирургического вмешательства.

Перикардит может проявляться как симптом какого-либо заболевания (системного, инфекционного или кардиального), являться осложнением при различных патологиях внутренних органов или травмах. Иногда в клинической картине заболевания именно перикардит приобретает первостепенное значение, в то время как другие проявления болезни уходят на второй план. Перикардит не всегда диагностируется при жизни пациента, примерно в 3 – 6% случаев признаки ранее перенесенного перикардита определяются только на аутопсии. Перикардиты наблюдаются в любом возрасте, но чаще встречаются среди взрослого и пожилого населения, причем заболеваемость перикардитом у женщин выше, чем у мужчин.

Экссудативный (выпотной) перикардит развивается как следствие сухого перикардита или самостоятельно при бурно начинающихся аллергических, туберкулезных или опухолевых перикардитах.

Появляются жалобы на боли в области сердца, чувство стеснения в грудной клетке. При накоплении экссудата происходит нарушение циркуляции крови по полым, печеночной и воротной венам, развивается одышка, сдавливается пищевод (нарушается прохождение пищи - дисфагия), диафрагмальный нерв (появляется икота). Почти у всех больных отмечается лихорадка. Для внешнего вида пациентов характерно отечное лицо, шея, передняя поверхность грудной клетки, набухание вен шеи ("воротник Стокса"), бледная с цианозом кожа. При осмотре отмечается сглаживание межреберных промежутков. Характерно значительное набухание шейных (яремных) вен, но пульсация набухших вен отсутствует (симптом Огля). При большом количестве выпота в полости перикарда больной занимает сидячее положение с наклоном туловища вперед, лбом он опирается на подушку (симптом Брейтмана).

В редких случаях больной находится в позе «мусульманина на молитве» (симптом Гиртца — больные встают на колени и прижимаются лицом и плечами к подушке). У некоторых больных (особенно часто у мужчин) можно видеть, что верхняя часть живота не участвует в дыхании (симптом Винтера).

При перкуссии наблюдается внезапный переход от ясного звука над легкими к тупому и бедренному звуку в области сердца (симптом Ауэрбругера).

Границы сердечной тупости: расширение границ сердца in toto, но могут меняться в зависимости от положения больного. В вертикальном положении зона тупого звука во II—III межреберных промежутках уменьшается, в нижних межреберьях (IV-VI) правая и левая границы сердечной тупости значительно

смещаются латерально, в горизонтальном положении наблюдается обратная ситуация (симптом Холмса). Указанные изменения границ сердечной тупости в зависимости от положения тела являются важным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим дифференцировать экссудативный перикардит от дилатационной

41

кардиомиопатии, тяжелого диффузного миокардита, при которых изменение положения тела не оказывает влияния на границы сердца.

Уменьшение или полное исчезновение пульсовой волны во время вдоха (парадоксальный пульс Вильямса), что обусловлено натяжением перикарда во время вдоха, повышением в этот момент давления в перикардиальной полости и в полых венах и, следовательно, ухудшением наполнения сердца во время вдоха.

При аускультации глухость сердечных тонов и, несмотря на выпот, при определённом положении тела пациента и небольшом количестве жидкости в полости перикарда иногда можно выслушать шум трения перикарда.

42

IV. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

1. Синдром дисфагии

Расстройство акта глотания с нарушением прохождения пищи через полость рта, глотки или пищевод.

СИМПТОМЫ:

1.Срыгивание.

2.Рвота без предшествующей тошноты, не измененной, непереваренной пищей, без примесей желудочного сока (результат вторичного расширения пищевода).

3.Слюнотечение.

4.Неприятный запах изо рта.

Различают функциональную и органичную дисфагию Функциональная дисфагия.

ПРИЧИНЫ функциональной дисфагии:

Повреждение глотательного центра, блуждающего и языкоглоточного нерва, паралич языка, ротоглоточная анестезия, пониженное слюноотделение, повреждение мышц глотки и пищевода.

СИМПТОМЫ:

1.преходящий характер нарушений

2.жидкая пища проходит труднее, чем плотная

3.общее состояние мало изменяется

4.связь с психоэмоциональными факторами

5.устраняется седативными и антисептическими средствами.

Органическая дисфагия

ПРИЧИНЫ органической дисфагии:

Воспалительные заболевания и стриктуры пищевода, опухоли, дивертикул пищевода

СИМПТОМЫ:

1.постоянный и прогрессирующий характер нарушений.

2.затруднение прохождения сначала только твердой, а затем кашицеобразной и жидкой пищи.

3.общее состояние:

а) при рубцовом сужении пищевода (ожог, эзофагит) мало или медленно изменяется.

б) при раке пищевода быстро ухудшается

43

2. Синдром ахалазии кардии

Первичое нарушение моторики пищевода, которое выражается в неспособности нижнего пищеводного сфинктера расслабляться в ответ на глотание, что приводит к прогрессирующему нарушению прохождения пищи по пищеводу.

ПРИЧИНЫ: четко не установлены СИМПТОМЫ:

1.Частая регургитация (срыгивание), нередко при наклонах туловища, физическом напряжении, симптом "мокрой подушки" по ночам.

2.Боли за грудиной при глотании, исчезают после срыгивания и прохождения пищи в желудок, купируются атропином, нитроглицерином.

3.Возможна аспирация (попадание пищи в дыхательные пути) с развитием частых и длительных пневмоний.

4.Похудание.

5.Рентгенологически - расширение пищевода, уровень жидкости в пищеводе, отсутствие газового пузыря желудка. Контрастирование барием дает расширение пищевода, и длительное сужение кардиального его отдела – симптом "хвоста морковки" или "пламени свечи".

6.Манометрия - давление в нижнем пищеводном сфинктере более 30 мм рт. ст., отсутствует его релаксация во время глотания и перистальтика на всем протяжении пищевода.

3. Синдром желудочно-пищеводного рефлюкса

Заброс содержимого желудка в полость пищевода в результате неспособности нижнего пищеводного сфинктера предупредить рефлюкс и (или) неспособности пищевода освободиться от забрасываемого желудочного содержимого.

ПРИЧИНЫ: рефлюксная болезнь, нарушение моторики дистальной части пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления (беременность, метеоризм, асцит)

СИМПТОМЫ:

1.Изжога.

2.Отрыжка кислым.

3.Срыгивание съеденной пищей, кашель, длительно текущие аспирационные пневмонии, хронический бронхит, бронхиальная астма.

4. Синдром гастродуоденальной боли

ПРИЧИНЫ:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, хр. гастрит тип В, дуодениты.

СИМПТОМЫ:

44

1.Боль в эпигастрии.

2.Боль возникает натощак, через 1,5 - 2 часа после еды, ночью.

3.Боль купируется приемом пищи, антацидов, антисекреторных препаратов.

4.Часто наблюдается сезонность обострения: весной и осенью.

Перкуторная болезненность — симптом Менделя. Этот симптом выявляется путем отрывистой перкуссии согнутым под прямым углом пальцем по симметричным участкам эпигастральной области. Соответственно локализации язвы при такой перкуссии появляется локальная, ограниченная болезненность. Иногда болезненность ярче выражена на вдохе. Симптом Менделя обычно указывает на то, что язвенный дефект не ограничен слизистой оболочкой, а локализуется в пределах стенки желудка или 12-перстной кишки с развитием перипроцесса.

5. Синдром желудочной гиперсекреции

ПРИЧИНЫ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хр. гастрит с гиперсекрецией, синдром Золлингер-Эллисона.

СИМПТОМЫ:

1.Боли в подложечной области (периодические, возникающие через 1.5-2 часа после приема пищи, голодные, ночные), кислая отрыжка, изжога, аппетит сохранен или повышен, спастические запоры.

2.Возможность появления болей в пилородуоденальной зоне.

3.Рентгенологически в пилородуоденальном отделе: функциональные (спазм), органические ("язвенная ниша”, деформация, перигастрит, перидуоденит).

4.Лабораторные данные - желудочная секреция: гиперсекреция соляной кислоты и (или) пепсина (в межпищеварительный период или в ответ на стимуляцию).

6. Гипосекреторный синдром нарушения деятельности желудка

ПРИЧИНЫ: Рак желудка, хр. гастрит с пониженной секреторной функцией желудка, инволюционные изменения.

СИМПТОМЫ:

1.Чувство тяжести в подложечной области, тошнота после еды, отрыжка тухлым, аппетит понижен, поносы /позывы на низ сразу после еды/ без болей, метеоризм.

2.Рентгенологически -уплотненные складки слизистой оболочки желудка.

3.ЭФГДС - признаки хронического гастрита, атрофия фундальных желез ранней степени.

4.Лабораторно - пониженное количество соляной кислоты и пепсина даже в ответ на максимальную стимуляцию гистамином, вплоть до ахилии.

5.Кровьвозможная анемия В-12-фолиеводефицитная.

6.Кал оформленный или кашицеобразный, темно-коричневого цвета, много непереваренных мышечных волокон, непереваренной клетчатки, немного крахмала.

45

7. Могут развиться признаки недостаточности поджелудочной железы.

7. Синдром нарушения эвакуации из желудка

ПРИЧИНЫ: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, опухоль пилорического отдела желудка и головки поджелудочной железы. СИМПТОМЫ:

1.Постоянные, либо приступообразные боли (пилороспазмы) в подложечной области, усиливающиеся к вечеру и на высоте пищеварения, отрыжка кислым, тухлым, обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне и неприносящая облегчение, запоры, сменяющиеся поносами.

2.При декомпенсированном стенозе больной истощен, иногда в эпигастрии видна перистальтика и антиперистальтика желудка. При выраженном стенозе большая кривизна желудка ниже пупка, часто определяется поздний шум плеска - положительный симптом Василенко.

3.Рентгенологически - эвакуация контрастной массы из желудка в 12-перстную кишку замедленна, но быстро наступает после воздействия атропином, (компенсированный стеноз), не изменяется после фармакологического воздействия при декомпенсированном стенозе, развивается синдром желудочной тетании (хлоргидропенический).

4.ЭФГДС - сужение выходного отдела желудка

5.Увеличение ОГЖ (более 200мл)

8.Синдром кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

(пищеводно-желудочно-дуоденального)

ПРИЧИНЫ: язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода, опухоли различной локализации, эрозивный гастрит, дуоденит, варикозно расширенные вены пищевода, разрывы слизистой оболочки желудочно-пищеводного перехода (симптом Мелори-Вейса), дивертикулы и др. заболевания.

Различают: скрытое и массивное кровотечение

СИМПТОМЫ скрытого кровотечения:

1.Постоянная слабость, сонливость

2."Беспричинная" анемия, не требующая неотложной помощи СИМПТОМЫ массивного кровотечения:

1.Симптомы острой сосудистой недостаточности - обморок, шум в ушах, головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД, одышка.

2.Рвота с кровью (пищеводное кровотечение), "кофейной гущей" (при желудочном кровотечении).

3.Мелена - жидкий дегтеобразный стул.

46

4.Возможно развитие геморрагического шока (при потере более 1500 мл крови).

5.Исчезновение или уменьшение болей в эпигастрии при кровотечении при язве желудка или двенадцати перстной кишки.

8.Положительная реакция Грегерсена (кал на скрытую кровь).

Синдром Мэллори-Вейса — выраженные внезапные пищеводно-желудочные кровотечения в связи с продольными надрывами слизистых оболочек кардиального отдела пищевода и желудка на фоне рвоты (чаще возникает у алкоголиков).

9. Синдром «острого живота»

ПРИЧИНЫ: аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, непроходимость кишечника.

1.Жалобы: боли в животе: кинжальные при прободной язве, тупые постоянные при воспалении, схваткообразные при непроходимости; тошнота и рвота, не облегчающая состояние; вздутие живота и отсутствие кала, неотхождение газов при перитоните и непроходимости кишки;

2.Осмотр: сухой язык, плоский живот, безучастен в акте дыхания, вынужденное положение на спине с подтянутыми к животу ногами, метеоризм с волнами перистальтики при непроходимости;

3.Пальпация: напряжение мышц брюшной стенки над очагом повреждения, положительный симптом Щеткина-Блюмберга над местом воспаления, симптом Кера при холецистите, раздутые петли кишечника при непроходимости;

4.Перкуссия: локальная боль над пораженным органом, симптом Ортнера-Грекова при холецистите, исчезновение печеночной полости при перитоните;

5.Симптом Жобера — тимпанит над областью печени. Это обусловлено скоплением газа (вышедшего из желудка) под правым куполом диафрагмы при перфорации язвы желудка и ДПК, что подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости;

6.Аускультация: уменьшено количество шумов или их нет при перитоните, увеличено количество шумов при непроходимости;

7.Лапароскопия подтверждает диагноз;

8.Рентген: обзорный снимок живота – воздух (газ) над печенью (прободная язва желудка или ДПК), чаши Клонбера при непроходимости кишечника;

9.УЗИ: патология желчных путей, патология поджелудочной железы;

10.Кровь: лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, высокий уровень амилазы при панкреатите.

10. Диспепсический синдром

ПРИЧИНЫ: гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холециститы, дискинезия желчевыводящих путей, желчно-каменная болезнь, панкреатиты, гепатиты, циррозы печени, колиты, энтериты, опухоли желудочно-

47

кишечного тракта, поджелудочной печени, дисбактериоз и т.д. Возникает в результате нарушения желудочного и кишечного пищеварения, расстройства моторноэвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, дисбактериоза и т.д.

ПРИЗНАКИ:

1.нарушение аппетита, полное отсутствие аппетита – анорексия;

2.Неприятный привкус во рту;

3.Отрыжка – заброс содержимого желудка в ротовую полость (что связано с недостаточностью сфинктера кардии). При попадании газообразного содержимого желудка говорят об «отрыжка воздухом», если содержит частицы пищи – «отрыжка пищей», при образовании органических кислот в результате брожения – «отрыжка прогорклым маслом».

4.Изжога – сильное жжение за грудиной, что связано с попаданием содержимого желудка в пищевод в результате недостаточности кардиального сфинктера;

5.Тошнота – наблюдается чаще при заболеваниях с пониженной секреторной функцией желудка, а также связано с приемом определенной пищи (жиров);

6.Рвота – связана с повышением тонуса блуждающего нерва, что сопровождается выраженными секреторными и моторными нарушениями желудочнокишечного тракта. Ее характер, содержание рвотных масс и их количество имеют диагностическое значение;

7.Запоры возникают в результате рефлекторной дискинезии кишечника, обусловленной повышением тонуса блуждающего нерва, особенностями питания, ограничением двигательной активности, приемами лекарственных средств;

8.Диарея – является следствием снижения кислотообразующей функции желудка, заболевании поджелудочной железы, следствием вторичного авитаминоза.

Диспепсия в зависимости от преобладания нарушения функции того или иного органа пищеварения схематично разделяется на клинические формы – желудочную, кишечную, панкреатическую и печеночную.

48

V. ГЕПАТОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ,

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И КИШЕЧНИКА

1. Синдром желчной колики

ПРИЧИНЫ: желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей. СИМПТОМЫ:

1.Приступообразная боль в подложечной области - интенсивная коликообразная в течение 2- 6 часов, часто с иррадиацией в правое подреберье, в правую лопатку, правое плечо, с тошнотой и рвотой (дуоденальным содержимым с примесью желчи), возникающая через 3-4 часа после обильной еды (жареной, острой, жирной пищи), тряской езды и т. д.

2.Больной очень беспокоен: мечется в постели, ищет удобное положение, не находя его; возможно желтуха, иногда лихорадка.

3.Увеличенный желчный пузырь. Кожная гиперстезия и болевые точкипроекции желчного пузыря, эпигастральная область, френикус - симптом и др. Живот мягкий, при раздражении брюшины - напряжение передней брюшной стенки в области правого подреберья. Могут быть признаки подпеченочной желтухи.

Висцеро-кутанные рефлекторные болевые точки и зоны — характеризуются тем,

что давление пальцем на органоспецифические точки кожи вызывает боль:

•болевая точка Маккензи расположена в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой;

•болевая точка Боаса — локализуется на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудных позвонков;

•зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда — обширные зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся во все стороны от точек Маккензи и Боаса.

Кутанно-висцеральные рефлекторные симптомы — характеризуются тем, что воздействие на определенные точки или зоны вызывает боли, идущие вглубь по направлению к желчному пузырю:

•симптом Алиева — давление на точки Маккензи или Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальпирующем пальцем, но и боль, идущую вглубь по направлению к желчному пузырю;

•симптом Айзенберга-1 — при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь в область желчного пузыря.

Симптомы первой группы закономерны и характерны для обострения хронического холецистита. Наиболее патогиомоничными считаются симптомы Маккензи, Боаса, Алиева.

Симптомы второй группы обусловлены распространением ирритации вегетативной нервной системы за пределы сегментарной иннервации билиарной системы на всю правую половину тела и правые конечности. При этом формируется правосторонний

49

реактивный вегетативный синдром, характеризующийся появлением болевых ощущений при пальпации следующих точек:

•орбитальная точка Бергмана (у верхневнутреннего края орбиты);

•затылочная точка Йонаша;

•точка Мюсси-Георгиевского (между ножками правой m. sternocleidomastoideus) —

правосторонний френикус-симптом;

•межлопаточная точка Харитонова (на середине горизонтальной линии, проведенной через середину внутреннего края правой лопатки);

•бедренная точка Лапинского (середина внутреннего края правого бедра);

•точка правой подколенной ямки;

•плантарная точка (на тыле правой стопы).

Давление на указанные точки производится кончиком указательного пальца. Симптомы второй группы наблюдаются при часто рецидивирующем течении хронического холецистита. Наличие болезненности одновременно в нескольких или тем более во всех точках отражает тяжесть течения заболевания.

Симптомы третьей группы выявляются при непосредственном или опосредованном (путем поколачивания) раздражении желчного пузыря (ирритативные симптомы). К ним относятся:

•симптом Мерфи — врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох, симптом считается положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем. При этом на лице больного может появиться гримаса боли;

•симптом Кера — боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации;

•симптом Гаусмана — появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха);

•симптом Лепене-Василенко — возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги;

•симптом Ортнера-Грекова — появление боли при поколачивания правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря);

•симптом Айзенберга-II — в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при положительном симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.

Симптомы третьей группы имеют большое диагностическое значение, прежде всего в фазе ремиссии, тем более, что в этой фазе симптомы первых двух групп обычно отсутствуют.

симптом Пекарского — болезненность при надавливании на мечевидный отросток при вовлечении в патологический процесс солнечного сплетения.

2. Подпеченочная желтуха (механическая)

ПРИЧИНЫ: обтурация печеночного и общего желчного протока изнутри (камнями, опухолью, паразитами), опухоли большого дуоденального соска,

50