Классификация яб

Общепринятой классификации не существует.

1. Общая характеристика болезни

1.1. ЯБЖ

1.2. ЯБ ДПК

1.3. ЯБ неуточненной локализации

1.4. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.

2. Клиническая форма.

2.1 Острая или впервые выявленная

2.2 Хроническая

4. Фаза

4.1 Обострения

4.2 Затихающее обострение (неполная ремиссия)

4.3 Ремиссия

7. Осложнения

7.1 Кровотечение

2. Перфорация

3. Пенетрация

4. Стеноз

5. Малигнизация

Пример диагноза: Хр. язва луковицы ДК. Рубцовая деформация луковицы.

Реактивный панкреатит.

Клиническая картина

Основным симптомом обострения ЯБ являются боли, болевой синдром, которые локализуются в эпигастральной области слева (при язвах желудка) или справа (при язвах пилорического канала и луковицы ДПК) от срединной линии.

Время ее возникновения может помочь в определении локализации изъязвлений. Ранняя боль более характерна для желудочных, поздняя, ночная и голодная - для дуоденальных язв.

При язвенной болезни целесообразно различать висцеральный болевой синдром, основным патофизиологическим механизмом которого является повышение внутриорганного давления.

Как известно, слизистая оболочка ЖКТ не имеет чувствительной иннервации, поэтому патологические процессы (воспаление, язвы, эрозии и др.), а также различные диагностические и лечебные воздействия (биопсия, диатермокоагуляция и др.) без секреторно-моторных расстройств органа болевого синдрома не вызывают. Более глубокие слои желудка и ДПК снабжены чувствительными окончаниями волокон симпатического нервного сплетения и реагируют на повышение внутриорганного давления или на растяжение серозной оболочки. При распространении патологического процесса на мышечную и серозную оболочку органов, а также при функциональных расстройствах, приводящих к повышению давления в них, у больных возникает боль, называемая висцеральной.

При поверхностной пальпации живота нередко определяется локальное мышечное напряжение, а при перкуссии и особенно при глубокой пальпации - локальная болезненность в проекции пораженного органа.

Другие симптомы имеют меньшее диагностическое значение. Иногда бывают изжога и кислая отрыжка, связанные с регургитацией желудочного содержимого в пищевод в связи с недостаточностью кардии и повышением внутрижелудочкового давления. Изжога в ряде случаев является эквивалентом болей, особенно при пилоробульбарных язвах.

Тошнота, отрыжка тухлым и рвота при неосложненной форме ЯБ встречается редко. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки, а сохранение их в фазе ремиссии - о рубцовом стенозе привратника.

Рвота при ЯБ, возникающая на высоте боли, в отличие от рвоты при холецистите и панкреатите приносит облегчение больному. Она возникает без предшествующей тошноты. При различной локализации язвенного процесса ее частота варьирует, но все же при отсутствии осложнений рвота встречается относительно редко.

У большинства больных в фазе обострения имеются запоры, чаще обусловленные спастической дискинезией толстой кишки. У некоторых больных задержка стула может быть предвестником обострения ЯБ.

Аппетит при неосложненной форме ЯБ обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах (обостренное чувство голода).

Общее состояние больных в фазе обострения заболевания ухудшается, появляются повышенная утомляемость, слабость, потливость, потеря трудоспособности, наблюдается угнетенность или, напротив, повышенная возбудимость.

Изредка больные худеют, но в процессе лечения масса тела довольно быстро восстанавливается.

Под влиянием лечения субъективные и объективные признаки обострения ЯБ исчезают раньше заживления язвы и ослабления воспаления слизистой оболочки.

Из лабораторных исследований диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитоза в периферической крови, подтверждающее существование кровоточащей язвы, но естественно, не исключающее других желудочно-кишечных заболеваний с кровотечением.

Большую роль в распознавании язвенной болезни играет исследование кислотообразующей функции желудка. При язвах двенадцатиперстной кишки определяются преимущественно повышенные показатели базальной и стимулированной секреции соляной кислоты, при язвах субкардиального отдела и тела желудка – нормальные или сниженные. Выявление гистаминустойчивой ахлоргидрии обычно исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и заставляет сомневаться в доброкачественном характере язвы желудка.

Ведущее место в диагностике язвенной болезни принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому методам исследования, часто дополняющим друг друга. При рентгенологическом исследовании выявляется прямой признак язвы – ниша на контуре или на рельефе слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также обнаруживаются различные косвенные симптомы заболевания:

1. местный циркулярный спазм гладкомышечных волокон в виде «указующего перста» на противоположной по отношению к язве стенке желудка,

2. конвергенция складок слизистой оболочки к нише,

3. рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки,

4. гиперсекреция желудочного сока натощак,

5. расстройства гастродуоденальной моторики.

При эндоскопическом исследовании подтверждают наличие язвы, уточняют ее локализацию, форму, глубину и размеры, оценивают состояние дна и краев язвы, выясняют характер сопутствующих изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

При выявлении изъязвления в желудке следует обязательно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами и инфильтративно-язвенной (первично-язвенной) формой рака желудка, которая на ранних стадиях может протекать под «маской» доброкачественных поражений. О злокачественном характере язвы свидетельствует ее большие размеры (особенно у больных молодого возраста), увеличение СОЭ и гистаминустойчивая ахлоргидрия. Рентгенологически и эндоскопически инфильтративно-язвенная форма рака желудка характеризуется неправильной формой изъявления с неровными и бугристыми краями, регидностью стенки желудка в этом участке. Окончательное заключение о характере поражения выносится после повторного гистологического исследования биоптатов язвы.

Течение и осложнения. Для неосложненных случаев язвенной болезни свойственна, как правило, строгая периодичность течения. Периоды обострения заболевания (продолжительностью от 3-4 до 6-8 нед. и более) чередуются с более или менее длительными (от нескольких месяцев до нескольких лет) периодами хорошего самочувствия. При соблюдении больными соответствующей диеты, организации правильного режима труда и отдыха, проведении систематического профилактического противорецидивного лечения ремиссия язвенной болезни может быть достаточно стойкой, и обострения заболевания возникают редко. Напротив, под влиянием различных неблагоприятных факторов (физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем) возможно развитие различных осложнений.

Язвенное кровотечение возникает у 15-20 % больных (особенно часто у пациентов с симптоматическими язвами желудка) и проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» или черным дегтеобразным стулом (меленой), а также рядом общих симптомов (слабостью, головокружением, тахикардией, падением артериального давления, потерей сознания).

Перфорация (прободение) – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка на месте его язвенного поражения отмечается у 5-15 % больных, чаще у мужчин. Клинически перфорация язвы проявляется сильнейшими («кинжальными») болями в эпигастральной области, развитием коллаптоидного состояния. При пальпации живота выявляют резкую болезненность в эпигастральной области и выраженное («доскообразное») напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга). В дальнейшем прогрессирует картина разлитого перитонита.

Проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани (поджелудочную железу, малый сальник и т.д.) носит название пенетрации. Возникновение пенетрации язвы характеризуется появлением упорных болей (например, в поясничной области при пенетрации язвы в поджелудочную железу), утратой прежней связи болей с приемом пищи, повышением температуры до субфебрильных цифр, увеличением СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях.

В тех случаях, когда происходит развитие спаечного процесса между желудком и двенадцатиперстной кишкой и соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем и т.д.), принято говорить о перивисцерите (перигастрите, перидуодените). При возникновении перивисцерита появляются более интенсивные боли, усиливающиеся после обильной еды, при физической нагрузке, изменении положения тела. Рентгенологически и эндоскопически отмечается выраженная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки с ограничением их подвижности.

Рубцевание язв пилорического канала и начального отдела двенадцатиперстной кишки, а также операция ушивания прободной язвы этой области могут привести к развитию рубцово-язвенного стеноза привратника. Первыми симптомами стеноза привратника являются ощущение тяжести и переполнения в эпигастральной области после еды. При прогрессировании стеноза привратника к перечисленным жалобам присоединяются отрыжка «тухлым яйцом», рвота пищей, съеденной накануне. При обследовании больных в эпигастральной области нередко удается выявить поздний шум плеска (симптом Василенко). Нарушения эвакуаторной функции желудка более точно распознаются при рентгенологическом исследовании.

Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка считалась прежде сравнительно нередким осложнением заболевания. В настоящее время установлено, что возможность малигнизации язв желудка в значительной мере преувеличивается. За малигнизацию язвы до сих пор нередко принимают случаи своевременно не распознанной инфильтративно-язвенной формы рака желудка. Диагностика этого осложнения язвенной болезни оказывается порой достаточно трудной. В некоторых случаях удается выявить изменение первоначального течения язвенной болезни, в частности, утрату периодичности обострений, связи возникновения болей с приемом пищи. Окончательное заключение о наличии малигнизации язвы (а не первично-язвенной формы рака желудка) правомерно выносить только после гистологического исследования всей язвы, что возможно лишь после оперативного вмешательства.

Лечение. Больные с неосложненным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению, которое осуществляется по определенному принципу. При обострении заболевания целесообразна госпитализация больных в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделение с последующим переводом в загородное (реабилитационное) отделение или продолжением амбулаторного лечения. Комплексная противоязвенная терапия включает в себя диетическое питание, основанное на принципах механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка, назначение лекарственных препаратов (антацидов, холино- и спазмолитиков, де-нола, сукралфата, по показаниям – блокаторов Н2-рецепторов), физиотерапевтическое лечение.