Осложнения инсулинотерапии

1. Самое частое, грозное и опасное - это развитие ГИПОГЛИКЕМИИ. Этому способствуют :

- передозировка;

- несоответствие введенной дозы и принятой пищи;

- большая физическая нагрузка;

- заболевания печени и почек;

- прочее (алкоголь).

Первые клинические симптомы гипогликемии (вегетотропные эффекты «быстрых» инсулинов): раздражительность, беспокойство, мышечная слабость, депрессия, изменение остроты зрения, тахикардия, потливость, тремор, бледность кожных покровов, «гусиная кожа», чувство страха. Снижение температуры тела при гипогликемической коме имеет диагностическое значение.

Препараты пролонгированного действия обычно вызывают гипогликемию ночью (кошмарные сны, потливость, беспокойство, головная боль при пробуждении - церебральная симптоматика).

Больному при использовании препаратов инсулина всегда необходимо иметь при себе небольшое количество сахара, кусочек хлеба, которые, при наличии симптомов гипогликемии, необходимо быстро съесть. Если больной в коме, то следует вводить в вену глюкозу. Обычно бывает достаточно 20-40 мл 40% раствора. Можно также ввести 0, 5 мл адреналина под кожу или 1 мг глюкагона (в растворе) в мышцу.

2. Аллергические реакции в виде зуда, гиперемии, болевых ощущений в месте введения; крапивница, лимфоаденопатия.

3. Развитие резистентности к инсулину. Данный факт связывают с выработкой антител к инсулину. В этом случае дозу требуется повысить, а также использовать человеческий или свиной монокомпонентный инсулин.

4. Липодистрофия в месте инъекций. В этом случае следует изменить место введения препарата.

5. Снижение концентрации калия в крови, что необходимо регулировать при помощи диеты.

Противодиабетические (гипогликемические) пероральные средства

I. Стимулирующие секрецию эндогенного инсулина (препараты сульфонилмочевины):

1. Препараты средней продолжительности действия (8 – 24 ч):

а) бутамид (орабет);

2. Препараты длительного действия (24 – 60 ч):

а) хлорпропамид (диабинез, катанил)

б) глибенкламид (манинил, орамид)

в) глипизид (минидиаб, глибинез)

II. Влияющие на метаболизм и всасывание глюкозы (бигуаниды):

а) буформин (глибутид, адебит, силубин ретард, диметил бигуанид);

б) метформин (глиформин).

III. Замедляющие всасывание глюкозы:

а) глюкобай (акарбоза);

б) гуарем (гуаровая смола).

Механизм гипогликемического действия производных сульфонилмочевины связан с их способностью блокировать АТФ-зависимые К⁺-каналы. В результате открываются потенциалзависимые кальциевые каналы, увеличивается внутриклеточное содержание кальция и повышается высвобождение инсулина. То есть эти препараты действуют опосредованно, повышая секрецию инсулина.

БУТАМИД (Butamidum; вып. в таб. по 0, 25 и 0, 5) – производное сульфонилмочевины. Механизм его действия связывают со стимулирующим действием на бета-клетки поджелудочной железы и усиленной секрецией ими инсулина. Начало действия через 30 минут, его продолжительность - 12 часов. Назначают препарат 1-2 раза в сутки. Выделяется бутамид почками. У этого препарата хорошая переносимость.

Побочные эффекты :

1. Диспепсия.

2. Аллергия.

3. Лейкоцитопения, тромбоцитопения.

4. Гепатотоксичность.

5. Возможно развитие толерантности.

ХЛОРПРОПАМИД (Chlorpropamidum; вып. в таб. по 0, 25 и 0, 1) отличается от бутамида более высокой активностью и более длительным действием. После однократного приема, действие длится около 36 часов. Вместе с тем, этот препарат токсичнее, а побочные эффекты более выражены и наблюдаются чаще.

Эти два препарата применяются при СД-II легкой и средней тяжести. Препараты производных сульфонилмочевины первой генерации дозируются как правило в десятых долях грамма.

Противодиабетические препараты, производные сульфонилмочевины второго поколения, более активны, менее токсичны, дозируются в миллиграммах.

ГЛИБЕНКЛАМИД (Glibenclamidum; вып. в таб. по 0, 005) - основной препарат второй генерации. Механизм действия до конца неясен. Препарат стимулирует бета-клетки поджелудочной железы, отличается большой активностью, быстрой всасываемостью, хорошей переносимостью, и помимо гипогликемического эффекта, обладает гипохолестеринемическим эффектом, снижает тромбогенные свойства крови. Применяется глибенкламид у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом легкой и средней степеней тяжести. Назначают препарат за 30 минут перед едой один раз в сутки.

ГЛИКЛАЗИД (диабетон, предиан) обладает сахароснижающим, ангиопротекторным эффектом, так как противодействует развитию микротромбозов, тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, восстанавливает процесс физиологического пристеночного фибринолиза. Это очень важно, так как у больных с сахарным диабетом очень часты ангиопатии. Эти оригинальные антитромботический и профибринолитический эффекты позволяют снизить риск самого грозного осложнения сахарного диабета - ретинопатии. Хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Максимальная концентрация в крови – через 4 часа. Метаболизируется впечени. Период полураспада – 12 часов. Выводится почками. Побочные эффекты – диспепсия, редко – тромбоцитопения, лейкопения, анемия, аллергия. Этот препарат предназначен для лечения больных инсулиннезависимым сахарным диабетом с микроангиопатиями.

Возможные осложнения при терапии препаратами первой группы :

1. Гипогликемия (самое частое и грозное) вследствие:

а) взаимодействия производных сульфонилмочевины с другими лекарственными средствами, такими как противомикробные сульфаниламиды, антикоагулянты непрямого действия, ненаркотические анальгетики (бутадион, салицилаты), левомицетин (в результате более сильного аффинитета к белкам плазмы эти средства могут вытеснять антидиабетические препараты, что может вызвать явления гипогликемической комы);

б) передозировки;

в) физической нагрузки;

г) несоответствия пищевого рациона дозе препарата;

д) снижения функциональной активности печени, почек.

2. Аллергические реакции.

3. Лейкопении.

4. Желтуха.

5. Извращение обмена алкоголя (тетурамоподобный эффект).

6. Тератогенность.

БИГУАНИДЫ - производные гуанидина. Наиболее известны два препарата:

- буформин (глибутид, адебит);

- метформин.

ГЛИБУТИД (Glibutidum; вып. в таб. по 0, 05) - наиболее известный и широко применяемый препарат этой группы. Механизм действия до конца неясен. Считается, что препарат:

1) способствует поглощению глюкозы мышцами, в которых накапливается молочная кислота;

2) увеличивает липолиз;

3) снижает аппетит и массу тела;

4) нормализует белковый обмен (в этой связи препарат назначают при излишнем весе).

БУФОРМИН. Угнетает глюконеогенез в печени. Нормализующее влияние на обмен белков. Тормозится липогенез, снижается аппетит. Хорошо всасывается из ЖКТ. Максимум гипогликемического эффекта – через 4- 6 часов. Общая продолжительность действия – до 14 часов.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, понос, ацидоз.

Однако бигуаниды становятся все менее популярными среди больных, страдающих сахарным диабетом, так как вызывают молочнокислый ацидоз. Наиболее часто они применяются у больных СД-II, сопровождающимся ожирением.

ГЛЮКОБАЙ (акарбоза; вып. в таб. по 0, 05, 0, 1) - гипогликемическое средство, замедляющее всасывание глюкозы в кишечнике. Препарат угнетает интестинальные альфа-глюкозидазы, замедляет усвоение углеводов и тем самым снижает поглощение глюкозы из сахаридов. Не вызывает изменения массы тела.

Показание к применению: инсулинзависимый сахарный диабет (режим дозирования индивидуален: начинают с 50 мг 3 раза в сутки, через неделю дозу повышают до 100 мг три раза в сутки. Максимальная суточная доза - 200 мг три раза в сутки. Средняя доза - 300 мг в сутки).

Побочные эффекты: тошнота, диарея, метеоризм, боли в эпигастрии.

Противопоказания:

1. Повышенная чувствительность к акарбозе, хронические заболевания ЖКТ, протекающие с нарушением всасывания в кишечнике.

2. Беременность.

3. Лактация.

Ввиду особенностей действия на ЖКТ препарат нельзя применять совместно с антацидами, холестирамином, ферментами ЖКТ.

ГЛЮКАГОН продуцируется специальными альфа-клетками островков Лангерганса. Это полипептид, 29 аминокислотных остатков. Продукция его регулируется содержанием глюкозы в крови, составом пищи и кишечными гормонами. Действует кратковременно, быстро разрушается глюкагоназой в печени, почках, крови.

Влияние на углеводный обмен проявляется гипергликемией. Усиливает гликогенолиз и глюконеогенез в печени. Он взаимодействует со специфическими рецепторами, связанными с G_s-белками. При этом стимулируется аденилатциклаза, повышается содержание цАМФ. В результате активируется фосфорилаза и угнетается гликогенсинтетаза.

Влияет на ССС. Оказывает положительное инотропное действие, облегчает атриовентрикулярную проводимость. Повышает сократительную способность миокарда, поэтому увеличивается сердечный выброс. Повышает содержание цАМФ в миокарде. Также глюкагон повышает высвобождение адреналина из мозгового вещества надпочечников, стимулирует секрецию гормона роста, кальцитонина.

Применяют редко. Вводят парентерально при гипогликемической коме, в/в при СН и кардиогенном шоке.