151-198

-Третья

степень – с АД снижается до 70 и ниже мм рт.ст., пульс - до 140. Обычно возникает при тяжелых либо

множественных повреждениях, сопровождающихся кровопотерей до 3 л. Кожные покровы приобретают бледно-серую окраску с цианотичным оттенком. Длительная гипотония приводит к анурии, глубоким метаболическим нарушениям и необратимым изменениям в жизненно важных органах и системах. Несвоевременное устранение причин, поддерживающих и усугубляющих ТШ, приводит к терминальному состоянию.

ТЕРМИНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ Терминальное состояние развивается в 3 стадии: предагональное состояние, атональное состояние, клиническая смерть, далее

следует биологическая смерть.

1.Предагональное состояние характеризуется отсутствием пульса па лучевых артериях при наличии его на сонных и бедренных артериях, АД не определяется.

2.Агональное состояние имеет те же признаки, что и предагональное, но сочетается с дыхательными нарушениями (дыхание аритмичное типа ЧейиСтокса, выраженный цианоз) и утратой сознания.

3.Клиническая смерть начинается с момента последнего вздоха и остановки сердца. Клинические признаки жизни полностью отсутствуют. Обменные процессы в мозговой ткани продолжаются еще 5-7 минут. Применение реанимационных мероприятий может спасти пострадавшего.

Биологическую смерть констатируют по наличию клинической смерти, отсутствию признаков жизни при проведении реанимационных мероприятий в течение 30-50 минут и отсутствию биотоков головного мозга на электроэнцефалограмме.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТШ К лечению ТШ необходимо подходить с патогенетических позиций, чем раньше начато лечение, тем она успешнее. Диагноз «шок»

важен как сигнал тревоги, показывающий необходимость первоочередного лечения для спасения жизни пострадавшего. По скорой помощи вошло в практику правило «золотого часа», когда медицинская помощь при ТШ более эффективна в течение первого часа.

Патогенетический противошоковый комплекс включает: 1. Обезболивание; 2. Оксигенотерапию; 3. Возмещение кровопотери и восстановление ОЦК; 4. Нормализацию обмена веществ; 5. Гормонотерапию (глюкокотикоиды); 6. Стимуляцию сосудистого тонуса; 7. Антибактериальную терапию.

На месте произошедшей травмы по скорой медпомощи производится обезболивание введением аналгетиков, остановка наружного кровотечения (тугая тампонада раны, давящая повязка, наложение жгута), восстановление дыхания (устранение асфиксии, введение воздуховода, ингаляция кислорода, проведение ИВЛ), инфузионная терапия кристаллоидными растворами (раствор Рингера, 5% глюкозы, лактосол), которая продолжается и в процессе транспортировки, проведение транспортной иммобилизации.

Приоритетной задачей для спасения жизни пострадавшего в состоянии шока является быстрая доставка на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи. На этом этапе при наличии неотложных состояний (асфиксия, тампонада сердца, напряженный или открытый пневмоторакс, продолжающееся внутреннее кровотечение) пострадавшие сразу направляются в операционную, где по ходу операции анестезиолог продолжает проводить противошоковую терапию. Современная тактика активной хирургической помощи при шоке занимает центральное место в программе противошоковых мероприятий. Ранее существовавший тезис - «сперва выведи из шока, потом оперируй» уже устарел.

При отсутствии показаний к неотложным операциям пострадавшие госпитализируются в реанимационные отделения (РАО). В РАО продолжается противошоковая терапия, направленная на восстановление ОЦК: введение вышеуказанных кристаллоидных растворов, коллоидных ( по л иг л ю к и н , реополиглюкин) и других кровезамещающих растворов (плазма, белковые гидролизаты, смеси аминокислот). Для профилактики микротромбозов вводятся дезагреганты (трентал, аспизол); осуществляется поддержание тонуса сосудов введением допамина в дозе 10-30 мг/кг в сутки. Для стабилизации гемодинамики вводят глюкокортикоиды (преднизолон 10-30 мг/кг в сутки и др.). Они улучшают сократительную функцию миокарда, снимают спазм периферических сосудов, стабилизируют клеточные мембраны, снижаю! проницаемость сосудистой стенки. Для коррекции анемии вливают компоненты крови. Осуществляется также детоксикационная и антибактериальная терапия. Проводится коррекция водноэлектролитных нарушений: введение раствора соды для устранения ацидоза, для устранения гиперкалиеми, гипонатриемии и гипохлоремии вводят 10% - 10,0 хлористого кальция, 10%-10,0 хлористого натрия, 40% -100,0 глюкозы с 8 ед. инсулина.

Показателями эффективного выведения из шока являются восстановление диуреза и гемодинамики (сАД на уровне 100 и более мм рт.ст., пульс не реже 100, ЦВД - 6-12 см вод.ст.), улучшение показателей красной крови (эритроциты - до 3,0 х 1012/л, гемоглобин - до 100 г/л, гематокрит - до 0,32-0,34 л/л).

Диагностика травматического шока

В диагностике травматического шока , особенно для оценки его степени тяжести, важную роль может сыграть тип травмы. Травматический шок тяжелых степеней наиболее часто развивается при:

·открытом или закрытом оскольчатых переломах бедренной кости и костей таза;

·травме живота (проникающей или непроникающей) с механическим повреждением двух и более паренхиматозных органов;

·черепно-мозговой травме с ушибом мозга и переломом основания черепа;

·множественных переломах ребер с/без повреждения легких.

Диагноз устанавливают на основе осмотра и физикального обследования, используют данные лабораторных и специальных исследований. Наиболее важное место принадлежит максимально точному определению величины кровопотери (число эритроцитов, уровень гемоглобина, величина гематокрита, относительная плотность крови). Весьма информативны серийные измерения ЦВД. Градиент (т.е. разница температур в прямой кишке и на поверхности большого пальца руки или ноги),

объективно отражает состояние периферического кровообращения и при шоке составляет 8—15° в основном за счет снижения

«наружной» температуры (в норме 3—4°). Снижение почасового диуреза менее 30 мл/ч свидетельствует об углублении шока.

Важную информацию дают серийные определения кислотно-щелочного состояния, концентрации электролитов, белка и

альбуминов, а также осмометрия, коагулография, электрокардиография. Прогрессирующее снижение артериального и пульсового

давления, учащение пульса свидетельствуют об углублении травматического шока . Показатели пульса и артериального

давления крайне важны в диагностике травматического шока . По индексу Альговера(отношение величины пульса к

систолическому артериальному давлению) можно с высокой долей объективности судить о степени тяжести любого шока, в том

числе травматического . Этот индекс в норме равен 0,5. 0,8-1,0 – шок I степени; 1-1,5 – шок II степени; выше, чем 1,5 – шок III

степени. По величине индекса можно сделать вывод о величине кровопотери.

Индекс Альговера	Объем кровопотери (в % от ОЦК)
,8 и меньше	0%
,9-1,2	0%
,3-1,4	0%
,5 и больше	0%

Диурез позволяет судить о состоянии выделительной функции почек. Олигоурия или анурия при шоке указывают на наличие

признаков острой почечной недостаточности. Контроль почасового диуреза возможен при условии постановки мочевого катетера.

Появление розовой окраски и потепление кожи, повышение АД и увеличение его амплитуды, урежение пульса и улучшение его

характеристик свидетельствуют о выходе раненого или пострадавшего из состояния травматического шока.

183. Основные этапы в лечении переломов. Характеристика закрытого метода лечения переломов(184) ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ.

Основным и последовательно осуществляемыми лечебными задачами являются: спасение жизни пострадавшего и сохранение конечности, устранение боли, восстановление функции поврежденного органа и трудоспособности пострадавшего. Рациональное лечение больных с переломами костей основано на следующих принципах:

1.Лечение больных с переломами строится на принципах неотложной хирургии. Только безотлагательные меры по борьбе с шоком, жировой эмболией, повреждением внутренних органов, своевременная первичная хирургическая обработка раны, репозиция отломков, иммобилизация позволяют выполнить лечебные задачи по спасению жизни и восстановлению функции конечности или органа.

2.Сопоставление (репозиция) отломков при переломах и все дальнейшее лечение должно быть безболезненным. Применимы все виды обезболивания, но чаще при свежих переломах применяется введение в гематому (экстравазат) в области перелома 20-40 мл 2% раствора новокаина.

3.Сместившиеся отломки должны быть сопоставлены (репонированы). Сопоставление может быть одномоментным и проводиться закрытым ручным способом, специальными аппаратами или открытым (оперативным) способом. Постепенное сопоставление отломков достигается путем скелетного вытяжения. Условием успешной репозиции является расслабление мышц, которое достигается хорошим обезболиванием и приданием конечности средне-физиологического положения на специальных стационарных шинах. Эти условия позволяют установить периферический костный отломок по центральному. Точное сопоставление отломков обеспечивает восстановление длины оси и формы конечности, а также условия для более быстрого сращения отломков и наиболее полного восстановления функции конечности.

4.Репонированные		отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения их. Неподвижность
создается тремя способами:
а)	гипсовой повязкой;
б)	скелетным вытяжением;
в)	остеосинтезом.
5.Лечение		переломов следует проводить функциональным методом. Под этим методом следует понимать своевременное

применение активных безболезненных движений в суставах (с вовлечением возможно большего количества суставов), ранних ритмичных сокращений и расслабление мышц иммобилизованного сегмента конечности при условии возможно максимально точного анатомического сопоставления отломков и обеспечения полной неподвижности сегмента до костного сращения.

6.В целях сращения переломов следует применять общие и местные средства и приемы, нормализующие процесс образования мозоли.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ. 1 .Фиксационный метод - предусматривает одномоментное, как правило, ручное сопоставление фрагментов поврежденной кости и фиксации их во вправленном положении гипсовой повязкой.

2.Экстензионный метод - заключается в сопоставлении фрагментов и удержании их на время, необходимое для образования мягкой костной мозоли (2-4-6 недель). Метод применяется в тех случаях, когда отломки не удается сопоставить одномоментно. Различают следующие виды вытяжений: а) скелетное вытяжение; б) накожное вытяжение: липкопластырное или клеоловое; в) вытяжение на наклонной плоскости и с помощью гамаков; г) вытяжение с помощью гипсовой повязки

3 .Оперативный метод (остеосинтез): 1) внеочаговый остеосинтез (аппарат Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна); 2) внутриочаговый (интрамедуллярный, экстрамедуллярный) остеосинтез.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ. 1 .Невозможность излечения консервативным способом (перелом надколенника, локтевого отростка с диастазам отломков).

1.Интерпозиция		мягких тканей при невозможности добиться консервативного сопоставления отломков.
2.Внутрисуставные		переломы с поворотом отломка.
3.Повреждения	при переломе магистрального сосуда или нервного ствола.
4.Переломы	шейки бедра у стариков. Показания к оперативному лечению у этих больных приближаются к абсолютным.
5.Подавляющее		большинство открытых переломов.
6.Неправильно	сросшиеся переломы. 8.Огнестрельные переломы.
Относительные	показания к оперативному лечению переломов возникают тогда, когда результат консервативной репозиции

(одномоментный или вытяжение) неудовлетворительный и это создает предпосылки для замедления консолидации или нарушения формы конечности или в случаях, когда оперативным способом заведомо сократится срок лечения.

Оперативные методы лечения переломов делятся на чрезочаговые и внеочаговые. В зависимости от локализации, фиксирующей конструкции, они делятся на погружные (интрамедуллярные и экстрамщяшрШе-) и наружные.

К погружным относится чрезочаговая фиксация переломов путем интрамедуллярного введения фиксатора или экстракортикальной фиксации перелома металлической конструкцией.

Наружная фиксация осуществляется различными аппаратами (Илизарова, Волкова-Оганесяна, Гудушаури и др.).

Отметить положительные результаты склеивания костей цианокрилатным клеем в эксперименте и клинической практике (И.С. Шапиро, 1965; М.В. Волков, 1971). Разработан и применен в клинике метод ультразвуковой сварки кости (Б.А. Поляков, 1977). Сущность ультразвуковой сварки заключаются в том, что механические колебания, воздействуя через жидкий полимер (циакрин и др.) вызывают размягчение коллагена белка и проникновение жидкого полимера в костную ткань на 40-25 микрон. Длительность сварки 5-10 сек.

184. Характеристика закрытого метода лечения переломов (экстрамедуллярный и интрамедуллярный металлоостеосинтез). Экстрамедуллярный остеосинтез

Современные конструкции для экстрамедуллярной (внекостной) фиксации позволяют надежно обездвижить костные фрагменты без дополнительной внешней иммобилизации оперированной конечности. У собак накостный остеосинтез целесообразно выполнять фиксатором Ткаченко или компрессионно-деторсионной пластиной Каплана-Антонова, которая изготавливается из высокопрочной нержавеющей стали.

С одной стороны боковой поверхности вблизи концов пластина имеет два выступа (ушка) для винтов. Фиксация пластин к кости производится винтами из вольфрамотитанового сплава марки ВТ-5, длиной 20-30 мм, с диаметром резьбовой части 3,4 мм, гладкой -2,8 мм. Винты имеют упорную резьбу, препятствующую самопроизвольному выкручиванию из кости. Оба винта проходят в плоскости, расположенной перпендикулярно плоскости основных винтов пластины. Это свойство придает системе накостного остеосинтеза дополнительную прочность в отношении торсионных смещений. Для лучшего контакта с поверхностью бедренной, плечевой и других костей пластины имеют изогнутый профиль с радиусом, близким к радиусу наружной поверхности фиксируемых костей. Выступы могут быть изогнуты для индивидуальной адаптации к кости.

В операциях применяется общехирургический и специальный травматологический инструментарий - костодержатели, проволочная пила Джигли, шило, молоток, отвертка-винтодержатель, плотно фиксирующая головку винта крестообразным шлицевым соединением, сгибатель для подгонки пластин по форме кости. Помимо интра- и экстрамедуллярной фиксации, в случае необходимости можно дополнительно применять проволочный церкляж.

Остеосинтез накостными пластинами

Накостные пластины широко используются в реконструктивно-восстановительных операциях на конечностях животных при лечении переломов.

Морфология репаративного процесса при использовании пластин для накостной фиксации зависит от прочности и стабильности остеосинтеза. В том случае, если отломки правильно сопоставлены и между ними имеется интермедиарная щель, не превышающая 200-250 мкм, к 30 дню обнаруживаются развитый эндостальный регенерат с густой сетью костных трабекул, интермедиарный регенерат, состоящий из незрелой костной ткани с очагами хондроид-ной, и в зонах отсутствия пластин - периостальный регенерат, состоящий в основном из губчатой костной ткани. В случае если диастаз между отломками около 800 мкм, они соединяются лишь пе-риостальным фиброзно-костно-хрящевым регенератом, и полное сращение происходит только к шести месяцам.

Впервые сравнительная оценка различных методов остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей была проведена в 1989 г. Самошкиным И.Б., указавшим на то, что метод накостной фиксации имеет преимущества перед интрамедуллярным остеосинтезом, так как он щадит сосудистую сеть.

Одним из факторов, влияющих на процесс регенерации, является прочность соединения винтов с костью, которая, в свою очередь, зависит от изменений, развивающихся в кортикальных пластинах вокруг винтов. В случае нарушения прочности фиксации в ранние сроки после репозиции отломков на отдельных участках стенки костномозгового канала вокруг винта растрескиваются и фрагментируются. Трещины заполняются вновь сформированными костными трабекулами. Иногда может быть обнаружено рассасывание кортикальной пластинки по типу гладкой или лакунарной резорбции, вероятно, за счет усиления микроподвижности фиксирующих винтов вследствие нестабильной фиксации отломков.

Чрескостный остеосинтез

Основан на проведении гвоздей или спиц через кортикальный слой или через толщу кости с последующей внешней фиксацией их на кольцевых (полукольцевых) опорах. Благодаря крестообразному расположению проведенных через костные отломки спиц, аппарат позволяет осуществить закрытую репозицию отломков при переломах, псевдоартрозах и при других патологических состояниях, а также стабильный остеосинтез как с компрессией или дистракцией, так и без них на любом протяжении длинных трубчатых костей. При этом надобность в применении вспомогательных средств фиксации и иммобилизации здоровых суставов

отпадает.

При свежих переломах после правильного наложения аппарата и устранения смещения отломков по длине, затягивание гаек и контргаек стержней автоматически приводит к репозиции отломков В обязательном порядке после закрытой репозиции проводится контрольная рентгенография. Чрескостный остеосинтез позволяет решить следующие задачи:

-репозицию костных отломков; -стабильную фиксацию с сохранением подвижности в суставе; -хорошую трофику;

-минимальную травматичность (при закрытой репозиции).

185. Внеочаговый остеосинтез аппаратом Г.А.Илизарова. Характеристика метода.

В1963 г. Г.А.Илизаров открыл общебиологические закономерности применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза:

1.Адекватности кровоснабжения и нагрузок при формообразовательных процессах.

2.Закон напряжения растяжения, как фактора, возбуждающего и поддерживающего генез и рост тканей, проявляющихся лишь при создании комплекса оптимальных механических и биологических условий.

Новый усовершенствованный аппарат Илизарова наиболее соответствует современным требованиям, предъявляемым к аппаратам внешней фиксации для чрескостного остеосинтеза:

•Возможность обеспечения репозиции и фиксации;

•Широчайший диапазон клинического применения;

•Минимальная степень травматичности методик;

•Простота конструкции, взаимозаменяемость и универсальность деталей и узлов аппарата;

•Допустимость термической обработки.

СТРУКТУРА АППАРАТОВ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА (ЧО)

В аппарате для ЧО, при рассмотрении его в качестве системы, функцию закрепления костных отломков обеспечивает подсистема, которую уместно назвать подсистемой фиксации (ПФ). Анализируя кострукции аппаратов можно все подсистемы фиксации разделить на два класса: ПФ узкого и ПФ универсального назначения.

Первые предусматривают заранее заданное расположение элементов связи кости с опорами (кольца, дуги, планки) аппарата, обусловленное неизменяемостью конструкций этих опор. Такие подсистемы имеют, например, аппараты Волкова-Оганесяна, Сиваша, Гудушаури.

Подсистемы фиксации универсального назначения обеспечивают возможность использования различного количества этих элементов и варьирование их схемами компоновок. Соответственно конструкции опор аппаратов обладают способностью к трансформации применительно к конкретным лечебным задачам. Родоначальником этого класса является подсистема фиксации аппарата Илизарова.

Следующим признаком в значительной степени определяющим широту возможного использования подсистем фиксации является вид костных фиксаторов, с помощью которых осуществляется закрепление отломков в аппарате. Применяются жесткие (гвозди, стержни, винты) и упругие (спицы диаметром от 0.5 до2 мм) фиксаторы, а также их комбинации. При использовании жестких фиксаторов не обеспечивается принцип достижения наибольшей жесткости фиксации при наименьшей травматичности оперативного вмешательства.

По возможности исключения смещения кости вдоль фиксатора последние можно разделить на гладкие, с упорами и резьбовые. В подсистемах универсального назначения возможно применение фиксаторов различного типа, а также их сочетаний. Так, например, фиксацию прикорневых сегментов в настоящее время выполняют с помощью аппаратов в которых применяют и стержни и спицы.

Репозиция является одним из условий достижения анатомической целостности кости. Различают репозицию открытую и закрытую. ЧО значительно расширил возможности осуществления точной закрытой репозиции.

На первых этапах развития аппараты были предназначены только для фиксации костных отломков c последующим созданием компрессии или дистракции. Основным их недостатком являлось невозможность сохранения жесткости при репозиции, а также отсутствия дозированных перемещений. В современных аппаратах Илизарова эти недостатки устранены.

Назначение Аппарат предназначен для наружной чрескостной фиксации и управления положением костей или их фрагментов.

Втравматологии аппарат может быть использован для вправления вывихов и удержания отломков костей при диафизарных, внутрисуставных, закрытых, открытых и огнестрельных переломах, а также осложненных гнойной инфекцией. Аппарат применим при свежих и застарелых повреждениях, и их последствиях, таких, как несращения, дефекты костей, а также для устранения контрактур суставов.

Вортопедии аппарат может быть использован для удлинения конечностей, изменения и моделирования их формы, устра¬нения порочных положений конечностей, косолапости и косорукости, коррекции деформаций костей, ограничения подвижности суставов, артродезирования и артропластики.

Впротезировании аппарат может быть применен:

1.При костнопластических ампутациях и реампутациях для фиксации костно-надкостничных лоскутов и обеспечения их сращения

вусловиях ком-прессионного остеосинтеза.

2.При выполнении ампутаций в условиях преобладающего повреждения мягких тканей и наличия избыточной длины костной культи для сохранения максимально возможной длины последней путем временного погружения остеотомированного конца кости в глубину мягких тканей и последующего его низведения посредством дистракции.

3.При производстве ампутаций в условиях избыточной длины мягкотканного лоскута над концом кости для фиксации в этом лоскуте костного фрагмента и последующего замещения дефекта кости методом дистракционного остеосинтеза.

4.При выполнении реконструктивно – восстановительных операций с целью:

- уравнивания длин парных костей культи;

-изменения формы культи за счет ее утолщения либо удлинения для увеличения площади контакта культи с протезом исключающего поршневые движения культи в приемной гильзе;

-анатомического удлинения коротких культей;

-фалангизации и расщепления культи кисти, удлинения фаланг и остатков пястных костей, углубления межпальцевых промежутков, транспозиции пальцев или их остатков;

-устранения порочных положений культей длинных трубчатых костей, а также кистей и стоп;

-ликвидации ложных суставов;

-синостозирования берцовых костей с устранением отклонения малоберцовой кости кнаружи;

-задержки опережающего роста одной из парных костей культи посредством компрессии ростковой зоны или фиксации костного мостика, связывающего парные кости для предупреждения возрастной конечности культи;

-устранения контрактур суставов или их артродезирования.

ДЕТАЛИ АППАРАТА Различные компоновки аппарата, применительно к планируемым лечебным задачам, собираются из ограниченного числа деталей,

имеющих унификацию размеров и форм их стыковочных поверхностей.

Комплект аппарата состоит из основных и вспомогательных опорных деталей, спиц, спицефиксаторов, стержней и крепежных деталей.

ПРИНЦИП РАБОТЫ Остеосинтез аппаратом основывается на соединении его опор с костью посредством спиц. Управление положением костных

фрагментов возможно путем перемещения их спицами внутри опор или вместе с опорами, в которых эти фрагменты закреплены. Комплект деталей аппарата позволяет:

-создавать опоры разнообразных конфигураций;

-соединять опоры с костными фрагментами посредством спиц, проведенных в любых направлениях и на разных уровнях;

-собирать узлы различного функционального назначения;

-соединять узлы с опорами или спицами.

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АППАРАТА Осуществляемое с помощью аппарата управление положением костей или их фрагментов при переломах, удлинении конечностей,

репозиции отломков, устранении угловых деформаций и контрактур суставов, и в иных случаях, выполняют с обеспечением дозированного растяжения костного регенерата, мягких тканей, сосудов и нервов на определенные величины.

Особое внимание при чрескостном остеосинтезе обращается на перемещения отломков в зоне повреждения кости и образования костного регенерата. При переломах в случае неполной репозиции повторные перемещения костных отломков на их стыке травмируют образующийся регенерат, затрудняют восстановление нарушенного местного кровообращения, что приводит к возникновению краевой резорбции концов костей, увеличивает продолжительность репарации. При этом регенерат образуется через фиброзно-хрящевую фазу и костное сращение задерживается, либо формируется псевдоартроз. В случаях, когда перемещения отломков отсутствуют, заживление переломов происходит путем первичного сращения со значительным сокращением сроков консолидации.

При дистракционном остеосинтезе только высокая степень фиксации костных фрагментов обеспечивает удлинение конечностей приближенное к условиям естественного роста в индивидуальном развитии организма, в то время как недостаточная стабильность фрагментов препятствует нормальному течению остеорепарации.

Степень фиксации отломков в аппарате можно характеризовать жесткостью. Под жесткостью понимается способность аппарата удерживать отломки от взаимных перемещений, вызываемых действием приложенной к ним нагрузки.

Фиксирующая способность аппарата зависит главным образом от выбранной схемы фиксации отломков кости спицами, которая характеризуется взаимным расположением спиц в опорах аппарата и их направлением по отношению к продольной оси отломка или сегмента конечности. При анализе схем фиксации учитываются также углы перекреста и количество спиц, местоположение последних относительно друг друга и уровня повреждения кости.

При нагрузке на систему аппарат-конечность её элементы испытывают различные виды деформаций. Деформации деталей аппарата используются в качестве количественной характеристики их жесткости и в первую очередь для оценки жесткости спиц, которые являются наиболее упругими и нагруженными элементами аппарата.

Процесс заживления костной раны можно считать законченным, только при условии, что механические свойства костного регенерата стали подобными нормальной кости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Метод чрескостного остеосинтеза – комплексная система лечения ортопедо-травматологических больных, состоящая из

многочисленных принципиально новых и высокоэффективных методик, позволяющих радикально изменить принципы лечения множественных повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата, решить ряд проблем реабилитации больных. Основой: метода является использование пластических возможностей тканей, проявляющихся лишь при создании комплекса оптимальных условий для восстановления анатомо-функциональных нарушений, управление восстановительными и формообразовательными процессами на основе открытия связей между функцией, кровоснабжением и структурой опорнодвигательного аппарата.

Применение методик дает возможность:

•бескровно лечить все типы переломов;

•преимущественно бескровно, закрыто репонировать и жестко фиксировать костные отломки, обеспечивая раннюю функцию и нагрузку;

•возмещать большие дефекты мягких тканей и костей без трансплантации;

•восстанавливать длину сегмента, устранять различные типы деформаций;

•эффективно лечить различные типы ложных суставов и дефекты костей конечностей;

•устранять некоторые типы контрактур конечностей;

•добиваться сращения переломов в условиях гнойной инфекции.

Метод чрескостного остеосинтеза позволил значительно уменьшить сроки стационарного лечения травматологических больных, исключить ряд осложнений, сократить сроки сращения переломов. Метод особо эффективен в этапном лечении огнестрельных переломов костей конечностей. Поэтому изучение методик чрескостного остеосинтеза представляет особую зна-чимость в системе подготовки военных врачей.

186.Источники образования костной мозоли. Фазы образования костной мозоли.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОБРАЗОВАНИЯ КОСТНОЙ МОЗОЛИ

Образование грануляций

Гистологическая картина в начальной стадии образования костной мозоли напоминает организующийся воспалительный экссудат. Экссудат этот частично находится в жидком состоянии, частично в виде кровяного сгустка между костными отломками под приподнятой надкостницей и в прилегающих тканях. Быстро растущая грануляционная ткань окружает гематому, проникает в нее, создавая картину гиперемии с расширенными застойными капиллярами. Грануляции, идущие от каждого из отломков кости, резорбируют и организуют гематому. При хорошем сопоставлении отломков и иммобилизации их в правильном положении грануляции, идущие от обоих костных отломков, соединяются между собой.

Образование первичной мозоли

Первая ступень образования мозоли из эндостальной ткани характеризуется развитием в костномозговом пространстве трабекул из гипертрофированных хрящевых клеток, которые иногда почти закрывают костномозговой канал. Так же образуется мозоль и под надкостницей, особенно у подростков, у которых надкостница легко отделяется. Грануляционная ткань, связывающая костные отломки, затем замещается беспорядочными хрящевыми трабекулами, в которых постепенно появляются костные клетки. Наличие гипертрофированных хрящевых клеток характерно главным образом для гистологической картины 6-й недели образования мозоли, но остеобластическая активность и образование основного костного вещества продолжаются еще в течение последующих 3-4 недель. Исчезновением имевшейся ранее гиперемии и застоя в капиллярах, увеличением кальцинации и характеризуется образование бесформенной, почти опухолевидной массы кости. Кальцинацией хряща и завершается первая стадия образования мозоли.

Образование зрелой мозоли

Процессы, происходящие в первичной мозоли, постепенно доводят ее до стадии зрелой мозоли благодаря последовательным структурным изменениям. Бесформенная кость замещается пластинчатыми трабекулами, располагающимися обычно по линиям функционального напряжения и давления. Происходят абсорбция вновь образованной периостальной кости и восстановление первоначального контура. Образование костномозговой полости и костного мозга сопровождается появлением жира и костномозговых клеток в области временно закрытого костномозгового пространства. В различные сроки (в среднем через год) перелом так срастается, что зачастую даже нельзя установить его уровня.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОБРАЗОВАНИЯ КОСТНОЙ МОЗОЛИ В процессе образования мозоли можно отметить три гистологические стадии:

1.- развитие грануляционной ткани;

2.- образование первичной мозоли;

3.- образование зрелой мозоли.

Эти три фазы соответствуют и трем клиническим стадиям восстановления кости в месте перелома.

В I стадии отломки подвижны и нежная грануляционная ткань должна быть защищена от повреждений, возможных при подвижности отломков и при чрезмерном вытяжении.

Во II стадии рост хряща и появление костных клеток ведут к уменьшению подвижности в области перелома. В это время необходима защита растущих клеток от повреждения подвижными отломками путем полной иммобилизации перелома. Клинически конец этой стадии характеризуется исчезновением пружинности и болезненности. Данная стадия определяет клиническое срастание перелома. Часто в это время шина или гипсовая повязка может быть снята. Тем не менее рекальцинация костной мозоли еще далеко не полностью закончена и рентгенограмма еще полностью не подтверждает наступления срастания кости.

В III стадии - стадии консолидации перелома - костная мозоль созрела и полностью рекальцинированна. Срастание перелома подтверждается как клиническим исследованием, так и рентгенограммой.

Из чего образуется КМ: костная и хрящевая.

		Опорно-двигательная система, соединительная ткань: костная и хрящевая
			Хрящи
	Хрящевой рост		надхрящница, костная мозоль, эпифизарная пластинка
	Клетки		хондробласт, хондроцит
	Типы хрящевой ткани		гиалиновая, эластическая, волокнистая
			Кости
	Оссификация		эндесмальная, эндохондральная
	Клетки		остеобласт, остеоцит, остеокласт
	Типы костной ткани		губчатая, компактная
	Отделы		субхондральная кость, эпифиз, метафиз, диафиз
	Структура		остеон, гаверсовы каналы, фолькмановские каналы, эндост, надкостница, костный мозг, пневматизация

	Форма		длинные, короткие, плоские, сесамовидные, смешанные

187.Общие и местные факторы, влияющие на сращение костных отломков.

Консолидация перелома зависит как от общих, так и от местных условий.

1.Общие факторы. Более медленное сращение костей наблюдают у людей пожилого и старческого возраста, что обусловлено снижением у них репаративной способности тканей. У лиц, страдающих хроническими истощающими заболеваниями (туберкулёзом, амилоидозом, хроническими воспалительными заболеваниями), нарушением обмена веществ (сахарным диабетом, ожирением), при недостаточности белкового питания, гипо- и авитаминозах консолидация переломов замедлена.

2.Анатомо-физиологические особенности костей также оказывают влияние на сращение переломов: репаративная способность плоских костей ниже, чем трубчатых.

3.Местные факторы, снижающие регенерацию костей и замедляющие сращение переломов:

а) тяжёлая травма, обширные повреждения мягких тканей, надкостницы, кости;
б) расстройство кровообращения, в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания сосудов;
в) нарушение иннервации в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания нервов;
г) внутрисуставные переломы, когда костные	отломки лишены надкостницы, а синовиальная жидкость, омывая отломки ,
нарушает процессы остеогенеза;
д) неполная репозиция (сопоставление) или недостаточная фиксация (иммобилизация) отломков , приводящая к их подвижности;
е) развитие инфекционных осложнений, что часто бывает при открытых переломах костей;
ж) интерпозиция тканей - нахождение между	отломками костей мышц, фасций, апоневроза.
188.Раны: определение, классификация, клиника.
Рана - это повреждение тканей, с нарушением целостности кожных покровов, и видимых слизистых оболочек. Помимо тканевого

дефекта, в понятие «рана» включается повреждение тканей в окружности этого дефекта. Составные элементы, характеризующие рану: края, стенки, глубина, длина, ширина, содержимое, что является дном раны.

Классификация ран.

1 До обстоятельствам нанесения: случайные, преднамеренные (боевые, операционные).

2.По характеру раневого дефекта: колотые, резаные, рубленные, ушибленные. рваные, укушенные, размозженные, скальпированные, смешанные.

3.По	характеру раневого канала: слепые, сквозные, касательные. По		виду повреждающего шунтм: нанесенные
холодным оружием (ножевые, штыковые), огнестрельные раны.
4.По	числу ран: одиночные, множесшейные.
5.По	субстрату повреждения: простые (мягкие ткани), осложненные -		сочетанные (с повреждением кос Iей. сосудов,

нервов, мнутренних органов) и комбинированные (с термическими, химическими и лучевыми поражениями). 6.По степени обсемененное!и микробами:

■асептические - это операционные раны (чистые);

■бактериально загрязненные - это все травматические раны, а также операционные раны, когда они сопровождаются со вскрытием полостей, в которых имеется естественная микрофлора (условно чистые);

■инфицированные - это раны с наличием признаков воспаления (загрязненные);

■гнойные - это раны с выраженными признаками воспаления и гнойным отделяемым.

■По отношению к полостям: а) проникающие в полость (груди, живота, черепа, сустава) с повреждением или без повреждения органов, находящихся в полости; б) непроникающие.

■По анатомической локализации: головы, шеи, груди, живота, конечностей.

■Специфические раны: укушенные, отравленные, зараженные БОВ и зараженные БРВ.

При исследовании больного с ранами следует особое внимание обратить на локализацию ран, тяжесть повреждения, вид ранящего агента, наличие или отсутствие инфекции.

Объективными признаками ран является боль, кровотечение, зияние, нарушение функции. Кровотечение зависит от характера повреждения и величины поврежденных сосудов. Боль при ранах является следствием нарушения нервных элементов, а также их сдавление в отечных тканях. Необходимо обратить внимание на нарушение функции органов, имеющих морфологическую и нервно-рефлекторную природу. При обширных ранах в клинической картине может наблюдаться общая реакция в виде субфебрильной температуры, обусловленной всасыванием продуктов ауголиза поврежденных мягких тканей, при значительном микробном загрязнении ран появляется лихорадка инфекционно-токсического генеза.

189. Проникающие ранения грудной клетки: клиника, диагностика, хирургическая тактика.(читай пневмо и гемотаракс) 190. Проникающие ранения живота: клиника, диагностика, хирургическая тактика.(читай ранения живота), если мало то

ищи сам.

191. Фазы раневого процесса, их характеристика.

В каждой ране (особенно, в огнестрельной) следует выделять следующие зоны: 1. Раневой канал с его содержимым; 2. Зона контузии, она подразделяется на: а) зону первичного некроза, которая возникла в момент нанесения травмирующего фактора и она предлежит непосредственно к ране и б) зонувторичного некроза, в которой ткани погибают в ближайшие часы после травмы в силу выраженного нарушения кровообращения.

Динамику заживления раневого процесса следует разобрать подробно. По И.Т. Руфанову (1954) раневой процесс протекает в две фазы:

1.Гидратация является рефлекторной реакцией нервной системы на местное раздражение. Для этой стадии характерны: гиперемия, нарушение проницаемости стенки сосудов, развитие лейкоцитарной инфильтрации, воспалительного отека. Нарушение кровообращения и морфологические изменения в тканях ведут к резким биохимическим нарушениям в области раны и во всем организме.

2.Дегидратация - преобладают восстановительные процессы, уменьшается отек, нормализуются биохимические показатели. Клинически более обоснованной является классификация, предложенная С.С.Гирголав (1956) и Козз (1968), в последующем

уточненная М.И. Кузиным (1979), которая выделяет следующие основные фазы течения раневого процесса:

1фаза - фаза воспаления, соответствует стадии гидратации по И.Т. Руфанову, разделяющаяся на два периода: а) период сосудистых изменений;

б) период очищения раны от некротических (погибших) тканей.

2фаза - фаза пролиферации или регенерации - образование и созревание грануляционной ткани, наполняющей полость раны новообразованной тканью.

3фаза - фаза реорганизации рубца и эпителизации.

II и III фазы, соответствуют стадии дегидратации по И.Т. Руфанову.

При отсутствии и устранении зияния раны, отсутствии раневой инфекции, тампонов, дренажей, при хороших регенеративных способностях организма, возможно заживление ран первичным натяжением, когда капилляры кровеносных сосудов одной стенки соединяются с капиллярами другой стенки. При вторичном заживлении капилляры, разрастаясь, не достигают противоположной стенки раны, а образуют петли, вокруг которых разрастаются клетки молодой соединительной ткани (гранулы). В ранах, заживающих вторичным натяжением, можно выделить следующие слои: лейкоцитарно-некротический, сосудистых петель, созревающий и фиброзный слои.

На сегодняшний день основным критерием течения заживления ран является клиническая характеристика раневого процесса, дополняемая в основном двумя методами исследования - цитологическим и бактериологическим. Дифференциальнодиагостические признаки, заживления раны первичным натяженим при не осложненном течении раневого процесса представлены в таблице ниже:

ритерии оценки	Нормальное, не осложненное течен
БЩИЕ: Общее состояние	незначительное ухудшение после операци
	нормализация ко 2-3 дню, сон не наруш
емпература	одъем после операции до 37,5-38° С, ко 2-3 дню
	нормализуется
бщий анализ крови	скоренное СОЭ до 15-20 мм/час, небольшой лейкоцит

исдвиг влево, полная нормализ

192.Три вида заживления ран, их характеристика.

Различают три классических вида заживления ран: первичным, вторичным натяжением и под струпом. Это обусловлено характером ранения, степенью инфицированности, особенностями иммунитета.

1.Заживление первичным натяжением - это наиболее совершенный вид регенерации, так как он происходит в короткие сроки с образованием тонкого, достаточно прочного рубца. Первичным натяжением заживают асептические операционные раны, а без наложения швов - поверхностные раны небольших размеров с незначительным расхождением краев. При данном виде заживления между краями и стенками раны отсутствует полость. Прилегающие друг к другу края раны склеиваются за счет фибрина, образующегося из экссудата, излившегося в узкую щель между ними. Одновременно нарастает эпителий с краев раны - образуется барьер для проникновения микробов. Заживление первичным натяжением не вызывает осложнений, функциональные изменения - незначительны.

2.Заживление вторичным натяжением - происходит при большом зиянии краев раны, наличии нагноения, образовании избыточной грануляционной ткани. В этом случае выражена фаза воспаления, во втором периоде которой на 2-3 день на фоне участков некроза появляются островки грануляций.

Грануляционная ткань - особый вид соединительной ткани, которая встречается только при заживлении ран вторичным натяжением и способствует быстрому заполнению полости, образовавшейся во втором периоде фазы воспаления. Грануляции представляют собой нежные мелкозернистые образования, которые кровоточат при малейшем повреждении. Они развиваются из стенок, дна раны. Постепенно грануляционная ткань заполняет раневой дефект. Основное назначение этой ткани - защита раны от проникновения микробов, так как она содержит большое количество лейкоцитов, макрофагов и обладает плотной структурой.

3.Заживление под струпом происходит при незначительных поверхностных повреждениях (ссадины, царапины, потертости и др.). На поверхности ран происходит свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости. В результате образуется плотная корка (струп), который играет роль защитной повязки. Под этой коркой быстро регенерируется эпидермис, и струп отторгается.

193 .Определение и 5 этапов (элементов) ПХО ран. Первичные швы, противопоказания к их наложению.

При разборе вопроса о лечении ран нужно указать, что основным из существующих методов является хирургический, основанный на учении А.А. Чаруковского (1836) и I I.И. Пирогова (1866), которые разработали идею о первичной хирургической обработки ран. (ПХО). ПХО - это операция, которая имеет цель предупреждение раневой инфекции и острого нагноения ран, что достигается иссечением краев, стенки и дна раны с удалением поврежденных, загрязненных, пропитанных кровью тканей. Операция может быть завершена наложением первичных швов.

Операция ПХО может состоять из 5 основных этапов (элементов): 1) рассечение раны, 2) иссечение краев и стенок раны, 3) удаление раневого содержимого, 4) проведение гемостаза и 5) восстановление анатомической целостности поврежденных тканей.

В разборе вопроса о первичной хирургической обработке следует обратить внимание на показания и противопоказания к этому оперативному вмешательству, учитывая фактор времени, общее состояние больного и наличие гнойной инфекции в ране.

Швы не рекомендуется накладывать:

а) при обширных, глубоких повреждениях мышечной ткани; б) при подозрении на наличие инородных тел;

в) при обработке рапы в более поздние сроки после повреждения; г) при укушенных ранах.

В зависимости от состояния раны используют: а) первичный шов - накладывается на обработанную свежую рану; б) первнчный

отсроченный шов - накладывается на раны без клинических признаков инфекции до развития грануляций (2-4 дней); После завершения операции первичный шов может быть глухой, когда края раны соприкасаются и плотно удерживаются швами.

Операция может завершиться зашиванием раны с дренированием, когда между швами вставляются дренажи (трубки, полутрубки, резиновые полоски). Операция в ряде случаев завершается наложением провизорного шва, когда края раны в нескольких местах сближаются, а сама полость раны широко дренируется.

После завершения ПХО ран больным проводится лечебная иммобилизация, создание покоя травмированной части тела. В дальнейшем проводятся перевязки, оценивается состояние наложенных швов и процесса заживления. В план консервативного лечения включают режим, диету, симптоматнческлто терапию, назначают противовоспалительные средства, препараты, направленные на повышение защитных сил организма.

На процесс заживления ран оказывают многие факторы как общего, так и местного характера. Во многом заживление зависит от общего исходного состояния пациента. При наличии истощения, ослабления защитных сил организма, авитаминоза, сопутствующих заболеваний процесс регенерации ран будет снижаться. Если повреждение тканей сопровождается кровотечением, шоком — это тормозит заживление ран. Из местных факторов, относящихся к замедлению регенерации ран, следует отнести характер повреждений. Чем более разрушительнее повреждение тканей (ушибленные, рваные, размозженные раны), тем хуже протекает регенерация ран. Тормозит заживление ран присоединение хирургической инфекции. Как правило, благоприятно заживают резанные раны в зонах с хорошим кровоснабжением, например на лице.

194. Столбняк. ЭПКЛ. Профилактика столбняка.СТОЛБНЯК — это острое хирургическое инфекционное заболевание, вызванное столбнячной палочкой (С1. 1е1аш), она является анаэробом, высокочувствительной к кислороду. Споровая форма возбудителя столбняка широко распространена в природе, в земле она обнаруживается до 100%. В организм она попадает при раневых повреждениях. Инкубационный период при столбняке составляет от 4 до 14 дней, но болезнь может развиваться и позже. Благоприятныхш условиями для развития столбняка является наличие инородных тел, нежизнеспособных тканей в ране, запоздалая ПХО раны, анемия, переохлаждение раненого, снижение или отсутствие иммунитета к столбняку. Столбняк — это не только проблема военного времени, но и проблема мирного времени. По данным ВОЗ (1951-1960) столбняком болело 1 млн. человек и около 500 тысяч погибло. Третья часть случаев столбняка - это сельские жители, среди них до 50% составляют дети

Развитие болезни и ее течение определяются действием столбнячного токсина - это сильный яд, который в дозе 0,0001 мл убивает морскую свинку. В состав токсина входят 2 компонента 5 тетаноспазмин и тетанолизин. Первый действует на нервнлто систему, вызывает тонические и клонические судороги поперечно-полосатых мышц, второй - вызывающий лизис эритроцитов, но

существенной роли в патогенезе столбняка не имеет.

Входными воротами для столбняка являются раны. Особенно опасны огнестрельные осколочные раны, при которых образуются размозженные ткани, глухие карманы, загрязненные землей.

Токсин в организме распространяется по пери- и эндоневральным щелям, достигает двигательных центров спинного и продолговатого мозга. Второй путь распространения токсина - гематогенный: перенос токсина кровью в центральную нервную систему.

Классификация столбняка-проводится по следующим признакам:

1В зависимости от ворот внедрения возбудителя: раневой, послеожоговый (а также после отморожений), послеродовый (а также послеабортный), послеоперационный, послеинъекционный, столбняк у новорожденных (от пуповины), криптогенный (ворота внедрения не выявлены).

2По распространенности: а) общий (распространенный) первично общая форма, нисходящая форма, восходящая форма; б) местный (ограниченный) - конечностей, головы, туловища и различные сочетания.

3По клиническому течению различают 4 формы стлбняка: а) острый, с бурным течением; б) хронический; в) резко выраженный столбняк; г) стертая форма, нехарактерное течение.

4По тяжести клинических проявлений: а) легкая; б) средняя; в) тяжелая; г) крайне тяжелая.

5Осложнения: а) ранние (пневмония, переломы, асфиксия идр.) и поздние (тахикардия, гипотония, контрактура суставов, деформация позвоночника и др.)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. В клиническом течении столбняка выделяют 4 периода: 1) Инкубационный; 2) Начальный; 3) Период разгара; 4) Период выздоравления.

1.Инкубационный период - это скрытый (латентный) период, характеризуется временем от момента травмы до первых субъективных или объективных признаков болезни. Длительность его определяется от 4 до 14 дней. Это связано с токсичностью возбудителя, количеством выработанного токсина, быстротой его распространения в организме, достижением и связыванием с центральной нервной системы. После чего начинают появляться клинические симптомы - переход к следующему периоду.

1.Начальный период - его еще называют продромальным, т.е. предвестником заболевания. Симптомы столбняка в этот период могут быть местными и общими: а) местные симптомы - стреляющие или дергающие боли в ране, жжение или покалывание в ране, парастезии и повышение мышечного тонуса в области раны; б) общие симптомы - разбитость, недомогание, общая слабость, затруднение при глотании пищи, повышение тонуса жевательных мышц, регидность затылочных мышц.

2.Период разгара. При развившейся клинике столбняка кардинальными симптомами являются мышечная гипертония, регидность, тонические и клонические судорги. Выделяют классическую триаду симптомов: тризм (спазм жевательной мускулатуры), сардоническая улыбка (спазм жеватодьных мышц) и опистотонус (судороги мышц спины, туловища, живота).

3.Период выздоровления. На третьей неделе заболевания частота судорог уменьшается, интенсивность их постепенно ослабевает, нормализуется

4.рефлекторная возбудимость, улучшается глотание, появляется аппетит, нормализуется температура. 5.линическая картина столбняка по степени тяжести представлена в следующей таблице. Клиническая картина столбняка по степеням тяжести.

тепень	нкубационный	ериод	линические проявления
жести ________	период	разгара
егкая
	0 и более суток	6 суток	едкие судороги, слабый тризм и
			гипертонус мышц, возможны
			субфебрилитет и тахикардия.
едняя	4 суток	4 суток	етанические судороги до нескольку
			раз в сутки, субфебрилитет,
			потливость, тахикардия.
желая	суток	3 суток	етанические		судороги повторяют
			по нескольку раз в течение час
			тризм,	сардоническая		улыбк
			опистотонус.		Потливость,		т
			хикардия, высокая температура.
райне тяжелая	енее 7 суток	4-48 часов	етанические		судороги повторяют
			каждые 2-3 минуты, высок
			температура, цианоз, асфикси
			смерть.

Лечение столбняка.

1.При первых признаках столбняка больных госпитализируют в отдельную палату в отделение интенсивной терапии и реанимации, исключив все раздражающие факторы.

2.Хирургическое лечение: под общим обезболиванием проводят вторичную хирургическую обработку раны с применением протеолитических ферментов и адсорбентов, ткани вокруг раны инфильтрируют от 3 до 10 тыс. МЕ противостолбнячной сывороткой (ПСС), внутримышечно вводят однократно 50-100 тыс МЕ ПСС или 900 МЕ (б мл) противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ). Рана не зашивается, ее широко и активно дренируют.

3.Лечение после операции.

Больные после операции находятся на ИВ Л с применением миорелаксантов, им проводится антисудорожная терапия (аминозин, дроперидол, седуксен), назначают антигистаминные и антиаллергические препараты, аналгетики, проводится коррекция водноэлектролитного баланса и кислотно-щелочного состояния с введение коллоидных и солевых растворов (реополиглюкин, гемодез, лактосоль, раствор Рингера, трисоль). Для поддержания сердечно-сосудистой системы вводятся возопрессоры (эфедрин, мезатон, норадреналин), сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), антикоагулянты. Проводится антибактериальная терапия. Питание больных

осуществляют с помощью зонда, при парезе ЖКТ — проводится парентеральное питание. Профилактика столбняка.

1.Экстренная профилактика столбняка у непривитых пациентов. В начале внутримышечно водят 1,0 мл очищенного адсорбированного столбнячного анатоксина (АС), затем вводят 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (ПСС) по Безредко. Сначала проводят пробу на чувствительность к лошадиному белку, на котором она приготовлена. Для этого внутрикожно вводят 0,2 мл разведенной сыворотки 1:100 из отдельной ампулы. Затем через 20 минут смотрят за кожной реакцией, если нет гиперемии и отека, то подкожно вводят 0,5 мл концентрированной сыворотки из другой ампулы и также наблюдают за кожной реакцией 20 мин., при ее отсутствии подкожно вводят остальную дозу сыворотки. При наличии на месте введения проб зоны гиперемии и отека более 1,0 см в диаметре сыворотка не вводится. Ревакцинации к столбняку проводится путем внутримышечного введения 0,5 мл АС через 30 дней и через 12 месяцев.

У детей и при непереносимости ПСС у взрослых вводится внутримышечно человеческий противостолбнячный иммуноглобулин 250 МЕ. Через 30-40 дней продолжают иммунизацию и вводят 0,5 мл АС, затем для создания прочного иммунитета ревакцинируют больного через 9-12 месяцев - вводят 0,5 мл АС.