151-198

2.Экстренная профилактика столбняка у ранее привитых пациентов. Независимо от тяжести травмы людям, правильно привитым против столбняка, вводят внутримышечно только 0,5 мл АС (ПСС или ПСЧИ не вводится). АС при травме вводить не следует в том случае, если после первой ревакцинации против столбняка, прошло не более 6 месяцев и после второй не более года.

195. Гнойная инфекция ран. ЭПКЛ гнойную — это в основном кокковая микрофлора (стафилококки, стрептококки и др.)

Патогенез гнойного раневого процесса

Всякая инфицированная рана заживает по типу вторичного натяжения. Заживление вторичным натяжением рассматривается (И. В. Давыдовский, 1952) как единый гнойно-грануляционный процесс, включающий нагноение и гранулирование.

Нагноение - это биологический процесс очищения раны, протекающий с участием микроорганизмов (протеолиз). Возникновение и развитие грануляционной ткани неразрывно связано о нагноением.

В течении раневого процесса можно выделить 3 фазы (С. С. Гирголав, 1956):

первая - подготовительный период, или период воспаления, в течение которого происходят сложные биохимические и патофизиологические процессы, морфологические признаки регенерации не определяются; вторая фаза - период регенерации, заканчивающийся выполнением полости раны новообразованной тканью; третья - период формирования рубца.

Классификация раневого процесса по М. И. Кузину (1977) несколько детальнее.

Первая фаза - воспаление делится на 2 периода: первый - сосудистые изменения; второй - очищение раны от некротических (погибших) тканей.

Вторая фаза - фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; третья - фаза организации рубца и зпителизации.

Первый период первой фазы воспаления отражает последовательные сосудистые реакции, характерные для острого воспаления - вазоконстрикцию, затем вазодилатацию, повышение капиллярного давления, увеличение проницаемости, отек, миграцию лейкоцитов и т. д.

В этот период играют роль вещества, катализирующие сосудистую реакцию: 1) протеазы: плазмин, калликреин;

2)полипептиды - лейкотоксип, брадикинин, каллидин;

3)амины - гистамин, серотонин.

Период очищения раны от погибших тканей важен с клинической точки зрения, гак как определяет нормальное течение регенерации и всего периода заживления.

Основным критерием оценки течения заживления ран является динамика клинической картины раневого процесса, дополняемая двумя лабораторными методами исследования - цитологическим и бактериологическим.

Клиника течения гнойной раны Дифференциально-диагностические признаки местных и общих проявлений при инфекционном осложнении ран представлены в нижеследующей таблице.

ритерии оценки ран	ечение и заживление инфицированных ран
БЩИЕ: | Общее состояние	рогрессивно ухудшается, усиливается слабость, недомогание, нарушен сон из-
	болей
емпература тела	овышение до 38-39° С или субфебрильная
Общий анализ крови	скоряется СОЭ (более 20), нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влев
	положительной ди - намики нет, возможна токсическая анемия
ейкоцитарный индекс	ИИ по Кальф-Калифу более 1,4
естные: Гиперемия	меренная или выраженная без положительной динамики
течность	ыраженная, часто нарастает
нфильтрация тканей	арастает с возникновением глубоких инфильтра - тов
тделяемое	начале серозный, затем гнойный экссудат
оли в ране	нтенсивные, часто пульсирующие или умеренные, но без тенденции к уменьшени
имфангит, лимфаденит	аблюдается часто при ранах конечностей
ак. контроль	оличество микробных тел более 105 на 1 г ткани
Н в ране	ойкий ацидоз, рН ниже 7,0
оличество белка	арастает или стабильно на уровне 20-30 г/л
итологическое исследование	основном нейтрофилы в различной степени де - струкции, единичн
	мононуклеары и микрофлора внутри и внеклеточно в стадии незавершенно
	фагоцитоза
лектропотенциалы раны	озрастают до 20-40 мВ, стабильно удерживаются
ермография	езкое усиление свечения до 1,5-2,0° С

Лечение гнойной инфекцииДренирование гнойной раны

Полноценное дренирование раны должно обеспечить достаточный отток раневого экссудата, создать наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации.

Активные способы дренирования, совмещающие дренирование с промыванием рапы различными антибактериальными препаратами, позволяют вести целенаправленную борьбу с раневой инфекцией.

Виды дренажей и способы дренирования. Различают три механизма действия дренажа. Первый - отток гнойного отделяемого по дренажной трубке в силу тяжести оттекающей жидкости, если дренаж отведен из самой низкой точки гнойной полости. Второй - пассивный отток гноя из раны - по принципу фитиля керосиновой лампы. Третий механизм действия дренажа - активное дренирование гнойной раны. Принцип активного антибактериального дренажа заключается в длительном промывании раны антибактериальными растворами (антисептиками), что обеспечивает механическое удаление гнойного экссудата, детрита и создает условия для непосредственного действия антибактериального раствора на микробную флору раны.

Разновидностью активного дренажа является аспирационный дренаж, осуществляемый при помощи приспособлений, создающих отрицательное давление в дренажной системе.

Наиболее эффективно дренирование, совмещающее длительное промывание раны с постоянной вакуум-аспирацией.

При лечении любых ран, в том числе и осложненных раневой инфекцией, действии хирурга всегда направлены на ускорение их заживления после хирургической обработки.

Классическими способами достижения этого являются:

1)наложение швов на рану

2)закрытие раны с помощью кожной пластики.

Правила закрытия ран, принятые в военно-полевой хирургии:

1)ранний вторичный шов накладывают на покрытую здоровыми грануляциями рану с подвижными краями до развития в пей рубцовой ткани;

2)поздний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань, края раны неподвижны.

В этом случае грануляции и рубцовую ткань предварительно иссекают. Края раны мобилизуют.

Ряд советских (М. И. Кузин. Б. М. Костючок, 1981 и др.) и зарубежных хирургов (Е. Benson, М. Goodman, 1970; R. Page, 1974 и др.) считают допустимым зашивать гнойную рану наглухо. После радикальной хирургической обработки (иссечения всех некротических и нежизнеспособных тканей) ее обкалывают антибиотиками и выполняют проточно-промывное дренирование. Противопоказаниями к наложению швов на гнойную рану является невозможность полноценной хирургической обработки (близость полостей, важных анатомических образований - магистральных сосудов, нервов и пр.), наличие очагов некроза, резких воспалительных изменений кожи и окружающих мягких тканей, невозможность адаптации краев и стенок раны без чрезмерного натяжения.

Раннее закрытие гнойной раны после ее хирургической обработки с помощью швов или кожной пластики позволяет значительно сократить сроки лечения раненых и добиться благоприятных функциональных и косметических результатов.

Послеоперационное лечение

Сразу после операции начинают промывание раны по дренажу антибактериальными препаратами (0,1 %-й раствор диоксидина, 0,1 %-й раствор фурагина, фурацилина, 3 %-й раствор борной кислоты). Промывание проводят по 3-6 раз ежедневно, а в тяжелых случаях - круглосуточно, расходуя 1-2 л раствора и более. Удаляют дренаж на 8-14 день после операции. Обязательна антибактериальная терапия.

196. Гнилостная инфекция ран.(Все тоже что и гнилостная инфекция, только вызывается другими микроорганизмами)

ЭПКЛ — тяжёлое инфекционное осложнение ран, преимущественно огнестрельных, характеризующееся медленно распространяющимся некрозом тканей с последующим гнилостным распадом их: реже под гнилостной инфекцией понимают некоторые самостоятельные заболевания, вызываемые гнилостной микрофлорой, например, гнилостная флегмона дна полости рта, гнилостный плеврит и другие.

Возбудители — Вас. subtilis, Вас. mesentericus, Proteus vulgaris и другие представители гнилостной микрофлоры — вегетируют в каждой гноящейся ране, не нарушая течения раневого процесса и даже способствуя освобождению раны от погибших тканей . Условия развития Гнилостная инфекция наличие в ране больших масс некротических тканей и нарушение общего состояния раненого или больного с угнетением защитных реакций организма.

В свежей ране даже при обширном травматическом некрозе тканей Гнилостная инфекция может возникать почти исключительно на фоне имеющейся алиментарной дистрофии (смотри полный свод знаний) или тяжёлого авитаминоза (смотри полный свод знаний Витаминная недостаточность). Значительно чаще она развивается вслед за другой инфекцией раны (анаэробной, иногда — гнойной), приведшей к обширному некрозу тканей и резкому нарушению общего состояния организма вследствие травматического истощения (смотри полный свод знаний).

Некроз тканей при Гнилостная инфекция распространяется медленно и упорно, без наклонности к отграничению, захватывает мягкие ткани и кости, вызывает тяжёлую интоксикацию (смотри полный свод знаний Гнойно-резорбтивная лихорадка). Некротизированные ткани вскоре распадаются, превращаясь в маркую, темно-бурую, зловонную массу. От анаэробной инфекции (смотри полный свод знаний) Гнилостная инфекция клинически отличается более медленным распространением, отсутствием выраженного газообразования в тканях; выделение газообразных продуктов гниения улавливается только обонянием. Явное присутствие газа в тканях обычно указывает на смешанную инфекцию (присоединение Гнилостная инфекция к анаэробной). Точных сведений о частоте Гнилостная инфекция нет; в доантисептическую эру она встречалась нередко и Н. И. Пирогов считал ее одной из форм госпитальной гангрены. Несомненно, что Гнилостная инфекция является наиболее редкой из трех основных раневых инфекций — гнойной, анаэробной, гнилостной.

Симптоматика, течение и лечение Гнилостная инфекция — смотри полный свод знаний Раны, ранения. Прогноз большей частью неблагоприятный, так как при Гнилостная инфекция конечностей даже ампутация в пределах неизменённых тканей не всегда останавливает ее распространение.

С развитием Гнилостная инфекция связаны и некоторые заболевания, напр, гнилостный плеврит , гнилостные формы ангины Людвига, и парапроктита.

197.Анаэробная клостридиальная инфекция ран. ЭПКЛ.

Анаэробная инфекция - это тяжелое токсико-инфекционное заболевание, вызываемое анаэробными возбудителями с преимущественным поражением соединительной и мышечной тканей. Развитие возбудителей происходит без доступа кислорода, протекает своеобразно. Характерным является: 1) отсутствие воспалительной реакции, 2) прогрессирующее нарастание отека, 3) газообразование, 4) омертвение тканей, 5) тяжелая общая интоксикация организма, вызванная бактериальными токсинами и продуктами распада тканей. Эти проявления имеют разные названия, но большинство хирургов склонно обозначать, как анаэробная газовая инфекция. Во время первой мировой войны она встречалась в 5-13% раненых (у каждого десятого), во второй мировой войне - 1,5-2%. В это время уже была выработана концепция по лечению ран - исчерпывающая хирургическая обработка раны и оставление ее открытой.

Этиология заболевания. Анаэробная газовая инфекция вызывается многими возбудителями из группы спорообразующих клостридиев (Cl. Perfringens, Cl. Oedematiens, Cl. Septicum и др.). Их ЭКЗОТОКСИНЫ обладают МНОГИМИ поражающими действиями, получены следующие факторы: гемолизин, коллагеназа, гиалуронидаза, фибринолизин, гемагглютинин. Наиболее выраженным летальным некротизирующим и гемолитическим действием обладает а-токсин или лецитиназа-С.

Патогенез развития заболевания. При неблагоприятных условиях, отсутствии сопротивляемости организма, наличие подходящей питательной среды анаэробы, после внедрения в ткани, начинают размножаться и развивать свою разрушительную деятельность.

Они проникают в здоровую ткань,

о/

повреждают ее своими токсинами и тем самым подготавливают себе питательную среду. Процесс в своем развитии и продвижении не знает границ, если не придти на помощь, больные погибают. При вскрытии выявляется отек, кровоизлияния из мелких сосудов, явления стаза и тромбоза сосудов, некроз мышц и соединительной ткани и газообразование.

Классификация анаэробной (газовой) гангрены (Беркутов, 1951).
По типу распространения: молниеносная, быстропрогрессирующая,	, медленнопрогрессирующая.

По ютинико-морфологическому признаку: газовая, отечная, смешанная, флегмонозная, некротическая, тканерасплавляющая. По глубине: глубокая (субфасциальная, межмышечная), поверхностная (подкожная или эпифасциальная).

Клиническая картина анаэробной газовой гангрены.

Клиническая картина анаэробной гангрены отличается чрезвычайным разнообразием и порою стремительной динамичностью развития симптомов. Инкубационный период в большинстве случаев очень короткий (от нескольких часов до 1-3 суток, достигая иногда 7 дней). Чем раньше развивается инфекция, тем обычно тяжелее ее течение. Встречаются иногда молниеносные формы, развивающиеся в первые часы после ранения или повторной травмы.

Клиническая картина анаэробной гангрены разнообразна и определяется местными и общими симптомами. По местным клиническим симптомам анаэробной гангрены можно выделить 6 форм ее проявлений.

1. Эмфизематозная (или классическая) форма. Эту форму вызывает С1. Регйгт§ез. Она проявляется местным отеком тканей, который вскоре быстро переходит в некроз с газообразованием. При надавливании из раны выделяются лишь пузырьки газа с небольшим количеством жидкости, отмечается выбухание из раны мышц цвета вареного мяса. Некроз мышц и газообразование распространяется с чрезвычайной быстротой. Кожа вокруг раны становится холодной, покрывается бурыми или бронзовыми пятнами. Больные сначала испытывают сильные боли, а затем наступает парастезия. Серозно-кровянистое отделяемое приобретает в последующем цвета мясных помоев. При разрезе ткани из-за газа издают хрустящий звук. Гноя и запаха вначале нет, но как только мышцы начинают разлагаться, то появляется тяжелый трупный запах.

время Великой Отечественной Войны эта форма наблюдалась в 19,7% случаев газовой гангрены, она приводит к летальности в

36,2%.

2.Отечная (или токсическая) форма Она вызывается С1. ОеёетаПепз. При этой форме преобладает отек в тканях, газообразование проявляется незначительно или его совсем нет. Края раны отечные, отделяемое серознокровянистое, клетчатка имеет вид желе (желтого или желто-зеленого оттенка). Мышцы первоначально розовые, но с нарастанием отека и сдавливания сосудов, становятся бледными, выбухают из раны. Кожа сначала белая блестящая («белая рожа») становится синей, пульс на периферии из-за отека исчезает, начинается омертвение конечности. При этой форм могут быть ассоциации микробов (С1. оейетаПепз и С1. зерйсит), встречается в 34,1% случаев газовой гангрены с летальностью в 52,3%.

3.Смешанная форма. Эта форма вызывается ассоциацией микробов и протекает чрезвычайно бурно, захватывая здоровые ткани. При ней газообразование и отек развиваются параллельно, имеются крепитация и фликтены, отделяемое из раны в виде пенистой жидкости красноватого цвета или в виде лаковой крови с блестками растворенного жира. Она встречается в 29,2%, приводит к летальности в 44,1% случаев анаэробной гангрены.

4.Флегмонозная форма. При ней эмфизема и отек выражены слабее, ограничивается небольшими участками, редко захватывает целые группы мышц, протекает обычно в комбинации с пиогенными возбудителями и не имеет тенденции к быстрому распространению, отделяемое из ран гнойное с пузырьками газа. Мышцы подвергаются некрозу незначительно. Кожа теплая,

пятна на ней не очень выразительны, протекает относительно благоприятно. Вызывается она анаэробами в сочетании с пиогенной флорой. Эта форма встречается в 7,1%, протекает легче, вызывая летальность в 10,3% случаев анаэробной гангрены.

5.Некротическая форма. Она характеризующуюся некрозом, распадом тканей. Эта форма встречается еще реже предыдущих (в 9,3%) и протекает легче, летальность составляет 22,3%.

156. Тканерасплавляющая форма. В клинике встречается реже других форм. Она проявляется бурным началом и быстрым распространением главным образом по клетчатке, межмышечным промежуткам и по ходу сосудов. Отделяемое из ран грязносерого цвета с газом гнилостного запаха. С экссудатом отходят кусочки подкожной клетчатки, мышц. Отмечается выраженный некроз и протеолитический процесс. Вызывается эта форма С1. зрого^епез в сочетании с С1. Ыз1о1уйсиз и другими гнилостными возбудителями, обладающими большими протеолитическими возможностями, перед которыми не могут устоять даже сосуды, поэтому возможны кровотечения. Эта форма встречается редко (0.6%), но летальность доходит до 90%.

Общие симптомы анаэробной газовой гангрены. Они проявляются в той или иной степени интоксикации, поражая жизненно важные органы и системы, прогрессируя от стадии к стадии.

В ранней стадии отмечается легкая токсемия, тахикардия, субфебрильная температура, умеренное возбуждение, плохой сон, сухость языка.

Встадии прогрессирующего нарастания процесса (распространение гангрены) отмечается более выраженная токсемия, бессонница, сухой язык, понижение АД, пульс частый слабый, температура до 38-39° , тоны сердца глухие, анемия, в тяжелых случаях - эйфория.

Встадии развитой гангрены отмечается сильная токсемия, АД низкое, пульс нитевидный, тоны сердца глухие, тяжелая анемия. Сознание угнетено или проявляется эйфория, мучительная бессонница, от которой больной теряет последние силы.

Ванализе крови лейкоцитоз не является характерным, более существенным является сдвиг лейкоформулы влево с исчезновением эозинофилов и появлением юных форм и миэлоцитов. Всегда имеет место анемия со снижением гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов, а СОЭ резко ускоряется, доходя до 50-60 мм.

Вдиагностике анаэробной гангрены важное значение придается раннему распознаванию заболевания, т.к. когда клиника становиться бесспорной, то и действия врачей становятся малоутешительными. Первым сигналом возможного развития гангрены

является боль в ране, в других случаях больные жалуются на давление повязки, ее врезание. Для диагностики важен симптом Мельникова — «симптом врезающейся лигатуры». Из дополнительных методов исследования проводят рентгенографию - на снимках выявляется газ в мягких тканях; бактериологическое исследование - посев отделяемого из ран или взятие кусочков ткани (2-3 г); цитологическое исследование (поверхностная биопсия ран) и т.д.

Часто дифференциальную диагностику проводят с гнилостной инфекцией, которая также вызывается анаэробными микробами (кишечная палочка, протей) в комбинацией со стафилококком или стрептококком. По своим проявлениям и тяжестью течения она близка к анаэробной гангрене. При гнилостной инфекции преобладают также процессы некроза, но его расплавление протекает с выделением значительного количества гноя с неприятным запахом кишечной палочки, вокруг раны выраженная воспалительная реакция (отек, гиперемия), нередко явления лимфангита и лимфаденита.

Профилактика анаэробной газовой гангрены. Она подразделяется на специфическую и неспецифическую.

Неспецифическая профилактика заключается в оказании ранней первой медицинской помощи, в предупреждении и лечении шока, кровотечения, анемии, в проведении ранней полноценной квалифицированной ПХО ран с применением антибиотиков и отказом от наложения глухого шва.

Специфическая профилактика заключается в применении противогангренозной сыворотки. При массивных размозжениях мышцах, загрязненных землей и обрывками одежды в максимально короткие сроки внутримышечно вводят 1-2 дозы поливалентной противогангренозной сыворотки 30000 МЕ (в одной ампуле содержатся антитоксины против трех видов возбудителей газовой гангрены по 10000 МЕ против С1. ретйтп§еп8, оеёотайепз, зерПсит). Перед введением сыворотки проводят внутрикожную пробу разведенной сывороткой (1:100 ) с целью выявления чувствительности к лошадиному белку.

Применение противогангренозной сыворотки - это введение готовых нтител (пассивная иммунизация), эффективность ее многими авторами спаривается (Арапов Д.А., 1972). Что касается активной иммунизации, то она Ше не достаточно разработана. В институте эпидемиологии и микробиологии '' получен трианатоксин, который включает анатоксины против тех же возбудителей, что и сыворотка. Проведенные испытания показали, что в рганизме вырабатываются антитела против указанных возбудителей на «ровной инфекции, но высокая концентрация их достигается лишь с Помощью регулярных ревакцинаций.

Лечение анаэробной газовой гангрены. Оно проводится комплексно, Разрешаются следующие задачи: 1) остановить распространение процесса; 2) проведение дезинтоксикации; 3) нормализовать деятельность жизненно важных органов и систем; 4) повысить иммунобиологическую защиту организма.

Ьольные с анаэробной инфекцией изолируются в отдельную палату, строго соблюдается личная гигиена (отдельные халаты, у двери коврик с раствором хлорамина, на дверной ручке тряпочка с раствором хлорамина, при перевязках используют отдельные перчатки и т.д.)

Хирургическое лечение. Оно направлено на предупреждение распространения процесса и заключается в проведении ранней экстренной и радикальной операции. Различают 3 вида радикальных операций: 1) проведение широких (лампасных) разрезов со вскрытием всех очагов инфекции, иссечением некротических тканей; 2) ампутация конечности; 3) ампутация конечности с рассечением культи - это когда процесс уже далеко рапространился и удалить конечность в пределах здоровых тканей не удается.

Во время операции и после нее рану обрабатывают окислителями (перекись водорода, перманганат калия), налаживают постоянную промывную систему. Используют в лечении повязки с раствором анаэробного бактериофага и создают хорошую

иммобилизацию. Применение бактериофага позволило снизить количество случаев анаэробной гангрены почти в 3 раза (Стручков В.П., 1957) и уменьшить летальность до 15,6% (Журавлев П.М., 1943)

Консервативное лечение. Оно подразделяется на специфическое и неспецифическое лечение. Специфическое лечение заключается в применении вышеуказанных специфических препаратов (противогангренозной сыворотки, грианатоксина, бактериофага). Лечебная доза противогангренозной сыворотки составляет 150000 АЕ (по 50000 АЕ сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум). Противогангренозную сыворотку вводит врач или медсестра под контролем врача. Введение сыворотки осуществляют внутривенно, очень медленно, капельным методом, обычно в смеси со стерильным, подогретым до температуры тела изотоническим раствором хлорида натрия из расчета на 100 мл сыворотки 100-400 мл изотонического раствора. Неспецифическое лечение направлено на разрешение вышеуказанных задач: проведение антибактериальной терапии, дезинтоксикации (переливание глюкозы, солевых растворов, экстра - и интракорпоральные методы детоксикации), переливание компонентов и препаратов крови, проведение симптоматической терапии. Существенное значение придают гипербарической оксигенации (ГБО), хотя она и не оказывает нейтрализующего действия.

198. Определение и 5 этапов ВХО ран. Виды вторичных швов.

Вторичная обработка – вторая (третья, четвертая…) операция по поводу данного ранения, выполняемая при неэффективности первичной хирургической обработки или развитии вторичных изменений в ране. Следовательно, все повторные оперативные вмешательства у пациента по поводу данного ранения с клинической точки зрения относятся к вторичной хирургической обработке.1 ) рассечение раны, 2) иссечение краев и стенок раны, 3) удаление раневого содержимого, 4) проведение гемостаза и 5) восстановление анатомической целостности поврежденных тканей. дренаж

Обе приведенные классификации имеют право на существование, поскольку и та и другая позволяют объективно оценивать результаты оказания помощи больным с открытыми повреждениями, выявить недостатки работы отдельных этапов эвакуации или лечебных учреждений. Попытка свести обе классификации в единую – порождает неразрешимые противоречия. В целях ускорения заживления раны, уменьшения ее площади широко применяется наложение швов.

3. Вторичные швы могут быть ранними и поздними.

3.1.Ранние вторичные швы накладываются через 10-15 дней после хирургической обработки раны. Если после хирургической обработки в ране возник вторичный некроз, такие раны либо подвергаются вторичной хирургической обработке, либо ведутся консервативно до очищения раны и появления грануляций, затем накладываются швы, по возможности не повреждая грануляций.

3.2.Поздние вторичные швы накладываются через 20-30 и более дней поле ранения. Если в ране с большой зоной повреждения фаза очищения затягивается на 3-4 и более недель, то образуется рубцовая ткань, фиксирующая края раны. Поэтому закрыть рану с помощью обычных швов не удается. Производится иссечение рубцовой ткани, грануляций, освобождение краев, а затем послойное закрытие раны.

При наложении вторичных швов обязательно выполняют дренирование раны трубчатым дренажом через отдельный разрез

(прокол) кожи и тканей. Факторы, определяющие характер и объем хирургического вмешатель-

ства при оперативном лечении ран

1.Целевая установка – главная для данных условий задача.

2.Характер повреждения, в том числе наличие радиоактивного и токсического загрязнения раны.

3.Срок, прошедший после ранения.

4.Общее состояние больного.

5.Условия оказания помощи (квалификация хирурга, обстановка, учреждение, где оказывается помощь).