1-50

производные хиноксалина, производные нитроимидазола, дегти, смолы, сульфаниламиды, фторхинолоны.

4.Биологическая антисептика – воздействие веществами биологического происхождения, оказывающими губительное действие на м/о и/или стимулирующие иммунитет макроорганизма.

Биологическая антисептика: специфическая и неспецифическая. Специфическая – активная (вакцины, анатоксины) и пассивная (сыворотки, гамма-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма). Неспецифическая – полноценное питание, витамины, лизоцим, интерферон, интерлейкины, переливание крови и ее компонентов, антибиотики, закаливание, занятие физической культурой, протеолитические ферменты.

14. Факторы физической антисептики. Виды дренажей, их значение.

Физическая антисептика – уничтожение микробов с помощью физических методов. Основные факторы физической антисептики:

-гигроскопический перевязочный материал (марля, тампоны, шарики);

-гипертонический раствор (5-10% р-р хлорида натрия);

-дренирование (пассивное, активное, приточно-промывное);

-сорбенты (углеродсодержащие);

-факторы внешней среды (промывание высушивание);

-технические средства (ультразвук, лазер, рентгенотерапия).

Гигроскопичный перевязочный материал. Введение в рану такого материала значительно увеличивает объем эвакуированного экссудата. Обычно используют марлю, из которой изготавливают тампоны, шарики, салфетки, турунды различных размеров. Введенный в рану марлевый тампон в среднем сохраняет свойство впитывать около 8 часов, а затем пропитывается экссудатом и становится препятствием для оттока. Для того, чтобы тампон не стал затычкой, необходимо рыхло устанавливать его в ране, сочетать с резиновыми дренажами.

Гипертонические растворы. Для улучшения оттока из раны можно использовать растворы, осмотическое давление которых выше, чем в плазме крови. Чаще всего используют 10 % раствор NaCl. При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счет разницы осмотического давления отток жидкости идет более активно.

Дренирование. Этот метод физической антисептики, основанный на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов, широко применяется при дренировании ран после операций на грудной и брюшной полости.

А) Пассивное дренирование основано на использовании полосок из перчаточной резины, «сигарообразного дренажа» (когда внутрь перчатки вводится тампон, смоченный антисептиком), резиновые и полихлорвиниловые трубки и полутрубки. Широко используются двухпросветные трубки, «фашинный дренаж» (пучок трубок). При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а свободный его конец - ниже раны.

Б. Активное дренирование происходит за счет создания отрицательного давления в области свободного конца дренажной трубки. Для этого используют специальные пластмассовые гармошки, электроотсос, водоструйный отсос. Активное дренирование возможно лишь при герметично ушитой ране.

В. Приточно-промывное дренирование осуществляется путем установки в рану не менее 2 дренажей, когда по одному постоянно в течение суток вливаются раствор антисептика, а по второму - он вытекает. Количество оттекающей жидкости должно быть равно количеству введенной.

Сорбенты - вещества, способные удерживать на себе токсины и микробы. Обычно это углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон. Например: полифепан.

Факторы внешней среды. Чаще всего это промывание и высушивание. Высушивание обычно применяется при открытом методе лечение ожоговых ран, когда больного или

пораженную часть тела помещают в пространство с повышенной температурой и низкой влажностью. Это ускоряет процесс образования струпа, под которым идет процесс заживления раны.

Технические средства: ультразвук, лазер, рентгенотерапия и др. Ультразвук используют при лечении гнойных ран. В рану наливают раствор антисептика и вводят наконечник прибора низкочастотных ультразвуковых колебаний - «ультразвуковая кавитация раны». Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны, быстрее отторгаются некротические ткани, а ионизация воды, происходящая при этом, нарушает жизнедеятельность в микробных клетках. Лазерное излучение малой мощности активно применяется в гнойной хирургии. Его применение основано на бактерицидном действии излучения и повышении защитных сил организма. Рентгенотерапия применяется для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах. Ее используют при лечении костных панарициев, остеомиелита и др.

15. Определение механической антисептики, ее сущность, способы проведения.

Механическая антисептика – это создание неблагоприятных условий для развития микробов в ране. Сущность – очистка раны от микробов, инородных тел, некротизированных тканей.

Это достигают следующим образом: туалет раны, ПХО, ВХО раны.

Санация раны производится при любой перевязке. Во время перевязки снимают промокшую отделяемым повязку, обрабатывают кожу вокруг раны, снимая при этом отслоившийся эпидермис, следы раневого экссудата. При необходимости пинцетом или зажимом с марлевым шариком удаляют гнойный экссудат, инфицированные сгустки, свободно лежащие некротические ткани и пр. Эти мероприятия просты, но очень важны. Соблюдение элементарной чистоты позволяет ликвидировать около 80 - 90 % микроорганизмов в ране и вокруг неё.

Первичная хирургическая обработка раны - это операция, направленная на профилактику нагноения раны. Это достигается путем выполнения пяти этапов ПХО: 1 - рассечение раны; 2 - иссечение краев и стенок раны до дна; 3 - ревизия раны, удаление инородных тел, явно нежизнеспособных тканей; 4 - гемостаз в ране; 5 - послойное ушивание раны. При этой операции удаляются все ткани соприкасавшиеся с не стерильными предметами и окружающей средой. Это основной способ лечения инфицированных ран.

Вторичная хирургическая обработка раны - это операция, направленная на борьбу с инфекцией в ране (в отличие от ПХО, выполняется при наличии раны с уже развившейся инфекцией). ВХО также состоит из пяти этапов: 1 - рассечение раны; 2 - ревизия раны до дна, вскрытие затеков и карманов; 3 - удаление гноя, инородных тел, некротических тканей, 4 - гемостаз в ране, 5 - дренирование раны.

16. Определение химической антисептики, ее сущность, способы проведения.

Химическая антисептика – это уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или организме больного с помощью различных химических веществ.

Классификация антисептиков:

1- Разделение по назначению и способу применения:

-дезинфицирующие средства – для обработки инструментов, мытья стен и полов;

-антисептические средства – для наружной обработки кожи, рук хирурга, промывания ран, слизистых оболочек;

-химиотерапевтические средства – введение их внутрь организма и путем резорбтивного действия достигает патологический очаг в организме больного.

2 – Разделение на группы по химическому строению. (17 групп):

Галоиды, соли тяжелых металлов, спирты, альдегиды, фенолы, красители, кислоты, щелочи, окислители, детергенты, производные нитрофурана, производные 8-оксихинолина, производные хиноксалина, производные нитроимидазола, дегти, смолы, сульфаниламиды, фторхинолоны.

Местное применение — это наложение на рану повязок, пропитанных антисептическим веществом, промывание раны антисептическими веществами, присыпание раны химическим антисептиком, введение в рану тампонов, пропитанных химическим антисептиком (раствор фурациллина 1 : 5 000), помещение конечности или всего тела в ванну с раствором антисептика (0,1 % раствор перманганата калия), введение антисептика в полость через дренаж (0,1 % раствор риванола и др.).

Общее применение — это прием внутрь или парентерально сульфаниламидов, нитрофуранов, которые проникают в кровь и оказывают воздействие на весь организм. Выделяют несколько групп химических антисептиков.

17. Определение и классификация биологической антисептики, ее сущность.

Механизм действия на микробную клетку биологических препаратов.

Биологическая антисептика – воздействие веществами биологического происхождения, оказывающими губительное действие на м/о и/или стимулирующие иммунитет макроорганизма.

Биологическая антисептика: специфическая и неспецифическая. Специфическая – активная (вакцины, анатоксины) и пассивная (сыворотки, гамма-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма). Неспецифическая – полноценное питание, витамины, лизоцим, интерферон, интерлейкины, переливание крови и ее компонентов, антибиотики, закаливание, занятие физической культурой, протеолитические ферменты.

Антибиотики. Выделяют 2 группы препаратов, которые используют для этиотропного лечения инфекции: антибиотики и химиопрепараты. К антибиотикам относятся вещества биологического происхождения (или продукты их химических модификаций)., подавляющие рост и развитие определенных групп микробов.

К химиопрепаратам относятся синтетические соединения, не имеющие аналогов в живой природе. В настоящее время такое деление потеряло актуальность так как ряд природных антибиотиков получают путем синтеза (хлорамфеникол), а некоторые препараты, многими авторами называющиеся антибиотиками (фторхинолоны), являются синтетическими соединениями. Это связано с тем, что в современных, особенно зарубежных, публикациях авторы часто не придерживаются строгой терминологии, называя антибиотиками как собственно антибиотики, так и химиопрепараты. Достаточно часто используется термин «антибактериальные препараты». Следует отличать антибиотики от антисептиков, которые действуют на микроорганизмы неизбирательно и применяются для их уничтожения в живых тканях, и дезинфектантов, предназначенных для неизбирательного уничтожения микроорганизмов вне живого организма (предметы ухода, поверхности и пр.)

Механизм действия биологических препаратов. Различают препараты, вызывающие у бактерий:

-нарушение синтеза клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин);

-нарушение синтеза белка (левомицетин, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, линкосамиды, амфениколы);

-повреждение цитоплазматической мембраны (полиеновые, полимиксины, грамицидин);

-нарушение синтеза нуклеиновых кислот (рифамицины, противоопухолевые антибиотики).

Тип действия. Антибиотики делят на бактерицидные (b-лактамные, аминогликозиды,

полимиксины) и бактериостатические (макролиды, тетрациклины, левомицетин). В результате бактерицидного действия микробы гибнут, бактериостатического - только теряют способность делиться. В этом случае организм окончательно избавляется от возбудителя с помощью факторов иммунитета.

18. На какие структуры микробной клетки действуют разные группы антибиотиков. - нарушение синтеза клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин);

-нарушение синтеза белка (левомицетин, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, линкосамиды, амфениколы);

-повреждение цитоплазматической мембраны (полиеновые, полимиксины, грамицидин);

-нарушение синтеза нуклеиновых кислот (рифамицины, противоопухолевые антибиотики).

19. Возможные осложнения при применении антибиотиков и их профилактика.

Осложнения антибиотикотерапии:

- аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, анафилактический

шок);

-токсическое действие на внутренние органы (ототоксическое, нефротоксическое, нейротоксическое, гепатотоксическое, эмбриотоксическое),

-дисбактериоз,

-формирование устойчивых штаммов микробов.

Для профилактики указанных осложнений существуют принципы рациональной антибиотикотерапии.

Классические принципы антибиотикотерапии

1.Применять антибиотики только по строгим показаниям.

2.Назначать максимальные терапевтические или (при тяжелых инфекциях) субтоксические дозы препаратов.

3.Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме крови.

4.Применять антибиотики курсами сроком от 5 - 7 до 14 дней.

5.При выборе антибиотика основываться на результатах чувствительности микрофлоры.

6.При неэффективности антибиотика производить его смену не позже 2 -3 дня лечения.

7.Учитывать синергизм и антагонизм при назначении комбинации антибиотиков с другими препаратами.

8.Учитывать возможные побочные эффекты и токсическое действие при назначении антибиотика.

9.Тщательно изучать аллергологический анамнез для профилактики аллергических осложнений.

10.При длительных курсах антибиотикотерапии назначать противогрибковые препараты, сочетать антибиотики с витаминами группы В.

11.Использовать оптимальный путь введения.

Существует понятие поверхностной (промывание ран) и глубокой антисептики

(введение препарата в брюшную полость в/суставно, в/плеврально, в/мышечно, в/венно, в/артериально, эндолимфотически, а также перорально).

Современные принципы антибиотикотерапии. В настоящее время существует алгоритм антибактериальной терапии хирургических инфекций. Это касается эмпирической терапии - назначение антибиотиков, когда еще не выяснен штамм микроорганизма и не определена его чувствительность. Когда известен штамм микроба и его чувствительность, проводится этиотропная терапия - выбор препарата определяется по антибиотикограмме.

Существуют два принципа эмпирической терапии:

1.Принцип максимального спектра - дает высокую вероятность эффективности, но и высока вероятность развития резистентности микробов.

2.Принцип разумной достаточности - дает достаточный клинический эффект, но вероятность развития резистентности меньше.

Выбор подхода индивидуален и зависит от тяжести состояния больного и вирулентности микроба.

При тяжелых инфекциях при эмпирической терапии целесообразно назначать либо комбинацию антибиотиков первой очереди (пр, полусинтетический пенициллин +

аминогликазид), либо проводить монотерапию антибиотиком второй очереди (чаще цефалоспорины 2-3 поколения). Лишь при особо тяжелой инфекции и неэффективности других препаратов используют антибиотики резерва (фторхинолоны, карбопенемы).

IIОбезболивание. Хирургическая опреация.

20.Местная анестезия. Определение. Методы.

Местная анестезия – анестезия, достигающаяся воздействием анестезирующего вещества на нервные окончания и стволы в месте операции.

Местная анестезия обычно используется в амбулаторной практике при небольших хирургических вмешательствах или диагностических исследованиях. Местную анестезию используют при наличии противопоказаний к общей анестезии (наркозу).

Способы местной анестезии

Поверхностная анестезия предполагает нанесение анестетиков на кожу или слизистые, охлаждение. Для этого используются хлорэтил, местноанестезирующие вещества (1-5% растворы кокаина, 10% раствор новокаина, 0,25-3% растворы дикаина, 2-5% растворы лидокаина и тримекаина и другие).

Инфильтрационная анестезия. Тонкой иглой вводится в мягкие ткани 0,25-0,5% раствор новокаина (или других более современных анестетиков), в результате чего возникает пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика и блокируется проводимость нервных импульсов. При инфильтрационной анестезии достигается не только обезболивание, но и другая цель – гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.

Регионарная анестезия – анестетик вводится в непосредственной близости к нервному стволу.

Виды регионарной анестезии:

Проводниковая – анестетик вводится в близи нервного узла, нервного сплетения или ствола периферического нерва (например, при удалении зубов).

Спинномозговая (синонимы: люмбальная, субдуральная анестезия, субарахноидальная анестезия) основана на введении анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом временно утрачивается чувствительность и функция органов, получающих иннервацию ниже места введения препарата. Подобная анестезия используется при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Противопоказания к спинномозговой анестезии: шок, тяжелая интоксикация, снижение артериального давления, тажелая патология внутренних органов, воспалительные заболевания кожи в месте предполагаемой инъекции препарата, деформации позвоночника и др.

Эпидуральная – анестетики (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) вводятся в

эпидуральное пространство позвоночника через специальный катетер. Подобное обезболивание практически безопасно используется при анальгезии груди, живота, паховой области и ног, часто применяется при родах. Преимуществом эпидуральной анестезии является использование очень малых доз анестетиков, редкие побочные явления (тошнота, рвота, снижение артериального давления и др.)

Внутрисосудистая – внутривенная анестезия, которую используют при операциях на конечностях, когда анестетик вводится в конечность, на которую наложен кровоостанавливающий жгут. Разновидностью внутрисосудистой анестезии является внутрикостная анестезия.

21.Перидуральная анестезия. Показания. Механизм действия. Техника проведения.

Эпидуральная (перидуральная) анестезия - разновидность проводниковой анестезии. Обезболивающего эффекта достигают за счёт блокады корешков спинного мозга

анестезирующим препаратом, введённым в эпидуральное пространство между твёрдой

мозговой оболочкой и надкостницей позвонков. Этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинномозгового обезболивания и лишён его недостатков.

Техника пункции эпидурального пространства аналогична таковой субдурального пространства при спинномозговой анестезии. Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба в зависимости от характера операции. Следует помнить о возможности прокола твёрдой мозговой оболочки и попадания анестетика в субарахноидальное пространство, что чревато тяжёлыми осложнениями. Пункцию производят иглой, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень. Как только игла проникает через связки в эпидуральное пространство, сопротивление при нажатии на поршень исчезает и раствор легко вводится, ощущается провал иглы. Другим признаком правильно проведённой пункции служит отсутствие вытекания из павильона иглы цереброспинальной жидкости, при подключении к игле водного манометра определяемое давление должно быть отрицательным. Анестезирующее вещество можно ввести через иглу или катетер, проведённый через просвет иглы и оставленный на длительное время. Для продления анестезии препараты могут подаваться по катетеру фракционно.

Для эпидуральной анестезии используют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина. Для усиления анальгетического эффекта при травматичных операциях в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (морфин и фентанил). В послеоперационном периоде длительную эпидуральную блокаду применяют как эффективный метод обезболивания, позволяющий уменьшить дозы наркотических анальгетиков.

Показания. Эпидуральную анестезию применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, операциях на органах брюшной полости, таза. Этот вид обезболивания показан для лиц пожилого и старческого возраста, больных с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, нарушением обмена веществ (ожирением, сахарным диабетом).

22.Сптномозговая анестезия. Показания. Механизм действия. Техника проведения.

Спинномозговая анестезия относится к проводниковой и осуществляется путём введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени и жёлчных путях, селезёнке, органах малого таза, а также на нижних конечностях.

Анестезирующее вещество блокирует задние (чувствительные) корешки спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передние (двигательные) корешки с развитием двигательного паралича (миорелаксации). Блокируются также преганглионарные симпатические волокна, проходящие в составе передних корешков, что вызывает изменения сосудистой иннервации, ведущие к расширению артериол в зоне иннервации. При блокаде симпатических волокон, участвующих в формировании чревных волокон, расширение сосудов органов брюшной полости, таза, нижних конечностей может приводить к депонированию в них крови и падению АД.

Для спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. Применяют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 5% раствор прокаина, 0,75% раствор бупивакаина в декстрозе.

Больного усаживают поперёк стола, ноги устанавливают на табурет, колени должны быть приподняты, спина максимально согнута. Медицинская сестра стоит впереди больного, пригибает его плечи книзу и помогает удерживать принятую позу. При проведении пункции в положении лёжа больного укладывают на бок, спина располагается на краю стола, колени притянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина максимально согнута. Помощник стоит впереди больного и, удерживая больного одной рукой за шею, другой - за таз,

фиксирует его в таком положении, стараясь согнуть отдел позвоночника, где выполняется пункция.

Пункцию обычно производят между остистыми отростками LIII и LIV или LII и LIII. Ориентиром служит остистый отросток LIV, который расположен на линии, соединяющей задние верхние ости подвздошных костей. Операционное поле обрабатывают диэтиловым эфиром и спиртом. Кожу в месте инъекции инфильтрируют 0,25% раствором прокаина. Иглу вводят по средней линии между остистыми отростками с небольшим наклоном книзу. При прохождении иглой межостистой, надостистой и жёлтой связок ощущается сопротивление, которое при проколе связок исчезает. Ещё одно лёгкое сопротивление отмечается при проколе твёрдой мозговой оболочки; преодолев его, продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают, иглу вращательными движениями продвигают на 2-3 мм, прокалывая внутренний листок твёрдой мозговой оболочки. Появление прозрачной цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно произведённой пункции. При отсутствии или недостаточном поступлении жидкости иглу поворачивают вокруг оси и продвигают вперёд на 1-2 мм. Если жидкость из иглы не появляется или показывается кровь, иглу удаляют и пункцию повторяют между другими остистыми отростками.

Убедившись, что пункция проведена правильно, в шприц набирают 2-3 мл цереброспинальной жидкости, смешивают с раствором анестетика и вводят в спинномозговой канал. Больного сразу же укладывают на операционный стол, опустив головной конец стола на 15О (при введении лидокаина или 0,5% раствора бупивакаина) или приподняв его (при введении прокаина или 0,75% раствора бупивакаина). Придание больному соответствующего положения позволяет предупредить распространение анестезирующего раствора на вышерасположенные отделы спинного мозга и продолговатый мозг, что зависит от плотности анестезирующего вещества. Раствор лидокаина и 0,5% раствор бупивакаина имеют меньшую плотность, чем цереброспинальная жидкость, и потому будут распространяться кверху, а раствор прокаина и 0,75% раствор бупивакаина - большей плотности и будут распространяться книзу.

Противопоказаниями для спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжёлая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся артериальной гипотензией, воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника.

Показания спинномозговой анестезии:

Кесарево сечение (кроме экстренного, т.к. требуется время для воздействия ЭА): эпидуральная анестезия для кесарева сечения более предпочтительная по сравнению с общим наркозом, который используют в экстренном случае. С ЭА роды для женщины проходят в сознании и без боли. После рождения ребенка сразу могут приложить к груди мамы, а не отдавать его на грудь папе или под присмотр медперсонала на несколько часов (не менее 2-х часов). Восстановление после ЭА проходит быстрее.

Очень медленное или неравномерное раскрытие шейки матки: эпидуральная анестезия ускорит процесс сглаживания шейки матки.

Гипертония: эпидуральная анестезия будет способствовать снижению давления.

Заболевания почек.

Пороки сердца и другие заболевания сердца: эпидуральная анестезия снижает нагрузку на сердце.

Сахарный диабет.

Чрезвычайно низкий болевой порог роженицы: испытываемая боль мешает роженице концентрироваться на процессе родов. Женщина не воспринимает адекватно указания медперсонала и происходящую действительность, затрудняя роды. Болевые ощущения влияют на выбрасывание в кровь веществ, сужающих сосуды плаценты, следствием чего ребенок не получает кислород в достаточном объеме.

23. Определение наркоза. Подготовка больного к наркозу. Премедикация.

Наркоз – это разлитое обратимое торможение ЦНС под действием наркотических средств с выключением сознания, чувствительности, условных и безусловных рефлексов, с расслаблением скелетных мышц.

В подготовке больного к наркозу и операции непосредственное участие принимает врач-анестезиолог. Он осматривает больного перед операцией, при этом обращает внимание не только на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняет наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке, то проводят лечение сопутствующих заболеваний по-необходимости, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологичекий анамнез, перенесенные в прошлом операции и наркозы. Обращает на форму лица, выраженность подкожной клетчатки, форму грудной клетки, строение шеи. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотического наркоза.

При этом оценивается степень анестезиологического риска в баллах по системе МНОАР (московское научно общество анестезиологов-реаниматологов), если состояние больного удовлетворительное – о.5 б, ср тяжести – 1 б, тяжелое – 2 б, крайне тяжелое - 4 б, терминальное – 6б.

Различают 5 степеней анестезиологического риска: 1 незначительная – 1.5 б,

2умеренная – 2-3 б,

3значительная 3.5-5 б,

4высокая – 5.5-8 б,

5крайне высокая – 8.5-11 б.

Важным правилом подготовки больного явл-я промывание ЖКТ.

Для подавления психоэмоциональной реакции больного и угнетения ф-ии блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку – премедикацию. На ночь больному дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки назначают транквилизаторы (реланиум). На кануне операции, за 40 минут в/м или п/к вводят наркотические анальнетики: 1 мл 2% р/ра промедола. Для подавления ф-ии блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0.5 – 1 мл 0.1 % р-ра атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты (2 мл димидрола). Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы. При экстренных оперативных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят в/в.

24. Методы проведения ингаляционного наркоза, их характеристика.

Ингаляционный наркоз проводят жидкими (парообразными) анестетиками

(диэтиловый эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ) или наркотическими газами (закись азота, циклопропан). Они поступают в организм через легкие.

Ингаляционный наркоз проводят с помощью ротоносовой или носовой масок (масочный наркоз), назофарингеальной трубки (назофарингеальный наркоз), эндотрахеальной трубки, когда наркотическая смесь, минуя верхние дыхательные пути, поступает непосредственно в трахею и бронхи (эндотрахеальный, или интубационный, наркоз). Интубировать больного можно через рот или нос с помощью ларингоскопа под контролем зрения, через нос вслепую (без помощи ларингоскопа), по строгим показаниям - через трахеостому. Основное преимущество ингаляционного наркоза - хорошая управляемость.

Масочный наркоз - Масочный наркоз осуществим или с помощью простой марлевой маски открытым способом, или при пользовании наркозным аппаратом - полуоткрытым, полузакрытым и закрытым способом. Ингаляционный наркоз с помощью простой марлевой маски при правильном его проведении может быть рекомендован даже на современном уровне развития анестезиологии. При этой методике наркоза основным недостатком является невозможность поддержания во вдыхаемой больным смеси достаточного содержания

кислорода. При добавлении к атмосферному воздуху какого-то количества паров наркотического вещества снижается процентное содержание кислорода, что неизбежно приводит к развитию у больного состояния гипоксии. Этот недостаток простого масочного наркоза легко устранить путем добавления к вдыхаемому воздуху добавочного количества кислорода (с помощью катетера, подведенного под маску - из баллона или кислородной подушки).

Правильная техника простого масочного наркоза должна обеспечивать свободное поступление воздуха в дыхательные пути больного и постоянную смену воздуха, которым дышит больной. Эти два условия могут быть созданы при пользовании масками, состоящими только из нескольких слоев марли и ни в коем случае не обшитыми клеенкой. При этом расход наркотического вещества большой, так как оно постоянно улетучивается. Однако течение наркоза гладкое, в организме больного не происходит скопления углекислоты, опасность кислородного голодания (при добавлении под маску кислорода) минимальная.

Ведение масочного наркоза с помощью наркозного аппарата находит самое широкое применение. Для этого используются резиновые маски различных фасонов, плотно прилегающие к лицу больного. Маска присоединяется к дыхательной системе наркозного аппарата, из которого производится вдыхание искусственно созданной газовой смеси (кислород + наркотическое вещество, кислород + воздух + наркотическое вещество или воздух + наркотическое вещество).

Назофарингеальный наркоз – Назофарингеальный наркоз проводят после предварительного закапывания в носовые ходы 3% раствора эфедрина или раствора дикаина такой же концентрации. Наркоз начинают при помощи носоротовой маски по описанной выше методике. По достижении 1-го уровня хирургической стадии (расслабление жевательных мышц, отсутствие конъюнктивального рефлекса и сохранение зрачкового) в нижний носовой ход вводят несколько изогнутую по окружности, необходимого диаметра и длины назофарингеальную трубку, смазанную 3% анестезиновой мазью. Трубку продвигают в гортань так, чтобы ее конец находился под надгортанником. При помощи изогнутого коннектора наружный конец трубки соединяют с адаптером, на котором расположен выдыхательный клапан, а адаптер — со шлангами наркозного аппарата. Затем адаптер при помощи лямки фиксируют на лбу больного. Полость рта в области корня языка и небных дужек тампонируют стерильным бинтом, смоченным раствором фурацилина и отжатым, а между зубами вставляют распорку. Наркоз проводят по полуоткрытому контуру.

Интубационный (эндотрахеальный) наркоз - Поддержание во время наркоза внешнего дыхания больного на необходимом для жизни уровне является чрезвычайно ответственной задачей наркотизатора.

Нарушение внешнего дыхания при наркозе может быть следствием как механических сужений и закупорки дыхательных путей (западение языка, надгортанника, спазм голосовых связок, скопление слизи или попадание инородных тел в трахею и бронхи), так и вследствие паралича регулирующих центров продолговатого мозга или нервно-мышечных аппаратов органов дыхания.

Устранение механических препятствий дыханию надежнее всего обеспечивается при интубационном методе наркоза; только при этом методе возможно беспрепятственно проводить искусственное дыхание при дыхательной недостаточности любого происхождения. Преимущества его настолько велики, что этот метод получает все более широкое распространение.

Интубационный метод ингаляционного наркоза отличается от остальных видов ингаляционного наркоза тем, что при нем через голосовую щель в трахею или далее в бронх вводится трубка, по которой в легкие больного поступают наркотические вещества и кислород, необходимый для дыхания.

25.Клинические стадии эфирного наркоза.

I Анальгезия – больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствие поверхностной болевой чувствительности, тактильная и тепловая чувствительность сохранены (глаза блестят, зрачки расширены, высокая ЧСС, АД, дыхание частое, кожа гиперемирована, чувствительность снижена, рефлексы сохранены). В этот период возможно выполнение кратковременных операций (вскрытие флегмон, гнойников). Стадия длится 3-4 мин.

II Возбуждение – происходит торможение центров головного мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляется кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо подождать насыщение организма наркотиком для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 минут. (гиперемированная кожа, расширенные зрачки, увеличение АД, ЧСС, частоты дыхания, повышение двигательной активности, снижение чувствительности, рефлексы сохранены).

III Хирургическая (наркозный сон)– больной успокаивается, дыхание ровное, частота пульса и АД приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень (уровень движения глазных яблок): больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных уровней. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняяются роговичный и гортанно-глоточный рефлексы. Мышечный тонус сохранен (поэтому проведение полостных операций затруднено).

Второй уровень (уровень роговичного рефлекса): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центре. Зрачки постепенно расширяются, р-я на свет ослабевает. Роговичный и гортанно-глоточный рефлексы постепенно исчезают. Дыхание спокойное, ровное, АД и пульс нормальные. Начинается снижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять полостные операции.

Третий уровень (уровень расширения зрачка): глубокий наркоз. Зрачки широкие, реагируют только на сильный свет, роговичный рефлекс отсутствует. Наступает полное расслабление мышц, дыхание становится поверхностным (из-за расслабления межреберных мышц), в дыхании участвует только диафрагма, отвисание нижней челюсти, что может привести к западению языка и закрытию входа в гортань, что может привести к остановке дыхания. Для предупреждения этого нижнюю челюсть выводят вперед и придерживают. Пульс учащен, малого напряжения, АД снижается. Проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного!!!

Четвертый уровень (уровень диафрагмального дыхания): максимальное расширение зрачка без его реакции на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется только за счет диафрагмы, т.к. наступает паралич межреберных мышц. Пульс нитиевидный, частый, АД низкое или совсем не определяется. Данный уровень наркоза опасен для жизни больного, т.к. может произойти остановка дыхания и кровообращения.

IV Пробуждение – как только прекращается подача наркотически веществ, концентрация анестетика в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза и наступает пробуждение.