1-50

Осложнения со стороны органов мочеиспускания:

- задержка мочеиспускания (ишурия); - олигурия, анурия; - пиелит; - цистит; - уретрит. Применяемые меры: катетеризация мочевого пузыря с промыванием мочевого пузыря два

раза в сутки антисептиком (нитрофуранолом) для профилактики восходящей инфекции.

45. Инфекционный паротит. Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика.

Паротитная инфекция, или эпидемический паротит, свинка, заушница, - это острое вирусное заболевание с преимущественным поражением слюнных желез, реже - других железистых органов (поджелудочная железа, яички, яичники, молочные железы и др.), а также нервной системы.

Этиология. Заболевание вызывает вирус из семейства парамиксовирусов. Вирусные частицы содержат однонитчатую РНК, которая окружена оболочкой, состоящей из матриксного белка (М), двойного слоя липидов и наружного гликопротеидного слоя. В состав оболочки входят гемагглютинины, гемолизин и нейраминидаза. У вируса эпидемического паротита антигенная структура стабильна, поэтому он не имеет антигенных вариантов.

Вирус хорошо размножается в куриных эмбрионах, культурах клеток обезьян, морской свинки, хомяка, а также в культуре фибробластов куриного эмбриона или эмбриона японских перепелов. Из лабораторных животных наиболее чувствительны обезьяны. При введении в

проток слюнной железы вируссодержащего материала у обезьян развивается клиническая картина с типичными проявлениями паротитной инфекции: интоксикация и увеличение слюнных желез, при этом вирус обнаруживается в слюнной железе и слюне в первые дни болезни, а в крови появляются специфические антитела. При заражении самок хомяков вирусом эпидемического паротита возникает инфекция у плода, протекающая по типу энцефалита с гидроцефалией и пневмонией.

Вирус эпидемического паротита устойчив во внешней среде, быстро инактивируется под действием 1% раствора лизола, 2% раствора формалина. При температуре 18-20 °С вирус сохраняется несколько дней, а при более низкой температуре - до 6-8 мес.

Патогенез. Входными воротами возбудителя, местом его первичной локализации являются слизистые оболочки полости рта, носоглотки и верхних дыхательных путей. В дальнейшем вирус проникает в кровь (первичная вирусемия) и разносится по всему организму, попадая гематогенным путем в слюнные железы и другие железистые органы.

Излюбленная локализация вируса - слюнные железы, где происходят его наибольшая репродукция и накопление. Выделение вируса со слюной обусловливает воздушно-капельный путь передачи инфекции. Первичная вирусемия не всегда клинически проявляется. В дальнейшем она поддерживается повторным, более массивным выбросом возбудителя из пораженных желез (вторичная вирусемия), что обусловливает поражение многочисленных органов и систем: ЦНС, поджелудочной железы, половых органов и др. Клинические симптомы поражения того или иного органа могут появиться в первые дни болезни, одновременно или последовательно. Вирусемия, сохраняющаяся в результате повторного поступления возбудителя в кровь, объясняет появление этих симптомов в более поздние сроки болезни.

Патоморфологические изменения при паротитной инфекции. Морфологические изменения при паротитной инфекции возникают в основном в интерстициальной ткани слюнных желез. Очаги воспаления локализуются преимущественно около выводных протоков, вокруг кровеносных сосудов. Железистая ткань органа в патологический процесс практически не вовлекается.

Вместе с тем при орхите воспалительные дегенеративные изменения могут быть достаточно ярко выраженными, более того, могут возникать очаги некроза железистой ткани с закупоркой канальцев с последующей атрофией яичка.

При менингите наблюдается отек головного мозга, гиперемия, лимфоцитарная инфильтрация мягких мозговых оболочек.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода – от 11 до 21 сут. Возможен короткий продромальный период. Заболевание начинается остро с повышением температуры тела. В начальной стадии появляется болезненность при жевании, при открывании рта,

болезненность за мочкой уха. Припухлость околоушной железы появляется сначала с одной стороны, а через 2-3 дня у подавляющего большинства больных – с другой. Увеличенная околоушная железа заполняет пространство между сосцевидным отростком и ветвью нижней челюсти. При значительном увеличении железы ушная раковина оттопыривается, и мочка уха поднимается кверху. Кожа и местная температура над околоушной железой не изменена, при пальпации может быть умеренная болезненность.

Один из ранних признаков заболевания – симптом Филатова: болезненность при надавливании на козелок, болезненность за мочкой уха, при надавливании на сосцевидный отросток. В разгар заболевания на слизистой оболочке щеки видна отечность и венчик гиперемии вокруг выводного протока околоушной слюнной железы (симптом Мурсона). Отек пораженных слюнных желез выражен 3-7 дней, но иногда сохраняется до 10 дней. Наряду с этим возможно поражение других железистых органов: подчелюстных (субмандибулит), подъязычных (сублингвит) слюнных желез, поджелудочной железы, половых желез. Поражение нервной системы является одним из частых проявлений болезни. Чаще всего наблюдается серозный менингит (более 80 %), значительно реже энцефалит, менингоэнцефалит, невриты черепных нервов.

Серозный менингит развивается в разгар поражения слюнных желез на 4-9 дни болезни или на фоне стихания болезни. Характеризуется острым началом, головной болью диффузного характера, повторной рвотой, вялостью, менингеальные симптомы выражены умеренно, может проявляться ригидность затылочных мышц или симптом посадки, возможны судороги у детей младшего возраста.

При тяжелых и среднетяжелых формах болезни примерно у 50% мальчиков старше 14 лет и взрослых на 5-7 день болезни развивается паротитный орхит .

Возможно сочетание поражения ЦНС и железистых органов.

Стертые и бессимптомные формы часто остаются нераспознанными и выявляются при серологическом обследовании в очаге инфекции или ретроспективно перед плановой прививкой у отдельных пациентов.

Лечение. Больные паротитной инфекцией обычно лечатся в домашних условиях. Госпитализируют только детей с тяжелыми формами болезни, особенно в случае возникновения серозного менингита, орхита, панкреатита. Специфического лечения нет. В остром периоде болезни назначают постельный режим на 5-7 дней. Особенно важно соблюдать постельный режим мальчикам старше 10-12 лет, так как считают, что физические нагрузки увеличивают частоту орхита.

При появлении клинических симптомов панкреатита больной нуждается в постельном режиме и более строгой диете: первые 1-2 дня назначают максимальную разгрузку (голодные дни), затем диета постепенно расширяется, но сохраняется ограничение жиров и углеводов. Через 1012 дней больного переводят на диету № 5. В тяжелых случаях прибегают к внутривенному капельному введению жидкости с ингибиторами протеолиза (гордокс, контрикал, трасилол). Для снятия болевого синдрома назначают спазмолитики и анальгетики (анальгин, папаверин, но-шпа). Для улучшения пищеварения рекомендуются ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, фестал).

Больного с орхитом лучше госпитализировать. Назначают постельный режим, суспензорий на острый период болезни. В качестве противовоспалительных средств применяют глюкокортикостероидные гормоны из расчета (по преднизолону) 2-3 мг/ (кг • сут) в 3-4 приема в течение 3-4 дней с последующим быстрым уменьшением дозы при общей продолжительности курса не более 7-10 дней.

Специфические противовирусные препараты (специфический гаммаглобулин, нуклеаза) не дают ожидаемого положительного эффекта.

Для снятия болевого синдрома назначают анальгетики (нурофен для детей, парацетамол) и десенсибилизирующие препараты (супрастин, пипольфен, фенкарол). При значительном отеке яичка с целью устранения давления на паренхиму органа оправдано хирургическое лечение - рассечение белочной оболочки.

При подозрении на паротитный менингит с диагностической целью показана спинномозговая пункция, в редких случаях ее можно проводить и как лечебное мероприятие для понижения внутричерепного давления. С целью дегидратации вводят лазикс. В тяжелых случаях прибегают к инфузионной терапии (1,5% раствор реамберина, 20 % раствор глюкозы, витамины группы В, полиоксидоний).

Профилактика. Заболевших паротитной инфекцией изолируют из детского коллектива до исчезновения клинических проявлений (не более чем на 9 дней). Среди контактных разобщению подлежат дети до 10 лет, не болевшие паротитной инфекцией и не получавшие активной иммунизации, сроком на 21 день. В случаях точного установления даты контакта сроки разобщения сокращаются и дети подлежат изоляции с 11-го по 21-й день инкубационного периода. Заключительная дезинфекция в очаге инфекции не проводится, но следует проветрить помещение и провести влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств.

За детьми, имевшими контакт с больным паротитной инфекцией, проводится наблюдение (осмотр, термометрия).

Вакцинопрофилактика. Единственно надежным методом профилактики является активная иммунизация. Для вакцинации используют живую аттенуированную паротитную вакцину.

46. Определение кровотечения. Клинические признаки кровоизлияния, гематомы, лечебная тактика.

Кровотечение – истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

Клиника: МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по характеру кровотечения легко определить вид кровотечения. При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом "Ваньки-встаньки". При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при аускультации. При желудочно кишечном кровотечениитошнота, рвота "кофейной гущей" или дегтеобразный стул.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ:Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокружение,обморочные состояния, сухость во рту, мелькание "мушек"перед глазами, сердцебиение, тахикардия, падение АД.

Лечебная тактика: В зависимости от интенсивности и характера кровотечений первая помощь заключается в:

•наложении тугой давящей повязки;

•пальцевом прижатии артерии к костной ткани;

•наложении жгута (но не более 2-х ч);

•форсированном сгибании конечности;

•наложении кровоостанавливающего зажима в ране или прошивании сосуда;

•принятии возвышенного положения и иммобилизации;

•введении кровоостанавливающих препаратов (викасол, дицинол, раствор хлористого кальция);

•введении обезболивающих, сердечно-сосудистых средств;

•введении антибиотиков по показаниям.

Окровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда во внешнюю среду, полый орган, полости организма.

Кровоизлияние – пропитывание и имбибирование окружающих тканей кровью, которая выходит из сосуда. Его объем обычно небольшой, скорость поступления крови низкая.

Гематома искусственная полость, заполненная кровью – она образуется при выходе крови из сосуда и расслоения ею тканей и отодвигание ею органов. Если гематома сообщается с сосудом – это пульсирующая гематома. Признаки пульсирующей гематомы: пульсация гематомы при пальпации, наличие систолического шума при аускультации.

Лечебная тактика: В первый день появления гематомы прикладывается холод, и накладывается давящая повязка. Через 5–6 дней врач может назначить тепловые процедуры (инфракрасная лампа, соллюкс, синяя лампа (Минина)). Постепенно гематома изменит цвет от темно-фиолетового до желтовато-зеленоватого и пройдет. Однако не следует забывать о том, что в период лечения гематомы и в зависимости от места ее локации, следует ограничить активность или стараться свести к минимуму нагрузку на пораженную часть тела.

47. Классификация кровотечения по виду поврежденного сосуда, их диагностика. В чем опасность каждого вида кровотечения?

По виду поврежденного сосуда:

- артериальное – кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей, ярко-алого цвета. Высокая скорость кровопотери. Объем кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения (боковое, полное);

-артериовенозное;

-венозное – постоянное истечение крови вишневого цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией может наблюдаться пульсирующая струя вследствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии;

-капиллярное – кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждение капилляров, мелких артерий и вен. При этом вся раневая поврхность покрывается кровью. Кровотечение не массивное;

-паренхиматозное – возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов. По сути является капиллярным, но оно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов. Опасно тем, что оно внутреннее, из паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, легкие). Эти органы имеют свои особенности, из-за которых паренхиматозное кровотечение само не останавливается и требует обязательного оперативного вмешательства:

сосудов много, так как кровоснабжение хорошее, и они при повреждении зияют, не спадают;

ткань паренхиматозных органов содержит антикоагулянты, с которыми смешивается вытекающая кровь, следовательно, нарушается тромбообразование.

48. Понятия о наружном, внутреннем, скрытом кровотечении, их диагностика.

По отношению к внешней среде и с учетом клинических проявлений:

1). Наружные кровотечения (h. extema) - кровотечения из раны или язвы непосредственно на поверхность тела.

2). Внутренние кровотечения (h.intema) - кровотечения в ткани, органы или полости тела.

3). Скрытые кровотечения (h. occuta) - кровотечения, не имеющие ярко выраженных клинических проявлений.

В свою очередь, внутренние кровотечения можно разделить на:

а) Внутренние полостные кровотечения (h. cavalis) - кровотечения в брюшную, плевральную или перикардиальную полость, а также в полость сустава.

б) Внутритканевые кровотечения (h. interstitialis) - кровотечения в толщу тканей с их диффузной имбибицией, расслоением и образованием гематомы.

Скопление крови, излившейся из сосуда, в тканях или полостях организма носит название

кровоизлияние (haemorragia).

Экхимоз (ecchymosis) - обширное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку.

Петехия (petechia, син. кровоизлияние точечное) - пятно на коже или слизистой оболочке диаметром 1 -2 мм, обусловленное капиллярным кровотечением.

Вибицес (vibices, син. пятна пурпурозные линейные) - геморрагические пятна в виде полос. Кровоподтек (suffusio, син. синяк) - кровоизлияние в толщу кожи или слизистой оболочки. Гематома (haematoma, син. опухоль кровавая) - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь Диагностика кровотечений: МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ: Для того чтобы выявить у больного

кровотечение, нужно знать местные и общие его симптомы, применять специальные методы диагностики.

При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери.

Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. При легочном кровотечении наблюдается кровохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пищеводном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным стулом — melena. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источниках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек проявляется алой окраской мочи — haematuria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики.

При внутренних кровотечения местные симптомы можно разделить на 2 группы:

-обнаружение вытекшей крови

-изменение функций поврежденного органа. Определение признаков вытекшей крови:

-в плевральную полость – притупление перкуторного звука над соответствующей областью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, дыхательная недостаточность

-в брюшную полость – вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах передней брюшной стенки, иногда симптомы раздражения брюшины.

-в полость сустава – увеличение сустава в объеме, резкая болезненность, нарушение функций.

Также происходит нарушение функции сдавленных кровью органов. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

-диагностическая пункция

-эндоскопия

-ангиография

-УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, МРТ.

Классические признаки кровотечения:

Бледные влажные кожные покровы; Тахикардия; снижение АД.

Жалобы пациента: слабость, головокружение, мушки перед глазами, беспокойство, тошнота.

Лабораторные показатели: Снижение количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, снижение удельного веса крови, ОЦК.

49. Классификация кровотечения по этиологии, по объему, по временному признаку; привести примеры.

В зависимости от причины возникновения:

а) механические повреждения, разрыв сосудов (haemorrhagia per rhexin);

б) аррозионные кровотечения (haemorrhagia per diabrosin); в) диапедезные кровотечения (haemorrhagia per diapedesin);

г) нарушение химического состава крови, изменение свёртывающей и противосвёртывающей системы крови.

По времени возникновения:

а) первичные - связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы; б) вторичные (бывают ранними и поздними).

Вторичное раннее (от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения) развивается вследствие:

а) соскальзывания с сосуда лигатуры б) вымывания из сосуда тромба в связи с повышением системного давления или

уменьшения спастического сокращения сосуда.

Вторичное позднее – аррозивное (более 4-5 суток после повреждения) связано с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса.

По степени тяжести кровопотери:

-легкая степень – потеря до 10 % ОЦК;

-средняя степень – потеря 10-20% ОЦК;

-тяжелая степень – потеря 21-30 % ОЦК.

	Степень			Клинические признаки			Объем кровопотери
	кровопотери
	Легкая			Отсутствуют			До 10% ОЦК
	Средняя			Минимальная тахикардия, снижение АД,			10-20% ОЦК
				признаки перифирической вазоконстрикции
				(бледные холодные конечности)
	Тяжелая			Тахикардия до 120 в мин, АД ниже 100 мм рт.			20-30% ОЦК
				ст. Беспокойство, холодный пот, бледность,
				цианоз, одышка, олигоурия
	Массивная			Тахикардия более 120 в мин. Ад - 60 мм. рт.			Более 30% ОЦК
				ст. и ниже, часто не определяется. Ступор,
				резкая бледность, анурия

50.По каким критериям проводится оценка тяжести кровотечения.

Впроцессе распознавания кровотечения определяется и его тяжесть.

Наружные кровотечения следует оценивать, основываясь на их характере (артериальное, венозное и т. д.), калибре кровоточащих сосудов, скорости излития крови.

Тяжесть же внутренних кровотечений приходится определять по выраженности симптомов кровопотери и по скорости их нарастания: общее состояние больного, показатели крови и гемодинамики.

Различают четыре степени кровотечения:

I степень - общее состояние больного удовлетворительное, пульс несколько учащен, достаточного наполнения, АД нормальное, содержание гемоглобина выше 80 г/л, дефицит

объема циркулирующей крови (ОЦК) не более 5 %; при капилляроскопии - розовый фон, отчетливо видны 3-4 ряда капиллярных петель с быстрым гомогенным кровотоком.

II степень - состояние средней тяжести, пульс частый, АД снижено до 80 мм рт. ст., содержание гемоглобина - до 80 г/л, дефицит ОЦК достигает 15 %; при капилляроскопии - бледный фон, число капиллярных петель уменьшено вдвое, кровоток быстрый, но не гомогенный.

III степень - состояние тяжелое, пульс нитевидный, АД - до 60 мм рт. ст., уровень гемоглобина - до 50 г/л, дефицит ОЦК - 30 %; при капилляроскопии видны всего 1-2 петли, их венозная и артериальная часть трудно различимы.

IV степень - состояние граничит с агональным, пульс и АД не определяются, содержание гемоглобина менее 50 г/л, дефицит ОЦК превышает 30 %; при капилляроскопии - фон серый, петли капилляров не видны.

Определение тяжести кровотечения весьма важно при оперативных вмешательствах, связанных с существенной кровопотерей.

Диагностическое значение прежде всего имеет локализация кровотечения. По локализации выделяют кровотечения:

из верхних дыхательных путей и легких (легочные); желудочно-кишечные; почечные и из мочеполовых путей; маточные;

множественные комбинированные.

Определение индекса АЛЬГОВЕРА

В связи с тем, что уровень АД не всегда соответствует тяжести состояния больного и не всегда отражает величину кровопотери, так как может быть централизация кровообращения, необходимо оценить величину кровопотери в зависимости от характера травмы и гемодинамических показателей (частота пульса и величина систолического артериального давления).

Определение объема кровопотери основано на отношении частоты пульса к уровню систолического АД. Нормальное отношение (индекс Альговера) равно примерно 0,5 PS/АД =

60/120.

-при индексе, равном 1 (PS/АД = 100/100), объем кровопотери составляет 20 % ОЦК, что соответствует 1 – 1,2 л у взрослого человека;

-при индексе, равном 1,5 (PS/АД = 120/80), объем кровопотери составляет 30 – 40 % ОЦК, что соответствует 1,5 – 2 л у взрослого человека;

-при индексе, равном 2 (PS/АД = 120/60), объем кровопотери составляет 50 % ОЦК, то есть более 2,5 л крови.

Существуют данные о зависимости потери крови от характера травмы (у человека средних лет): -при переломе лодыжки кровопотеря – 250 мл; -при переломе плеча кровопотеря – 300-500 мл; -при переломе голени кровопотеря – 300-350 мл; -при переломе бедра кровопотеря – 500-1000 мл;

-при переломе костей таза кровопотеря – 2500-3000 мл; -при множественных переломах или сочетанной травме кровопотеря составляет 3000 – 4000 мл.