1-50

26.Внутривенный наркоз, методы проведения, показания.

Это наркоз вызванный внутривенным введением наркотических препаратов. Основными достоинствами внутривенного наркоза являются:

1). Быстрое введение в наркоз, приятное для больного, практически без стадии возбуждения. 2). Техническая простота проведения.

3). Возможность строгого учета наркотических веществ. Однако метод не лишен и недостатков:

1). Длится кратковременно (обычно 10-20 минут). 2). Не дает полного расслабления мышц.

3). Больше вероятность передозировки по сравнению с ингаляционным наркозом.

Поэтому внутривенный наркоз редко применяется самостоятельно (в виде мононаркоза).

Механизм действия практически всех препаратов для внутривенного наркоза заключается в выключении сознания и глубокого торможения ЦНС, подавление же чувствительности наступает вторично. Исключением является кетамин, действие которого характеризуется достаточным обезболиванием при частично или полностью сохраненном сознании.

Классификация внутривенного наркоза

1). Центральная анальгезия.

2). Нейролептанальгезия.

3). Атаральгезия.

Центральная анальгезия. За счет введения наркотических анальгетиков (промедол, омнопон, фентанил) достигается выраженная анальгезия, которой отводится основная роль. Наркотические анальгетики обычно комбинируют с миорелаксантами и другими препаратами (деприван, кетамин). Однако высокие дозы наркотиков могут привести к угнетению дыхания, что часто заставляет перейти на ИВЛ.

Нейролептанальгезия (НЛА) Метод основан на комбинированном применении: 1). Наркотических анальгетиков (фентанил), которые обеспечивают обезболивание.

2). Нейролептиков (дроперидол), которые подавляют вегетативные реакции и вызывают чувство безразличия у больного.

Используется	также комбинированный	препарат, содержащий оба	вещества
(таламонал).
Преимуществами	метода является быстрое	наступление безразличия	ко всему

окружающему; уменьшение вегетативных и метаболических сдвигов, вызванных операцией. Чаще всего НЛА применяется в сочетании с местной анестезией, а также в качестве компонента комбинированного наркоза (фентанил с дроперидолом вводят на фоне наркоза закисью азота).

Атаральгезия - это метод, при котором используются комбинация препаратов 2 групп: 1). Транквилизаторов и седативных средств.

2). Наркотических анальгетиков (промедол, фентанил).

В результате наступает состояние атараксии (обездушивания).

Атаральгезия обычно используется для небольших поверхностных операций, а также как компонент комбинированного наркоза. В последнем случае к вышеуказанным препаратам добавляют: Кетамин для потенцирования наркотического действия; Нейролептики (дроперидол) для нейровегетативной защиты; Миорелаксанты для снижения мышечного

тонуса; Закись азота для углубления	наркоза.
Показания: Внутривенный	наркоз показания. Кратковременные болезненные

процедуры и манипуляции (электроимпульсная терапия, вправление вывихов, шинирование поврежденной конечности и т. д.), интубация трахеи (наркоз сочетают с введением релаксантов). Показанием к внутривенному наркозу барбитуратами являются также эпилептический статус, судорожный синдром при столбняке, отравлениях, передозировке

кокаина или дикаина и резкое психомоторное возбуждение, не снимающееся нейролептиками.

Техника. С целью снижения секреции слизистой оболочки дыхательных путей и саливации перед наркозом вводят внутривенно 0,5 — 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1% раствора димедрола. Для устранения у больных отрицательных эмоций и уменьшения дозы (и побочного влияния) препаратов внутривенно вливают 10 мг (2 мл 0,5% раствора) седуксена непосредственно перед началом анестезии.

Барбитуровый наркоз проводят обычно 2,5% раствором гексенала или тиопенталнатрий (500 мг препарата разводят в 20 мл дважды дистиллированной стерильной воды или изотонического раствора хлорида натрия); у детей или резко ослабленных больных применяют 1% раствор. Дозу препарата подбирают индивидуально с учетом клинического состояния и массы больного. В среднем расходуют от 100 до 500 мг медикамента. Препарат вводят медленно, приблизительно в течение 2 ½ — 3 мин. Стадия возбуждения при барбитуровом наркозе отсутствует, и сон наступает быстро. При достижении хирургической стадии наркоза дыхание становится более поверхностным и несколько учащенным, а реакция на боль исчезает. После выключения сознания начинают ингаляцию кислорода. При чрезмерном угнетении дыхания проводят вспомогательную или управляемую вентиляцию. О пробуждении судят по постепенному восстановлению роковичных, гортанных и других рефлексов, мышечного тонуса и сознания.

Вязкий раствор сомбревина вводят быстро, в течение 20 — 40 с, через иглу большого диаметралз дозе 5 — 10 мг/кг (в среднем 8 — 12 мл 5% раствора); у пожилых и ослабленных больных доза препарата сокращается, нередко в 2 — 3 раза. Через 10 — 15 с после введения сомбревина наступает сон, которому предшествует обычно период гипервентиляции, сменяющийся непродолжительной остановкой дыхания. Пробуждение происходит очень быстро — через 7 — 8 мин.

Осложнения. Резкое угнетение дыхания (вплоть до апноэ), снижение артериального давления, появление болезненности и гиперемии по ходу вены, глубокий и длительный вторичный сон (при использовании барбитуратов), икота, потливость, повышенная саливация, крапивница и генерализованная эритема (при наркозе сомбревином).

27. Физиология нервно-мышечного синапса. Механизм действия

деполяризующих и недеполяризующих миорелаксантов, их представители.

Мионевральный (нервно-мышечный) синапс – образован аксоном мотонейрона и мышечной клеткой.

Нервный импульс возникает в тригерной зоне нейрона, по аксону направляется к иннервируемой мышце, достигает терминали аксона и при этом деполяризует пресинаптическую мембрану. После этого открываются натриевые и кальциевые каналы, и ионы Ca из среды, окружающей синапс, входят внутрь терминали аксона. При этом процессе броуновское движение везикул упорядочивается по направления к пресинаптической мембране. Ионы Ca стимулируют движение везикул. Достигая пресинаптическую мембрану, везикулы разрываются, и освобождается ацетилхолин (4 иона Ca высвобождают 1 квант ацетилхолина). Синаптическая щель заполнена жидкостью, которая по составу напоминает плазму крови, через нее происходит диффузия АХ с пресинаптической мембраны на постсинаптическую, но ее скорость очень мала. Кроме того, диффузия возможна еще и по фиброзным нитям, которые находятся в синаптической щели. После диффузии АХ начинает взаимодействовать с хеморецепторами (ХР) и холинэстеразой (ХЭ), которые находятся на постсинаптической мембране.

Затем происходит суммация МПКП (миниатюрные потенциалы концевой пластины). В результате суммации образуется ВПСП –возбуждающий постсинаптический потенциал. Постсинаптическая мембрана за счет ВПСП заряжается отрицательно, а на участке, где нет синапса (мышечного волокна), заряд положительный. Возникает разность потенциалов,

образуется потенциал действия, который перемещается по проводящей системе мышечного волокна.

Деполяризующие миорелаксанты, по структуре напоминающие ацетилхолин, взаимодействуют с н-холинорецепторами и вызывают потенциал действия мышечной клетки. Но в отличие от ацетилхолина деполяризующие миорелаксанты не гидролизуются ацетилхолинэстеразой, и их концентрация в синаптической щели достаточно долго не снижается, что вызывает длительную деполяризацию конечной пластинки. Длительная деполяризация конечной пластинки приводит к миорелаксации. Миорелаксация возникает следующим образом: мощный потенциал концевой пластинки способен деполяризовать постсинаптическую мембрану вокруг синапса. Последующее открывание натриевых каналов, однако, носит кратковременный характер. После начального возбуждения и открывания каналы закрываются. Более того, натриевые каналы не могут снова открываться до тех пор, пока не произойдет реполяризация конечной пластинки. В свою очередь реполяризация конечной пластинки невозможна до тех пор, пока деполяризующий миорелаксант связан с холинорецепторами. Так как каналы в мембране вокруг синапса закрыты, потенциал действия иссякает и мембрана мышечной клетки реполяризуется, что и вызывает миорелаксацию. Такую блокаду нервно-мышечной проводимости принято называть I фазой деполяризующего блока.

Недеполяризующие миорелаксанты тоже связываются с холинорецепторами, но это не приводит к конформационным изменениям, вызывающим открывание канала. Так как при этом ацетилхолин не взаимодействует с рецепторами, то потенциал концевой пластинки не возникает.

Итак, деполяризующие миорелаксанты действуют как агонисты холинорецепторов, а недеполяризующие — как конкурентные антагонисты. Это основное различие в механизме действия объясняет разницу во влиянии препаратов на организм при некоторых заболеваниях. Например, хроническое снижение высвобождения ацетилхолина (при травматической денервации мышцы) стимулирует компенсаторное увеличение холинорецепторов на концевых пластинках скелетных мышц. Это потенцирует действие деполяризующих миорелаксантов, но ослабляет эффект недеполяризующих миорелаксантов. Снижение числа холинорецепторов, напротив, ослабляет действие деполяризующих миорелаксантов и потенцирует действие недеполяризующих.

Представитель деполяризующих миорелаксантов – СУКСАМЕТОНИЯ БРОМИД Представители недеполяризующих миорелаксантов:

-короткого действия – АТРАКУРИЯ БРОМИД

-средней длительности – РОКУРОНИУМ

-длительного действия – ПИПЕКУРОНИЯ БРОМИД, ВЕКУРОНИУМ.

28.Основные части наркозного аппарата.

Баллоны. Литые металлические сосуды, рассчитанные на высокое давление. Служат емкостью для сжатых и сжиженных газов. Давление в баллоне измеряется манометром.

Редукторы. Для снижения давления газа, выходящего из баллона, используют регуляторы давления (редукторы). Редукторы бывают одинарными или двойными (два одинарных, соединенных последовательно), которые нивелируют любые колебания давления на выходе из баллона.

Дозиметры. Свежая газовая смесь непрерывно поступает из баллонов в дыхательный контур наркозного аппарата. Скорость газового потока измеряется и регулируется при помощи дозиметров. Кроме того, они предназначены для формирования наркозных смесей заданного состава (кислород-закись азота, кислород-воздух). Дозиметры бывают ротаметрическими, дюзными и электронными.

Испарители. Летучие галогенсодержащие анестетики (галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран, дезфлюран) перед поступлением к больному должны перейти из жидкого

состояния в газообразное, т.е. испариться. С этой целью наркозные аппараты комплектуются испарителями жидких анестетиков.

Адсорберы. Предназначены для поглощения выдыхаемого углекислого газа (СО2) в реверсивном дыхательном контуре. Дело в том, что при проведении анестезии по закрытому или полузакрытому контуру выдыхаемая газовая смесь, содержащая углекислый газ, возвращается в респиратор. В связи с этим возникает проблема удаления СО2 из дыхательного контура, в противном случае его концентрация на вдохе довольно быстро достигает опасных цифр, что приведет к гиперкапнии.

29.Классификация терминальных состояний. Клинические признаки предагонального и агонального состояния.

Условно выделяют следующие терминальные состояния, которые регистрируются при медленном умирании:

1)предагональное состояние;

2)терминальную паузу;

3)агонию;

4)клиническую смерть;

5)биологическую смерть.

Все этапы умирания, кроме биологической смерти, являются потенциально обратимыми при проведении реанимации и интенсивной терапии.

Предагональное состояние характеризуется затемненным, спутанным сознанием, бледностью кожных покровов, выраженным акроцианозом, нарушением кровообращения. Глазные рефлексы сохранены, дыхание ослаблено, пульс нитевидный, артериальное давление не определяется. Кислородное голодание и ацидоз. В мозговой ткани уменьшается количество свободного сахара, увеличивается содержание молочной кислоты. Дальнейшее развитие патологического процесса приводит к агонии.

Терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 минуты. Дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезает реакция зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

Агония - сознание отсутствует, арефлексия, резкая бледность кожи, выраженный цианоз. Пульс только на сонных артериях, тоны сердца глухие, брадикардия, дыхание аритмичное, судорожное. Нарастающий ацидоз, кислородное голодание жизненно важных центров.

Клиническая смерть. Дыхание и сердечная деятельность отсутствуют. Обменные процессы сохраняются на самом низком уровне. Жизнедеятельность организма минимальна. Клиническая смерть продолжается 5-6 мин, но организм может быть еще оживлен. В первую очередь умирает кора головного мозга, как более молодое (филогенетически) образование.

Подкорковые образования более стойки и жизнеспособны.

Биологическая смерть развивается в том случае, если вовремя не были приняты меры по оживлению организма. Развиваются необратимые процессы. Применение методов оживления бесполезны.

30. Диагностика клинической смерти. Признаки биологической смерти.

Клиническая смерть – обратимый этап умирания. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потециальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации. В состоянии клинической смерти на ЭКГ регистрируются либо полное исчезновение комплексов, либо фибриллярные осцилляции постепенно уменьшающейся частоты и амплитуды, моно- и биполярные комплексы с отсутствием дифференцировки между начальной (зубцы QRS) и конечной (зубец Т) частями.

Диагностика клинической смерти базируется на триаде признаков: отсутствие сознания (кома), дыхания (определяется методом улавливания струи воздуха ухом), пульса

па крупных артериях (сонных и бедренных). Для диагностики клинической смерти не нужно прибегать к инструментальным исследованиям (ЭКГ, ЭЭГ, аускультация сердца и легких).

Биологическая смерть наступает следом за клинической и характеризуется тем, что на фоне ишемических повреждений наступают необратимые изменения органов и систем. Ее диагностика осуществляется на основании наличия признаков клинической смерти с последующим присоединением ранних, а затем и поздних признаков биологической смерти. К ранним признакам биологической смерти относятся высыхание и помутнение роговицы и симптом «кошачьего глаза»(чтобы обнаружить данный симптом, нужно сдавить глазное яблоко; симптом считается положительным, если зрачок деформируется и вытягивается в длину). К поздним признакам биологической смерти относятся трупные пятна и трупное окоченение.

«Мозговая (социальная) смерть» - данный диагноз появился в медицине с развитием реаниматологии. Иногда в практике врачей-реаниматологов встречаются случаи, когда во время проведения реанимационных мероприятий удается восстановить деятельность сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных, находившихся в состоянии клинической смерти более 5-6 мин, но у этих пациентов уже наступили необратимые изменения в коре головного мозга. Функцию дыхания в данных ситуациях можно поддерживать только методом ИВЛ. Все функциональные и объективные способы исследования подтверждают смерть мозга. По сути дела пациент превращается в «сердечно-легочный» препарат. Развивается так называемое «стойкое вегетативное состояние» (Зильбер А.П., 1995, 1998), при котором пациент может находиться в отделении интенсивной терапии в течение длительного времени (нескольких лет) и существовать только на уровне вегетативных функций.

Признаки биологической смерти

-Отсутствие сознания.

-Отсутствие сердцебиения.

-Отсутствие дыхания.

-Помутнение и подсыхание роговицы. Зрачки широкие на свет не реагируют (может быть кошачий зрачок за счёт размягчения глазного яблока).

-На подлежащих участках тела появляются трупные пятна (через 2 ч после наступления клинической смерти)

-Трупное окоченение (уплотнение мышечной ткани) определяется через 6 ч после наступления клинической смерти.

-Снижение температуры тела (до температуры окружающей среды).

31. Основные методы сердечно-легочно-мозговой реанимации.

Этапы реанимации:

С. Обеспечение движение крови по сосудам – непрямой массаж сердца. Нажатие рук частые и короткие. Точка приложения рук – место прикрепления 5 левого ребра к грудине (на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка). Во время продавливаний грудь должна приближаться к позвоночнику на 4-5 см. Проводится в течение 5 минут, при его неэффективности приступают к дефибрилляции (это уже этап D). 100 надавливаний в минуту (30 надавливаний 2 вдоха).

А. (air of open) – открыть доступ воздуха – правильная укладка больного, у мужчин расстегивается брючный ремень, у женщин – разрывается все, что мешает дышать (пояса, бюстгальтеры и др). убираются инородные тела изо рта. Укладывание пациента в положение Сафара: запрокидывается голова, приоткрывается рот, выдвигается нижняя челюсть. – это обеспечивает проходимость дыхательных путей.

Б. искусственная вентиляция легких – делается 5 искусственных вдохов больного (если есть препятствие в гортани делают трахеостомию).

Д. Механическая дефибрилляция – прекардиальный удар кулаком. Химическая дефибрилляция – введение лекарственных препаратов, стимулирующих деятельность сердца. Электрическая дефибрилляция – действие электродефибриллятором.

Химические препараты вводятся только в вену – атропин, адреналин, препараты кальция.

Электрическая дефибрилляция проводится коротким импульсным разрядом через ось сердца. Начинают с 3.5 тыс вольт, следующий разряд увеличивают на 500 вольт и доводят до 6 тыс вольт (т.е. получается 6 разрядов: 3.5 тыс В, 4 тыс В, 4.5 тыс В, 5 тыс В, 5.5 тыс В, 6 тыс В). После в/в вводят новокаин для снижения аритмии и опят проводят этап С и Д. продолжают 5-6 кратное повторение этапов С и Д.

32. Показания и техника проведения ИВЛ «рот в рот» и «рот в нос».

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных состояниях.

ИВЛ «B - breathing» пострадавшему проводится экспираторными методами «рот в рот» или «рот в нос» (непосредственно или с помощью воздуховодов).

При проведении искусственной вентиляции «рот в рот» или «рот в нос» голову больного следует запрокинуть максимально кзади. При этом положении головы за счет смещения корня языка и надгортанника кпереди открывается гортань и обеспечивается свободный доступ воздуха через нее в трахею. Осуществляющий искусственное дыхание медицинский работник располагается сбоку от пострадавшего, одной рукой сжимает нос, а другой открывает рот, слегка надавливая на подбородок больного. Рот больного желательно прикрыть марлей или бинтом, после чего медработник, проводящий искусственную вентиляцию, делает глубокий вдох, плотно прижимается губами ко рту пострадавшего и делает энергичный выдох. Затем отнимает губы ото рта больного и отводит свою голову в сторону. Искусственный вдох хорошо контролируется. Вначале вдувание воздуха проходит легко, однако по мере наполнения и растяжения легких сопротивление возрастает.

Аналогично методу «рот в рот» проводится дыхание «рот в нос», при этом рот больного закрывают ладонью либо прижимают нижнюю губу к верхней пальцем.

При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время «вдоха» расширяется грудная клетка.

33. Электроимпульсная дефибрилляция при остановке сердца, техника проведения.

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) — один из самых действенных способов восстановления сердечной деятельности после остановки сердца, направленная на нормализацию сердечного ритма. Принцип метода заключается в синхронизации с помощью мощного разряда постоянного тока беспорядочных сокращений отдельных миофибрилл миокарда или аритмичных сокращений разных его отделов.

Показания: фибрилляция желудочков; острые и хронические формы мерцания и трепетания предсердий; пароксизмальная тахикардия. Экстренную дефибрилляцию проводят у больных с внезапно наступившей фибрилляцией желудочков, а также при выраженных нарушениях ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия), сопровождающихся расстройствами кровообращения и дыхания, по жизненным показаниям. ЭИТ всегда применяют в комплексе с другими лечебными мерами этиологического и патогенетического характера. Плановую дефибрилляцию чаще всего производят у больных с мерцательной аритмией на фоне порока митрального клапана, при не устранимом другими средствами приступе пароксизмальной тахикардии (особенно желудочковой тахисистолии).

Техника. ЭИТ можно проводить на открытом и закрытом сердце (трансторакально). Дефибрилляцию выполняют в условиях общей анестезии. Лишь у больных в

бессознательном состоянии ее можно провести без применения наркотизирующих препаратов. Для кардиоверсии чаще всего прибегают к внутривенной анестезии (барбитураты, эпонтол) или ингаляционному наркозу (закись азота, реже фторотан,

анальгезия метоксифлураном). Наружные электроды смазывают электропроводной пастой или обертывают марлевой салфеткой, смоченной в изотоническом растворе натрия хлорида. Один электрод в виде металлического диска диаметром 15 см подкладывают под левую лопатку, другой с помощью изолирующей пластмассовой ручки прижимают к передней поверхности открытого сердца или, при закрытой трансторакальной дефибрилляции, к передней грудной стенке по левой парастернальной линии между 3-м и 4-м межреберьем. Если дефибриллятор снабжен двумя наружными электродами с пластмассовыми ручками, то один из них накладывают на рукоятку грудины, другой — на область верхушки сердца. Крайне важен хороший контакт электродов с кожей или сердцем. При дефибрилляции открытого сердца напряжение тока при разряде обычно колеблется от 2 до 4 кВ, при наружной кардиоверсии — от 3.5 до 6 кВ. Начинают дефибрилляцию, как правило, с наименьшего напряжения. В случае неудачи его постепенно увеличивают (на 0.5 кВ) при последующих попытках. При проведении ЭИТ в процессе реанимации обязательно применение других приемов и средств, направленных на устранение гипоксемии, улучшение сократимости и метаболизма миокарда и др. Фармакологическая поддержка целесообразна и при кардиоверсии по поводу мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии.

Осложнения: фибрилляция желудочков при попадании разряда в «ранимую зону»; ожоги кожи или миокарда; тромбоэмболия сосудов большого круга при восстановлении нормального ритма. Их предупреждение и лечение основаны на знании причины и механизма возникновения.

34. Определение, основная цель и задачи предоперационного периода.

Предоперационный период – время от принятия решения пациентом о согласии проведения операции до ее начала.

Цель – подготовка больного к операции. (обеспечить переносимость операции, снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений, создать функциональные резервы органов и систем, повысить иммунобиологический статус организма больного.

Задачи: - установить точный диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний.

-определить показания, противопоказания и характер операции.

-подготовить больного к операции

35.Основные группы исследований в предоперационном периоде.

1.обязательные исследования для любого больного, находящегося в стационаре;

2.исследования, необходимые для установления диагноза заболевания и его осложнений;

3.исследования, отражающие состояние жизненноважных органов (сердце, легкие, печень, почки) и показатели гомеостаза (коагулограмма, кислотно-основное состояние, электролиты).

36.Определение хирургической операции. Этапы, их характеристика.

Хирургическая операция – механическое воздействие на органы и ткани, сопровождающееся их разъединением с целью обнажения больного органа и выполнение на нем лечебных или диагностических мероприятий.

Хирургическая операция состоит из следующих этапов: 1.обработка операционного поля;

2.обезболивание;

3.Оперативный доступ – это кожный момент операции. Основные требования:

- доступ должен быть настолько широким, чтобы обеспечить удобное выполнение оперативного приема.

- доступ должен быть щадящим.

- доступ должен быть анатомичным.

- доступ должен быть физиологичным. - доступ должен быть косметическим.

4.Оперативный прием – это основная часть операции, на этом этапе осуществляется необходимое диагностическое или лечебное воздействие.

Типы оперативного приема: 1. Удаление органа. 2. Удаление части органа. 3. Восстановление нормальных взаимосвязей. 4. Гемостаз.

5 .Завершение операции – в зависимости от характера операции существуют следующие варианты завершения операции:

-послойное ушивание раны наглухо;

-послойное ушивание раны с оставлением дренажей;

-частичное ушивание с оставлением тампонов;

-ушивание раны с возможностью повторных плановых ревизий;

-оставление раны неушитой, открытой.

Атакже следует провести:

-контроль гемостаза;

-проверить счет использованных салфеток и хирургических инструментов (осуществляется операционной сестрой);

-санацию и дренирование брюшной полости (при необходимости);

-асептическая повязка на операционную рану.

37. Показания к операции: жизненные, абсолютные, относительные.

Абсолютными показаниями к операции являются заболевания и состояния, которые представляют угрозу жизни больного и могут быть ликвидированы только хирургическим способом лечения. Абсолютные показания, по которым выполняются срочные (экстренные) операции, иначе называются жизненными. Пример: ущемленная грыжа, перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки, злокачественные новообразования, стеноз пищевода, стеноз выходного отверстия желудка.

Относительные показания к операции: заболевания, не угрожающие непосредственно жизни больного и в отдаленном периоде (неущемленные грыжи живота, ЖКБ, первичное варикозное расширение вен и др.). А так же заболевания, лечение которых принципиально может проводиться как хирургическим, так и консервативным методами (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей).

38. Параметры контроля за больным во время операции.

Во время операции анестезиолог наблюдает за внешним видом больного, диаметром зрачков и их реакцией на свет, частотой пульса и артериальным давлением, а в ряде случаев — за электрокардиограммой, электроэнцефалограммой и насыщением артериальной крови кислородом. Результаты наблюдения за больным каждые 5 мин фиксируют в карте операционного периода.

39. Классификация операций по цели, этапности, объему, срока проведения от момента поступления в клинику.

1. По срокам выполнения различают операции:

Экстренные - выполняются немедленно при поступлении в стационар или в первые 2-4 часа после осмотра при состоянии, угрожающем в данный момент жизни больного.;

Плановые -выполняются после полного обследования пациента и при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующей патологии, после соответствующей предоперационной подготовки;

Срочные - выполняются в течение 24-48 часов после госпитализации в стационар. Срочные операции выполняются у пациентов с острым калькулезным холециститом, острым панкреатитом и других острых заболеваниях, когда интенсивная консервативная терапия оказывается неэффективной;

Отсроченные - выполняются через 2-7 суток от момента поступления в стационар или постановки диагноза заболевания, тогда, когда патологический процесс купируется консервативной терапией и есть возможность произвести необходимое обследование для выяснения причины заболевания и подготовить больного к предстоящей операции. .

2. По цели выполнения выделяют две группы оперативных вмешательств:

Диагностические - выполняемые с целью уточнения диагноза, распространенности процесса, когда клиническое обследование с применением имеющихся дополнительных методов

не позволяет поставить точный диагноз, и другой возможности нет, чтобы исключить или подтвердить серьезное заболевание (биопсия, лапароскопические диагностические вмешательства, традиционные хирургические диагностические операции).

Лечебные -в зависимости от объема делятся на радикальные, паллиативные, симптоматические, восстановительные, реконструктивные, пластические и косметические.

3.По этапности – одномоментные, двухмоментные, многомоментные.

4.По объему -

40. Определение послеоперационного периода. Понятие о раннем и позднем послеоперационных периодах. Фазы течения послеоперационного периода.

Послеоперационный период – промежуток времени от момента окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность.

Основная цель – способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящими в организме больного, а также предупредить, своевременно выявить и бороться с возникающими осложнениями.

Послеоперационный период делиться на три части:

-ранний – время стадии катаболизма, включающая адренокортикоидную и переходную фазы;

-поздний – время стадии анаболизма, включающее фазы восстановления мышечной силы и накопления жирового слоя;

-отдаленный – время, следующее за поздним послеоперационным периодом (выздоровление или перевод на инвалидность).

В послеоперационном периоде в организме больного происходят изменения, которые делят на два периода:

1 Катаболический

2 Анаболический, который делиться на 4 фазы по Moore: 1.1 адренокортикоидная (2-4 дн)

1.2 фаза гормонального разрешения, или переходная (4-7 дн) 1.3 фаза восстановления мышечной силы (2-5 нед)

1.4 фаза накопления жира (несколько месяцев)

41. Какие функциональные отклонения наблюдаются в послеоперационном периоде со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, ЖКТ, мочевыделительной системы?

Нервная система: в первые сутки после операции, вследствие остаточного действия наркотических и седативных веществ, больные заторможены, сонливы. Начиная со вторых суток после операции возможны проявления беспокойства, неустойчивости психической деятельности.

Сердечно-сосудистая система: отмечается бледность кожных покровов, учащение пульса на 20-30 %, умеренное повышение АД, незначительное снижение ударного объема сердца.

Дыхательная система: у больных учащается дыхание при уменьшении его глубины, жизненная емкость легких снижается на 30-50%.

Почки: нарушение их функций – нарастание диспротеинемии, снижение синтеза ферментов, уменьшение диуреза вследствие уменьшения почечного кровотока и увеличения содержания альдостерона, АДГ.

ЖКТ:

42. Обязательные параметры «контроля» в раннем послеоперационном периоде за состояние сердечно-сосудистой системы, дыхания, ЖКТ, мочевыделительной системы.

43. Осложнения в послеоперационном периоде со стороны операционных ран, их лечение.

Осложнения со стороны операционных ран:

-кровотечение из ран; - гематомы, серомы, инфильтраты; - нагноение ран; - расхождение швов;

-эвентрация; - лигатурные свищи.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики - максимально снизить риск.

Общие принципы:

1)системная борьба с госпитальной инфекцией;

2)сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2% нагноений, до 1 неделе - 2%, 2 недели и свыше - 3,5% - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания;

3)подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса;

4)выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);

5)профилактическое применение антибиотиков до и во время операций;

6)качественный шовный материал;

7)профессиональная образованность хирургов;

8)ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом;

9)своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение - хорошая государственная социальная политика;

10)участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга;

11)своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника);

12)единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике

(перевязки, диета, активизация); 13) разумная реализация концепции “активного ведения послеоперационного периода” (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).

44. Осложнения в послеоперационном периоде и их профилактика со стороны сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной систем, ЖКТ. Профилактика инфекционного паротита.

Осложнения со стороны органов дыхания:

-острая дыхательная недостаточность; - трахеит; - бронхит; - пневмония; - плеврит; - ателектаз;

-абсцесс легкого.

Принципы профилактики: - ранняя активизация больных; - антибиотикотерапия; - адекватное положение в постели; - дыхательная гимнастика, постуральный дренаж; - разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств; - санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных; - горчичники, банки; - массаж, физиотерапия.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

-острая сердечная недостаточность; - острая артериальная гипотензия или гипертензия;

-синусовая тахикардия или брадикардия; - аритмия; - асистолия; - тромбозы и тромбэмболии;

-эмболии и тромбозы периферических сосудов; - инфаркт миокарда.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений: - ранняя активизация больных; - воздействие на возможный источник; - обеспечение стабильной гемодинамики; - коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемоделюции; - использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови; - применение антикоагулянтов у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:

- нарушение моторно-эвакуаторной функции органов пищеварения (икота, отрыжка, рвота, метеоризм, понос); - кишечная непроходимость (динамическая, ранняя спаечная); - перитониты.

Принципы профилактики и борьба с парезом кишечника после операции: - ранняя активизация больных; - рациональный режим питания; - дренирование желудка; - перидуральная блокада; - введение газоотводной трубки; - гипертоническая клизма; - введение средств стимуляции моторики; - физиотерапевтические процедуры.

Профилактика инфекционного паротита: Необходимо проводить санацию полости рта путем частого полоскания, у тяжелобольных обрабатывать ее антисептическими растворами: 1:5000 раствором фурациллина, 2% раствором борной кислоты, 0,1% раствором калия перманганата. Язык следует смазывать глицерином. Помогать почистить зубы. Для усиления слюноотделения можно давать пожевать лимон.