СТАЖИРОВОЧНЫЙ ЛИСТ

Приложение № 1 к приказу № _______ от ____________________.

СТАЖИРОВОЧНЫЙ ЛИСТ

		№
(число, месяц, год)

1. Сведения о стажере:

1.1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

1.2. Возраст, полных лет __________ 1.3. Общий стаж, лет __________

1.4. Из них стаж по данной специальности, лет __________

1.5. Приказ № ________ от «____» _____________ 20___г. _________________________

(дата и номер приказа о приеме на работу (указать марку оборудования)

Начальник (инспектор) по работе с персоналом: _________________/_________________/

Сведения об инструктажах и закреплении стажера за наставником.

2.1. Вводный инструктаж по охране труда «_____»________________20____г. провел

_______________________________ ________________________/______________________/

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

2.2. Стажер ______________________ закреплен за наставником________________________

(Ф.И.О. стажера) (Ф.И.О. наставника)

для стажировки на ______________________________________________________________

(наименование рабочего места (оборудования), марка, номер)

Ознакомлены:

/____________________/__________________ /____________________/__________________

(Ф.И.О. стажера) (подпись) (Ф.И.О. наставника) (подпись)

2.3. Первичный инструктаж на рабочем месте по охране труда: «____»____________20___г.

провел _____________________________ _____________________/____________________/

(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)

3. Сроки и продолжительность стажировки

3.1. Начало стажировки с «_____»_______________20___г.

3.2. Продолжительность стажировки

по плану ______ смен _____________________ _________________/____________________/

(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)

фактически ____ смен_____________________ _________________/____________________/

(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)

Ознакомлен: _____________________ _____________________«____»____________20___г.

(подпись) (Ф.И.О. стажера) дата ознакомления

4. Допуск к самостоятельной работе

4.1. Стажер практические навыки освоил в объеме программы стажировки и может быть

допущен к самостоятельной работе:___________ ________________«___»_________20___г.

(подпись) (Ф.И.О. наставника) дата

4.2. Решением комиссии _________________________ допущен к самостоятельной работе с

(Ф.И.О. стажера)

«____»____________20___г. ______________________________________________________

(указать специальность, наименование и марку оборудования)

Председатель комиссии:
	(подпись)		(Ф.И.О.)
Члены комиссии:
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)

Оборотная сторона стажировочного листа

№ п/п	Дата	Смена	Отметка о медосмотрах (дата, время, роспись)		Кол-во часов	Программа стажировки	Роспись стажера	Роспись наставника	Роспись начальника участка
			перед рейсом	после рейса
	ВСЕГО		смен			часов