Анкета-заявление

Прошу разрешить мне выйти из гражданства СССР. Ниже сообщаю о себе необходимые сведения, а также причины выхода из гражданства СССР.

N п/п Вопросы Ответы

1. Фамилия, имя и отчество (если изменяли фамилию, имя или отчество,

то перечислите все фамилии; имена и отчества, под которыми Вы проживали и

укажите причины изменения) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Год, число и месяц рождения _____________________________________

3. Место рождения (деревня, город, район, область, республика) _____

_________________________________________________________________________

4. Национальность __________________________________________________

5. Семейное положение (состоите в браке, разведены, вдовы) _________

_________________________________________________________________________

6. Если состояли в другом гражданстве, укажите какое гражданство

имели, в связи с чем и когда его утратили, когда приобрели гражданство

СССР ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Социальное происхождение ________________________________________

8. Партийность, год вступления, N партбилета или кандидатской

карточки ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Состояли ли ранее в КПСС, когда и по какой причине выбыли _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Состоите ли членом ВЛКСМ, с какого года и N членского билета

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Образование и специальность по образованию, когда и какое

учебное заведение окончили ______________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Ученая степень, ученое звание __________________________________

13. Имеете ли научные труды, изобретения ___________________________

_________________________________________________________________________

14. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности или к

административной ответственности в судебном порядке, когда и за что _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Имеете ли Вы неисполненные обязательства перед государством,

государственными, кооперативными и общественными организациями и

гражданами (указать конкретно) __________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Были ли Вы за границей, где, когда и с какой целью. Если

выезжали из СССР, то в каком году, где получали документы на выезд за

границу. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Ваши близкие родственники (жена, муж, родители, взрослые дети,

родные братья и сестры *(1)).

┌──────────┬─────────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────────┬───────────────────┐

│ Степень │Фамилия, имя, от-│Год и место│Националь-│Гражданство│Место работы и│Страна пребывания и│

│ родства │чество *(2) │рождения │ность │ │должность │адрес местожитель-│

│ │ │ │ │ │ │ства │

├──────────┼─────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└──────────┴─────────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────────┴───────────────────┘

18. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу).

При заполнении данного пункта учреждения, предприятия и организации

необходимо именовать так, как они назывались в период Вашей работы,

военную службу записывать с указанием должности.

┌───────────┬────────────────────────────┬──────────────────────────────┐

│Месяц и год│Должность с указанием учреж-│Местонахождение учреждения,│

│ │дения, предприятия,организа-│организации, предприятия │

│ │ции *(3) ├────────────────┬─────────────┤

│ │ │ поступления │ ухода │

├───────────┼────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴────────────────────────────┴────────────────┴─────────────┘

19. Участие в центральных, республиканских, краевых, областных,

окружных городских, районных партийных, советских и других выборных

органах.

┌───────────────┬──────────────────┬───────────────┬────────────────────┐

│Местонахождение│Название выборного│В качестве кого│Год избрания, выбы-│

│выборного орга-│органа │избран │тия │

│на │ │ │ │

├───────────────┼──────────────────┼───────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────────┴──────────────────┴───────────────┴────────────────────┘

20. Какие имеете государственные награды ___________________________

_________________________________________________________________________

(когда и чем награждены)

21. Какие имеете почетные звания СССР и союзных республик __________

_________________________________________________________________________

(когда и какое получено звание)

22. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

23. Укажите подробно причины выхода из гражданства СССР ____________

_________________________________________________________________________

24. Домашний адрес _________________________________________________

Серия и номер паспорта, кем и когда выдан __________________________

_________________________________________________________________________

25. Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства СССР

следующим моим несовершеннолетним детям:

┌───────────┬───────────────────────┬────────────────────┬──────────────┐

│ Сын, дочь │Фамилия, имя и отчество│Год и месяц рождения│ Место │

├───────────┼───────────────────────┼────────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴───────────────────────┴────────────────────┴──────────────┘

26. Перечислите все документы, которые прилагаете к заявлению ______

_________________________________________________________________________

"___" ________ 19____ г.

Личная подпись _______________

Анкету-заявление и указанные в ней документы и правильность их

заполнения проверил _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия сотрудника, принявшего документы, и его подпись)

"___" ___________ 19____ г.

(дата приема документов)

*(1) Указываются все родственники, проживающие или проживавшие как в

СССР, так и за границей.

*(2) Если жена имеет фамилию мужа, укажите также ее девичью фамилию.

*(3) Предприятия, имеющие условные наименования (почтовый ящик и

т.д.), указываются под этим условным наименованием. Прохождение военной

службы указывается согласно записи в военном билете.

К заявлению могли быть приложены и другие документы, имеющие отношение к делу.

Все экземпляры анкет-заявлений и автобиографий должны были быть подписаны самим заявителем с указанием даты составления. Если заявитель не мог их подписать по неграмотности или в силу физических недостатков, документы по его просьбе подписывались другим лицом, за исключением сотрудников отделов внутренних дел. О подписи "за заявителя" на документе делалась отметка с указанием фамилии, имени, отчества, гражданства и адреса местожительства подписавшегося, номера паспорта или другого документа, удостоверяющего его личность.

Если у заявителя в СССР имелись супруг (супруга), а также лица, находившиеся на его иждивении и являвшиеся гражданами СССР, он должен был представить письменное заявление об их отношении к выходу из гражданства СССР ходатайствующего.

Заявления о выходе из гражданства СССР лиц, не достигших 18 лет, подавались их законными представителями. При этом было необходимо отдельное согласие несовершеннолетнего в возрасте от 14 до 18 лет, которое подписывалось им самим и подавалось, как правило, одновременно с заявлением родителей или иных законных представителей. Эти заявления, заверенные нотариально, прилагались к ходатайству одного из родителей. Кроме того, к ходатайствам родителей прилагались в двух экземплярах копии свидетельства о рождении детей, указанных в анкетах-заявлениях. В соответствующих случаях представлялись также нотариально заверенные копии документов о расторжении брака, о смерти одного из родителей, об усыновлении, лишении родительских прав, выплате алиментов и другие документы, имеющие отношение к делу.

Если оба родителя являлись советскими гражданами и один из них выходил из гражданства СССР, одновременно ходатайствуя о выходе из советского гражданства несовершеннолетнего ребенка, органы внутренних дел запрашивали у другого родителя нотариально заверенное заявление, в котором должно было быть выражено его отношение к выходу ребенка из гражданства СССР.

Поступившие в органы внутренних дел материалы по заявлению о выходе из гражданства СССР должны были быть тщательно проверены. При обнаружении неполных или неточных сведений в представленных документах они подлежали возврату заявителю для внесения соответствующих изменений и дополнений.

Министерства внутренних дел союзных (не имевших областного деления) или автономных республик, управления внутренних дел исполнительных комитетов областных (краевых) Советов народных депутатов составляли по каждому ходатайству о выходе из гражданства СССР обобщающую справку, заводили дело в двух частях и запрашивали мнение соответствующих органов Комитета государственной безопасности.

Министерства внутренних дел автономных республик и управления внутренних дел исполнительных комитетов областных Советов народных депутатов, получив мнение органов государственной безопасности, выносили свои заключения и вместе с материалами о выходе из гражданства СССР направляли их в министерства внутренних дел союзных республик.

Министерства внутренних дел союзных республик, а также министерства внутренних дел автономных республик и управления внутренних дел исполнительных комитетов областных (краевых) Советов народных депутатов материалы по выходу из гражданства СССР с мнением соответствующих органов государственной безопасности и своими заключениями направляли в Министерство внутренних дел СССР. В заключениях должны были подробно излагаться проверенные данные, характеризующие заявителя, сведения относительно неисполненных обязательств перед государством или имущественных обязанностей, с которыми связаны имущественные интересы граждан или государственных, кооперативных и других общественных организаций, о привлечении его в качестве обвиняемого, либо об имеющемся в отношении его вступившем в законную силу приговоре суда, подлежащем исполнению, либо о противоречии выхода данного лица из гражданства СССР интересам государственной безопасности СССР, а также указываться причины возбуждения ходатайства и мотивы, по которым признавалось целесообразным удовлетворить или отклонить ходатайство о выходе из гражданства СССР.

Заключения утверждались министром внутренних дел союзной или автономной республики, начальником управления внутренних дел исполнительного комитета областного (краевого) Совета народных депутатов или их заместителями.

Заявления о выходе из гражданства СССР с мотивированным заключением Министерства внутренних дел СССР по существу заявления и другими необходимыми материалами направлялись в Президиум Верховного Совета СССР (первая часть дела) и в Комитет государственной безопасности СССР (вторая часть дела). Комитет государственной безопасности СССР свое заключение по делу направлял в Президиум Верховного Совета СССР, а дело возвращал в Министерство внутренних дел СССР.

Министерство иностранных дел СССР свое заключение направляло в Президиум Верховного Совета СССР в установленном порядке.

Срок рассмотрения материалов о выходе из гражданства СССР лиц, постоянно проживающих на территории СССР, не должен был превышать: в местных органах внутренних дел - двух месяцев; в местных органах государственной безопасности, Министерстве внутренних дел СССР, Комитете государственной безопасности СССР - одного месяца.

Представления о лишении гражданства СССР лиц, постоянно проживавших за границей, вносились дипломатическими или консульскими представительствами СССР через Министерство иностранных дел СССР, а также Министерством иностранных дел СССР или Комитетом государственной безопасности СССР в Президиум Верховного Совета СССР.

Материалы о лишении гражданства СССР должны были включать следующие документы:

1) представления с подробным изложением мотивов, по которым признавалось целесообразным лишить лицо гражданства СССР;

2) справку, содержавшую биографические сведения на лицо, в отношении которого оформлялись материалы о лишении гражданства СССР, с указанием места его проживания;

3) одну-две фотокарточки, если имелась возможность их получить;

4) другие документы, имевшие отношение к делу (записи бесед, публикации в прессе и т.д.).

Представление о лишении гражданства СССР, составленное в посольстве, генеральном консульстве или консульстве, подписывалось руководителем консульского учреждения и утверждалось главой дипломатического представительства.

Глава дипломатического представительства направлял представление и другие материалы о лишении гражданства СССР в трех экземплярах в Министерство иностранных дел СССР.

Министерство иностранных дел СССР направляло представления и другие материалы о лишении гражданства СССР с мотивированным заключением в Президиум Верховного Совета СССР.

Комитет государственной безопасности СССР свое заключение по представлению о лишении гражданства СССР направлял в Президиум Верховного Совета СССР.

Материалы о лишении гражданства СССР лиц, проживавших на территории СССР, представляемые Комитетом государственной безопасности СССР или Министерством внутренних дел СССР, готовились соответствующими ведомствами и подчиненными им органами союзных, автономных республик, краев и областей.

Материалы о лишении гражданства СССР должны были включать следующие документы:

1) мотивированное представление;

2) справку, содержавшую биографические сведения на лицо, в отношении которого оформлялись материалы о лишении гражданства СССР, с указанием места жительства в момент представления;

3) одну-две фотокарточки;

4) другие документы, имевшие отношение к делу.

При оформлении материалов о лишении гражданства СССР органом внутренних дел в каждом конкретном случае запрашивалось мнение соответствующих органов государственной безопасности.

Республиканские, краевые, областные органы Комитета государственной безопасности СССР и Министерства внутренних дел СССР направляли материалы о лишении гражданства СССР со своим заключением в порядке подчиненности соответственно в Комитет государственной безопасности и Министерство внутренних дел СССР.

Материалы о лишении гражданства СССР, оформленные Комитетом государственной безопасности СССР и Министерством внутренних дел СССР, направлялись в Президиум Верховного Совета СССР.

Комитет государственной безопасности СССР, Министерство внутренних дел СССР и Министерство иностранных дел СССР давали свои заключения по материалам о лишении гражданства СССР, поступившим из Президиума Верховного Совета СССР по представлениям других министерств, государственных комитетов и ведомств СССР, общесоюзных органов общественных организаций, высших органов государственной власти и управления союзных и автономных республик, судов.

Государственные органы и общественные организации, вынесшие представление о лишении гражданства СССР, были обязаны приложить к своему представлению все необходимые документы.

Принадлежность к гражданству СССР устанавливалась на основании законодательства Союза ССР и союзных республик по вопросам гражданства, а также международных договоров СССР. Если обстоятельства, с которыми связывалась принадлежность лица к гражданству СССР, имели место до вступления в силу действовавшего закона о гражданстве СССР, то применялись нормы законодательных актов Союза ССР и союзных республик, действовавших в момент наступления этих фактов.

При установлении фактов, с которыми Закон о гражданстве СССР связывал принадлежность к гражданству СССР, принимались во внимание как документы и иные письменные доказательства соответствующих обстоятельств, так и надлежащим образом оформленные свидетельские показания.

Установление принадлежности к гражданству СССР осуществлялось по заявлениям лиц, обращавшихся с соответствующими ходатайствами и по инициативе заинтересованных государственных органов.

При установлении, что в отношении данного лица отсутствовали доказательства, подтверждающие обстоятельства, с которыми Закон о гражданстве СССР связывал принадлежность к гражданству СССР, ему отказывалось в признании принадлежности к гражданству СССР. Это правило действовало и в том случае, если ранее принадлежность такого лица к гражданству СССР была ошибочно документально оформлена.

Если у лица, ходатайствовавшего об установлении принадлежности его к гражданству СССР, имелись несовершеннолетние дети, то одновременно с проверкой и установлением гражданства родителей, проверялось и устанавливалось гражданство его детей.

При проверке принадлежности к гражданству СССР по заявлениям граждан ее результаты обязательно объявлялись заявителям. Если принадлежность к гражданству СССР проверялась по инициативе заинтересованных государственных органов и было установлено, что проверяемое лицо документировано правильно, то о результатах проверки сообщалось только этим органам.

Принадлежность к гражданству СССР лица, проживавшего за границей, устанавливалась Министерством иностранных дел СССР, а лица, проживавшие на территории СССР, - органами внутренних дел.

Лицо, проживавшее за границей, которое ходатайствовало об установлении принадлежности его к гражданству СССР, подавало об этом заявление в дипломатическое или консульское представительство СССР. К заявлению прилагалась подробная автобиография в трех экземплярах и три фотокарточки размером 5-6 см анфас, без головного убора.

Заявление и все экземпляры автобиографии должны были быть подписаны самим заявителем. Если заявитель не мог подписать их по неграмотности или в силу физических недостатков, документы по его просьбе подписывались другим лицом.

Дипломатическое или консульское представительство СССР за границей оформляло в двух экземплярах запрос об установлении принадлежности заявителя к гражданству СССР, в котором должны были содержаться следующие сведения о заявителе:

1) фамилия, имя и отчество (если заявитель изменял фамилию, имя и отчество, то необходимо было перечислить все фамилии, имена и отчества, под которыми он проживал, а также указать причины их изменения);

2) год, число и месяц рождения;

3) место рождения;

4) национальность;

5) семейное положение;

6) образование;

7) выдавался ли лицу советский документ, удостоверяющий личность, кем был выдан этот документ;

8) в гражданстве какого иностранного государства состоит в настоящее время;

9) отношение к воинской обязанности, когда и в какой армии служил;

10) где проживал на территории СССР до выезда за границу;

11) где и в качестве кого работал до выезда из СССР;

12) подвергался ли уголовной или административной ответственности в СССР;

13) членство в партийных, профсоюзных и других общественных организациях в СССР;

14) при каких обстоятельствах покинул СССР;

15) подробные сведения о родственниках в СССР и за пределами СССР, их место жительства и гражданство.

Запрос об установлении принадлежности лица к гражданству СССР подписывался главой консульского представительства и вместе с другими материалами в двух экземплярах направлялся в Министерство иностранных дел СССР.

Министерство иностранных дел СССР по поступлении материалов об установлении принадлежности к гражданству СССР проводило соответствующую проверку в своих архивах и запрашивало, в случае необходимости, органы внутренних дел и другие учреждения и организации СССР, либо дипломатические или консульские представительства СССР, расположенные в других странах, откуда могут быть получены сведения о гражданстве этого лица, а также мнение соответствующих органов Комитета государственной безопасности. Оно же рассматривало материалы по существу и принимало по ним решение, в котором должны были быть указаны юридические основания, в соответствии с которыми лицо признавалось либо не признавалось гражданином СССР. О принятом решении информировались дипломатическое или консульское представительство СССР.

Дипломатическое или консульское представительство СССР информировало заявителя о результатах проверки принадлежности его к гражданству СССР. В случае, если принадлежность заявителя к гражданству СССР подтверждалась, дипломатическое или консульское представительство СССР выдавало ему советский общегражданский заграничный паспорт и ставило его на консульский учет как советского гражданина.

Что касается установления принадлежности к гражданству СССР лиц, проживавших на территории СССР, то проверке принадлежности к гражданству СССР подлежали:

1) лица, проживающие на территории СССР по виду на жительство для иностранного гражданина, или лица без гражданства, обратившиеся с заявлением, или если в отношении таких лиц поступили сведения о том, что они являются гражданами СССР;

2) лица, предъявившие в органы внутренних дел иностранный паспорт без визы на въезд в СССР или без отметки КПП погранвойск о проследовании через границу, если они ранее на учете в органах внутренних дел как иностранные граждане или лица без гражданства не состояли;

3) лица, проживавшие по внутреннему советскому паспорту, при поступлении сведений или обоснованных заявлений о том, что они не являются гражданами СССР;

4) лица, освобожденные из мест лишения свободы и предъявившие справку об освобождении, в которой указывалось, что они являются иностранными гражданами или лицами без гражданства, если ранее такие лица на учете в органах внутренних дел не состояли.

Установление принадлежности к гражданству СССР производилась во всех других случаях, когда возникало сомнение относительно принадлежности данного лица к гражданству СССР.

На лицо, принадлежность к гражданству СССР которого проверялась, органы внутренних дел по месту жительства проверяемого составляли подробный протокол-заявление, в котором должно было быть отражено, когда и где проверяемый родился, гражданство родителей в момент его рождения, когда и по каким документам прибыл в СССР, где, кто из родственников проживал или проживает, их гражданство и другие вопросы в зависимости от обстоятельств.

Проверяемый представлял подробную автобиографию с указанием в ней всех близких родственников, обстоятельств приобретения или утраты им гражданства СССР, справку с места жительства с указанием в ней состава семьи, три фотокарточки и другие документы, имеющие отношение к делу.

Органы внутренних дел оформленные надлежащим образом материалы на проверяемого направляли по подчиненности в министерство внутренних дел союзной (не имевшей областного деления) или автономной республики, управление внутренних дел исполнительного комитета областного (краевого) Совета народных депутатов.

Министерства внутренних дел союзных (не имевших областного деления) или автономных республик, управления внутренних дел исполнительных комитетов областных (краевых) Советов народных депутатов заводили дела на лиц, принадлежность к гражданству СССР которых устанавливалась, запрашивали учреждения и организации СССР, откуда могли быть получены сведения о гражданстве этих лиц, проверяли его по картотеке централизованного учета иностранных граждан и лиц без гражданства.

Кроме того, такие лица и их родственники проверялись по данным других информационных центов, по всем местам жительства в СССР, по документам прописки проверяемых в прежних местах жительства, по записям актов гражданского состояния, по материалам уголовных дел, если проверяемый когда-либо находился под следствием, а в необходимых случаях по государственным архивам и архивам Министерства иностранных дел СССР.

По материалам установления принадлежности лица к гражданству СССР запрашивалось мнение соответствующих органов государственной безопасности. После получения мнения соответствующих органов государственной безопасности по проведенной проверке министерства внутренних дел автономных республик, управления внутренних дел исполнительных комитетов областных (краевых) Советов народных депутатов выносили свои заключения и вместе с материалами направляли в министерства внутренних дел союзных республик. В РСФСР министерства внутренних дел автономных республик и управления внутренних дел исполнительных комитетов областных (краевых) Советов народных депутатов направляли такие материалы в Министерство внутренних дел СССР.

В заключениях должны были излагаться проверенные данные о лице, принадлежность к гражданству СССР которого устанавливалась, сведения о его близких родственниках и их гражданстве, а также указываться юридические основания, в соответствии с которыми лицо признавалось либо не признавалось гражданином СССР.

Если у проверяемого имелись дети, то в заключении также должно было быть определено их гражданство.

Заключения утверждались министром внутренних дел автономной республики, начальником управления внутренних дел исполнительного комитета областного (краевого) Совета народных депутатов или их заместителями.

Министерство внутренних дел СССР или министерства внутренних дел союзных республик рассматривали материалы по существу и принимали по ним решение, на основе которого осуществлялось документирование лица, принадлежность к гражданству СССР которого устанавливалась.

Иностранный паспорт (или заменявший его документ) лица, принадлежность к гражданству СССР которого была установлена, направлялся Министерством внутренних дел союзной республики вместе с копией заключения в Министерство внутренних дел СССР.

Министерство внутренних дел СССР направляло иностранный паспорт в Министерство иностранных дел СССР.

Об отказе гражданина СССР сдать иностранный паспорт (или заменявший его документ) указывалось в заключении, а лицу рекомендовалось направить его в посольство или консульство соответствующего государства.

Документирование и учет лиц, принадлежность к гражданству СССР которых проверялась, осуществлялись в порядке, установленном Министерством внутренних дел СССР.

В Инструкции устанавливался также порядок оформления документов, связанных с приобретением или сохранением детьми гражданства СССР и изменением их гражданства.

При оформлении материалов об изменении гражданства родителей органы внутренних дел во всех случаях в своих заключениях указывали фамилии, имена и возраст несовершеннолетних детей, если согласно Закону о гражданстве СССР одновременно изменялось их гражданство. При этом на изменение гражданства детей в возрасте от 14 до 18 лет было необходимо согласие детей, выраженное в письменной форме и нотариально заверенное.

При установлении обстоятельств, с которыми Закон о гражданстве СССР связывал приобретение детьми гражданства СССР, органы внутренних дел истребовали от их законных представителей нотариально заверенные копии свидетельств о рождении детей, а также другие документы, имеющие отношение к делу.

Усыновители, желавшие избрать гражданство СССР усыновленному ребенку, подавали в органы внутренних дел по месту жительства совместное нотариально заверенное заявление, а также документ, подтверждающий усыновление ребенка.

Органы внутренних дел материалы по вопросам гражданства детей направляли в министерства внутренних дел союзных, автономных республик, управления внутренних дел исполнительных комитетов областных (краевых) Советов народных депутатов.

Министерства внутренних дел союзных, автономных республик, управления внутренних дел исполнительных комитетов областных (краевых) Советов народных депутатов по личным учетным делам и другим материалам проверяли гражданство родителей (усыновителей) и выносили свои заключения о том, является ли несовершеннолетний гражданином СССР.

В заключениях по вопросам гражданства детей должны были быть подробно указаны сведения как о ребенке, в отношении гражданства которого рассматривались материалы, так и о его родителях (усыновителях), их гражданство и место постоянного проживания на момент рождения ребенка, а также другие данные, необходимые для определения гражданства.

Заключения утверждались министрами внутренних дел союзных и автономных республик, начальниками управлений внутренних дел исполнительных комитетов областных (краевых) Советов народных депутатов или их заместителями и приобщались к личным делам родителей, являвшихся иностранными гражданами или лицами без гражданства.

В случае, когда ни один из родителей ребенка, вопрос о гражданстве которого рассматривался, не являлся гражданином СССР, заключения составлялись в двух экземплярах и приобщались к личным делам каждого родителя.

Законным представителям детей, признанных гражданами СССР, органы внутренних дел выдавали справку установленного образца, которая являлась основанием к выдаче детям внутренних советских паспортов (ее образец приводится ниже).

Министерство внутренних дел ________________________________

Управление внутренних дел _____________________________

"___" _________ 19___ г.