2579

7.7. Ишемическая диабетическая стопа

	Синдром		диабетической			стопы	Термин "диабетическая стопа" впер-
							вые ввел в отечественную литературу
	объединяет		патологические			изме-
							А.П.Калинин в своей монографии
	нения	артериального,			микроцир-
							"Хирургические заболевания у боль-
	куляторного русла и периферичес-
							ных сахарным диабетом".
	кой нервной системы, представля-
							Прежде всего следует определить,
	ющие	непосредственную				угрозу
							что именно объединяет в себе поня-
	развития		язвенно-некротических
							тие "синдром диабетической стопы".
	процессов и гангрены стопы.
							Эпидемиология. Несмотря на до-
	До 20-х годов XX столетия пробле-
							статочный объем данных по патоге-
	ма поражения нижних конечностей у						незу, диагностике, методам лечения
	больных сахарным диабетом практи-						и профилактике поздних осложнений
	чески не изучалась, что было связано						сахарного диабета, статистика часто-
	с короткой продолжительностью жиз-						ты и исхода поражений нижних ко-
	ни данной категории больных. Начи-						нечностей по-прежнему остается не-
	ная с 1910 г. в руководствах по внут-						утешительной. Результаты эпидемио-
	ренним болезням и хирургии изме-						логических исследований [Olson D.R.
	нения стопы у лиц, страдающих						et el, 1994; Standi E. et al., 1996], про-
	диабетом,	стали		упоминаться как			веденных в различных странах, сви-
	"диабетическая гангрена". Choyce в						детельствуют, что в структуре всех
	1923 г. рассматривал диабетическую						ампутаций нижних конечностей не-
	гангрену как старческую гангрену,						травматического	характера	больные
	возникшую в результате атероскле-						сахарным диабетом составляют боль-
	роза, но протекающую более тяжело						ше половины (50—70 %), хотя изве-
	из-за вызванного диабетом снижения						стно, что распространенность этого
	жизнеспособности тканей. В 1933 г.						заболевания в различных странах со-
	Rose и Carless подчеркивали значе-						ставляет от 1,5 до 6 %.
	ние нарушений резистентности тка-						Исследования распространенности
	ней к микробному воздействию при						ангиопатии, проведенные ВОЗ по
	диабете, но считали, что это вызвано						программе WHO Study N 08 (Multi-
	поражением дистальных				артерий и		national Study of Vascular Disease in
	периферической			нервной	системы.		Diabetics), в которой оценивали со-
	По мнению Aird, у молодых пациен-						стояние периферических артерий у
	тов гангрена		является результатом				лиц 35—54 лет в 13 странах, дали сле-
	инфекционного			поражения		тканей	дующие результаты. В Англии около
	при снижении резистентности, а у по-						3 % мужчин и 0,5 % женщин жало-
	жилых больных основной причиной						вались на перемежающуюся хромоту
	ее развития является атеросклероз.						и около 1 % мужчин и столько же
	Bailey и Love расценивали гангрену в						женщин перенесли ампутацию. Ре-
	равной степени как результат нейро-						зультаты таких исследований значи-
	патии, атеросклероза и инфекции.						тельно ниже в Японии и Гонконге.
	В отечественной литературе пер-						Сравнительный	анализ	частоты
	вое упоминание об особенностях хи-						ампутаций показал, что ампутации
	рургического лечения диабетической						нижних конечностей у больных са-
	гангрены	мы	встречаем		в	трудах	харным диабетом производят в 17—45
	А.В.Вишневского и В.И.Стручкова. В						раз чаще, чем у населения в целом.
	них обсуждаются не только осо-						Однако частота обструктивных пора-
	бенности	оперативного вмешательс-					жений периферических артерий у па-
	тва, но и необходимость адекватного						циентов с сахарным диабетом превы-
	метаболического контроля как в до-,						шает таковую у лиц без диабета лишь
	так и в послеоперационном периоде.						в 4 раза. Поэтому столь высокую час-
	250

тоту ампутаций при диабете нельзя				Клинические исследования, каса-
считать в первую очередь следствием				ющиеся	проблемы	диабетической
облитерирующего атеросклероза пе-				стопы, наглядно демонстрируют, что
риферических артерий.				эта патология вносит значительный
Следует отметить, что до сегод-				вклад в загруженность клиник.
няшнего дня существует две точки				Для снижения заболеваемости и
зрения на вопросы ведения больных				смертности от осложнений сахарного
диабетом с поражением нижних ко-				диабета необходимо обратить при-
нечностей. Одна из них предусматри-				стальное внимание на раннее выяв-
вает неотвратимость ампутации ко-				ление лиц, входящих в группу риска
нечности у больного диабетом, при-				развития	синдрома	диабетической
чем главным		аргументом является		стопы, шире использовать меры про-
наличие	диабетической ангиопатии,			филактики этого тяжелого осложне-
которая значительно снижает вероят-				ния диабета.
ность заживления и, следовательно,				Классификация синдрома диабети-
ограничивает		возможности консер-		ческой стопы. В докладе исследова-
вативного лечения пациентов. Другая				тельской группы ВОЗ "Сахарный
точка зрения — максимально воз-				диабет" (Женева, 1987) диабетическая
можное	предотвращение		ампутаций	стопа выделена как самостоятельное
нижних конечностей, а если это не				осложнение наряду с диабетическим
представляется возможным — сни-				поражением глаз, почек, нервной и
жение ее уровня. Эпидемиологичес-				сердечно-сосудистой систем.
кие исследования последних лет по-				Наиболее рациональной в клини-
казали	необходимость		выработки	ческом аспекте представляется клас-
мер по предотвращению и снижению				сификация синдрома диабетической
частоты ампутаций у больных сахар-				стопы, предложенная на I Междуна-
ным диабетом. Высокая послеампу-				родном симпозиуме по диабетичес-
тационная летальность — до 22 % в				кой стопе (Нидерланды, 1991). Со-
раннем послеоперационном периоде				гласно этой классификации выделяют
[PaetowO., 1991] и от 11 до 41 % в те-				следующие формы синдрома диабе-
чение первого года после ампутации				тической стопы.
[Reiber	G.E.,	1996], инвалидизация		I. Нейропатическая инфицирован-
после ампутации и значительные за-				ная стопа, для которой характерны
траты, связанные с лечением и реа-				длительный диабетический анамнез,
билитацией данной категории боль-				другие поздние осложнения диабета,
ных, неприемлемы ни для пациентов				отсутствие болевого синдрома, обыч-
и их родственников, ни для работни-				ная окраска и температура кожных
ков здравоохранения.				покровов, сохраненная пульсация на
Ампутация конечности — опера-				артериях стоп, снижение всех видов
ция травматичная как для больного,				периферической чувствительности.
так и для его семьи; она имеет также				П. Ишемическая гангренозная сто-
значительные		экономические по-		па с выраженным болевым синдро-
следствия для общества. Именно по-				мом, бледностью кожных покровов и
этому сокращение частоты ампута-				снижением их температуры, от-
ций — одна из важнейших задач ВОЗ.				сутствием	пульсации	на артериях
В связи с этим особую актуальность				стоп и сохраненной чувствительнос-
приобретает проблема установления				тью. Этому состоянию, как правило,
реального соотношения			количества	сопутствуют артериальная гипертен-
ампутаций к числу больных диабе-				зия и дислипидемия.
том. Так, по данным европейских ав-				III. Смешанная форма (нейроише-
торов, это соотношение колеблется				мическая).
от 5,7 до 20,5 на 100 тыс. всего насе-				Эта классификация отражает ос-
ления.				новные патогенетические механиз-
						251

мы развития синдрома диабетической стопы, помогает оценить преимущественное влияние одного из них и в соответствии с этим назначить адекватное лечение в максимально ранние сроки.

7.7.1. Диабетическая ангиопатия

Диабетическая ангиопатия морфологически делится на макроангиопатию (артерии и артериолы) и микроангиопатию (капилляры); роль каждого из заинтересованных компонентов является предметом дискуссий уже не первый год. Некроз кожи обусловлен изменениями в микроциркуляторном русле, хотя проведение реконструктивной коррекции артериального кровотока приводит к активизации процессов заживления мягких тканей и восстановлению дефектов кожи. Таким образом, наличие или отсутствие макроангиопатии является определяющим в клиническом исходе, несмотря на наличие микроангиопатии. В ряде случаев гангрена развивается при сохраненной пульсации артерий стопы, когда преимущественной причиной гангрены служат нейропатия и микроангиопатия.

LoGerfo и Coffman (1984) в обзоре по диабетической микро- и макроангиопатии опровергают широко распространенную точку зрения, согласно которой "у больных диабетом прежде всего имеются облитерирующие поражения артериол, приводящие к ишемическому некрозу мягких тканей при нормальной пульсации артерий стоп". Главными аргументами авторов являются:

• отсутствие специфических патоморфологических признаков атеросклеротического поражения у лиц, страдающих сахарным диабетом, по сравнению с патологоанатомическим материалом, полученным у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей без диабета (окклюзии артериол наблюдались и у лиц без диабета);

252

• равная степень выраженности сопротивления дистальных сосудов у больных, перенесших бедренноподколенное шунтирование, как страдающих диабетом, так и без диабета. Вместе с этим у пациентов с диабетом выявлено утолщение базальной мембраны капилляров мышечной ткани (но не кожи). Данные капилляроскопии свидетельствуют, что у больных диабетом имеются значительные морфологические изменения: извитость капилляров, их закупорка и/или дилатация, однако прямые подтверждения влияния всех этих изменений на состояние микроциркуляции отсутствуют.

При сахарном диабете имеются функциональные расстройства микроциркуляторного русла, но они обратимы в ранние сроки от момента развития заболевания и необратимы при длительном его течении. Эти изменения включают повышение проницаемости сосудистой стенки, нарушение реактивности, нарушение ауторегуляторной функции. Однако микроангиопатия сама по себе не может стать причиной образования язвенного дефекта стопы. Формирование изменений, приводящих к образованию язв и некрозу мягких тканей, обусловливается нарушением макроциркуляции. Микроциркуляторные нарушения в свою очередь являются следствием сочетанного воздействия микро- и/или макроангиопатии.

Морфологически атеросклеротические изменения сосудистой системы у больных диабетом и у лиц без диабета одинаковы, однако при сахарном диабете имеется ряд особенностей, которые необходимо учитывать (табл. 7.11).

Факторы риска развития диабетической макроангиипатии те же, что и при атеросклерозе, хотя очень важное значение придается длительности и тяжести течения сахарного диабета (особенно при инсулинзависимом диабете).

Таблица 7.11. Различия атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом и у лиц без диабета

Таким	образом,	диабетическая		тической стопой пульсация сосудов
стопа — это симптомокомплекс,				на стопе отсутствует, первой снижа-
включающий признаки нейропатии и				ется глубокая чувствительность.
ангиопатии стопы,		проявляющийся		Вопросы	диагностики, показаний
гнойно-воспалительными			изме-	к различным видам лечения, а также
нениями и язвенно-некротическими				основные принципы лечения ише-
поражениями. Нейропатическая диа-				мической диабетической стопы рас-
бетическая стопа — это тот случай,				смотрены далее.
когда ведущими являются симптомы				Клиническая картина. Причиной
нейропатии стопы. При ишемичес-				обращения больного с сахарным диа-
кой диабетической стопе ведущими				бетом к сосудистому хирургу является
служат признаки диабетической ан-				неэффективность		консервативного
гиопатии, в основном макроизмене-				лечения язвенно-некротических по-
ния с поражением		магистральных		ражений на стопе. Расспрашивая
артерий нижних конечностей.				больного, в первую очередь следует
Пациенты с нейропатическим по-				установить, имеется ли (или была ли)
ражением стопы должны быть четко				боль в ногах при ходьбе. При выяс-
дифференцированы от больных с не-				нении анамнеза, как правило, боль-
рвно-ишемическим поражением, так				ные отмечают, что на протяжении
как ведение этих больных принципи-				продолжительного времени страдали
ально различно. Большинство нейро-				"низкой" перемежающейся хромо-
патических язв может быть излечено				той. Поражение магистральных арте-
с помощью специфического лечения				рий нижних конечностей при диабе-
инфекции, покоя и использования				те очень часто приводит к явлениям
специальных шин или обуви. У боль-				критической ишемии, которые ха-
ных с нейропатической язвой пуль-				рактеризуются болями в покое и яз-
сация на артериях стопы сохранена,				венно-некротическими поражениями
первой (раньше глубокой чувстви-				(рис. 7.30), что соответствует III и IV
тельности)	исчезает	поверхностная		степени нарушения кровообращения
чувствительность; результаты иссле-				конечности	по	классификации
дований регионарной гемодинамики				Покровского — Фонтейна, хотя для
свидетельствуют об увеличении об-				больных диабетом клиническая кар-
щего притока крови к стопе.				тина этих стадий заболевания не-
У больных с ишемической диабе-				сколько изменяется. Наличие со-
						253

путствующей диабетической нейропатии снижает болевую чувствительность. Ранние признаки критической ишемии отсутствуют, поэтому первичное обращение пациентов, как правило, происходит уже при наличии язвенно-некротических поражений.

При клиническом осмотре больного с ишемической диабетической стопой обращают внимание на дистрофические изменения кожи дистальных отделов конечности (выпадение волос, признаки гиперкератоза и разрастания ногтевых пластинок), изменение окраски кожных покровов

— бледность, цианоз. При пальпации отмечается снижение температуры кожных покровов пораженной конечности по сравнению с непораженной. Определяют и сравнивают пульсацию артерий на симметричных уровнях конечностей.

При поражении магистральных артерий нижних конечностей у больных с диабетом часто имеется поражение других сосудистых бассейнов: коронарных и брахиоцефальных артерий. В ряде случаев поражения указанных бассейнов может и не быть, поэтому при физикальном обследовании пациентов с диабетом важно придерживаться стандартного комплекса обследования сосудистого больного. Необходимо определять пульсацию на всех магистральных артериях. У больного диабетом сле-

254

Рис. 7.30. Язвенно-некро- тические изменения стопы при диабетической ангиопатии.

дует прощупать пульс и выслушать шум над бедренной артерией в паховом сгибе, а также выполнить аускультацию в стандартных точках для выслушивания магистральных артерий, в том числе и сосудов шеи.

Инструментальная диагностика.

Диагностику у больных с ишемической диабетической стопой проводят в двух направлениях. В первую группу включены методы исследований, направленные на оценку общего состояния больного сахарным диабетом. Это прежде всего оценка тяжести диабета и характера патологических изменений сердца и почек.

Инструментальные методы исследования делят на амбулаторные и стационарные. На амбулаторном уровне выполняют указанные ниже исследования:

•биохимический анализ крови, в котором очень важны следующие показатели: сахар; суточный про филь сахара; мочевина; креатинин;

. ЭКГ;

•рентгенографию пораженной стопы в двух проекциях;

•посев с гнойно-некротической поверхности стопы для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам;

•измерение сегментарного артериального давления на стандартных уровнях нижних конечностей со спектральным анализом допплеровского сигнала.

При поступлении больного в специализированный стационар выполняют:

▲биохимический анализ крови, помимо перечисленных выше: протромбиновое время; фибриноген; тромбоциты крови; электролиты;

▲ЭКГ с нагрузочными тестами; ▲ЧПЭС (чреспищеводная элект-

ростимуляция сердца), направленную на выявление скрытой коронарной недостаточности с определением коронарного резерва;

▲рентгенографию грудной клетки;

▲рентгенографию пораженной

сто пы в двух проекциях;

▲посев с гнойно-некротической поверхности стопы для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

Эти методы направлены на уточнение степени тяжести сахарного диабета, установление скрытой или определение тяжести уже существующей коронарной и/или почечной недостаточности. При выявлении данных

опатологических изменениях необходима корригирующая терапия.

Вторую группу исследований составляют методы, оценивающие степень изменения сосудистого русла пораженной конечности и определяющие возможность выполнения реконструктивной операции с целью сохранения конечности. При поражении других сосудистых бассейнов тактика зависит от клинической картины и значимости пораженного бассейна или органа.

Специальные методы исследования направлены на выявление поражений артерий нижних конечностей и решение вопроса о возможной реконструкции, а также на исследование других сосудистых бассейнов при наличии клинических показаний.

Исследования, выполняемые с целью выявления макроизменений сосудистого русла:

• измерение артериального давления в пальцах стопы (существенный показатель макрогемодинамики при

выраженном кальцинозе берцовых артерий);

• измерение сегментарного артериального давления на стандартных уровнях нижних конечностей с определением ЛПИ (не всегда информативен из-за кальциноза берцовых артерий);

•спектральный анализ допплеровского сигнала с магистральных артерий пораженной конечности;

•определение линейной скорости кровотока по магистральным артериям как пораженной, так и контралатеральной конечности;

•рентгеноконтрастная ангиография с обязательным контрастированием дистального артериального русла нижних конечностей с фармако-

логической пробой;

• дуплексное сканирование бифуркаций общих сонных артерий (частое сочетанное поражение при отсутствии клинических проявлений).

Для оценки изменений микрогемодинамики нижней конечности используют следующие методы:

А транскутанное определение напряжения кислорода на стопе в первом межпальцевом промежутке в положении больного сидя и лежа (важными являются значение базального уровня кислорода и его ортостатический прирост);

Акомпьютерную видеокапилляроскопию;

Алазерную допплеровскую флоуметрию.

Все исследования проводят на фоне консервативной терапии. Если возможно консервативное лечение

диабетических больных, ангиография может быть отсрочена на 2—4 нед. За это время нейропатические язвы у диабетических больных могут быть излечены консервативными методами. У больных сахарным диабетом часто имеются почечные расстройства, поэтому назначение ангиографии должно быть осторожным.

Ангиографию выполняют у больных диабетом даже при наличии клиники нейропатических поражений,

255

если нет улучшения после 2 нед консервативного медикаментозного лечения. Консервативное лечение нейропатических язв дает хорошие результаты в 90 % случаев.

Консервативное лечение ишемической диабетической стопы должно решать несколько задач:

•компенсация сахарного диабета

—обязательная нормализация углеводного обмена со снижением уровня гликемии и устранением ме-

таболических расстройств;

•купирование явлений критической ишемии стопы;

•улучшение микроциркуляции в пораженной конечности;

•лечение инфекционных осложнений — определение вида и чувствительности флоры к антибактери-

альным препаратам.

В большинстве случаев у пациентов с язвенными поражениями стоп отмечается выраженная гипергликемия. Для обеспечения условий, благоприятствующих заживлению, при инсулинзависимом сахарном диабете проводят интенсификацию режима инсулинотерапии. Потребность организма в инсулине может значительно возрастать из-за наличия ин- фекционно-воспалительного процесса и высокой температуры тела — следовательно, требуется соответствующее повышение дозы вводимого инсулина. Ориентиром оптимального количества препарата является не показатель соотношения дозы инсулина к массе тела пациента, а показатель гликемии.

Очень часто синдром диабетической стопы развивается у больных с инсулиннезависимым диабетом на фоне декомпенсации заболевания, не поддающегося коррекции, несмотря на диетотерапию и лечение пероральными сахаропонижающими препаратами. Таких больных при наличии незаживающих нейропатических язв или выраженного болевого синдрома рекомендуется переводить на инсулинотерапию. При этом назначение инсулина позволяет норма-

256

лизовать гипергликемию. Таким образом, всех больных с ишемической диабетической стопой в условиях критической ишемии необходимо переводить на терапию инсулином под постоянным контролем суточного уровня сахара крови.

Медикаментозная терапия, направленная на улучшение макро- и микрогемодинамики пораженной конечности, иногда купирует явления критической ишемии без оперативного вмешательства. Поэтому больным с критической ишемией стопы на фоне сахарного диабета при поступлении в стационар независимо от дальнейшей тактики лечения, которая определяется в процессе комплексного обследования, проводят стандартную консервативную терапию — комбинацию реологических растворов (реополиглюкин, реомакродекс — не на глюкозе) с дезагрегантами (курантил, трентал). Курс лечения 7— 10 дней. С учетом часто встречающейся сопутствующей сердечной патологии объем инфузии должен быть 200—250 мл; введение растворов медленное, возможно применение диуретиков.

При клиническом улучшении, проявляющемся в купировании болевого синдрома и улучшении местного статуса язвы (появление активных грануляций и краевой эпителизации), можно продолжить стандартную консервативную терапию еще в течение 7—10 дней с последующим переходом на таблетированные препараты.

В качестве лечения больных с ишемической диабетической стопой наиболее эффективно внутривенное введение простагландина Е1 (вазапростан, производство фирмы

"Schwarz-pharma", Германия). Пре-

парат вводят в дозе 60 мг/сут в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида; инфузия длится 2—3 ч. Курс лечения 10—14 дней. Около 60 % больных отмечают выраженное клиническое улучшение. При необходимости курс терапии вазапростаном

можно продолжить до 28 дней, до полной ликвидации явлений критической ишемии. Если же явления критической ишемии купированы первичным курсом, больного переводят на стандартную дезагрегантную терапию.

Показания к более длительной инфузии вазапростана (до 30—40 дней) часто возникают у больных с диабетической стопой на фоне тотальной окклюзии артерии голени и стопы, когда нет возможности выполнить стандартную реконструктивную операцию на магистральных артериях конечности. Поэтому становится ясной диагностическая ценность препарата при решении вопроса о спасении конечности от ампутации. Вазапростан занял свое ведущее место в комплексной терапии больных с диабетической стопой на фоне поражения магистральных артерий нижних конечностей.

Больных, у которых консервативные мероприятия не купировали явления критической ишемии, но существует возможность реконструктивной сосудистой операции, оперируют в плановом порядке.

Определение вида и чувствительности к антибиотикам микрофлоры с поверхности язвы очень важно для подготовки к предстоящей "чистой" реконструктивной сосудистой операции. При выраженности гнойновоспалительных явлений на стопе антибиотикотерапию начинают в дооперационном периоде.

Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению:

•неэффективность консервативной терапии, сохранение или прогрессирование критической ишемии;

•возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции по состоянию сосудов.

Противопоказания:

•острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 3 мес;

•недостаточность кровообращения конечности III—IV степени.

17-4886

Ни возраст больного, ни наличие сопутствующих заболеваний сами по себе не являются противопоказаниями к реконструктивной сосудистой операции.

При наличии у больного стеноза подвздошных артерий предпочтение отдают транслюминальной ангиопластике. Противопоказанием является выраженный кальциноз в месте стеноза. Транслюминальная ангиопластика эффективна в 95 % случаев при коротких стенозах в подвздошной позиции. Трехлетняя проходимость дилатированного сегмента в этой позиции составляет 85 %. Возможна дилатация артерий бедренноподколенного сегмента, при этом результат трехлетней проходимости несколько хуже (60 %), чем аутовенозного шунтирования в бедренно-под- коленной позиции (ниже щели коленного сустава — 70 %). Транслюминальная ангиопластика менее травматична, чем реконструктивная сосудистая операция, поэтому при соответствующих показаниях и возможностях транслюминальная ангиопластика является операцией выбора

(рис. 7.31).

При наличии пролонгированных стенозов или же окклюзии и сохраненных путях оттока выполняют стандартные шунтирующие операции.

Реконструктивные сосудистые опе-

рации. Анестезиологическое обеспече-

ние. Оперативное вмешательство у больных с поражением магистральных артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета лучше выполнять под эпидуральным обезболиванием.

При шунтирующей операции необходимо правильно выбрать место для наложения проксимального анастомоза, т.е. оценить пути притока. Немаловажное значение имеет также правильный выбор места для дистального анастомоза с оценкой дистального артериального русла — путей оттока.

257

Рис. 7.31. Окклюзия поверхностной бедренной артерии (а) и восстановление ее проходимости после транслюминальной ангиопластики (б).

258

При аортобедренных реконструкциях проксимальный анастомоз накладывают с аортой на уровне отхождения нижней брыжеечной артерии, так как отдел аорты на уровне бифуркации чаще подвержен атеросклеротическим изменениям.

При бедренно-подколенных реконструкциях проксимальный анастомоз формируют с общей бедренной артерией: при сохраненной проходимости начального отдела поверхностной бедренной артерии — по типу конец в бок, а при окклюзии поверхностной бедренной артерии ее резецируют в устье, при этом формируют косой длинный анастомоз по типу конец в конец, применяя непрерывный обвивной шов монофиламентной нитью 5/0.

При подколенноберцовых и под- коленно-стопных реконструкциях проксимальный анастомоз формируется по типу конец в бок трансплантата с подколенной артерией непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 6/0.

Если на голени сохранены две или три артерии, то выполняют стандартное бедренно-подколенное шунтирование. При сохранной одной большеберцовой артерии ориентируются на проходимость плантарной дуги — при ее окклюзии необходимо выполнение разгрузочной артериовенозной фистулы, сформированной на уровне медиальной лодыжки с одной из глубоких вен по типу бок в бок. При сохранении на голени одной берцовой артерии в качестве пластического материала необходимо использовать аутовену по методике in situ. Все дистальные анастомозы формируются непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 6/0.

Выбор и использование трансплантата для шунтирующей операции имеют важное значение для реконструкции в бедренно-подколенно-бер- цовой зоне. Бесспорно, лучшим пластическим материалом является аутовена, хотя от методики ее использования зависит отдаленная проходи-

17*

мость. Так, при бедренно-берцовых, бедренно-стопных и подколенностопных реконструкциях предпочтение отдают использованию аутовены по методике in situ. Использование реверсированной аутовены оправдано при бедренно-подколенных реконструкциях выше и ниже щели коленного сустава, хотя при поражении артерий голени при бедренно-подко- ленном шунтировании ниже щели коленного сустава использование аутовены по методике in situ более оправдано. При бедренно-подколен- ном шунтировании выше щели коленного сустава можно использовать синтетический протез, учитывая небольшую протяженность трансплантата и диаметр 7—8 мм, необходимый для этой позиции.

При невозможности использовать аутовену альтернативной заменой является протез из политетрафторэтилена (ПТФЭ). Так, в бедренноподколенной позиции выше щели коленного сустава используют протез диаметром 7—8 мм, в бедренноподколенной позиции ниже щели коленного сустава 6—8 мм, при бед- ренно-берцовой реконструкции — 5—7 мм и при подколенно-берцовых и подколенно-стопных реконструкциях — 5 мм. Если на голени поражена одна из болынеберцовых артерий, при использовании протеза желательно сформировать артериовенозную фистулу по типу бок в бок на уровне лодыжки.

При выраженном поражении дистального артериального русла, когда невозможно выполнить реконструкцию на подколенной или берцовых артериях, необходимо оценить состояние глубокой артерии бедра (дуплексное сканирование или рентгеноконтрастная ангиография). При ее стенотическом поражении выполняют эндартерэктомию с пластикой артерии, в качестве пластического материала используют аутовену, аутоартерию, биозаплаты и заплаты из ПТФЭ. При окклюзии проксимального отдела глубокой артерии бедра с

259