2579

	40 мин. Интраоперационные ослож-					1. Ретропневмоперитонеум				созда-
	нения, по данным большинства ав-					ют пункцией забрюшинного про-
	торов, отмечаются на этапе освоения					странства иглой Вереша. Для боль-
	методики и связаны с погрешностями					шей точности пункции можно ис-
	операционной	техники.		Наиболее		пользовать ультразвуковой контроль.
	часто возникают		кровотечение		из	Недостатком такой методики являет-
	межреберных сосудов и ранение лег-					ся неконтролируемое распростране-
	кого, ликвидация которых, как пра-					ние газа по забрюшинному про-
	вило, не требует торакотомии. После-					странству с возникновением пнев-
	операционные осложнения, по сооб-					момедиастинума и			пневмоперикар-
	щению разных авторов, встречаются					да. Кроме того, при проникновении
	у 2—8 % больных и обусловлены в					иглы в брюшную полость приходит-
	основном методикой операции, свя-					ся отказываться от эндоскопического
	занной с осуществлением однолегоч-					вмешательства.
	ной вентиляции и введением торако-					2. Применяют баллонное растяже-
	портов (ателектаз легкого, пневмония,					ние ретроперитонеального пространс-
	пневмо- и гидроторакс, подкожная					тва, что усложняет методику рет-
	эмфизема, межреберная невралгия).					ропневмоперитонеальных				вмеша-
	Сообщений о летальных исходах нет.					тельств и требует дополнительного
	Послеоперационный период,				как	дорогостоящего оборудования.
	правило, протекает гладко, двига-					3. Комбинированные методики ос-
	тельная активность восстанавливает-					нованы на создании доступа в ретро-
	ся на следующий день после опера-					перитонеальное пространство форми-
	ции, наркотические анальгетики и					рованием канала тупым способом,
	антибиотики не применяют. Значи-					расслаиванием мышц тупфером или
	тельных нарушений функции внешне-					зажимом через небольшой разрез ко-
	го дыхания после оперативного вме-					жи с последующей дилатацией кана-
	шательства не отмечается. У боль-					ла баллоном.
	шинства пациентов с болезнью Рейно					Для доступа в забрюшинное про-
	(до 80—95 %) и облитерирующим					странство нами применяется следу-
	тромбангиитом Бюргера II—III ста-					ющая методика: ниже XII ребра по
	дии отмечается положительный не-					средней	или	задней подмышечной
	посредственный эффект от операции.					линии производят разрез кожи, под-
						кожной клетчатки длиной 1 см. Ту-
	7.12.2. Поясничная эндоскопическая					пым инструментом			через	боковые
						мышцы живота формируют канал в
	симпатэктомия
						забрюшинное		пространство. После
	Показаниями к поясничной симпат-					введения	троакара		под контролем
	эктомии являются:					зрения через оптическую трубку при
	• неэффективная		консервативная			медленной подаче газа путем отсло-
	терапия;					ения париетальной брюшины и клет-
	• невозможность		восстановления			чатки создают полость в забрюшин-
	кровотока при облитерирую-щем					ном пространстве. По задней подмы-
	тромбангиите.					шечной линии у крыла подвздошной
	Наркоз эндотрахеальный. Воз-					кости и края реберной дуги вводят два
	можно использование высокой пе-					дополнительных троакара для мани-
	ридуральной	анестезии.		Положение		пуляторов. Ориентирами для обна-
	больного на боку с приподнятым					ружения	ганглиев		симпатического
	ножным концом стола. Доступ в рет-					ствола являются справа нижняя по-
	роперитонеальное		пространство		мо-	лая вена, слева аорта. Выделенный
	жно осуществлять следующими спо-					участок симпатического ствола резе-
	собами.					цируют на протяжении II—IV ганг-
						лиев после клипирования. Резециро-
	310

ванные нервы направляют на гистологическое исследование. Забрюшинное пространство дренируют на 1 сут.

Интраоперационные осложнения встречаются редко, в основном представлены кровотечениями и травмами органов забрюшинного пространства.

Эффект операции оценивается так же, как и при верхнегрудной симпатэктомии.

Литература

Бурлева Е.П., Галимзянов Ф.В. Опыт приме-

нения открытой ретроперитонеоскопии для выполнения поясничной симпатэктомии//Эндоскопическая хирургия. — 1999. — № 4. - С. 50-52.

Кохан Е.П., Пинчук О. В., Фоменко А.В. Уда-

ление внутригрудных симпатических ганг-

лиев в лечении болезни Рейно//Эндоскопическая хирургия. — 1997. — № 1. — С. 3—6.

Лурье Ф.Е. Показания к выполнению поясничной симпатэктомии//Клин. хир. — 1991. - № 7. - С. 52-55.

Симпатический тонус и поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей//Вестн. хир. - 1997. - № 4. - С. 17-21.

Фезекаш М., Баторфи И., Балинт А., Ихас М.

Видеоторакоскопическая симпатэктомия// Хирургия. - 1995. - № 5. - С. 29-30.

Bonjer H.S., Hamming J.F., du Bois N.A.J.J., van Urk H. Advantages of limited sympathectomy//Surg. Endoscopy. — 1996. — Vol. 10,

N 7. - P. 721-723.

Drott C, Gothberg G., Claes G. Endoscopic procedures on the upper thoracic sympathetic chain. A review//Arch. Surg. — 1993. — Vol. 128. - P. 237-241.

Kux E. Thoracoskopiche Eingriffe am Nervensystem. — Stuttgard: Georg Thieme Verland, 1954.

7.13. Реваскуляризирующая остеотрепанация

За последние годы появилось доста-						ния (ультразвуковые методы, лазерная
точно большое количество работ, пос-						флоуметрия, изотопная сцинтигра-
вященных разработке и внедрению в						фия голеней, термометрия, пульсок-
практику малотравматичных паллиа-						симетрия, тредмилметрия, ангиогра-
тивных вмешательств на костях ниж-						фия, остеотонометрия и медуллогра-
них конечностей (остеотрепанация,						фия большеберцовой кости) позво-
остеоперфорация). Реваскуляризиру-						лили объективно оценить динамику
ющая остеотрепанация (РОТ) нашла						изменений коллатерального и ткане-
применение в сосудистой хирургии.						вого кровотока. Анализ данных изо-
Механизм положительного					влия-	топной	сцинтиграфии		и	лазерной
ния данной операции до конца не						флоуметрии		позволяет	утверждать,
ясен и обсуждается			в	литературе		что РОТ оказывает влияние на состо-
[Белкин А.А., 1999; Буров Ю.А.,						яние микроциркуляторного русла.
2000]. Существенное значение в па-						Патогенетические механизмы опе-
тогенезе	ишемического			синдрома		рации РОТ. Интегральным показате-
имеет нарушение регионарного кро-						лем процессов микроциркуляции при
вотока. Наиболее глубокие измене-						изотопной		сцинтиграфии		является
ния происходят на уровне микроцир-						дефицит перфузии, который от-
куляции. Исходя из того, что более						ражает процессы поступления и вы-
50 % массы конечности составляет						ведения радиофармпрепарата. К 6-му
костная ткань, можно предположить,						месяцу наблюдения после РОТ де-
что костномозговое кровообращение						фицит перфузии уменьшался на 25—
заключает	в	себе	определенные			30 %. Наиболее выраженная положи-
компенсаторные		возможности			для	тельная	динамика этого			показателя
нормализации			регионарного			отмечена при ишемии ИБ степени. В
коллатерального кровотока.						раннем послеоперационном периоде
Применяемые методы исследова-						увеличение метаболической ак-
										311

Рис. 7.45. Динамика показателей дефицита перфузии в средней трети голени при IIБ степени ишемии (в процентах).

а — IIБ степень ишемии; б — III, IV степени; в — симметричная конечность.

тивности в 1,5 раза происходило в			нию, что остеоперфорирующие и ос-
мягких тканях и в 2 раза — в кост-			теотрепанирующие операции не об-
ной. Через 2 года после операции ме-			ладают декомпрессивным эффектом.
таболическая активность		в костной	Проведенная у этой же категории
ткани сохранялась повышенной в 2			больных	медуллография		также	не
раза, в то время как в мягких тканях			подтвердила		улучшения	венозного
приходила к исходным данным.			оттока из полости большеберцовой
Улучшение	показателей	микроцир-	кости.
куляции в целом отмечалось преиму-			С целью		изучения возможности
щественно в верхней и средней тре-			развития новой коллатеральной сети
тях голени. Наилучшие результаты в			в местах трепанационных отверстий
ближайшем и отдаленном послеопе-			выполнены		ангиографические		ис-
рационном периодах после операции			следования в различные после опе-
РОТ были получены при исходном			ративного вмешательства сроки. Об-
дефиците перфузии не более 60 %.			разования видимых коллатералей не-
При дефиците перфузии более 75—			посредственно в местах трепанацион-
80 % РОТ неэффективна (рис. 7.45).			ных отверстий не выявлено, однако
Результаты	лазерной флоуметрии		при тромбангиите в отдаленные пос-
свидетельствуют о том, что у пациен-			ле операции сроки отмечался рост
тов с ишемией ПБ степени после РОТ			коллатералей, не связанных с трепа-
существенно	изменялся	объемный	национными отверстиями. У лиц мо-
костномозговой кровоток в больше-			лодого возраста, страдающих тром-
берцовой кости. К концу операции			бангиитом, возможен рост новых
он возрастал в 2—2,5 раза и по срав-			коллатералей, причем, вероятно, РОТ
нению с исходными данными сохра-			оказывает положительное влияние на
нялся увеличенным вдвое через 4—			их развитие. Медуллография, вы-
5 дней после операции.			полненная в отдаленные сроки на-
Исследования внутрикостного ве-			блюдения, также не подтвердила вы-
нозного давления, проведенные с			хода контрастного вещества из кост-
помощью остеотонометрии у боль-			номозгового канала через трепанаци-
ных ишемией IIБ—III степени при			онные отверстия. Эти исследования
атеросклеротической окклюзии бед-			позволили	исключить возможность
ренно-подколенного сегмента, вы-			развития	венозного		компонента
явили, что внутрикостное давление			предполагаемой коллатеральной				се-
не изменялось как до операции, так и			ти. Произведенные через 2—24 мес
в раннем послеоперационном пе-			после операции посмертные гисто-
риоде и находилось в пределах 2—			логические исследования при II— III
6 мм вод.ст. На основании получен			степени	атеросклеротической			ок-
ных данных мы пришли к заключе-			клюзии бедренно-подколенно-тиби-
312

ального сегмента не обнаружили роста

тат получен у 79—90 % больных при

грануляционной ткани и сосудистой

ПБ и у 60—68 % больных при III—

сети непосредственно в самом кост-

IV степенях патологии. В отдален-

ном туннеле — отверстии. На осно-

ные сроки наблюдения хороший ре-

вании этих данных можно утверж-

зультат сохранился в 70—80 % слу-

дать, что новая макро- и микрососу-

чаев при ПБ степени и в 40—50 %

дистая коллатеральная сеть при хро-

случаев — при III—IV степенях ише-

нической артериальной недостаточ-

мии.

ности

нижних

конечностей после

Эффективность РОТ при тромбан-

операции РОТ в местах трепанаци-

гиите сходна с таковой при атеро-

онных отверстий не образуется.

склеротической окклюзии бедренно-

Таким

образом,

положительный

подколенного сегмента и дистальной

эффект операции РОТ заключается в

форме поражения.

усилении костномозгового кровото-

Возможные осложнения при РОТ:

ка, в раскрытии и анастомозирова-

• локальный

периостит

больше-

нии существующих коллатеральных

берцовой кости, причиной которого

сетей

(параоссальных,

мышечных,

может

быть

техническая

погреш-

межмышечных,

параартикулярных,

ность — создание туннеля

поднад-

кожных) и в увеличении метаболи-

костнично,

что

требует

проведения

ческой активности в мягких и осо-

расширенной

антибактериальной и

бенно в костной тканях.

физиотерапии, иммобилизации;

Клинические результаты.

У боль-

• длительно не заживающие раны

ных в

первые дни после операции

в месте

разреза

— доступа

вследс-

РОТ на 1—2 °С повышается кожная

твие

наличия

трофических

рас-

температура стопы, улучшается

за-

стройств на стопе. Как правило, при

полнение

кровью

подкожных

вен,

сохранившейся конечности эти раны

значительно уменьшаются

паресте-

заживают

через

3—4

мес.

Целе-

зии, зябкость и

боль

в

покое

при

сообразно при наличии трофических

критической ишемии.

В

последую-

расстройств

на

стопе

выполнять

щие месяцы безболевой промежуток

операцию до уровня не ниже средней

ходьбы увеличивался на 100 м. По

трети

голени.

У больных

с

тро-

данным допплерографии, максималь-

фическими расстройствами на голе-

ная пиковая скорость кровотока уве-

ни РОТ выполняют на бедре и в верх-

личивалась на 8—10 см/с, лодыжеч-

ней трети голени;

но-плечевой индекс — на 0,1—0,2.

• послеоперационный отек стопы,

Наилучшие показатели

отмечены у

голени

встречается

почти

в

50 %

лиц с дистальной формой поражения

случаев

при

компенсированной

тромбангиитом

и

атеросклерозом

ишемии и в 80—90 % случаев при

при ПБ степени артериальной недо-

критической

ишемии.

В послеопе-

статочности.

рационном

периоде

целесообразно

При синдроме Лериша в ближай-

назначение детралекса;

шем

послеоперационном

периоде

• образование

болезненных

гема-

хорошие

и удовлетворительные

ре-

том,

возникающих

при

подфасци-

зультаты отмечены в 80 % случаев

альном дистальном распространении

при НБ степени и в 45 % случаев —

крови

из

костного

канала.

При

при III—IV степенях ишемии конеч-

декомпенсированных

формах

забо-

ности. В сроки наблюдения до 5 лет

левания гематомы на стопе, в облас-

хорошие

и удовлетворительные

ре-

ти голеностопного сустава

бывают

зультаты выявлены у 32 % больных.

весьма

болезненными.

Достаточно

При

атеросклеротической

окклю-

проведения

местного

(противовос-

зии бедренно-подколенного сегмента

палительные мази) и физиотерапев-

и дистальной

форме

поражения

тического лечения.

непосредственный хороший резуль-

313

Многолетний опыт применения РОТ позволил нам сделать вывод о нецелесообразности выполнения трепанационных отверстий на стопе и пальцах.

По клиническим данным и результатам инструментального обследования, достоверных различий при сверлении костей стопы и без него не получено.

Показания к операции РОТ. Опе-

рацию РОТ показано выполнять при дистальных формах поражения у больных с II—IV степенями ишемии.

Рис. 7.46. Расположение биологически активных точек при операции РОТ.

Е — меридиан желудка; RP— меридиан селезенки и поджелудочной железы; F — меридиан печени; VB — меридиан желчного пузыря.

314

РОТ целесообразно выполнять при окклюзии бедренно-подколенного сегмента у больных с ишемией конечности IIБ—III степеней при сохраненном коллатеральном кровотоке по подколенной артерии или хотя бы по одной артерии голени, при ло- дыжечно-плечевом индексе давления более 0,3 и при дефиците перфузии ниже 60 %.

РОТ неэффективна, если при IV степени ишемии конечности отсутствует коллатеральный кровоток по подколенной артерии в сочетании с облитерацией берцовых артерий, лодыжечно-плечевом индексе ниже 0,28 и при дефиците перфузии более 75—80 %. При распространенных ишемических расстройствах на стопе, голени операция РОТ нецелесообразна.

Методика выполнения РОТ. Для получения максимального положительного результата операции необходима сохранность магистрального кровотока по глубокой артерии бедра и/или подколенной артерии, т.е. если магистральный кровоток сохранен только по глубокой артерии бедра, то РОТ выполняют обязательно на бедре и голени, а если магистральный кровоток сохранен на подколенной артерии, то РОТ можно выполнить только на голени.

Для выполнения РОТ, помимо общехирургического инструментария, необходимо иметь дрель с регулируемой частотой вращения вала от 50 до 1600 об/мин, набор сверл длиной 100—160 мм и диаметром от 3 до 6 мм. Угол заточки сверл должен быть

120°.

Кожные разрезы длиной до 1 см выполняют преимущественно через биологически активные точки, которые определяют по атласам рефлексотерапии или прибором (рис. 7.46). Количество трепанационных отверстий на бедре — 4—8, диаметр сверла — 5—6 мм; на голени формируют 8—12 отверстий, диаметр сверла — 3—4 мм.

Специальной предоперационной подготовки больного не требуется. Длительность выполнения РОТ на одной ноге около 20—30 мин. Операцию выполняют под местной анестезией, возможна также спинальная или эпидуральная анестезия. При наличии трофических расстройств на стопе, голени назначают антибиотики.

Активизацию больных начинают с первых послеоперационных суток. Больным разрешают вставать и ходить с первых суток. Со 2-х суток проводят УВЧ-терапию, магнитотерапию, комплекс лечебно-реабили- тационной физкультуры. Швы снимают через 7—8 дней.

Техника выполнения РОТ. Под го-

лень оперируемой конечности продольно укладывают валик. Поочередно в заранее намеченных точках рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. В рану вводят зажим типа "москит" или Бильрот и тупо растягивают ее по длине с формированием канала до кости. При этом, как правило, удается избежать повреждения сосудисто-нервных образований. На сверло надевают защитную трубку-кожух или края раны разводят длинным зажимом Бильрот, после чего сверло устанавливают строго перпендикулярно к кости, включают дрель на малых оборотах, затем увеличивая их. Для предотвращения ожога кости во время сверления рану орошают из шприца водным раствором хлоргексидина или фурацилина. Последние 2—3 мм компактых пластин досверливают на малых оборотах, чтобы уловить ощущение провала сверла в костномозгововой канал и возможно менее травмировать костный мозг. При трепанации эпифизов трубчатых костей необходимо крайне осторожно и дозированно давать осевую нагрузку, так как сопротивление губчатого вещества костей достаточно низкое.

Чтобы не произошло снижения прочностных свойств кости, отверстия в ней не должны совпадать в плоскости поперечного сечения. На голени трепанируют только большеберцовую кость. При выполнении остеотрепанаций на внутреннезадней поверхности голени конечность должна быть ротирована кнаружи и согнута в коленном суставе. На рану накладывают один шов.

Литература

Белкин А.А., Попов В.А. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении критической ишемии конечности при многоэтажных поражениях//Хроническая критическая ишемия конечности: Тез. науч. конф. — Москва-Тула, 1994. - С. 24-25.

Буров Ю.А., Москаленко А.Н., Гаврилов В.А.,

Микульская Е.Г. Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией//Ангиол. и сосуд, хир. - 2000. - Т. 6, № 4. - С. 86-89.

Зусманович Ф.Н. Новый метод активизации коллатерального кровообращения реваскуляризирующей остеотрепанацией//Вестн. хир. - 1991. - Т. 146, № 5. - С. 114-115.

Зусманович Ф.Н. 5-летний опыт применения реваскуляризирующей остеотрепанаций при окклюзирующих заболеваниях артерий конечностей//Грудн. и сердеч.-сосуд, хир. - 1994. - № 5. - С. 50-53.

Казанчян П. О., Попов В.А., Белкин А.А. и др.

Хроническая критическая ишемия нижних конечностей, результаты реконструктивных операций и реваскуляризирующей остеотрепанации//Грудн. и сердеч.-сосуд, хир. - 1996. - № 6. - С. 316-317.

Кунгурцев В.В., Киртадзе Д.Г., Дибиров М.Д.

Хирургическое лечение окклюзирующих поражений артерий голени//Грудн. сер-деч.- сосуд. хир. — 1996. —№ 6. — С. 317.

Максимов А.В., Мамаев В.Е., Баширов Ф.В.

Реваскуляризирующая остеотрепанация при окклюзирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей//Новые методы диагностики и лечения. — Казань—Нижнека- менск, 1994. - С. 67.

Образцов А.В., Кохан Е.П., Заварина И.К. и

др. Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации//Ангиол. сосуд, хир. — 2000. — Т. 6, № 1. — С.

18-21.

315

7.14. Трансплантация большого сальника в лечении дистальных форм поражения артерий голени

Хирургическое

лечение больных с

ретения сальником своих особенных

дистальными

формами

поражения

свойств, проявляющихся только при

артерий нижних конечностей остает-

его повреждении: пластичности,

ся до настоящего времени одной из

способности к сращению с травми-

актуальных проблем ангиологии, что

рованной и воспаленной поверхнос-

связано как с высоким удельным ве-

тью, абсорбции жидкости и микро-

сом этих больных (18—20 %), так и с

частиц, способности к фагоцитозу и

ограничением возможностей выпол-

иммунологическому ответу и, нако-

нения прямых реконструкций. Пред-

нец, способности к реваскуляриза-

лагаемые

хирургические

методики

ции ишемизированных тканей.

непрямой реваскуляризации по сути

Сращение сальника с последую-

остаются поисковыми, а публикуе-

щей васкуляризацией

ишемизиро-

мые результаты лечения весьма про-

ванной ткани происходит в результа-

тиворечивы, однако высокая степень

те повреждения серозного

покрова

инвалидизации больных и неизбеж-

сальника, которое вызывает немед-

ность ампутации делают оправдан-

ленную экссудацию альбумина, гло-

ными такие методики, как костный

булина и фибриногена. Ишемизиро-

"отщеп", остеоперфорация, артериа-

ванная

ткань

активирует

переход

лизация вен стопы. Аргумент в поль-

фибриногена в фибрин, образуется

зу этих операций прост: каждая спа-

фибриновая сеть, и уже через 3 ч

сенная конечность — победа.

сальник

слипается

с окружающими

Одним из методов непрямой ре-

тканями. За фазой экссудации следу-

васкуляризации

является

пересадка

ют организация фибриновых сраще-

большого сальника на голень. Эта ме-

ний, появление в них фибробластов,

тодика разработана нами в 1981 г., и

новообразование и прорастание сосу-

с тех пор накоплен значительный

дов, о чем сообщают O.Eliska (1968),

опыт выполнения данной операции.

W.F.Chen

(1978),

H.S. Goldsmith

Большой сальник

привлек наше

(1982). Эти же исследователи дока-

внимание

благодаря

его

высоким

зывают, что даже лишенная кровос-

трофическим и пластическим свойс-

набжения,

свободно

пересаженная

твам, известным сравнительно давно

ткань сальника сохраняет эти свойс-

и используемым в различных хи-

тва, но гистиоцитарные процессы и

рургических

ситуациях.

Диапазон

процесс

новообразования

сосудов

использования

большого

сальника

протекают не так бурно и несколько

практически неограничен, и сфера

растянуты по времени.

его применения может быть условно

Большой сальник является произ-

обозначена следующим образом:

водным

дорсального мезогастрия и

• ограничение

воспалительного

представляет собой сросшиеся перед-

процесса;

нюю и заднюю дубликатуры с разде-

• дренажная функция;

льными системами кровообращения

• создание поверхности, устойчи-

[Bodemer M.E., 1968]. Связь с ними

вой к механическим воздействиям;

осуществляется

через

многочислен-

• реваскуляризация

ишемизиро-

ные анастомозы по нижнему краю

ванных тканей.

сальника, где передняя дубликатура

Физиология и функция большого

переходит в заднюю. Артерии задней

сальника долго оставались неясными,

дубликатуры являются ветвями селе-

и только

исследования

последних

зеночной артерии и анастомозируют

10—15 лет открыли механизм приоб-

с сосудами поджелудочной железы,

316

	брыжейки	поперечной				ободочной
	кишки.
	Практическую ценность для при-
	менения сальника			как	сосудистого
	трансплантата		представляет				пере-
	дняя дубликатура сальника, наибо-
	лее легко мобилизуемая и имеющая
	большое количество артерий.
	С учетом особенностей ангиоархи-
	тектоники и предполагаемого удли-
	нения большой сальник (точнее его
	передняя дубликатура) условно разде-
	ляют на две зоны. Первая зона — ар-
	терии и вены наиболее крупного диа-
	метра, происходящие из правой и ле-
	вой желудочно-сальниковых артерий
	и вен и образующие так называемую
	желудочно-сальниковую аркаду. К
	ним относятся отходящие от аркады							Рис. 7.47. Функциональные зоны (1, 2)
	сальниковые артерии и вены (коли-
								сальника.
	чество их варьирует от двух до семи),
	а также аркада, соединяющая саль-
	никовые артерии в их средней части.							Спайки сальника с внутренними
	Вторая зона представлена сосудами
								органами аккуратно пересекают, по
	малого диаметра (артериолы,						вену-
								возможности бескровно. Мобилиза-
	лы, капилляры), образованными ко-
								цию сальника по большой кривизне
	нечными отделами сальниковых со-
								желудка начинают слева направо с
	судов передней и задней дубликату-
								лигированием и пересечением ко-
	ры (рис. 7.47).
								ротких артерий и вен, идущих от же-
	Уровень наложения микроанасто-
								лудочно-сальниковой аркады к желуд-
	мозов при свободной				транспланта-
								ку. Для того чтобы не деформировать
	ции сальника		зависит		от	локализа-
								аркаду, сосуды лигируют по одному,
	ции облитерирующего				процесса, и
								малыми порциями (рис. 7.48, а).
	порой возникает необходимость вы-
								На следующем этапе производят
	краивания	сальникового				лоскута,
								мобилизацию сальника вдоль попе-
	равного длине конечности.
								речной ободочной кишки. Для этого
	При выкраивании лоскута мы при-
								сальник отводят вверх, поперечную
	держивались		двух	основных			прин-
								ободочную кишку — вниз и острым
	ципов: 1) сохранение артериального и
								путем по бессосудистой зоне осво-
	венозного	русла,		обеспечивающего
								бождают сальник от кишки и ее бры-
	циркуляцию крови			и	жизнеспособ-
								жейки (рис. 7.48, б).
	ность трансплантата; 2) дистальный
								Слева на зажимах малыми порци-
	отдел сальникового лоскута должен
								ями вдоль левой сальниковой арте-
	иметь максимальную ширину для со-
								рии отсекают сальник и формируют
	здания условий максимальной						пло-
								лоскут по одной из разработанных

	щади контакта с тканями конечности.	методик.	Сальник кровоснабжается
	Все операции проводят две бригады
		только посредством левых желудоч-
	хирургов под эндотрахеальным нарко-
		но-сальниковых артерии и вены.
	зом. Задача первой — выделение и вы-
		Питающую сальник ножку отсекают
	краивание сальникового лоскута, вто-
		только после создания ложа для лос-
	рой — выделение магистральных сосу-
		кута и подготовки сосудов на конеч-
	дов и их ветвей в зоне предполагаемо-
		ности. Для удобства наложения арте-
	го наложения микроанастомозов.
		риального	анастомоза желудочно-
			317

Рис. 7.48. Мобилизация большого сальника вдоль большой кривизны желудка (а) и вдоль поперечной ободочной кишки (б).

сальниковую артерию, если позволяет анатомическое строение этой зоны, отсекают с участками а раnсrеа- to-duodenalis с целью формирования

Рис. 7.49. Формирование Т-площадки артериального микроанастомоза.

318

Т-образной площадки (рис. 7.49). Важный момент операции — перфузия сальникового лоскута раствором гепарина (5000 ЕД на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида) до полного вымывания крови из сосудов сальника. Этим предупреждают внутрисосудистое тромбообразование на весь период отключения сальникового лоскута от системы кровообращения.

Микрохирургический этап операции начинают после субфасциального размещения сальникового лоскута на голени, максимально низводя его до стопы. Первым необходимо накладывать венозный анастомоз, так как в противном случае возможен перекрут тонкостенного ствола сальниковой вены. Для предотвращения этого выполняют катетеризацию сальниковой артерии и перфузию сальникового лоскута гепаринизированным раствором. При этом сальниковая вена расправляется, хорошо дифференцируются ее просвет и стенка.

Анастомоз накладывают с ветвью

Рис. 7.50. Сосудистые анастомозы. Микрофото.

магистральной вены адекватного диа-		ключается возможность применения
метра по типу конец в конец. Всего		микрохирургической техники. В свя-
для формирования венозного анас-		зи с этим нами была разработана ме-
томоза требуется наложить 7—8 уз-		тодика	выкраивания		и	пересадки
ловых швов.		свободного сальникового лоскута без
Артериальный анастомоз в зависи-		наложения сосудистых анастомозов.
мости от характера анатомического		Предпосылкой этой разработки яви-
деления артерий панкреатодуоденаль-		лись собственные клинические на-
ной зоны накладывают двумя спосо-		блюдения, когда у 10 больных после
бами. При первом способе, когда уда-		выполнения микрососудистой транс-
ется выкроить желудочно-сальнико-		плантации сальника в раннем после-
вую артерию с Т-образной площад-		операционном		периоде		развился
кой, производят продольную артерио-		тромбоз микроанастомозов. У всех
томию магистральной артерии дли-		этих больных не только не последова-
ной 5—6 мм. Далее желудочно-саль-		ло отторжения сальникового транс-
никовую артерию с выкроенной Т-об-		плантата, но и в отдаленном периоде
разной площадкой анастомозируют с		наступил регресс исходной ишемии.
артерией конечности конец в бок не-		Предлагаемая методика позволила
прерывным либо узловыми швами.		использовать		сальниковые лоскуты
В случаях, когда Т-образную пло-		одномоментно на двух конечностях.
щадку не удается выкроить, желу-		На одной можно осуществить транс-
дочно-сальниковую артерию отсека-		плантацию сальника с			наложением
ют от питающей ножки на 5—6 мм		микрососудистых анастомозов, а на
выше ее устья и затем сальниковую		другой — расположить сальниковый
артерию анастомозируют	с ветвью	лоскут свободно, без анастомозов. В
подходящего диаметра магистраль-		случаях	симметричного			поражения
ной артерии по типу конец в конец		артерий нижних конечностей и при
узловыми швами (рис. 7.50).		отсутствии возможности выполнения
Предлагаемая методика	микросо-	микрососудистого этапа				выполняли
судистой трансплантации	сальника	трансплантацию			неваскуляри-
не позволяет, однако реваскуляризо-		зованных сальниковых			лоскутов на
вать контралатеральную конечность		обе конечности. Данный вид опера-
либо использовать ее в случаях обли-		ции мы обозначили как свободную
терации или окклюзии магистраль-		пересадку сальника.
ных артерий и их ветвей, когда ис-		Проведенные нами дополнитель-
						319