2579
.pdfРис. 7.51. Различные виды реконструкции, артерий нижних конечностей в сочетании с трансплантацией сальниковых лоскутов (а—г).
ные морфологические исследования |
никового лоскута проще, чем микро- |
биопсийного материала, взятого у па- |
хирургическая, и не требует специ- |
циентов этой группы, а также анализ |
альных навыков микрохирургии. |
зарубежного опыта трансплантации |
Операция двухэтапна — лапарото- |
неваскуляризованного сальника пока- |
мия и забор сальника, затем транс- |
зали, что в свободно перемещенном |
плантация сальникового лоскута на |
сальниковом лоскуте происходят те же |
конечность. |
морфологические и гистиоцитарные |
Выкраивание сальникового лоску- |
процессы, что и в лоскуте с восстанов- |
та произвольное, поскольку нет не- |
ленным кровообращением. Отличие |
обходимости в сохранении сосудис- |
заключается в более продолжительном |
того русла выкроенного лоскута. |
времени ангиогенеза (табл. 7.15). |
Главное — его достаточная длина и |
Методика аутотрансплантации сво- |
максимальная площадь контакта с |
бодного неваскуляризованного саль- |
реципиентными тканями. |
320 |
|
Рис. 7.51. Продолжение.
В случаях, когда предполагается комбинированное использование сальниковых лоскутов (симметричное поражение артерий обеих нижних конечностей), лоскут для микрососудистой трансплантации выкраивают вдоль желудочно-сальниковой аркады, левых сальниковых артерий и сосудов свободного края большого сальника, а лоскут для свободной пересадки формируют из оставшейся части большого сальника, образованной зонами бассейнов средней и правых сальниковых артерий.
Разработанная техника комбиниро-
21 -4886
ванного выкраивания сальниковых лоскутов позволила нам применить методику трансплантации сальниковых лоскутов у больных с сочетанными формами поражения артерий нижних конечностей одновременно с такими традиционными реконструкциями, как бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное шунтирование, коррекция глубокой артерии бедра, баллонная ангиопластика магистральных артерий (рис. 7.51, а—г), В этих случаях трансплантированный сальник способствовал не только улучшению трофики ишемизиро-
321
Таблица 7.15. Сравнительная динамика морфологических изменений на границе сальник—ткань реципиентной области
ризованного сальника в хирургическом лечении хронической ишемии нижних конечностей позволили нам подойти к решению проблемы лечения атеросклеротических поражений артерий голени у лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания, с высоким риском для жизни стандартного хирургического вмешательства.
Мы предлагаем использовать видеоэндоскопическую технику забора сальникового лоскута, что позволяет резко сократить время операции и ее травматичность.
|
Методика видеоэндоскопической ас- |
||||
|
систированной операции имеет не- |
||||
|
сколько этапов. Первый этап: под |
||||
|
эндотрахеальным наркозом через пу- |
||||
|
почный доступ в брюшную полость |
||||
|
после инсуффляции углекислого газа |
||||
|
до создания внутрибрюшного давле- |
||||
|
ния 15 мм рт.ст. вводят лапароскоп с |
||||
|
камерой. Осматривают сальник, оце- |
||||
|
нивают |
размеры |
его |
свободного |
|
|
края, после чего через второй доступ |
||||
ванных тканей конечности, но и за |
в брюшную полость вводят 20-мил- |
||||
счет новообразованной сосудистой |
лиметровый |
троакар с |
редюссером |
||
сети приводил к снижению перифе- |
(рис. 7.52). Через троакар вводят ма- |
||||
рического сопротивления, увеличи- |
нипуляционные щипцы, захватывают |
||||
вая сроки функционирования шунта |
и выводят наружу через троакар |
||||
либо зоны ангиопластики. |
свободный край сальника. После вы- |
||||
Обнадеживающие результаты ис- |
ведения части сальника троакар удаля- |
||||
пользования свободного неваскуля- |
ют, сальник свободно выводят на пе- |
||||
|
реднюю брюшную стенку (рис. 7.53), |
||||
|
после чего по частям на зажимах от- |
||||
|
секают и лигируют. Площадь резеци- |
||||
|
рованного сальника при этом дости- |
||||
|
гает 25—35 см2, что достаточно для |
||||
|
трансплантации на голень. |
||||
|
На втором этапе выкроенный саль- |
||||
|
ник расщепляют на два или более |
||||
|
равноценных по длине (40—45 см) |
||||
|
сальниковых лоскута (рис. 7.54). |
||||
|
Сальниковые |
лоскуты |
укладывают |
||
|
субфасциально с помощью металли- |
||||
|
ческого проводника через два кожных |
||||
|
доступа в верхней и нижней третях |
||||
|
голени (рис. 7.55). При этом соблю- |
||||
|
дается одно из условий транспланта- |
||||
Рис. 7.52. Расположение троакаров при |
ции сальника — создание шунта |
||||
между |
бассейнами |
функционирую- |
|||
заборе сальника. |
щих магистральных артерий нижней |
||||
|
|||||
322 |
|
|
|
|
|
Рис. 7.53. Выведение лоскута сальника на переднюю брюшную стенку.
трети бедра и сосудами ишемизированной голени.
Безусловный интерес с учетом длительности наблюдения представляют результаты описанных нами оперативных вмешательств, выполненных за период с 1981 по 1999 г. у 102 больных с дистальной и сочетайной формами поражения артерий нижних конечностей. У 70 больных был диагностирован облитерирующий тромбангиит (1-я группа) и у 32 — облитерирующий атеросклероз (2-я группа). Распределение больных по
Рис. 7.54. Расщепленные сальниковые лоскуты.
21'
стадиям заболевания представлено в табл. 7.16.
Таблица 7.16. Распределение больных по стадиям заболевания
323
Методы хирургических вмешательств на оперированных конечностях представлены в табл. 7.17, причем в нее вошли 14 больных, которым сальник был одномоментно трансплантирован на обе конечности.
В раннем послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: тромбоз микроанастомозов — 10 больных (все в 1-й группе); олеонекроз — 8 (5 — в 1-й и 3 — во 2-й группе); лимфорея — 6 (по 3 в каждой группе); прогрессирование ишемии конечности, приведшей к ампутации, — 6 больных (4 — в 1-й и 2 — во 2-й группе). Все больные, которым в раннем послеоперационном
Таблица 7.17. Методы хирургических вмешательств
* Общее число больных меньше, чем число выполненных операций.
Условные обозначения: МХТБС — микрохирургическая трансплантация большого сальника; СТБС — свободная трансплантация большого сальника.
324 |
х> |
Рис. 7.55. Укладка лоскутов сальника.
периоде была выполнена ампутация, имели исходно IV стадию заболевания, 4 больным выполнена микрососудистая трансплантация, 1 больному — микрососудистая трансплантация с реконструкцией глубокой бедренной артерии, 1 больному — свободное перемещение сальника.
Отдаленные результаты изучены в сроки от 3 мес до 17 лет. В 1-й группе (больные с тромбангиитом) прослежены 66 больных, которым было выполнено 58 операций микрососудистой трансплантации, причем хорошие результаты (сохранение конечности, снижение симптомов ишемии) отмечены у 55 больных; в 3 случаях произведена ампутация конечности. Свободная трансплантация сальникового лоскута выполнена у 15 больных: хороший результат получен в 13 случаях, ампутация произведена у 2 больных.
Во 2-й группе прослежены 30 пациентов, которым было выполнено 37 трансплантаций сальника. В 1 случае микрососудистая трансплантация с реконструкцией закончилась ампутацией, другая привела к регрессу ишемии конечности. У остальных 35 больных произведено перемещение свободного лоскута, из них у 14 — с прямой реконструкцией (аортоглубокобедренное бифуркационное шунтирование — у 2, профун-
допластика — у 5, бедренно-подко- ленное шунтирование — у 6, бедрен- но-тибиальное шунтирование — у 1 больного); у 2 пациентов — баллонная ангиопластика подвздошно-бед- ренного сегмента и у 2 — баллонная ангиопластика бедренно-подколен- ного сегмента. Хороший результат получен при выполнении 32 трансплантаций, а у 3 больных произведена ампутация конечности.
Во всех случаях в 1 -й и 2-й группах ампутация конечности явилась следствием прогрессирования окклюзионного процесса аортоподвздошного сегмента или глубокой бедренной артерии, когда происходило выключение притока крови к сальниковому лоскуту. В целом эффективность операции трансплантации сальника в различных ее модификациях составила 86 %.
Противопоказаниями к операции являются тяжелое соматическое состояние больного, наличие обширных некрозов конечности, особенно
всочетании с отеками голени и стопы. Однако трансплантация сальника
всочетании с прямыми реконструкциями в аортоподвздошной и бедренно-подколенной зоне позволяет сузить круг противопоказаний у части больных с тяжелой ишемией конечностей.
Таким образом, трансплантация большого сальника — это один из нетрадиционных методов реконструкции, который применяют тогда, когда невозможны либо исчерпаны методы прямой реваскуляризации и неизбежна ампутация конечности. Необоснованное расширение показаний к использованию большого сальника при обширных некрозах всегда приводит к ампутации и создает негативное отношение к использованию описанной методики.
При соблюдении обозначенных условий использования трансплантации сальника эта операция может занять достойное место в арсенале методов реваскуляризации голени.
7.15. Васкулогенная импотенция
Термином |
"импотенция сосудистого |
в значительном увеличении притока |
||||
генеза" обозначают дисфункцию эрек- |
артериальной |
крови |
в кавернозные |
|||
ции полового члена, вызванную пов- |
тела вследствие активной релаксации |
|||||
реждением ее сосудистых компонен- |
гладкомышечных |
структур |
ка- |
|||
тов. До середины настоящего столе- |
вернозной ткани. По достижении оп- |
|||||
тия представления о физиологии и |
ределенного объема кровенаполнения |
|||||
патофизиологии эрекции были край- |
происходит активизация барорецеп- |
|||||
не скудными, а лечением расстройств |
торов, гладкомышечные элементы ка- |
|||||
эрекции в основном занимались пси- |
вернозной ткани сокращаются, в ре- |
|||||
хиатры. Обширные научные иссле- |
зультате чего происходит компрес- |
|||||
дования, проведенные в 80-х годах |
сия расположенного |
под |
белочной |
|||
XX в., раскрыли механизм эрекции |
оболочкой венулярного |
сплетения, |
||||
полового члена. |
что представляется большинству ис- |
|||||
Механизм эрекции. Эрекция — |
следователей |
веноокклюзирующим |
||||
сложный физиологический процесс, |
механизмом эрекции. Это влечет за |
|||||
обусловленный высококоординиро- |
собой резкое уменьшение оттока кро- |
|||||
ванными |
взаимодействиями цент- |
ви из кавернозных тел, увеличение |
||||
ральной и периферической нервных |
интракавернозного давления — в этот |
|||||
систем, сосудистых и тканевых ком- |
момент наблюдается максимальное |
|||||
понентов, нейромедиаторов. |
напряжение полового члена. Опреде- |
|||||
В основе эрекции лежит гемодина- |
ленная часть крови, находящейся |
|||||
мический феномен, заключающийся |
внутри кавернозных тел, оказывается |
|||||
|
|
|
|
|
|
325 |
как бы в гемодинамической ловушке и на короткий промежуток времени полностью выключена из кровообращения.
Рост интракавернозного давления, увеличение объема кавернозных тел, растяжение эластичной белочной оболочки приводят к компрессии глубокой дорсальной вены, боковых огибающих вен в межфасциальном пространстве, компрессии эмиссарных вен, прободающих белочную оболочку. Кроме того, происходят активация клапанного механизма глубокой дорсальной вены, в частности сфинктера этой вены, сокращение седа- лищно-пещеристых мышц, обеспечивающее компрессию ножек полового члена, — все это способствует дополнительному снижению венозного оттока по венам полового члена и повышению интракавернозного давления.
Расслабление и сокращение гладкомышечных волокон кавернозной ткани контролируются различными нейромедаторами: VIP (вазоактивный интестинальный полипептид), CGRP (кальцитонин), субстанцией Р. В целом можно сказать, что адренергические импульсы контролируют сокращения гладкомышечных волокон, а ключевым нейротрансмиттером гладкомышечной релаксации является окись азота.
В настоящее время в зоне активного научного поиска находится физиологическая роль эндогенных простагландинов, также обнаруживаемых в кавернозной ткани. Исследование фармакологического механизма эрекции показало, что простагландин Е1 оказывает выраженный расслабляющий эффект на пещеристые и губчатые тела, кавернозные артерии и ингибирует эффект а-адренергических рецепторов пещеристых тел.
Таким образом, с учетом знаний механизма эрекции можно считать, что васкулогенная эректильная дисфункция развивается вследствие:
• нарушения артериального притока;
326
•венозной утечки или патологического венозного дренажа;
•повреждения сократительной способности кавернозной ткани.
Этиология и патогенез. Этиологи-
ческие факторы артериальной недостаточности полового члена хорошо изучены. Наиболее значительную роль играет атеросклероз, второе место занимает сахарный диабет, большую роль играет травматизм, в частности травмы промежности. Переломы костей таза очень часто сопровождаются повреждением в бассейне внутренних половых артерий и приводят к развитию артериальной недостаточности полового члена.
Стенотические и окклюзионные поражения в проксимальных отделах гипогастрико-кавернозной системы практически не отличаются от таковых в любой другой артериальной системе человеческого организма. Исследование патологических изменений в артериальном русле полового члена [Michal V., 1973] позволило выявить у лиц в возрасте старше 40 лет фибротизацию эбнеровских желез (железы желобовидных сосочков), которые регулируют приток крови в пещеристые тела, пролиферацию и кальцификацию интимы, кальцификацию всей артериальной стенки, сужение и, наконец, полную закупорку артерий полового члена. Наиболее тяжелые случаи поражения артериальной системы полового члена наблюдались у лиц, страдающих сахарным диабетом.
Как уже указывалось выше, венозная система полового члена играет важную роль в установлении и поддержании эрекции. Мысль о том, что при установлении эрекции существенно снижается венозный отток из ' кавернозной ткани, высказывалась давно, однако получила подтверждение сравнительно недавно. В 1978 г. исследователь из Токио N.Ishii и группа из Копенгагена под руководс-
твом G.Wagner, A.Uhrenholdt прак-
тически одновременно опубликовали результаты исследования гемодина-
мики полового члена. Для исследо- |
наблюдавшие их, были обусловлены |
|||||
вания использовался радиоактивный |
дисплазией клапанного аппарата ве- |
|||||
ксенон, введенный непосредственно |
нозной системы, недоразвитием бе- |
|||||
в кавернозную ткань. После инъек- |
лочной оболочки и фасциальных сло- |
|||||
ции препарата больным предлагался |
ев полового члена. К врожденной па- |
|||||
тест со зрительной сексуальной сти- |
тологии можно отнести также пато- |
|||||
муляцией. У здоровых мужчин вид |
логические артериовенозные шунты, |
|||||
кривой выведения указывал на то, |
впервые описанные V.Michal. |
|
||||
что во время установления эрекции |
Патогенетическим |
фактором |
на- |
|||
происходит существенное уменьше- |
рушения |
сократительной |
функции |
|||
ние оттока крови из кавернозных |
кавернозной ткани чаще всего быва- |
|||||
тел, а иногда и полное временное его |
ет болезнь Пейрони, или фиброплас- |
|||||
прекращение. У некоторых мужчин, |
тическая индурация полового члена. |
|||||
страдающих эректильной дисфунк- |
Как показали исследования ряда ав- |
|||||
цией, во время зрительной сексуаль- |
торов, это патологическое состояние |
|||||
ной стимуляции отток из каверноз- |
очень часто приводит к нарушению |
|||||
ной ткани не только не уменьшался, |
венозного дренажа, особенно когда |
|||||
но в отдельных случаях даже возрас- |
фиброзное уплотнение располагается |
|||||
тал. Был сделан вывод, что у этих |
в толще кавернозной ткани, в не- |
|||||
мужчин причина эректильной дис- |
посредственной близости к внутрен- |
|||||
функции обусловлена повреждением |
ней поверхности белочной оболочки. |
|||||
механизма, обеспечивающего ре- |
Кроме того, нередко при проведении |
|||||
дукцию венозного оттока во время |
гистологических исследований встре- |
|||||
эрекции. |
чается диффузный фиброз каверноз- |
|||||
Существенный прорыв в изучении |
ной ткани. Этиология этих патоло- |
|||||
патологического венозного дренажа |
гических |
состояний |
к настоящему |
|||
(ПВД) произошел с внедрением в |
времени практически неизвестна, за |
|||||
диагностическую практику методики |
исключением последствий приапиз- |
|||||
перфузионной дозированной кавер- |
ма, различных травм с повреждением |
|||||
нозометрии-кавернозографии, однако |
целости белочной оболочки; возмо- |
|||||
этиологические аспекты ПВД пол- |
жен аутоиммунный характер пора- |
|||||
ностью еще не изучены. Считают, |
жения. |
|
|
|
|
|
что причиной патологической веноз- |
Патофизиология артериальной не- |
|||||
ной утечки из кавернозных тел мо- |
достаточности представляется следу- |
|||||
жет быть длительная венозная гипер- |
ющим образом. Как известно, в нор- |
|||||
тензия вследствие злоупотребления |
ме при установлении эрекции объем |
|||||
пролонгированными эрекциями. Кро- |
артериального притока в каверноз- |
|||||
ме того, это состояние может разви- |
ные тела увеличивается в десятки раз |
|||||
ваться на фоне приапизма (как не- |
(с 7—10 до 230—250 мл/мин). Базис- |
|||||
врогенного, так и фармакологичес- |
ный объем крови, тот минимальный |
|||||
кого) из-за повреждения клапанного |
объем, который необходим для на- |
|||||
аппарата венозной системы полового |
полнения кавернозных тел и обеспе- |
|||||
члена и снижения сократительной |
чения состояния эрекции (его еще |
|||||
способности кавернозной ткани. Сле- |
называют ЭОК-эректильным объ- |
|||||
дует отметить, что наложение сафе- |
емом крови), составляет приблизи- |
|||||
нокавернозной фистулы для лечения |
тельно 150 мл (по данным Kinsly). Та- |
|||||
приапизма является не только ятро- |
ким образом, временной промежуток |
|||||
генной формой патологической ве- |
кровенаполнения |
кавернозных |
тел |
|||
нозной утечки, но и классической |
для установления |
эрекции |
крайне |
|||
моделью ПВД. |
важен. При наличии препятствий |
|||||
Описаны случаи врожденной ве- |
кровотоку в гипогастрико-каверноз- |
|||||
нозной недостаточности кавернозных |
ной системе в виде стеноза или ок- |
|||||
тел, которые, как указывают авторы, |
клюзии на любом уровне значитель- |
|||||
|
|
|
|
|
|
327 |
но удлиняется или полностью нару- |
ции носили достаточно стойкий и |
|||||||||||||||
шается первый |
этап |
установления |
необратимый характер. |
|
|
|
|
|||||||||
эрекции, а именно процесс набуха- |
Диагностическая |
оценка |
состоя- |
|||||||||||||
ния полового члена, что затем может |
ния пациентов с эректильной дис- |
|||||||||||||||
привести к |
дискоординации всего |
функцией была ограничена практи- |
||||||||||||||
сложного механизма эрекции. |
чески до начала 80-х годов объектив- |
|||||||||||||||
Патофизиология венозной утечки, |
ным |
обследованием, |
определением |
|||||||||||||
или ПВД, представляется следую- |
психосексуального статуса, исследо- |
|||||||||||||||
щим образом. В норме веноокклюзи- |
ванием ночного набухания полового |
|||||||||||||||
рующий механизм (ВОМ) полового |
члена и измерением пениально-бра- |
|||||||||||||||
члена активируется уже в ранней ста- |
хиального индекса. Ни одна из этих |
|||||||||||||||
дии набухания полового члена. По |
диагностических процедур не позво- |
|||||||||||||||
завершении |
накопления |
базисного |
ляла исследовать артерии, венозную |
|||||||||||||
объема крови в результате сокраще- |
систему и кавернозные тела полово- |
|||||||||||||||
ния кавернозной ткани максимально |
го члена с учетом их функциональ- |
|||||||||||||||
активируется ВОМ, при этом ЭОК |
ного состояния. Появление метода |
|||||||||||||||
попадает как |
бы |
в гемодинамичес- |
введения вазоактивных препаратов в |
|||||||||||||
кую ловушку и |
внутрикавернозное |
пещеристые тела дало возможность |
||||||||||||||
оценить |
сосудистые |
компоненты |
||||||||||||||
давление возрастает до величин, пре- |
||||||||||||||||
эрекции. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
вышающих |
среднее |
артериальное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
История открытия |
первых |
вазо- |
||||||||||||||
давление. При наличии дефекта ВОМ |
||||||||||||||||
активных |
препаратов |
относится |
к |
|||||||||||||
сокращение кавернозной ткани при- |
||||||||||||||||
1848 г., когда G.F.Merch выделил и |
||||||||||||||||
водит к усиленному "выдавливанию" |
||||||||||||||||
описал алкалоид опиума, |
который |
|||||||||||||||
ЭОК в вены полового члена, распо- |
||||||||||||||||
был назван "папаверин", а в 1923 г. |
||||||||||||||||
ложенные над белочной оболочкой, |
||||||||||||||||
Fleishner и Labor опубликовали свои |
||||||||||||||||
при этом увеличения интракаверноз- |
||||||||||||||||
фармакологические исследования по |
||||||||||||||||
ного давления не происходит. В дан- |
||||||||||||||||
комбинированному применению па- |
||||||||||||||||
ном случае уместна грубая аналогия |
||||||||||||||||
паверина |
и йохимбина |
в |
лечении |
|||||||||||||
с дырявой футбольной камерой: по- |
||||||||||||||||
эректильной дисфункции. |
|
|
|
|
||||||||||||
пытка увеличить давление внутри ды- |
|
|
|
|
||||||||||||
В |
1980 |
г. |
французский |
хирург |
||||||||||||
рявой камеры, сдавливая ее, приво- |
||||||||||||||||
R.Virag обнаружил, |
что |
введенный |
||||||||||||||
дит к увеличению выхода воздуха; в |
||||||||||||||||
интракавернозно |
папаверин |
спосо- |
||||||||||||||
случае же с половым членом сила, |
||||||||||||||||
бен вызывать эрекцию. Это событие |
||||||||||||||||
выдавливающая |
кровь, |
действует |
||||||||||||||
открыло новую эру в использовании |
||||||||||||||||
внутри кавернозных тел. |
|
|||||||||||||||
|
вазоактивных препаратов не только в |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
диагностике, но и в лечении эрек- |
|||||||||||
7.15.1. Клиническая картина и |
тильных дисфункций. |
|
|
|
|
|
||||||||||
диагностика |
|
|
|
|
Первое сообщение о воздействии |
|||||||||||
Основными жалобами пациентов, у |
простагландина |
|
Е1 |
на |
кавернозную |
|||||||||||
ткань |
полового |
члена |
появилось |
в |
||||||||||||
которых впоследствии при обследо- |
||||||||||||||||
1975 |
г. (Karim, |
Adaikan). Инъекции |
||||||||||||||
вании была установлена васкулоген- |
||||||||||||||||
вазоактивных препаратов |
(особенно |
|||||||||||||||
ная причина нарушений эрекции, яв- |
||||||||||||||||
простагландина |
|
Е1) |
в кавернозное |
|||||||||||||
лялись невозможность осуществления |
|
|||||||||||||||
тело являются безопасным и надеж- |
||||||||||||||||
коитуса или затруднение при его про- |
||||||||||||||||
ным методом, |
дающим самую пер- |
|||||||||||||||
ведении из-за ослабления |
или пол- |
|||||||||||||||
вую и, пожалуй, самую достоверную |
||||||||||||||||
ного отсутствия эрекции, а также ис- |
||||||||||||||||
информацию о тяжести заболевания |
||||||||||||||||
чезновение эрекции в процессе поло- |
и функциональном состоянии сосу- |
|||||||||||||||
вого акта. Важной и очень характер- |
дистых компонентов эрекции. |
|
|
|||||||||||||
ной у этих пациентов была жалоба на |
Положительной реакцией на инт- |
|||||||||||||||
отсутствие спонтанных (ночных и ут- |
ракавернозное |
введение |
минималь- |
|||||||||||||
ренних) эрекций. Нарушения эрек- |
ной дозы |
вазоактивного |
вещества |
|||||||||||||
328 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
считается наступление полной эрек- |
предусматривает |
максимально |
пол- |
|||||||||||
ции |
с максимальной |
ригидностью |
ное обследование всех составляющих |
|||||||||||
полового члена через 5—10 мин от |
копулятивного цикла. |
|
|
|
||||||||||
момента введения и продолжение ее |
Допплеровское/дуплексное |
уль- |
||||||||||||
в среднем 40—60 мин. В случаях, ког- |
тразвуковое |
сканирование |
артерий |
|||||||||||
да эрекции не наступает через 15 мин |
полового члена измеряет пик систо- |
|||||||||||||
или ригидность полового члена неа- |
лической скорости кровотока, диа- |
|||||||||||||
декватна для интроитуса, реакцию |
столическую скорость кровотока по |
|||||||||||||
следует признать отрицательной, а ве- |
пениальным артериям и их диаметр. |
|||||||||||||
роятность того, что эректильная дис- |
Кроме того, эта методика позволяет |
|||||||||||||
функция обусловлена несостоятель- |
рассчитывать индекс сопротивления, |
|||||||||||||
ностью |
сосудистых |
компонентов |
время ускорения кровотока в фазе |
|||||||||||
эрекции, крайне высокой. Кстати, |
набухания полового члена и даже ве- |
|||||||||||||
как правило, дальнейшее обследова- |
нозный отток. Это исследование про- |
|||||||||||||
ние с применением специальных инс- |
водят на фоне искусственной пассив- |
|||||||||||||
трументальных методов подтвержда- |
ной эрекции после интракавернозно- |
|||||||||||||
ет данные теста с интракавернозным |
го введения вазоактивного вещества, |
|||||||||||||
введением вазоактивного |
препарата. |
что позволяет |
получить |
наиболее |
||||||||||
Таким образом, дифференциально - |
точные результаты индивидуального |
|||||||||||||
диагностическую ценность этого тес- |
артериального кровотока по артери- |
|||||||||||||
та в качестве самого раннего, чрез- |
ям полового члена. |
|
|
|
||||||||||
вычайно эффективного и сравнитель- |
При серошкальной эхографии в со- |
|||||||||||||
но безопасного способа выявления у |
стоянии покоя кавернозные и спон- |
|||||||||||||
пациентов эректильной дисфункции |
гиозные |
тела |
визуализируются |
как |
||||||||||
сосудистого генеза трудно пере- |
цилиндрические, достаточно одно- |
|||||||||||||
оценить. |
|
|
|
|
|
|
родные |
гипоэхогенные |
структуры |
|||||
Следует отметить, что тест с инт- |
(рис. 7.56). При увеличении полового |
|||||||||||||
ракавернозным |
введением |
вазоак- |
члена во время эрекции синусы |
|||||||||||
тивных |
препаратов |
не |
позволяет |
кавернозных тел могут определяться |
||||||||||
провести |
дифференциальную |
диа- |
как гипоэхогенные (близкие к анэхо- |
|||||||||||
гностику между артериальной недо- |
генным) структуры. По периферии |
|||||||||||||
статочностью полового члена и пато- |
кавернозных тел визуализируется бе- |
|||||||||||||
логическим венозным дренажом. Бо- |
лочная оболочка в виде тонкой ли- |
|||||||||||||
лее того, известно, что реализация |
нейной эхогенной структуры. В со- |
|||||||||||||
половой функции у мужчины явля- |
стоянии покоя и на фоне напряжения |
|||||||||||||
ется результатом координированного |
полового |
члена |
при |
продольном |
||||||||||
взаимодействия |
нескольких |
со- |
сканировании в центральных отделах |
|||||||||||
ставляющих — психической, нерв- |
кавернозных тел (ближе к середине) |
|||||||||||||
ной, гуморальной, сосудистой. Пов- |
визуализируются |
|
кавернозные |
|||||||||||
реждение любой из них может |
артерии в виде параллельных линей- |
|||||||||||||
вызвать сложную цепочку наруше- |
ных структур (рис. 7.57). Диаметр ар- |
|||||||||||||
ний, которая в результате приводит к |
терий в состоянии покоя колеблется |
|||||||||||||
импотенции. Вместе с тем нельзя ис- |
от 0,2 до 1,4 мм, при эрекции увели- |
|||||||||||||
ключить |
одновременное |
поражение |
чивается примерно в 2 раза. |
|
|
|||||||||
нескольких составляющих. |
Именно |
Кровоток в сосудах полового чле- |
||||||||||||
поэтому перед решением вопроса о |
на оценивают при цветном доппле- |
|||||||||||||
выборе тактики лечения должна быть |
ровском картировании, энергетичес- |
|||||||||||||
проведена адекватная |
оценка |
всех |
ком допплеровском исследовании и |
|||||||||||
составляющих копулятивного цикла, |
импульсной допплерографии в состо- |
|||||||||||||
особенно если предполагается хи- |
янии покоя и в различных фазах |
|||||||||||||
рургическая коррекция импотенции. |
эрекции. Максимальная пиковая ско- |
|||||||||||||
Такой подход к диагностике называ- |
рость кровотока в кавернозных арте- |
|||||||||||||
ется |
мультидисциплинарным. |
Он |
риях регистрируется через 5—10 мин |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
329 |