Классификация

Наибольшее распространение получила классификация хрони-

ческого бронхита Н. Р. Палеева, В. А. Ильченко, Л. Н. Царьковой

(1990, 1991). В основе классификации лежат следующие принципы:

определение характера воспалительного процесса, наличие или от-

сутствие бронхиальной обструкции и осложнений.

/. Характер воспалительного процесса в бронхах.

1.1. Простой (катаральный) бронхит.

1.2. Гнойный бронхит с выделением гнойной мокроты.

1.3.Слизисто-гнойный бронхит с выделением слизисто-гной-

ной мокроты.

1.4. Особые формы:

1.4.1. Геморрагический бронхит с выделением мокроты

с примесью крови.

1.4.2. Фибринозный бронхит — с отделением очень вяз-

кой мокроты, богатой фибрином, в виде слепков

мелких бронхов.

2. Наличие или отсутствие синдрома бронхиальной обструкции.

2.1.Необструктивный бронхит.

2.2. Обструктивный бронхит.

3. Уровень поражения бронхиального дерева.

3.1. С преимущественным поражением крупных бронхов (про-

ксимальный).

3.2. С преимущественным поражением мелких бронхов и брон-

хиол (дистальный — ≪болезнь малых воздушных путей≫).

4. Течение.

4.1. Латентное.

4.2. С редкими обострениями.

4.3. С частыми обострениями.

4.4. Непрерывно рецидивирующее.

5. Фаза.

5.1. Обострение.

5.2. Ремиссия.

6. Осложнения.

6.1. Эмфизема легких.

6.2. Кровохарканье.

6.3.Дыхательная недостаточность.

6.3.1. Острая.

6.3.2. Хроническая.

6.3.3. Острая на фоне хронической.

Степени тяжести хронической дыхательной недостаточности.

I степень — обструктивные нарушения вентиляции без ар-

териальной гипоксемии;

II степень — умеренная артериальная гипоксемия

(РаО2 от 79 до 55 мм рт.ст.);

III степень — выраженная артериальная гипоксемия (РаО2

ниже 55 мм рт.ст.) или гиперкапния

(РаСО2выше 45 мм рт.ст.).

6.4.Вторичная легочная гипертензия:

6.4.1. Транзиторная стадия.

6.4.2. Стабильная стадия без недостаточности

кровообращения.

6.4.3. Стабильная стадия

Терапия простого бронхита

Лечение обычно проводится в амбулаторном порядке на дому.

• Рекомендуется полупостельный режим;

• Обильное питье, в 1,5 - 2 раза превышающее объем суточной возрастной потребности;

• Соблюдение молочно-растительной диеты, ограничение острых блюд, аллергизирующих продуктов;

Антивирусная терапия: Интерферон по 5 кап. 4-6 раз в день. При аденовирусной этиологии бронхита назначают ДНК-азу. При гриппе рекомендуется Ремантадин детям старше 1 года в дозировке 4 мг/кг веса в день на 2 приема. Рибавирин в дозе 10 мг/кг веса в день на 3-4 приема от 3 до 5 дней. Назначают Иммуноглобулин 0,1 - 0,2 мл/кг веса в день на 3-4 приема при острых проявлениях ОРВИ. Отсутствие одного из классов иммуноглобулинов является противопоказанием для иммуномодулирующей терапии в связи с возможным развитием тяжелых аллергических реакций.

• Антибиотики назначают при наличии явных очагов бактериальной инфекции, выраженных воспалительных изменениях со стороны общего анализа крови, тенденции к затяжному течению болезни.

• Азитромицин по 5мг/кг веса в день (начальная дозировка - 10 мг/кг) на протяжении 5 дней или антибактериальные средства группы макролидов. Назначают Эритромицин по 30 - 50 мг/кг в день (до 2 г/сутки) или Олеандомицин 250-1000 миллиграммов в день, на протяжении 5 дней.

• Рекомендуется проведение ингаляций – содовых, содово-солевых.

• Отхаркивающие средства при затруднении отхождения мокроты (Пертуссин, Мукалтин, Корень солодки, Термопсис, Грудной сбор). Муколитические препараты назначают при появлении вязкой мокроты (Бронхикум, Эреспал, Амброксол, Мукопронт, Лазолван,Аскорил) в возрастных дозировках.

• Вибрационный массаж грудной клетки назначают детям и взрослым при обильном отхождении мокроты.

• Противокашлевые средства (Кофекс, Синекод) назначают при мучительном сухом кашле только в первые дни заболевания.

Применение отхаркивающих растительных препаратов (аниса, алтея, подорожника, девясила, термопсиса) способствует усилению перистальтики бронхиол, улучшению эвакуации мокроты, усилению секреции бронхиальных желез.

 

Лечение обструктивного бронхита

При лечении обструктивного бронхита у детей и взрослых используются принципы терапии острого простого бронхита, но необходимо учитывать следующее:

• Лечение детей с явлениями обструктивного бронхита, осложненных выраженной сердечной недостаточностью проводится только в стационарных условиях. По показаниям назначается оксигенотерапия. 

• Соблюдение постельного режима, положение пациента с приподнятым головным концом.

• Обильное питье, при наличии показаний парентеральное введение жидкости.

• Молочно-растительная диета, дробное кормление жидкой или полужидкой пищей.

• При наличии показаний эвакуация из трахеобронхиального дерева слизи при помощи электрооотсоса.

• При выраженной дыхательной недостаточности – ингаляции увлажненным кислородом.

• Бронходилататоры в ингаляциях: дозированные аэрозоли (Беротек, Сальбутамол, Беродуал) 1 доза при вдохе или 2-3 дозировки через спейсер до 4 раз в день, или Беродуал (через небулайзер) 0,5 мл для ингаляции детям младше 6 лет, по 1,0 мл для ингаляции детям старше 6 лет. При наличии показаний алупент 0,05% от 0,1 до 0,5 мл, внутримышечно, с учетом возрастной дозировки.

• При отсутствии эффекта – введение кортикостероидов Преднизолон по 3-5 мг на килограмм веса или Дексаметазон по 0,6 мг на килограмм веса.

• При эффективности лечения назаначают поддерживающую терапию b-агонистами или эуфиллином в дозе 4 мг на килограмм в день от 7 до 10 дней.

• При повторных обострениях обструктивного бронхита для профилактики развития бронхиальной астмы назначают ингаляции стероидов: Фликсотид -25-100 мг/день; Бекотид -200-300 мг/день; Ингакорт -500-750 мг/день. При использовании спейсера дозировка ингаляторов увеличивается в 2-3 раза.

• Противовирусные средства: Ремантадин, Интерферон, Арбидол, Анаферон, Кагоцел,Иммунал, Афлубин.

• Антибиотики: Азитромицин по 5 мг на килограмм веса в день до 5 дней, или антибиотик, относящийся к группе макролидов (Вильпрофен, Макропен, Рулид, Ровамицин, Эритромицин) от 7 до 10 дней в возрастной дозировке.

• Муколитические средства: Мукалтин, Бронхикум, Аскорил, Лазолван в возрастной дозировке.

 

Ответ 4. Вопрос 4:

Городские поликлиники ( участковые терапевты, смотровые кабинеты, первичные онко) - организация ранней диагностики ЗНО; диспансеризация лиц групп повышенного риска; оказание медицинской помощи больным ЗНО по рекомендациям онкоучреждений; восстановительное лечение и реабилитация; стационарная помощь больным с IV стадией заболевания.

Направления работы - организация ранней диагностики рака; санация предраковых заболеваний у лиц из групп повышенного риска; оказание медицинской помощи экстренной или плановой (по рекомендации онколога) онкобольным; направление всех выявленных больных или больных с подозрением на онкопатологию в онкологический диспансер; оказание восстановительного лечения (по рекомендации онколога) в амбулаторных условиях и в стационаре.

Осмотр и обследования - клинические, биохимические, цитологические, морфологические исследования; рентгенологические исследования; эндоскопические исследования; биопсии; функциональные исследования; лапароскопия; диагностическое выскабливание полости матки; при необходимости определение гормонального статуса.

Сроки - 8 - 10 дней

Лечебные мероприятия - санация и лечение групп повышенного риска; лечение онкобольных (по рекомендации онкоучреждений); восстановительное лечение и реабилитация онкобольных (по рекомендации онколога); экстренная помощь при осложнениях течения онкозаболевания; симптоматическая терапия больных с IV ст. заболевания, лечение выраженного болевого синдрома.

Качество лечения - увеличение числа санированных больных с одновременным уменьшением числа онкобольных с III-IV стадиями заболевания из числа диспансеризуемых групп риска.

Основной задачей врача участкового терапевта в его работе по профилактике онкологической патологии является своевременное распознавание и лечение предопухолевых состояний, на фоне которых развивается рак (факультативный, облигатный предрак), а также ранняя диагностика злокачественных новообразований.

При первичном клиническом осмотре пациента врачом общей практики или профильными специалистами обязательному обследованию подлежат:

􀀳 кожные покровы,

􀀳 полость рта,

􀀳 молочные железы,

􀀳 половые органы,

􀀳 прямая кишка,

􀀳 щитовидная железа,

􀀳 лимфатические узлы

Картотеку составляют по территориальному принципу, располагая "Контрольные карты" внутри каждой территории по локализации злокачественной опухоли, а затем в порядке алфавита. При централизованном учете информации

об онкологических больных данные этой картотеки медицинская сестра ежеквартально сверяет с данными онкологического диспансера (области, края,республики).

После проведенного лечения больные со ЗНО подлежат диспансерному наблюдению в течение всей жизни: первый год- больной подвергается осмотру один раз в 3 месяца, второй год- один раз в 6 месяцев, последующие годы -один раз в

год. Для осуществления диспансерного наблюдения за больными со злокачественными опухолями и их учета определены следующие клинические группы:

Iа - больные с заболеваниями, подозрительными на ЗНО;

Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями, подлежащие диспансерному

наблюдению у врачей соответствующих специальностей;

II - больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному

лечению, в том числе:

IIа - больные, подлежащие радикальному лечению;

III - практически здоровые лица (после проведенного радикального лечения);

IV - больные с распространенными формами злокачественных опухолей, не

подлежащие радикальному лечению.

Клиническую группу у больных с впервые установленным диагнозом ЗНО определяют до начала лечения на основании результатов обследования. У больных со злокачественными опухолями внутренних органов, подвергнутых операции, клиническую группу определяют с учетом данных, полученных во время хирургического вмешательства.

Больные, о которых диспансер не имел сведений в течение отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения.

Если в процессе обследования или лечения больного выявляется, что диагноз ЗНО был установлен ошибочно, его снимают с учета. Архивный срок хранения "Контрольных карт" - 10 лет.

Взаимоотношения врача с онкологическим больным должны строиться на основе внимания и сочувствия в зависимости от категории больных:

Больные с подозрением на рак. В большинстве случаев предположение о раке и необходимость обследования в онкологическом диспансере возникает, если у больного в течение некоторого времени наблюдаются симптомы какого-

либо заболевания, вызывающие тревогу. Этих больных следует ориентировать на необходимость консультации онколога с целью исключения злокачественного новообразования. Если подозрение на рак возникает случайно (при обследо-

вании пациента, не предъявлявшего серьезных жалоб или при проведении профилактического осмотра), то для таких людей направление к онкологу является неожиданным. Им следует объяснить, что выявленные изменения могут оказаться предопухолевыми и нужно проконсультироваться с онкологом.

Больные с установленным диагнозом - рак. Перед врачом участковым терапевтом стоит задача подготовить больного к мысли о возможности операции или другого специального лечения. Система убеждений может строиться по принципу, что и при подозрении на рак может понадобиться оперативное, химиотерапевтическое или лучевое лечение. Сообщить больному, что у него рак, не всегда целесообразно, так как из-за распространенности процесса или сопутствующей патологии лечение в онкологическом диспансере может быть невозможным. Лучше ориентировать больного на то, что окончательное решение о выборе метода лечения будет принято после дополнительного обследования

больного в онкологическом учреждении. Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Пациенту должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе, использования этих сведений и в иных целях.