Печеночная недостаточность

Термин печеночная недостаточность применяется для обозначения как легких нарушений функции печени, улавливаемых с помощью высокочувствительных лабораторных тестов, так и тяжелых форм, заканчивающихся печеночной комой.

Печеночная недостаточность включает печеночную энцефалопатию и кому.

1. Печеночная энцефалопатия (портосистемная энцефалопатия) – это метаболические нарушения в мозге, которые вызывают нейропсихический синдром, часто обратимый в начальной стадии и необратимый в конечной у больных с тяжелой печеночной недостаточностью.

2. Потеря сознания, развивающаяся на фоне выраженных нервно-психических расстройств и прогрессирующей печеночной недостаточности, рассматривается как проявление печеночной комы.

Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность.

Острой недостаточностью функции печени называют состояние, при котором печеночная энцефалопатия развивается не позднее 8 недель с момента появления первых симптомов поражения печени.

Этиологипя:

1. Вирусные гепатиты В и С, реже гепатит D, иногда гепатит А и Е, крайне редко другие инфекционные гепатиты (желтая лихорадка, лептоспироз, мононуклеоз).

2. Отравления гепатотропными ядами.

3. Фетальный гепатит.

4. Атрофия желчевыводящих путей.

5. Жировая дистрофия печени.

6. Циррозы печени.

7. Болезнь Вильсона-Коновалова.

8. Синдром Бадда-Киари.

9. Паразитарные заболевания печени.

Различают два типа печеночной комы:

1. Печеночно-клеточную-эндогенную, возникающую на фоне резкого угнетения обезвреживающей функции печени и повышенного образования эндогенных токсических продуктов в результате массивного некроза печеночной паренхимы.

2. Шунтовую-экзогенную, связанную с токсическим воздействием веществ, попавших из кишечника в нижнюю полую вену через портокавальные анастомозы, минуя печень.

Клиническая признаки:

I стадия. Нарушение ритма сна, поведения и настроения. Адинамия. Повышение температуры тела. Геморрагии (носовые, экхимозы). Желтуха (усиление). На ЭЭГ – замедление ритма, увеличение амплитуды.

II стадия. Усиление симптомов I стадии. Сонливость. Неадекватное поведение. Дезориентация во времени. Головокружение, обморок. Замедленная речь, стереотипные ответы. “Хлопающий” тремор, “печеночный” запах изо рта, потливость.

III стадия. Ступор. Пробуждается с трудом. Возбуждение (двигательное беспокойство, однообразные возгласы, крики). Бессвязная речь. Выраженная спутанность сознания. Блуждающие движения глазных яблок. Нарушение контакта с больным.

IV стадия. Кома – потеря сознания. Спонтанные движения и реакции на болевые раздражители в начале комы могут сохраняться, затем исчезают. Расходящееся косоглазие. Отсутствие зрачковых реакций. Патологические (подошвенные) рефлексы. Судороги. Ригидность. На ЭЭГ – замедление ритма, уменьшение амплитуды по мере углубления комы.

Лабораторные данные:

1. Лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез со сдвигом влево.

2. Повышение прямого и непрямого билирубина, снижение холестерина, активность трансаминаз в период комы падает (билирубинферментная диссоциация).

3. Декомпенсированный метаболический ацидоз или метаболический алкалоз, связанный с выраженной гипокалиемией.

4. Уменьшение протромбина и других факторов свертывающей системы.

5. Гипоальбуминемия, гипогликемия.

6. Увеличение концентрации ароматических и серосодержащих аминокислот.

Принцип лечения: дезинтоксикация, этиотропное лечение, борьба с инфекцией.

1.Выведение токсических веществ: внутревенно раствор Гингера, 5 % раствор глюкозы в сочетании с 1 % раствором глутаминовой кислоты (1 мл/год жизни в сутки). Общий объем вливаемой жидкости – 100-150 мл/кг.

Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза в комбинации с мочегонными препаратами, эуфиллином.

2. Гепастерил А внутривенно капельно 1000-1500 мл со скоростью 1,7 мл/кг в час (борьба с гипераммониемией), гепарил В (нормализация аминокислотного обмена).

3. Альбумин, свежезамороженная плазма (коррекция гипопротеинемии).

4. Антибактриальная терапия (2 антибиотика).

5. Коррекция электролитного обмена и кислотно-основного состояния под контролем биохимических показателей (гипо-, нормо- и гиперкалиемия, ацидоз и алкалоз).

6. Метаболическая терапия (эссенцеале, кокарбоксилаза, унитиол, вит. А, С, К, Е, группы В).

7. Глюкокортикоиды (гидрокартизон 10-15 мг/кг в сутки и преднизолон 2-4 мг/кг в сутки) для стабилизации мембран гепатоцитов.

8. Промывание желудка, очистительные клизмы, применение слабительных (уменьшение образования аммиака и фенолов в кишечнике).

9. Гепарин (100-200 ЕД/кг) при признаках ДВС-синдрома.

10. Симптоматическая терапия: седативные, противосудорожные, сердечные средства, ингибиторы протеаз.

11. Методы активной детоксикации:

• гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, в некоторых случаях

• перитонеальный или внутрикишечный диализ.