Инфекционно-токсический шок

Шок ( франц. Choc - удар, толчок, потрясение ) - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризующийся пргрессирующим снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Инфекционно - токсический шок ( ИТШ ) - одна из разновидностей шока, является следствием массивной бактериемии и токсинемии

Этиология:

1. Бактерии грамотрицательные ( менингококк, протей, кишечная палочка, клебсиелла ), грамположительные ( стафилококк, стрептококк, пневмококк ), их ассоциации.

2. Реже - другие возбудители : вирусы, спирохеты, грибы, риккетсии.

Развитие ИТШ характерно для гипертоксических форм менингококковой инфекции. Особенностью грамотрицательного шока, вызванного менингококком, является необычайная, по сравнению с грамположительным шоком, быстрота развития процесса, приводящая к смерти через несколько часов от начала заболевания.

Несмотря на чрезвычайно быстрое возникновение ИТШ, отмечается определенная фазность в развитии происходящих процессов, соответствующая различным степеням ИТШ. Выделяют три степени ИТШ:

ИТШ I степени (компенсированный .шок или фаза теплой нормотонии): состояние больного тяжелое. Сознание сохранено, отмечаются эйфория, возбуждение и двигательное беспокойство, гиперрефлексия; у детей грудного возраста нередко - судорожная готовность. Озноб, центральная гипертермия. Лицо розовое, но кожа бледная, конечности холодные, цианоз губ и ногтевых пластинок. Умеренная тахикардия, тахипноэ, гиперпноэ, АД нормальное или повышенное. Диурез нормальный или незначительно снижен. ЦВД нормальное или снижено. ДВС I степени (гиперкоагуляция). Компенсированный метаболический ацидоз.

ИТШ II степени (субкомпенсированный шок или фаза теплой гипотонии): состояние больного очень тяжелое. Возбуждение сменяется заторможенностью. Ребенок вялый, сознание нарушено. Температура нормальная или субнормальная. Кожа бледная, с сероватым оттенком, холодная, влажная, акроцианоз, симптом Гведала (“белого пятна”, в норме - 5-6 сек). Выражены тахикардия, тахипноэ, пульс слабый, тоны сердца глухие. АД снижено, но выше критического (60-70 мм/рт.ст.), ЦВД снижено. Олигоанурия. ДВС II степени. Метаболический ацидоз.

ИТШ III степени (декомпенсированный шок или фаза холодной гипотонии): состояние крайне тяжелое, сознание в большинстве случаев отсутствует. Кожа синюшная, холодная, тотальный цианоз, венозные стазы типа “трупных пятен”. Резко положительный симптом Гведала. Гипотермия. Пульс нитевидный или не определяется, резкая одышка, тахикардия. АД ниже критического (60/20 мм/рт.ст.) или не определяется, не реагирует на увеличение ОЦК. Анурия. ДВС III степени. Декомпенсированный метаболический ацидоз. Возможно развитие отека легких, токсического отека мозга, метаболического мио- и эндокардита. Смерть наступает через 6-48 часов от начала болезни.

Ранние диагностические признаки менингококковой инфекции :

1. Острейшее начало, часто - с указанием часа заболевания.

2. Резкая бледность кожи, холодные конечности.

3. Несоответствие тяжести состояния ребенка объективным данным.

Неблагоприятные прогностические признаки гипертоксической формы менингококковой инфекции :

1. Ранний возраст - до 1 года.

2. Быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с некротическим компонентом.

3. Преимущественное расположение сыпи на лице и туловище, веках, ушных раковинах.

4. Низкое артериальное давление, плохо поддающееся коррекции гормонами.

5. Гипотермия .

6. Отсутствие менингита.

7. Лейкопения и тромбоцитопения.

Появление любой (!) сыпи в сочетании с выраженной, быстро усиливающейся интоксикацией, должно настораживать врача в отношении менингококцемии.

Лечение.

При подозрении на менингококцемию лечение начинают немедленно, поскольку в исходе заболевания играют роль минуты !

При первичном осмотре и перед транспортировкой следует проверить и отметить в направлении :частоту и качество пульса, уровень артериального давления, степень расстройства сознания, менингеальные симптомы, диурез (когда последний раз больной мочился).

Лечение ИТШ направлено на:

1. Восстановление гемодинамики;

2. Улучшение микроциркуляции;

3. Лечение ДВС - синдрома.

Без восстановления гемодинамики больного транспортировать нельзя ! Госпитализация в отделение реанимации инфекционного стационара, после проведения неотложных мероприятий. По возможности, необходимо сообщить в приемный покой или реаниматологам о транспортировке тяжелого больного.

Неотложная помощь :

1. Уложить больного в горизонтальное положение.

2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей, дать увлажненный кислород через маску или носовой катетер.

3. Обеспечить доступ к периферической вене.

4. Вести постоянное динамическое наблюдение и регистрацию температуры, артериального давления, пульса, дыхания, сознания.

Рекомендации по лечению больных менингококцемией на догоспитальном этапе:

менингококцемия без ИТШ :

- введение литической смеси : анальгин 50 % - 0.1 мл\год жизни + папаверин 1 % - 0.3 мл\год жизни + новокаин 0.25 % - 1.0 мл;

- преднизолон 2 мг\кг в\м или в\в;

- симптоматическая терапия;

- левомицетина сукцинат натрия 25 мг\кг, в\в, в\м ;

менингококцемия с ИТШ I степени:

- введение литической смеси;

- гидрокортизон 20 мг\кг + преднизолон 5 мг\кг в\в;

- раствор натрия хлорида 0.9 %, раствор Рингер - Локка - 10.0 мл\кг\час, в\в;

- левомицетина сукцинат натрия в разовой дозе 25 мг\кг веса, в\в;

менингококцемия с ИТШ II степени:

- гидрокортизон 30 мг\кг + преднизолон 10 мг\кг, в\в. При отсутствии эффекта повторить в той же дозе через 30 минут;

- в\в введение : раствор натрия хлорида 0.9 %, раствор Рингер - Локка 20 мл\кг, при отсутствии эффекта - повторное введение в прежней дозе после окончания инфузии;

- при сохраняющейся гипотонии на фоне продолжения инфузионной терапии - введение вазопрессоров : допамина - 5-10 мкг\кг\мин или норадреналин 0.02 % - 0.1-0.5 мкг\кг\мин в отдельную вену;

- левомицетина сукцинат натрия;

менингококцемия с ИТШ III степени:

- гидрокортизон 50 - 70 мг\кг + преднизолон 15 - 20 мг\кг, в\в. При отсутствии эффекта повторить в той же дозе через 30 минут;

- в\в введение : натрия хлорида 0.9 %, раствора Рингер - Локка 20 мл\кг, при отсутствии эффекта после окончания инфузии - введение в дозе 40.0 мл\кг;

-применение препаратов гидроксиэтилкрахмала 15 - 20 мл\кг ( HАЕS - стерил );

- на фоне продолжения инфузионной терапии - введение вазопрессоров : допамин 10-15 мкг\кг\мин или норадреналина 0.02 % - 0.1 - 0.5 мкг\кг\мин в отдельную вену;

- левомицетина сукцинат натрия;