38 Болезни органов дыхания
Клинические проявления гиперкапнии
При неуклонном прогрессировании бронхиальной обструкции
возможно развитие хронической гиперкапнии. Ранними клиничес-
кими признаками гиперкапнии являются:
• нарушение сна — бессонница, которая может сопровождаться
небольшой спутанностью сознания;
• головная боль, усиливающаяся преимущественно ночью (в это
время суток гиперкапния усиливается в связи с ухудшением вен-
тиляции);
• повышенная потливость;
• резкое снижение аппетита;
• мышечные подергивания;
• крупный мышечный тремор.
При исследовании газового состава крови определяется повы-
шение парциального напряжения углекислоты.
По мере дальнейшего нарастания гиперкапнии спутанность со-
знания нарастает. Крайним проявлением тяжелой гиперкапнии явля-
ется гиперкапническая гипоксемическая кома, сопровождающаяся
судорогами.
Осложнения
Осложнения ХОБ перечислены в классификации хронического
бронхита (см. соответствующую главу). Следует обратить внимание
на большую частоту острых пневмоний у больных ХОБ. Это объяс-
няется закупоркой бронхов вязкой мокротой, нарушением их дре-
нажной функции и резким снижением функции системы местной
бронхопульмональной защиты. В свою очередь острая пневмония,
которая может протекать тяжело, усугубляет нарушения бронхи-
альной проходимости.
Чрезвычайно тяжелым осложнением ХОБ является острая ды-
хательная недостаточностьс развитием острого респираторного аци-
доза. Развитие острой дыхательной недостаточности нередко обус-
ловлено влиянием острой вирусной, микоплазменной или бактери-
альной инфекции, реже — тромбоэмболией легочной артерии, спон-
танным пневмотораксом, ятрогенными факторами (лечение
/J-адреноблокаторами; снотворными, седативными, наркотически-
ми средствами, угнетающими дыхательный центр).
Одним из распространенных и прогностически неблагоприят-
ных осложнений длительно существующего ХОБ является хрони-
ческое легочное сердце.
Хронические обструктивные заболевания легких 39
Инструментальные исследования
Спирография
О нарушении бронхиальной проходимости свидетельствует сни-
жение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема фор-
сированного выдоха за первую секунду (ОФВг).
ФЖЕЛ — это количество воздуха, которое можно выдохнуть при
максимально быстром, форсированном выдохе. У здоровых людей
ФЖЕЛ превышает 75% ЖЕЛ. При бронхиальной обструкции ФЖЕЛ
значительно снижается.
При отсутствии нарушений бронхиальной проходимости не ме-
нее 70% воздуха покидает легкие в первую секунду форсированного
выдоха.
Обычно ОФВ1 рассчитывают в процентах по отношению к ЖЕЛ
— индекс Тиффно. Он составляет в норме 75-83%. При хроническом
обструктивном бронхите индекс Тиффно значительно снижается.
Прогноз при ХОБ коррелирует с показателями ОФВ,. При ОФВ,
более 1.25 л десятилетняя выживаемость составляет около 50%; при
ОФВ1 равном 1 л средняя продолжительность жизни составляет 5 лет;
при ОФВ, 0.5 л больные редко живут более 2 лет. Согласно рекомен-
дациям Европейского респираторного общества (1995) степень тя-
жести ХОБ оценивается с учетом значения ОФВ, (см. табл. 4). По-
вторное определение ОФВ, используется для определения прогрес-
сирования болезни. Уменьшение ОФВ! более чем на 50мл β год свиде-
тельствует о прогрессировании заболевания.
Для бронхиальной обструкции характерно снижение максималь-
ной объемной скорости выдоха в интервале 25-75% ФЖЕЛ (МОС2575),
что определяется при анализе кривой ≪объем-поток≫.
МОС2575 меньше зависит от усилия, чем ОФВ,, и поэтому слу-
жит более чувствительным показателем обструкции бронхов на ран-
них стадиях болезни.
При ХОБ значительно снижается максимальная вентиляция лег-
ких (МВЛ) — максимальное количество воздуха,вентилируемое лег-
кими в течение 1 мин при глубоком и частом дыхании.
Нормальные значения МВЛ:
• мужчины до 50 лет — 80-100л/мин;
• мужчины старше 50 лет — 50-80л/мин;
• женщины до 50 лет — 50-80л/мин;
• женщины старше 50 лет — 45-70 л/мин;
Должная максимальная вентиляция легких (ДМВЛ) рассчиты-
вается по формуле:
ДМВЛ = ЖЕЛ χ 35
В норме МВЛ составляет 80-120% ДМВЛ. При ХОБ МВЛ значи-
тельно снижается.
40 Болезни органов дыхания
Пневмотахометрия
С помощью пневмотахометрии определяется объемъная скорость
воздушной струи на вдохе и выдохе.
У мужчин максимальная скорость выдоха составляет около
5-8 л/с, у женщин — 4-6 л/с. Эти показатели зависят также от возраста
больного. Предложено определять должную максимальную скорость
выдоха (ДМСВ).
ДМСВ = фактическая ЖЕЛ χ 1.2
При нарушении бронхиальной проходимости скорость воздуш-
ной струи на выдохе значительно снижается.
Пикфлоуметрия
В последние годы широкое распространение получило определение
состояния бронхиальной проходимости с помощью пикфлоуметрии
— измерения максимальной объемной скорости выдоха (л/мин).
Фактически пикфлоуметрия позволяет определить пиковую ско-
рость выдоха (ПСВ), т.е. максимальную скорость, с которой воздух
может выходить из дыхательных путей во время форсированного
выдоха после максимально полного вдоха.
Показатели ПСВ больного сравнивают с нормальными значени-
ями, которые рассчитывают в зависимости от роста, пола и возрас-
та больного (табл. 3).
При нарушении бронхиальной проходимости ПСВ значительно
ниже нормы. Величина ПСВ тесно коррелирует со значениями объе-
ма форсированного выдоха за первую секунду.
Пикфлоуметрию рекомендуется проводить не только в стацио-
наре, но и в домашних условиях для мониторирования состояния
бронхиальной проходимости (ПСВ определяется в различное время
суток до и после приема бронходилататоров).
Для более детальной характеристики состояния бронхиальной
проходимости и установления обратимого компонента бронхиаль-
ной обструкции применяются пробы с бронходилататорами (холи-
нолитиками и /32-адреностимуляторами).
Проба с беродуалом (комбинированный аэрозольный препарат,
содержащий холинолитик ипратропиум бромид и /?2-адрено-
стимулятор фенотерол) позволяет объективно оценить как адре-
нергический, так и холинергический компоненты обратимости брон-
хиальной обструкции.У большинства больных после ингаляции хо-
линолитиков или /32-адреностимуляторов происходит возрастание
ФЖЕЛ,. Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрас-
тании ФЖЕЛ1 на 15% и более после ингаляции указанных препара-
тов. Перед назначением лечения бронходилататорами рекомендует-
ся провести указанные фармакологические пробы. Результат инга-
ляционной пробы оценивается через 15 мин.
Хронические обструктивные заболевания легких 41
Табл. 3. Таблица стандартных значений ПСВ (л/мин)
Мужчины. Допустимое отклонение - 48 л/мин
Возраст 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0
Рост
160см 518 568 598 612 613 606 592 578 565 555 544 534
168см 530 580 610 623 623 617 603 589 577 566 556 546
175см 540 590 622 636 635 627 615 601 588 578 568 558
183см 552 601 632 645 646 638 626 612 600 589 578 568
190см 562 612 643 656 656 649 637 623 611 599 589 579
Женщины. Допустимое отклонение - 42 л/мин
Возраст 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0
Рост
145см 438 445 450 452 452 449 444 436 426 415 400 385
152см 450 456 461 463 463 460 456 448 437 425 410 396
160см 461 467 471 474 473 470 467 458 449 437 422 407
168см 471 478 482 485 484 482 478 470 460 448 434 418
175см 481 488 493 496 496 493 488 480 471 458 445 428
Дети. Допустимое отклонение 13%
Рост 91 99 107 114 122 130 137 145 152 160 168 175
Возраст до
15лет 100 120 140 170 210 250 285 325 360 400 440 480
Электрокардиография
Изменения обусловлены, как правило, развитием эмфиземы лег-
ких и легочной гипертензии (отклонение электрической оси вправо,
появление зубцов P-pulmonale в отведениях II, III, aVF, V, 2; пово-
рот сердца вокруг продольной оси правым желудочком вперед).
Определение газового состава крови
Газовый состав крови рекомендуется определять при тяжелом и
среднетяжелом течении ХОБ. Констатируется снижение парциаль-
ного напряжения кислорода (РаО2) и повышение — углекислоты
(РаСО2) в крови.
Артериальная гипоксемия обусловлена нарушением диффузии кис-
лорода из альвеол в кровь. В свою очередь повышение парциального
напряжения углекислого газа в альвеолах уменьшает альвеолярное
напряжение кислорода и способствует развитию артериальной ги-
поксемии.
Рентгенологическое исследование легких
Определяется усиление или сетчатая деформация легочного ри-
сунка, а также признаки эмфиземы легких: низкое стояние купола