Freyd_Z_Problema_diletantskogo_analiza_1926

Психиатрия имеет на это законное право, и, естественно, само по себе медицинское образование — дело неплохое. Однако приходится исходить из того, что оно является односторонним. Естественно, любая наука сама по себе является до определенной степени односторонней, а иначе что это за наука, если она не ограничивается определенным содержанием, специфическими точками зрения, определенными методами. Я совершенно не желаю принимать участие в нелепом сталкивании одной науки с другой. Ведь физика совсем не обесценивает химии, она не в состоянии заменить ее. Очевидно, что психоанализ односторонен совершенно по-своему, как наука о психическом бессознательном. Так что нет необходимости оспаривать право на односторонность также по отношению к медицинским наукам.

Заветная точка зрения обнаруживается только тогда, когда от научной медицины врач переходит к медицине практической. Больной человек — это довольно сложное существо, он может напоминать нам, что даже чрезвычайно непросто схватываемые психические феномены нельзя исключать из полной картины жизни. Что касается законченного невротика, то здесь мы имеем дело с крайне нежелательным осложнением и одной из наибольших трудностей в терапии (а также в вопросах права и годности к армейской службе). Однако он существует в реальности и особенно близко соприкасается с медициной. В этом случае для диагноза и лечения обычное обучение в медицинском учебном заведении не дает ничего, абсолютно ничего. Принимая во внимание тесную связь между явлениями, разделяемые нами на физические и психические, можно предсказать, что наступит тот день, когда пути познания, а вероятно, и влияние со стороны биологии органов, а также со стороны химии, захватят также область проявления неврозов. Однако, по-видимому, до этого еще довольно далеко, и в наши дни к подобным состояниям невозможно подойти с физической стороны.

Еще можно смириться с тем, что медицинское образование ничего не предлагает для ориентации в области неврозов. Однако ситуация еще хуже. Оно вооружает врачей ложной и крайне вредной установкой. Врачи, не имеющие никакого интереса к психическим факторам жизни, чаще всего недооценивают неврозы, а их изучение сделали предметом своих шуток и считают его ненаучным. Большинство врачей абсолютно несерьезно подходит к работе с неврозами. Эти врачи впали в дилетантское критиканство в отношении психических исследований и крайне легкомысленно берутся за лечение. Безусловно, невротиков лечить необходимо, ведь они люди больные и обращаются к врачу, именно здесь и начинается непрерывный поиск нового. Однако зачем браться за тяжелую и скучную подготовительную работу? Чем меньше врачи разбираются в предмете, тем предприимчивее они становятся. Только действительно опытный врач будет скромен, поскольку знает, что его знания недостаточны.

Что касается хирургов, офтальмологов и других специальностей, то медицинский институт сам предлагает возможность постоянного совершенствования. А вот институты, обучающие психоаналитике, немногочисленны, не имеют большого опыта и достаточного авторитета. Они не признаются медицинскими институтами и не ощущают их заботы. Молодой врач, который доверяется своим учителям и у которого недостаточно поводов для воспитания собственного мнения, испытывает большой соблазн показать себя критиком в той области, где еще нет признанных авторитетов.

Однако есть еще и другие причины, которые благоприятствуют превращению врача в психоаналитического шарлатана. Если бы врач без достаточной подготовки сделал операцию на глазе, то его неудача при удалении катаракты немедленно отпугнула бы остальных пациентов, что привело бы его к полному краху. А вот проведение психоанализа сравнительно безопасно. Обычно обыватель избалован благоприятными исходами глазных операций и надеется на полное излечение. Однако если, как говорят, "врач по нервам" не делает своего пациента здоровым, то этому абсолютно никто не удивляется. Никто не избалован успехами в лечении нервных пациентов. Достаточно того, что невропатолог "много времени с ними занимался". Да здесь и невозможно действительно помочь, помочь могут лишь природа или время. У женщины проходит все так: вначале менструация, потом замужество и, наконец, климакс. И лишь в конце ей помогает смерть. А то, что предпринимает врач-психоаналитик по отношению к нервным больным, проходит настолько незаметно, что здесь ни один упрек не может быть уместен. Врач в этом случае не применяет ни инструменты, ни медикаменты, а лишь разговаривает с пациентом, пытаясь его в чем-то убедить или отговорить от чего-то. Ведь это никак не может навредить, особенно если при этом вы избегали затрагивать мучительные или возбуждающие вещи. Врач-психоаналитик, который освободился от строгих предписаний, естественно, не устоит перед искушением улучшить психоанализ, вырвать у него, как у змеи, ядовитое жало и сделать его для пациента приятным. И хорошо еще, если он остановится на этом методе.

Однако справедливости ради надо признать, что практическая деятельность необразованного психоаналитика является для больного более безобидной, чем действия неумелого хирурга. Вероятный вред ограничивается лишь тем, что пациент пошел на бесполезные материальные траты, а его шансы выздороветь были утрачены полностью или значительно уменьшились. Конечно, наносится вред и самой психотерапии: ее репутация ухудшится. Это абсолютно нежелательно, однако не идет ни в какое сравнение с тем вредом, который может нанести скальпель шарлатана-хирурга. Я думаю, что тяжелого и длительного ухудшения состояния здоровья опасаться не стоит даже при неумелом применении психоанализа. Неприятные реакции быстро затихают. По сравнению с физическими и иными травмами, которые вызывают заболевание, ошибки со стороны врача вообще ничего не значат, разве только, что неправильный терапевтический метод ничего хорошего больному не принесет.

"Я внимательно выслушал ваши рассуждения о враче-шарлатане, практикующем психоанализ. У меня сложилось впечатление, что вы полны враждебности к профессиональным врачам. При этом вы указали и причину этой самой враждебности. Однако соглашусь с вами лишь в одном: если психоанализ необходимо проводить, то это должны делать люди, которые получили необходимое образование. Однако не считаете ли вы, что врачи, занявшиеся психоанализом, с течением времени будут делать все возможное, чтобы получить такое образование?"

Вот уж не думаю. Пока не изменится отношение института медицины к психоаналитическому учебному заведению, врачи, скорее всего, не слишком будут обременять себя этим.

"Вы, по-моему, избегаете каких-либо прямых высказываний о проблеме дилетантского анализа. Думаю, вы собираетесь предложить следующее: из-за того что врачей, желающих заниматься психоанализом, контролировать невозможно, появляется необходимость в качестве наказания лишить их монополии на психоанализ и предоставить возможность заниматься этой врачебной деятельностью также и дилетантам".

Не уверен, правильно ли вы определили мои мотивы. Вероятно, позднее я смогу предъявить вам свидетельство моей не такой уж пристрастной позиции. Я просто хочу подчеркнуть то требование, что никто не должен проводить психоанализ, если он не имеет на это права, подтвержденного соответствующим образованием. А вопрос, является это лицо профессиональным врачом или нет, мне кажется не таким уж существенным.

"В таком случае, какие предложения вы хотели бы сделать?"

Я еще не готов к этому и даже не знаю, буду ли готов когда-нибудь. Здесь уместно прояснить другой вопрос. Ходят слухи, что официальные компетентные органы по инициативе профессиональных врачей хотят вообще запретить дилетантам проводить психоанализ. Такой запрет затронет и тех не медиков, членов психоаналитических ассоциаций, имеющих прекрасное специальное образование, которое к тому ж усовершенствовано посредством практики. Если этот запрет войдет в силу, то создастся такое положение, что целый ряд лиц потеряет право на проведение психоаналитической деятельности, где, и в этом легко можно убедиться, они весьма успешно работают. Одновременно с этим в психоанализ придут те, кто гарантию качества вообще не в состоянии обеспечить. Таким образом, это совершенно не тот результат, к которому стремилось законодательство. А ведь столь специфическую проблему вполне можно решить без особых хлопот. Речь здесь идет всего о горстке людей, которые совершенно не в состоянии нанести серьезный вред. В случае запрета им, скорее всего, придется эмигрировать в Германию, где, не будучи ограниченными никаким законом, они смогут быстро получить признание своих способностей. Если же власти пожелают действительно решить проблему, то сделать это можно довольно легко, опираясь на уже известные прецеденты. В императорской Австрии так называемым шарлатанам (иначе говоря, не медикам) власти нередко выдавали персональные разрешения на врачебную деятельность, после того как убеждались в их реальных способностях. Подобные случаи чаще всего касаются народных деревенских целителей, и соответствующие рекомендации им выдавали комиссии, которые существовали во множестве герцогств. Что касается городов, то такой рекомендацией может служить простая гарантия экспертов. Запретительный закон с особой силой ударит по Венскому психоаналитическому институту, который не сможет принимать на обучение тех молодых людей, которые не относятся к профессиональным врачам. Получается, что в нашей стране в очередной раз может быть подавлено еще одно направление духовной деятельности, которое в других странах развивается свободно. Я, конечно же, совершенно не желаю брать на себя оценку различных законов и правил. Я вижу немало такого, что замечено не было, и мне представляется, что строгость нашего закона против шарлатанов совершенно не соответствует немецким законам в целом, хотя к этому, скорее всего, стремились. Применение этого закона именно к психоанализу является пережитком старого, ведь во время его издания никакого психоанализа еще не существовало и особая природа невротического заболевания еще не была известна.

Сейчас я перехожу к вопросу, обсуждение которого кажется мне особенно важным. А именно: является ли проведение психоанализа вообще одним из тех предметов, который должен подлежать надзору компетентных органов, или же имеется смысл дать ему возможность развиваться свободно? Естественно, я здесь не имею никакого права решать что-то, однако я все же позволю себе изложить эту проблему, чтобы дать вам пищу для размышлений. В нашей стране с незапамятных времен бушует подлинный ураган запрещений. Однако склонность опекать, вмешиваться и не разрешать, как всем нам прекрасно известно, не привела к положительным результатам. В новой республиканской Австрии, скорее всего, не намного лучше. Мне кажется, что в вашей будущей дискуссии по вопросу психоанализа, который мы как раз обсуждаем, вы скажете свое веское слово. Не имею ни малейшего понятия, есть ли у вас желание или возможность противостоять бюрократическим препонам. Не скрывая от вас своей некомпетентности в правовых проблемах, я все же скажу, что чрезмерная строгость предписаний и запретов только наносит вред авторитету закона. Легко заметить, что там, где существует небольшое количество запретов, там они довольно хорошо соблюдаются, а там, где запреты буквально на каждом шагу, чувствуется непреодолимое искушение их нарушить. Потому, нельзя считать анархистом каждого, кто склонен видеть, что законы и правила не имеют свойств святости или неприкосновенности, что нередко они плохо согласуются друг с другом и оскорбляют нас, а если сейчас они не такие, то станут таковыми через некоторое время.

При наблюдаемой в настоящее время косности главных руководящих лиц государства нередко нет никакого другого средства для корректировки законов, как просто смелое их нарушение. Если власти хотят сохранить уважение к вопросам права, то нельзя издавать законы, за соблюдением и нарушением которых трудно уследить. Многое из того, что мы уже рассказали о проведении психоанализа врачами, можно повторить и относительно дилетантского психоанализа, который закон хочет запретить. Но можно ли вообще его запретить? Психоаналитик не пользуется ни медикаментами, ни инструментами, его работа состоит только из разговора и обмена мнениями. Будет очень нелегко доказать, что какой-то дилетант проводит психоанализ. Дилетант может заявить, что он лишь утешает пациента, который нуждается в психической помощи. Ведь нельзя же запретить это дилетанту только потому, что иногда и врач занимается тем же самым. В англоязычных странах чрезвычайную популярность получила деятельность так называемой "Христианской науки". Это своеобразная попытка устранения недугов путем обращения к христианскому учению. Не побоюсь утверждать, что данный метод представляет собой прискорбное заблуждение человеческого духа. Однако кто бы в Америке или Англии мог даже подумать о том, чтобы запретить его или обложить штрафами? А наша законодательная власть настолько уверена в выбранном ею пути ко всеобщему счастью, что может без всякой задней мысли ставить преграды, чтобы никто не пытался "быть счастливым по-своему"? И даже если допустить, что многие люди, фактически предоставленные самим себе, подвергнутся опасности и понесут потери, то не лучше ли было бы для наших законодателей, если бы они получше ограничили те области, в которых действительно нельзя преступать закон, а в остальных, насколько это вообще возможно, предоставили бы людей их собственному воспитанию? Психоанализ — нечто настолько оригинальное в этом мире, а люди настолько мало в нем ориентируется, отношение официальной науки к нему настолько неопределенное, что мне кажется несвоевременным сейчас вмешиваться в его развитие параграфами законов. Позволим пациентам самим прийти к тому открытию, что поиск психической помощи у лиц, которые не обучены для ее предоставления в достаточной степени, может принести им вред, а не пользу. А если мы, кроме всего прочего, рассказываем им об этом и предостерегаем их, то в таком случае нам вообще не стоит ничего запрещать. На итальянских проселочных дорогах вдоль высоковольтных линий висят краткие, но впечатляющие таблички, на которых написано: "Chi tocca — muore"¹² . И этого вполне достаточно, чтобы проходящие мимо люди не дотрагивались до свисающих проводов. А если взять соответствующее немецкое предостережение, то оно сопровождается чрезмерной и даже оскорбительной многосложностью: "Прикосновение к высоковольтной линии строжайше запрещено, так как это опасно для жизни". И кому нужен такой запрет? Тот, кому дорога жизнь, разберется в этом и сам, а кто захочет покончить с собой таким способом, тот и разрешения ни у кого не спросит.

"Однако имеются случаи, которые можно привести в качестве примеров предвзятого отношения к проблеме дилетантского анализа. Здесь я имею в виду запрет на приведение пациентов в гипнотическое состояние дилетантами и недавно опубликованный запрет на проведение оккультных собраний и на создание обществ подобного рода".

Не могу сказать, что восхищаюсь такими действиями. Последнее из них, безусловно является злоупотреблением полицейским надзором в ущерб интеллектуальной свободе. Меня трудно заподозрить в том, что я безоглядно верю в так называемые оккультные феномены или тем более страстно желаю их безусловного признания. Однако подобными мерами невозможно искоренить интерес людей к этому несуществующему тайному миру. Вероятно, даже наоборот, делается что-то весьма вредное, что закроет путь к свободному мнению, к беспристрастной любознательности. Однако это вновь касается только Австрии. В других странах так называемому "парапсихическому" исследованию не ставятся правовые препятствия. Все проявления гипноза лежат в несколько иной сфере, чем психоаналитические процессы. Гипноз вводит человека в необычное психическое состояние и сегодня используется дилетантами исключительно в качестве средства для театрализованных представлений. Если бы гипнотическая терапия, поначалу вызвавшая такие большие надежды, могла бы продержаться на плаву еще некоторое время, то отношение к ней было бы практически таким же, как и к психоанализу. Впрочем, история гипноза представляет собой показательный прецедент. Когда я был молодым доцентом невропатологии, врачи страстно и решительно выступали против гипноза, считали его мошенничеством, безбожной иллюзией и чрезвычайно опасным вмешательством в состояние человека. Сегодня врачи монополизировали этот самый гипноз, безбоязненно используют его в качестве метода исследования, а для некоторых из них он вообще стал главнейшим средством лечения больных.

Я уже говорил, что не собираюсь предлагать, как поступить касательно психоанализа, — регулировать его законом или предоставить полную свободу. Я сознаю, что это вопрос принципиальный, на решение которого, наверняка, большее влияние окажет мнение авторитетных официальных лиц, чем логические аргументы. По моему мнению, это говорит в пользу политики laissez faire¹³, которую я уже упоминал раньше. Если принять другое решение, в пользу политики активного вмешательства со стороны государства, то тогда, естественно, парализующее и несправедливое введение беспощадного запрета на проведение психоанализа не врачами не принесет удовлетворительного результата. Тогда больше придется заботиться о том, чтобы очертить условия, в которых разрешено заниматься психоаналитической практикой, равные для всех, — условия для желающих проводить психоанализ. Также нужно будет учредить какое-либо авторитетное учреждение, в котором можно получить сведения о том, что же является психоанализом и что требуется для профессиональной подготовки, которое будет способствовать возможностям повышения квалификации. Таким образом, надо или оставить все в покое или привести в порядок, однако не вмешиваться в и без того запутанную ситуацию с какими-то отдельными запретами; причем вмешательство это будет совершаться исключительно автоматически, исходя из непрофессиональных предписаний.

VII

"Прекрасно, однако врачи, врачи! Я никак не могу добиться от вас, чтобы вы, наконец, приблизились к основной теме нашей дискуссии. Ведь сейчас мы говорим о том, есть ли резон предоставить врачам исключительное право на проведение психоанализа, пускай даже после того, как они выполнили определенные условия. В большинстве своем врачи, естественно, шарлатанами в психоанализе не являются, ведь вы и сам яркий пример тому. Вы говорили, что подавляющее число ваших учеников и приверженцев являются врачами. Я по секрету узнал, что эти врачи совершенно не разделяют вашу точку зрения по вопросу дилетантского психоанализа. Конечно, я делаю вывод, что ваши ученики, присоединяясь к вашим требованиям, касающимся достаточной подготовки, в то же время считают необходимым объединиться для того, чтобы преградить путь к проведению психоанализа дилетантами. Действительно ли это так, и если да, то как вы это объясняете?"

Я вижу, что вы хорошо проинформированы. Все это правда. Пускай не все, однако значительная часть моих сотрудников-врачей не поддерживает меня в этом вопросе, и выступает за исключительное право врачей на психоаналитическое лечение невротиков. Из этого вы можете сделать вывод, что в нашем лагере тоже есть разногласил. Все хорошо знают мою точку зрения, однако несогласие по вопросу дилетантского анализа совсем не ведет к потере взаимопонимания. Как можно объяснить такое поведение моих учеников? Мне неизвестны точные причины, однако я полагаю, что, вероятно, это власть сословного сознания. В своем развитии мои ученики шли таким путем, который во многом отличался от моего, и им пока еще крайне неуютно в изоляции от коллег, им хочется, чтобы их в полной мере признавали в их старой профессии. Ради терпимого к ним отношения со стороны других врачей они готовы пожертвовать тем вариантом решения проблемы, ценность которого им не кажется достаточно важной. Но возможно все совсем иначе. Приписывать им мотивы, которые связаны с боязнью конкуренции, значило бы обвинить их не только в потере нравственности, но и ожидать от них довольно специфической близорукости. Ведь они всегда готовы привлекать к психоанализу новых врачей, а ведь то, с кем они будут делить потенциальных клиентов, с коллегами или дилетантами, вообще совершенно не повлияет на их материальное положение. Вероятно, необходимо учесть еще и нечто другое. Эти мои ученики могут находиться под влиянием определенных факторов, которые врачу обеспечивают бесспорное предпочтение в психоаналитической практике по сравнению с дилетантами.

"Обеспечивают предпочтение? Вот мы и пришли к этому. Итак, сейчас вы фактически признаете это предпочтение? Ведь этим наш вопрос был бы разрешен окончательно".

Подобное признание не будет для меня трудным. Оно покажет вам, что я ослеплен не настолько безнадежно, как вы считаете. Я специально откладывал упоминание об этом, ведь обсуждение этого утверждения потребует теоретических объяснений.

"Что вы хотите этим сказать?"

Здесь с самого начала важен вопрос диагноза. Когда пациента, страдающего так называемыми нервными расстройствами, берут на психоаналитическое лечение, то специалист заранее хочет иметь уверенность, если это вообще возможно, что этот человек пригоден для такой терапии, то есть, что таким методом ему можно помочь. А возможно это лишь тогда, когда у него действительно невроз.

"Мне кажется, что это выявляется на основе симптомов, определяемых из жалоб пациента".

Именно здесь мы наталкиваемся на еще одно осложнение. Сведения, полученные от пациента, не дают стопроцентной уверенности. Внешне больной может демонстрировать нам чисто невротическую картину, а на самом деле это может оказаться чем-то другим, началом неизлечимой душевной болезни, началом процесса, который разрушает мозг. Не всегда можно быстро сделать дифференциальный анализ. Естественно, что здесь ответственность может взять на себя только врач. И такое не всегда легко ему дается. В течение определенного времени проявления болезни могут иметь совершенно безобидные черты, пока, наконец, не проявится их болезненная природа. Нервные люди постоянно опасаются, не станут ли они душевнобольными. Однако если врач в течение долгого времени не сумел распознать такой перспективы или у него есть сомнения, то лечение многого не даст, хотя и не причинит никакого вреда. Лечение окажется бесполезной тратой времени. Кроме того, естественно, есть немало людей, для которых плохой исход психоанализа может оказаться дополнительным грузом. Поэтому подобных случаев надо избегать.

"Но ведь это звучит, прямо скажем, неутешительно. Лишается основы все то, что вы мне говорили о природе невроза и его возникновении".

Вот уж нет. Это лишь еще раз подтверждает, что невротик сложен для всех сторон, в том числе и для психоаналитика. Однако я, вероятно, снова смогу развеять ваше замешательство, если расскажу о моих новых соображениях в более корректной форме. Что касается случаев, которые нас сейчас интересуют, возможно, более правильно будет сказать, что невроз действительно сформировался, однако он является не психогенным, а соматогенным, имеет не психические, а физические причины. Вы меня понимаете?

"Понимать понимаю, однако не могу соединить такой вывод с другим, психологическим объяснением".

Это можно легко сделать, если принять во внимание сложность живой субстанции. В чем сущность невроза? В том, что "Я", которое возникло под влиянием внешнего мира, эта высшая организация психического аппарата, не может реализовать свою функцию посредника между реальностью и "Оно". "Я" по причине своей слабости оказывается под влиянием влечений "Оно", а затем, будучи следствием такого провала, расплачивается ограничениями, симптомами и реактивными образованиями, которые ни к чему не приводят.

Подобную слабость "Я" можно закономерно найти в детстве у всех людей. Именно поэтому переживания самых первых лет детства имеют настолько большое значение для всей последующей жизни человека. Так как годы детства просто чудовищно перегружены, то за несколько лет ребенок преодолевает огромнейшую дистанцию развития — от первобытного человека каменного века до представителя сегодняшней цивилизации, при этом более всего защищаясь от побуждений раннего полового периода. Наше "Я" находит выход, создавая вытеснения, формируя детский невроз, остаток которого в виде предрасположенности к последующим нервным заболеваниям затем переносится в зрелую жизнь. Теперь все сводится к тому, как будет обращаться судьба с этим растущим существом. Если жизнь его будет чересчур жестока, и разрыв между требованиями влечений и притязаниями реальности окажется очень большим, то усилия "Я" все примирить могут потерпеть крах. В таком случае в ход вновь идет процесс вытеснения, влечения вырываются из порабощенности областью "Я", создают для себя замещающие удовлетворения путем регрессии, и несчастное "Я" становится беспомощно невротичным.

Если мы будем придерживаться того факта, что узловым и отправным пунктом всей этой ситуации является относительная сила "Я", то в таком случае легко сможем уточнить наш обзор причин возникновения болезни. В качестве обыкновенных причин нервности мы уже признали детскую слабость "Я", его неудачи в борьбе с ранними половыми побуждениями и воздействия переживаний в детстве, которые были, скорее всего, случайными. Однако не играют ли какую-либо роль и другие моменты, которые берут свое начало еще в дородовом периоде? Например, врожденная сила и неукротимость жизни влечений в "Оно", которые заранее ставили бы "Я" перед чересчур сложной задачей? Или определенные помехи в развитии "Я" по неизвестным пока причинам? Само собой разумеется, что этим факторам необходимо придать значение, исходящее из изучения причин возникновения болезни. Нам всегда необходимо считаться с силой влечений в "Оно"; там, где эта сила чрезмерно развита, мы обнаруживаем не самые лучшие перспективы для нашей терапии. О причинах любой задержки в развитии "Я" мы знаем еще чрезвычайно мало. Однако навряд ли невроз проявится, не имея какой-либо врожденной конституциональной предрасположенности.

Однако если в возникновении невроза решающим фактором является сравнительная слабость "Я", то в таком случае становится понятным и то, что более позднее физическое заболевание также приводит к неврозу, в случае если оно добивается ослабления "Я". А такое происходит в большинстве случаев. Одно из физических расстройств может вступить в контакт с жизнью влечений в "Оно" и вывести силу влечений за те границы, в рамках которых "Я" еще может господствовать. Обычная модель подобных процессов — в ситуациях, связанных с изменением в организме женщин в результате наступления менструаций или климакса. Физическое заболевание всего организма, даже органическое заболевание центральной нервной системы может влиять на условия питания психического аппарата, вынуждая его ослаблять свои функции и отказываться от сложных видов деятельности, к которым относится и сохранение целостности структуры "Я". Во всех таких случаях возникает приблизительно одна и та же картина — невроз. Невроз действует на основе одного и того же психологического механизма, однако, как нам известно, имеет весьма разнообразную, зачастую чрезвычайно сложную причинность возникновения заболевания.