Freyd_Z_Problema_diletantskogo_analiza_1926

"Вот теперь вы мне больше нравитесь. Наконец вы заговорили, как настоящий врач. Остается только ожидать признания, что столь сложное заболевание, как невроз, может лечиться только профессиональными врачами".

Боюсь, что так вы опять промахнетесь мимо цели. То, что мы уже обсуждали, было частью патологии, а говоря о психоанализе, мы имеем в виду терапевтический метод. Я считаю, нет, я даже требую, чтобы врач в каждом случае, когда речь может идти о психоанализе, сначала ставил диагноз. Огромное большинство неврозов, которые интересуют нас, имеет, к счастью, психогенную природу без каких-либо намеков на патологию. Если врач констатирует невроз, то он спокойно может предоставить лечение психоаналитику-дилетанту. В наших психоаналитических обществах так всегда и делалось. Благодаря тесному контакту между членами общества — медиками и не медиками — можно полностью избежать любых опасных ошибок. Однако есть еще и другие случаи, когда психоаналитик обязан обращаться за помощью к профессиональному врачу. В ходе психоаналитического лечения могут выявиться симптомы, чаще всего физические, при которых аналитик начинает сомневаться, возникли ли они в связи с неврозом или относятся к абсолютно независимому от него органическому заболеванию, которое выступает в виде какого-либо расстройства. В этом случае — решение за врачом.

"Таким образом, даже во время психоанализа аналитик-дилетант никак не может обойтись без врача. Вот вам еще один аргумент против его профессиональной пригодности".

Отнюдь, из всего этого никак нельзя выстроит возражения против психоаналитика-дилетанта, ведь и психоаналитик-врач действовал бы в подобном случае точно так же.

"А этого я не понимаю".

Есть особое профессиональное предписание: если во время лечения появляются неоднозначные симптомы, психоаналитик не должен пытаться разобраться в них сам, а обязан проконсультироваться у не имеющего никакого отношения к психоанализу врача, например у терапевта, даже если сам психоаналитик — врач и доверяет своим медицинским знаниям.

"А это кажется мне совершенно лишним. Зачем было принято это правило?"

Оно совсем не лишнее. Этому имеется несколько причин. Первая заключается в том, что нет возможности для объединения в одних руках физического и психического лечения; вторая — это то, что из-за отношения переноса психоаналитику не рекомендуется исследовать тело пациента, и третья причина: психоаналитик имеет все причины сомневаться в своей непредвзятости, так как его интерес чересчур сильно сфокусирован на психической стороне.

"Вот теперь ваша позиция в вопросе дилетантского анализа становится мне ясной. При этом вы продолжаете настаивать, что психоаналитик-дилетант имеет какие-то права. Однако так как вы не оспариваете его отрицательные стороны, вам приходится делать все возможное для его оправдания. Мне вообще непонятно, почему психоаналитик-дилетант должен иметь право на существование, ведь это в любом случае психотерапевт второго сорта. Я могу еще допустить существование нескольких дилетантов, которые теперь проходят психоаналитическое обучение, однако не желаю видеть никаких новых. Учебные заведения не должны больше принимать дилетантов для обучения".

Я мог бы с вами согласиться, если бы имелась возможность доказать, что при таком ограничении были бы учтены все интересы. Можете мне поверить, что такие интересы бывают троякого рода — интересы больных, врачей и — last but not least¹⁴ — интересы науки, которая, естественно, включает в себя интересы всех будущих пациентов. Ну что, будем исследовать все эти три пункта?

Пациенту совершенно безразлично, является ли психоаналитик профессиональным врачом или нет, конечно, если полностью исключается опасность неправильной диагностики его состояния, а это легко сделать с помощью медицинской экспертизы еще до начала лечения, а при определенных показаниях и во время лечения. Для пациента гораздо более важно, чтобы психоаналитик располагал необходимыми персональными качествами, которые делают его достойным доверия, и чтобы он имел не только знания и проницательность, но и опыт, который позволяет ему эффективно справляться со своей задачей. Можно предположить, что знание пациента о том, что его психоаналитик не является врачом и в некоторых ситуациях вынужден прибегать к помощи врача, наносит авторитету психоаналитика ущерб. Само собой разумеется, мы никогда не забываем сообщить пациенту о квалификации психоаналитика, и мы убедились в том, что сословные предрассудки совершенно не волнуют наших клиентов. Они готовы начать лечение независимо от того, какой диплом у психоаналитика, что, впрочем, уже давно вызывает горькую обиду у профессиональных врачей. Кроме этого, психоаналитики-дилетанты, которые сегодня занимаются психоанализом, не являются обычными, простыми людьми, это люди с университетским образованием, доктора философии, педагоги, а также несколько женщин с огромным жизненным опытом и выдающимися личными качествами. Психоанализ, которому сегодня подвергаются все студенты психоаналитического учебного заведения, одновременно является и наилучшим путем, на котором можно выяснить персональную профессиональную пригодность.

А сейчас поговорим об интересах врачей. Мне не верится, что от присоединения психоанализа к медицине будет хоть какая-то польза. Обучение врачей в наши дни продолжается пять лет, а самые последние экзамены сдаются еще через год после завершения курса. Каждые несколько лет появляются все новые требования к студентам, без выполнения которых их подготовка к будущей деятельности считается недостаточной. Получить профессию врача чрезвычайно трудно, сама же эта деятельность не приносит профессионалу ни полного удовлетворения, ни больших выгод. Если же теперь поставить перед врачом еще одно вполне законное требование и расширить спектр его образования на область, которая касается подготовки к психоанализу, то это означало бы еще большее увеличение учебного материала и, соответственно, удлинение периода обучения. Мне неизвестно, будут ли удовлетворены таким выводом врачи. Однако практически никому нельзя запретить изучать психоанализ. И это в такое сложное время, когда материальные условия существования для сословия, из которого выходят будущие врачи, настолько ухудшились, что молодое поколение вынуждено как можно быстрее начинать зарабатывать на жизнь.

Вполне вероятно, что многие не захотят перегружать свое медицинское обучение подготовкой для последующей психоаналитической практики и посчитают более целесообразным заняться психоанализом уже после полного завершения медицинского обучения. При таком подходе чрезмерные затраты времени вообще ничего не значат, так как молодой человек до тридцатилетнего возраста вряд ли будет пользоваться доверием пациента, которое является самым необходимым условием для эффективного предоставления психической помощи. На это можно возразить, что молодой врач, занимающийся физическими заболеваниями, также не может рассчитывать на слишком большое уважение со стороны пациентов. Однако разве можно забывать о том, что все это будет способствовать непроизводительной трате сил и средств, что в наши тяжелые времена никак нельзя оправдать с экономической точки зрения. Хотя психоаналитическое образование пересекается с подготовкой врачей, однако оно не включает в себя эту подготовку и само ей не поглощается. Если бы (сегодня это пока может звучать фантастически) был основан психоаналитический вуз, то в нем необходимо было бы обучать многому такому, чему обучают также на медицинском факультете: это, наряду с глубинной психологией, которая всегда оставалась бы основной частью программы, введение в биологию, максимальный, по возможности, объем сведений о половой жизни, знакомство с психиатрическим учением о заболеваниях. А с другой стороны, преподавание психоаналитики включало бы также предметы, которые не относятся к медицине и с которыми врач в своей деятельности не сталкивается: мифология, литературоведение, история культуры и психология религии. Не ориентируясь в этих областях, психоаналитик не сможет понять большую часть своего практического материала. Поэтому он может, при этом совсем не во вред своим целям, пренебречь основной массой того, чему обучают в медицинском институте. Например, знанием строения костей предплюсны или структуры углеводорода, расположения волокон черепно-мозговых нервов, всем, что на сегодня известно медицине о бациллах — возбудителях болезней и о борьбе с ними, о сывороточной реакции и новообразованиях в тканях. Естественно, все это само по себе имеет большую ценность, однако для будущего психоаналитика не имеет никакой ценности. Эти знания совершенно не помогут ему понимать и лечить неврозы, не привнесут ничего такого, что обострит его интеллектуальные способности, что так необходимо в этой деятельности. Против этого нельзя выдвинуть никаких возражений. Данный случай похож на случай, когда врач выбирает узкую медицинскую специальность, например стоматологию. Он не нуждается в некоторых предметах, однако он сдает по ним экзамены, а кроме того, ему приходится дополнительно изучить многое такое, к чему в институте его совсем не готовили. Однако даже для стоматологии главные понятия патологии, учение о воспалениях, нагноениях, омертвлении тканей, о взаимодействии органов тела не теряют своего значения. Психоаналитика же его опыт ведет в другой мир, в котором существуют совершенно другие феномены и другие законы. Как бы ни старалась философия преодолеть пропасть между душой и телом, она продолжает существовать как для нашего опыта, так и для нашей практической деятельности.

Человека, который хочет освободить другого от мучений, связанных с навязчивыми страхами или состояниями, было бы несправедливо, да и нецелесообразно принуждать идти к своему делу окольными путями. Это не будет иметь никакого успеха, если вообще не приведет к удушению психоанализа. Только представьте себе ландшафт, на котором к определенной точке идут две тропинки: одна — короткая и прямая, а другая — длинная и извилистая. Вы пытаетесь преградить короткий путь табличкой с запрещающей надписью, вероятно, потому, что эта тропинка проходит мимо цветочных клумб, которые вам хотелось бы сохранить. Однако надо понимать, что ваш запрет будет соблюдаться только тогда, когда короткий путь идет по горам, а более длинный — по равнине. Однако если все на самом деле иначе и окольный путь, наоборот, является более трудным, то легко предположить, насколько действенным будет такой запрет и какова будет судьба цветочной клумбы. К сожалению, столь же трудно заставлять дилетантов изучать медицину, как подтолкивать врачей к изучению психоанализа. Вам же хорошо известна человеческая натура.

"Если вы действительно правы, утверждая, что психоаналитическое лечение нельзя проводить, не имея соответствующего образования, что медицинская программа обучения не вынесет дополнительной нагрузки и что для психоаналитика медицинские знания по большей части не нужны, то что же будет с личностью врача, которому необходимо справляться со всеми задачами своей профессии?"

Не имею ни малейшего представления, как мы можем уйти от этих трудностей, к тому же я и не берусь давать указания. Я вижу только то, что, во-первых, для вас психоанализ является большой трудностью, и лучше всего было бы, если бы его вообще не было, однако, и невротики тоже являются одним из таких затруднений. А во-вторых, пока что можно принимать во внимание все интересы, если только врачи решат терпимо относиться к психотерапевтам, которые берут на себя заботы о лечении столь удивительно частых психогенных неврозов и находятся с подобными больными в постоянном контакте для их же блага.

"Вы уже все изложили по данному вопросу или имеете еще кое-что?"

Естественно, мне хотелось бы обратить ваше внимание на третий интерес — научный интерес. То, что мне надо здесь сказать, мало затронет вас, однако тем больше это для меня значимо.

У нас вообще нет желания, чтобы психоанализ без остатка был поглощен медициной и в своей окончательной оформившейся ипостаси существовал бы только в учебнике по психиатрии в главе "Терапия", рассматриваясь там вместе с такими методами, как самовнушение, гипнотическое внушение, убеждение, которые, созданные с помощью нашего же невежества, своим недолговечным воздействием обязаны инертности и трусости человечества в целом. Психоанализ заслуживает лучшей судьбы, и я надеюсь, что так оно и будет. Если говорить о глубинной психологии, учении о психически бессознательном, то психоанализ здесь не в состоянии обойти ни одна из наук, которые занимаются историей возникновения человеческой культуры и такими ее важными составляющими, как искусство, религия и общественное устройство. По-моему, уже сейчас эти науки получили огромную помощь от психоанализа для разрешения своих проблем. Однако все это лишь весьма небольшой вклад по сравнению с тем, чего можно достичь, если историки культуры, психологи в области религии, филологи и другие специалисты научатся самостоятельно применять новое исследовательское средство, попавшее в их распоряжение. Использование психоанализа для лечения неврозов является всего одним из его многочисленных потенциальных применений: вероятно, будущее покажет, что оно было не самым важным. В любом случае было бы несправедливо ради одной области приложения психоанализа приносить в жертву все остальные, и исключительно по той причине, что данная область находится в некотором противоречии с интересами врача.

Здесь имеет место иное направление мыслей, куда невозможно вмешаться, при этом не нанеся вреда. Если представители самых различных гуманитарных наук должны изучать психоанализ, чтобы применять его методы к своему материалу, то будет недостаточным, если они обратят внимание только на результаты, которые имеются в психоаналитической литературе. По-настоящему они смогут понять психоанализ единственным открытым для этого путем — если сами подвергнутся психоанализу. Таким образом, к невротикам, которые нуждаются в психоанализе, добавляются еще и другие люди, которым необходимо пройти психоанализ по мотивам интеллектуальным. Естественно, что при этом можно также рассчитывать на повышение их общего интеллектуального уровня, что тоже приветствуется. Для проведения подобного психоанализа необходимо определенное количество психоаналитиков, для которых познания в медицине будут иметь самое ничтожное значение. Однако эти люди — мы будем их называть обучающими психоаналитиками¹⁵ — должны получить особенно хорошее образование.

Чтобы предоставить такое образование, необходимо дать будущим психоаналитикам возможность собирать материал на ярких и доказательных случаях, а так как здоровые люди, у которых нет чувства любознательности, психоанализу не подвергаются, то обучающие психоаналитики могут получать свой опыт лишь на невротиках — под весьма тщательным контролем — для их последующей немедицинской деятельности. Однако все это в целом требует определенной степени свободы действий и мелочной опеки просто не переносит.

Вероятно вы не поверите в это чисто теоретическое значение психоанализа или не захотите признать его влияние на практическую проблему дилетантского анализа. В таком случае постарайтесь припомнить, что есть еще одна область приложения психоанализа, которая выходит за пределы закона о шарлатанстве и на которую вряд ли могут претендовать врачи. Я хочу сказать о применении психоанализа в педагогике. Если ребенок проявляет признаки нежелательного развития, становится нервозным, строптивым и невнимательным, то ни педиатр, ни школьный врач не могут здесь ничем помочь, даже если ребенок имеет явные нервные проявления в виде боязливости, отсутствия аппетита, рвоты, расстройства сна. Лечение, которое объединяет психоаналитическое влияние с воспитательными мероприятиями, проводится людьми, которые изучают окружение ребенка и в состоянии найти подход к его душевной жизни. Только такое лечение ведет к исчезновению нервных симптомов и устранению начинающегося ухудшения характера. Подчеркивая значение часто незамечаемых детских неврозов в качестве предрасположения к тяжелым заболеваниям в последующей жизни, мы находим путь к превосходным профилактическим средствам. Безусловно, есть еще враги детского психоанализа. Мне не известно, какие они имеют средства в своем распоряжении для воспрепятствования деятельности этих педагогических психоаналитиков или психоаналитических педагогов. Однако, безусловно, нельзя вести себя чересчур самонадеянно.

Хотя если возвратиться к нашему, вопросу о психоаналитическом лечении взрослых нервных людей, то надо отметить, что и здесь мы пока не сказали о всех имеющихся точках зрения. Наша культура оказывает на нас почти невыносимое давление, стремясь произвести исправления. Не слишком ли смелым будет ожидать, что психоанализ окажется призванным, несмотря на все трудности, на службу для подготовки людей к таким изменениям? Вполне могу предположить, что какому-нибудь американцу придет в голову мысль затратить часть своих денег на психоаналитическое обучение работников социальной сферы и на создание групп помощи в борьбе с культурными неврозами.

"Ну вот, теперь мы имеем новый вариант Армии спасения".

А почему бы и нет. Наша фантазия работает по старым образцам. Поток любознательности, который непременно хлынет по Европе, к сожалению, может обойти Вену, так как психоаналитическое развитие здесь находится под угрозой гибели от ранней травмы запрета. Вам смешно? Однако я говорю все это не для того, чтобы повлиять на ваше мнение, естественно же, не для этого. Мне известно, что вы мне абсолютно не верите. Не могу вам ручаться, что все будет так, как мне видится. Однако я наверняка знаю одно. Не так уж и важно, к какому решению вы придете в вопросе дилетантского анализа. Это может иметь только местное значение. Что здесь действительно важно, так это внутренние возможности развития психоанализа, которые нельзя остановить предписаниями и запретами.

Послесловие к "Проблеме дилетантского анализа" (1927)

Основным поводом для написания моей небольшой работы, вокруг которой развернулась организованная здесь дискуссия, было обвинение в шарлатанстве, выдвинутое венскими официальными органами против нашего коллеги, который не является врачом, доктора философии Т. Райка¹⁶. Всем известно, что это обвинение не выдержало доводов защиты после того, как были проведены предварительное дознание и разнообразные экспертизы. Не думаю, что это явилось результатом успеха моей книги. Данный случай был чрезвычайно неблагоприятным для обвинения, а люди, которые подали жалобы о нанесении им ущерба, оказались не внушающими доверия. Что же касается отношения судей к господину Райку, то его, вероятно, нельзя рассматривать как принципиальный ответ Венского суда на проблему дилетантского анализа. Когда я создавал фигуру так называемого "постороннего" для моего довольно тенденциозного сочинения, у меня перед глазами стояло лицо одного из наших высших функционеров, человека с добрыми намерениями и чрезвычайно гармоничного, с которым я сам беседовал по делу Райка и которому я потом, по его собственному желанию, предоставил результаты независимой экспертизы. Я знал, что мне удалось склонить его на мою сторону, и именно поэтому я не позволил, чтобы мой диалог с Посторонним был исчерпан лишь одним из формальных соглашений.

Я не ожидал также, что мне удастся добиться единого отношения к проблеме дилетантского психоанализа даже в среде психоаналитиков. Если вы попытаетесь сопоставить взгляды Венского общества с позицией делегации из Нью-Йорка на съезде психоаналитиков, то заметите, что ранее опубликованная мною работа вообще не принесла никакого результата. Каждый придерживается той точки зрения, на которой стоял раньше. Однако сам я не вполне этому верю. Мне кажется, что многие мои коллеги смягчили свою крайнюю позицию, большинство из них приняло мои взгляды на проблему дилетантского психоанализа, которую нельзя решить традиционным способом, не принимая во внимание новую ситуацию, требующую нового подхода.

К тому же поворот, который я придал этому вопросу, как мне кажется, нашел одобрение. Я, естественно, поставил на передний план мнение, что все сводится не к тому, имеет ли аналитик диплом врача, а получил ли он специфическое образование, которое необходимо для проведения психоанализа. Сюда можно отнести и вопрос, о котором так ревностно рассуждают мои коллеги: какое образование более всего подходит для психоаналитика. Я и раньше полагал и сейчас думаю так же, что это образование не должно быть таким, какое будущему врачу дает университет (медицинский факультет). Так называемое медицинское образование я считаю трудоемким и окольным путем к получению психоаналитической профессии. Хотя оно и дает психоаналитику многое, однако чересчур загружает его тем, что никогда не будет им применяться, а также несет с собой опасность того, что его интересы, как и его способ мышления, будут отдаляться от видения психических феноменов. План занятий для психоаналитиков еще необходимо создать. Он должен охватывать не только культурно-исторический, психологический, научно-гуманитарный, социологический материал, но и биологический, анатомический, эволюционный. При этом необходимо дать столь большие знания, что приходится полностью оправдать исключение из преподавания всего того, что не имеет прямого отношения к психоаналитической деятельности и только косвенно может помочь в развитии интеллекта и научной наблюдательности, как, впрочем, и всякое иное обучение. Против всего этого легко можно возразить, что подобной психоаналитической высшей школы не существует, что это только идеальное требование. Естественно, это идеал, однако такой, который можно реализовать и который должен быть реализован. Наши психоаналитические учебные заведения при всех их недостатках раннего возраста — уже начало такого обучения.

Мои читатели обратили внимание также и на то, что в своей работе я говорил о многом как о само собой разумеющемся, однако в дискуссиях эти положения все еще с жаром оспариваются. Речь идет о том, что психоанализ не является специальным медицинским предметом. Не знаю, как можно это не признавать. Психоанализ является частью психологии, однако не медицинской психологии в ее прежнем понимании или психологии патологических явлений, а обычной психологии. Естественно, психоанализ — это не вся психология, а лишь ее основание, вероятно, ее фундамент. Не стоит заблуждаться на счет возможности эффективного применения психоанализа в медицинских целях. Электричество и рентгеновские лучи тоже нашли применение в медицине, однако и то, и другое относится к физике. Аргументы, взятые из истории, также ничего не могут изменить в этой принадлежности. Учение об электричестве берет свое начало в наблюдениях за нервно-мышечным аппаратом, однако сейчас никто не будет утверждать, что оно является частью физиологии. О психоанализе говорят, что он был изобретен врачом благодаря его усилиям вылечить пациента. Однако это для нашей оценки не имеет абсолютно никакого значения. И кроме того, подобный исторический аргумент просто опасен. Если продолжать далее, то можно было бы напомнить, насколько недружелюбно, даже враждебно относились врачи к психоанализу с самого момента его появления. Из этого следует, что врачи и в наши дни не имеют на него никаких прав. Я в самом деле отклоняю их требования, мне и сегодня неизвестно, первой или второй ступенью в классификации Абрахама¹⁷ можно объяснить с позиции теории либидо стремление врачей завладеть психоанализом, говорим ли мы о захвате собственности с намерением разрушить объект или с намерением сохранить его.

Остановимся еще на некоторое время на историческом аргументе: так как речь идет и о мне самом, я могу позволить заинтересованному в этом читателю узнать о моих собственных мотивах. После более чем сорока лет врачебной деятельности мне удалось выяснить, что я вообще не являюсь хорошим врачом. Я стал врачом из-за объективной невозможности осуществить мою первоначальную мечту. Мой жизненный триумф заключается в том, что на этом долгом окольном пути я еще раз вышел на первоначальное направление. В детстве я не ощущал в себе потребности помогать страдающим людям. Я никогда не играл в "доктора", мое детское любопытство, скорее всего, удовлетворялось другим путем. В юношеские годы у меня была довольно сильная потребность понять некоторые загадки нашего мира и, вероятно, самому поспособствовать их решению. Зачисление в число студентов медицинского факультета подходило для этого лучше всего. А потом последовали мои безуспешные попытки с зоологией и химией, пока я, наконец, не без влияния фон Брюкке¹⁸, самого большого авторитета, который когда-либо имел на меня воздействие, не остановился на физиологии. В те времена физиология, естественно, почти всецело ограничивалась гистологией. К тому времени я уже сдал все экзамены по медицине, не имея никакого интереса к практической деятельности врача, пока предостерегающие слова моего уважаемого учителя не указали мне на то, что при моем скромном материальном положении мне было бы лучше отказаться от научной карьеры. Так от гистологии нервной системы я пришел к невропатологии, а на основе этих интересов и к лечению неврозов. Однако мне кажется, что недостаток в подлинной медицинской установке врача не очень навредил моим пациентам. Терапевтический интерес врача эмоционально слишком велик. Для пациента лучше всего, когда врач работает спокойно и, по возможности, корректно.

Безусловно, мое сообщение внесло не очень много ясности в проблему дилетантского анализа. Его целью было лишь подтверждение моего личного мнения, ведь именно я выступаю за ценность психоанализа и его независимость от медицинской науки. Однако здесь мне возразят, что проблема того, чем является психоанализ в качестве науки — частью медицины или частью психологии, практически несущественна. То, о чем здесь идет речь, есть нечто совсем другое, а именно — использование психоанализа для лечения больных. Так как психоанализ на это претендует, необходимо, чтобы он был принят в медицину в качестве специального предмета, как, например, рентгенология, и он должен подчиняться предписаниям, обязательным для всех терапевтических методов. Я это признаю и сознаюсь в этом. У меня только лишь есть желание предотвратить уничтожение науки терапией. К сожалению, практически все сравнения хороши лишь до определенной степени, после чего наступает момент, когда оба сравниваемых понятия начинают различаться существенно. Случай с психоанализом нелегко приравнять к тому, что имело место с рентгенологией. Физикам, чтобы исследовать законы рентген-лучей, нет необходимости использовать больных людей. А психоанализ не имеет никакого иного материала, кроме психических процессов людей, которые, разумеется, можно изучать исключительно на людях. Благодаря особым, легко понятным причинам невротизированный человек является намного более поучительным и доступным объектом, чем человек нормальный. Если лишить этого материала желающего изучать и применять психоанализ, то для него значительно уменьшаются шансы получить настоящее образование. Безусловно, я абсолютно против того, чтобы интересы невротичного пациента приносились в жертву преподаванию и научным исследованиям. Мой небольшой труд по проблеме дилетантского анализа как раз и показывает, что если соблюдать определенные меры предосторожности, интересы обеих сторон можно чрезвычайно легко согласовывать и что подобное решение, не в последнюю очередь, послужит также интересам врача.