10C - EPC PAR RUS 09.08

Module 10C

Слайд 10C-14. Ключевые вмешательства по ПВП ВИЧ в дородовом периоде

Третье вмешательство, осуществляемое на протяжении дородового периода – это назначение ВИЧ-позитивным беременным женщинам антиретровирусных препаратов.

Prevention of Mother-to-Child

Transmission of HIV Infection.

Generic Training Package.

WHO/CDC, Geneva, 2004

Слайд 10C-15. 3. Назначение АРТ или АРВ профилактики для ПВП ВИЧ

АРВ профилактика: Кратко-

срочное применение АРВпрепаратов для снижения веро-

ятности передачи ВИЧ от ма-

тери к ребенку. АРВпрофилактика не обеспечивает лечение матери и не создает долгосрочную защиту для младенца.

АРВ терапия (АРТ): Длитель-

ное применение АРВпрепаратов для лечения ВИЧ/СПИД у матери, а также с целью ПВП ВИЧинфекции. Антиретровирусная терапия, применяемая во время беременности, может улучшить состояние матери и снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку посредством снижения вирусной нагрузки у матери.

Прием АРВ-препаратов эффективен как для лечения ВИЧ-инфекции у матери, так и для ПВП. Несколько режимов приема антиретровирусных препаратов снижают риск вертикальной передачи ВИЧ детям кормящих и не кормящих грудью женщин. Механизмы, обеспечивающие ПВП или понижающие риск инфицирования младенца, включают подавление размножения вируса в организме матери, ведущее к понижению вирусной нагрузки у ребенка, и/или профилактику во время и после контакта с вирусом.

Исходя из состояния здоровья женщины и доступности АРВ-препаратов, ей может быть назначена одна из нескольких схем приема АРВ препаратов.

•АРВ профилактика первого выбора, обеспечивающая ПВП: Зидовудин (AZT или ZDV), начиная с 24-28 недель беременности или как можно скорее после выявления ВИЧ на более поздних сроках беременности. Этот режим также назначается, если высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) недоступна.

10C - 11

Effective Perinatal Care (EPC)

•Рекомендации ВОЗ по более продолжительным схемам профилактики: до настоящего времени во всех руководствах, касающихся ПВП, акцент ставился на краткосрочную профилактику (напр., краткосрочные курсы приема зидовудина или невирапина в условиях с ограниченными ресурсами). В новых рекомендациях ВОЗ (2004 г.) рекомендуются более продолжительные режимы комбинированной профилактики, если они осуществимы.

Лечение женщин, которым диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается во время беременности, и которым показано лечение АРВ-препаратами, должно начинаться как можно скорее. При возможности, начало лечения следует отложить до конца первого триместра. Однако для тяжелобольной женщины преимущества лечения перевешивают возможный риск для плода.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) – это комбинация трех лекарственных препаратов, применяемая при лечении запущенных стадий ВИЧинфекции и при заболевании СПИДом. ВААРТ также является наиболее эффективной мерой ПВП ВИЧ-инфекции плоду. В протоколе ВААРТ чаще всего используются комбинации следующих препаратов:

•Зидовудин/Ламивудин/Невирапин или Зидовудин/Ламивудин/Нелфинавир

•Зидовудин/Ламивудин/Саквиновир с Риторнавиром.

Если беременная женщина получает ВААРТ по поводу запущенной стадии ВИЧ или заболевания СПИДом, ей следует продолжить прием препаратов и после родов. Если же ВААРТ используется во время беременности не по причине плохого состояния здоровья, а только для ПВП, после родов следует прекратить прием АРВ-препаратов.

Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: towards universal access.

Recommendations for a public health approach. WHO, Geneva, 2006

Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV Infection.

Generic Training Package. WHO/CDC, Geneva, 2004

10 Prevention of HIV Transmission from HIV Infected Mothers to their Infants. Clinical Protocol for the WHO European Region.

World Health Organization, Regional Office for Europe, Copenhagen, 2006

10C - 12

Module 10C

Слайд 10C-16. Ключевые вмешательства по ПВП ВИЧ в акушерском стационаре

Первая мера, осуществляемая при поступлении женщины в родильное отделение – это оценка ее ВИЧ-статуса, если он неиз-

вестен, то следует провести предварительное консультирование и экспресс-тест на ВИЧ.

Prevention of Mother-to-Child

Transmission of HIV Infection.

Generic Training Package.

WHO/CDC, Geneva, 2004

Слайд 10C-17. В акушерском стационаре

Главная причина, удерживающая ВИЧ-позитивных беременных женщин от обращения за медицинской помощью, - это страх собственного ВИЧпозитивного статуса и боязнь возможной стигматизации и дискриминации по отношению к себе и своему младенцу.

Медицинские работники должны уважать право каждой женщины на конфиденциальность и при-

ватность, включая ВИЧ-позитивных женщин и их детей, и прилагать все усилия для борьбы со стигматизацией и дискриминацией в их родильном стационаре.

Соблюдение конфиденциальности – это первый из трех ведущих принципов при обследовании на ВИЧ и консультировании по вопросам ПВП (два другие принципа

– это информированное согласие и предоставление поддержки и услуг после проведения тестирования). Конфиденциальность важна для установления доверительных отношений с пациентом. Доверие же является ключевым моментом в согласии пройти обследование на ВИЧ. Таким образом, соблюдение конфиденциальности – это один из ключевых моментов для успешного внедрения программы по ПВП ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

За соблюдение конфиденциальности ответственны все медицинские работники, и она необходима для установления доверительных отношений с пациентом. Вся информация, которой пациенты обмениваются с медицинскими работниками, должна сохраняться в тайне. Важно, чтобы все беседы, касающиеся темы ВИЧ, а особенно сообщение о диагнозе, проходили в отдельной комнате. Пациентам следует сообщать о том, что личная информация медицинского характера, включая

10C - 13

Effective Perinatal Care (EPC)

результаты обследования на ВИЧ, может предоставляться другим медицинским работникам, чтобы обеспечить ВИЧ-инфицированным надлежащий медицинский уход.

Однако медицинский работник должен подчеркнуть, что доступ к сведениям о пациенте будут иметь только те специалисты, которые непосредственно вовлечены в уход за ним, и только в ситуациях, когда «знать необходимо».

Все медицинские истории и журналы, как те, которые содержат информацию относительно ВИЧ, так и те, которые ее не содержат, должны храниться с соблюдением конфиденциальности в безопасном месте.

Каждый медработник должен уважать правила конфиденциальности, предоставляя уход матерям и детям:

•Не изолируйте ВИЧ-инфицированных женщин в специальные отделения или боксы;

•Не делайте легко распознаваемых пометок на медицинских картах ВИЧинфицированных женщин;

•Никогда не предавайте огласке ВИЧ-позитивный статус;

•Обеспечьте ВИЧ-инфицированным женщинам и их детям такой же уход, как и остальным матерям и детям;

•Для всех женщин, включая ВИЧ-инфицированных, внедряйте совместное пребывание матери и ребенка, а также свободное посещение их родственниками и друзьями.

Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV Infection.

Generic Training Package. WHO/CDC, Geneva, 2004

Слайд 10C-18. 1. Оценка ВИЧстатуса женщины при поступлении в акушерский стационар

Если ВИЧ-статус женщины не известен, персонал родильного стационара должен провести надлежащее до- и послетестовое консультирование по ВИЧ и рекомендовать женщине пройти экспресс-обследование на ВИЧ.

Экспресс-тест на ВИЧ должен проводиться только после по-

ступления женщины в родильный стационар и с ее согласия.

Персонал родильного отделения должен владеть навыками консультирования и обследования, и в стационаре должны быть в наличии экспресс-тесты на ВИЧ.

Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV Infection.

Generic Training Package. WHO/CDC, Geneva, 2004

10C - 14

Module 10C

Слайд 10C-19. Ключевые вмешательства по ПВП ВИЧ в акушерском стационаре

На слайде перечислены ключевые вмешательства по ПВП ВИЧ.

Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV nfection. Generic Training Package. WHO/CDC, Geneva, 2004

Слайд 10C-20. 2. Выбор способа родоразрешения, если при поступлении известно, что женщина ВИЧ-позитивна

Решение о способе родоразрешения ложится на женщину и ее врача, который должен поставить роженицу в известность обо всех потенциальных рисках и преимуществах.

Результаты масштабного метаанализа 15 проспективных когортных исследований в Северной Америке и Европе, выборка

которых составила 8533 пар «мать-младенец»:

После оценки показаний к АРВ-терапии, стадии заболевания у матерей и массы тела детей при рождении выяснилось, что вероятность вертикальной передачи ВИЧ снизилась приблизительно на 50% при проведении элективного кесарева сечения, по сравнению с другими способами проведения родов (отношение шансов 0,43; доверительный интервал 95%, 0,33 – 0,56). Схожие результаты были получены и в исследовании, в котором выборка была ограничена женщинами, у которых разрыв плодных оболочек произошел незадолго до начала родовой деятельности. Вероятность передачи ВИЧ снизилась приблизительно на 87% при проведении элективного кесарева сечения и применения АРВ-терапии на протяжении дородового периода, во время родов и послеродового периода, по сравнению с другими способами родов и отсутствием терапии (отношение шансов 0,13; доверительный интервал 95%, 0,09 – 0,19). В парах «мать-младенец», получавших антиретровирусную терапию в дородовом периоде, в процессе родов и в послеродовом периоде, уровень вертикальной передачи составил 2,0% у 196 матерей, которым была проведена операция элективного кесарева сечения и 7,3% у 1255 матерей, которые рожали иным способом.

Результаты этого мета-анализа свидетельствуют о 50%-ном снижении частоты передачи ВИЧ у женщин, которым до начала родовой деятельности или разрыва

10C - 15

Effective Perinatal Care (EPC)

плодных оболочек проводится элективное кесарево сечение. Этот эффект сохраняется только в случае применения АРВ терапии.

The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean section versus vaginal delivery in preventing vertical HIV transmission: a randomised clinical trial. Lancet, 1999, 353, 10351037.

The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1: a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med, 1999, 340, 977–87.

Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). MANAGEMENT OF HIV IN PREGNANCY. RCOG Press, April 2004, Guideline No. 39.

Слайд 10C-21. 2. Выбор способа родоразрешения, если ВИЧ-статус женщины при поступлении неизвестен

Рекомендуется проводить роды путем элективного кесарева сечения после 38 недели гестации. Это временное ограничение обусловлено необходимостью достичь равновесия между риском дыхательных расстройств у новорожденного и риском перинатальной передачи ВИЧ в ходе родов через естественные родовые пути.

Эффективность кесарева сечения для ПВП выше, если оно проводится до разрыва плодных оболочек и начала родовой деятельности.

Если прогресс родовой деятельности зашел слишком далеко (активные схватки или прошло более чем 4 часа с момента разрыва плодных оболочек), «элективное» кесарево сечение не может быть проведено, поскольку в перечисленных обстоятельствах, оно не окажет значительного влияния на риск передачи ВИЧинфекции от матери к ребенку.

Выбор способа родоразрешения должен основываться на оценке потенциальных рисков и преимуществ и с информированного согласия женщины. Также следует принять во внимание факторы риска внутриутробной передачи ВИЧ-инфекции:

•Воспалительные заболевания органов малого таза [А]

•Тяжести течения ВИЧ-инфекции у матери [А]

•Высокая вирусная нагрузка [А]

The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean section versus vaginal delivery in preventing vertical HIV

10C - 16

Module 10C

transmission: a randomised clinical trial. Lancet, 1999, 353, 10351037.

The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1: a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med, 1999, 340, 977–87.

Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). MANAGEMENT OF HIV IN PREGNANCY. RCOG Press, April 2004, Guideline No. 39.

Слайд 10C-22. Ключевые вмешательства по ПВП ВИЧ в акушерском стационаре

На слайде перечислены ключевые вмешательства, обеспечивающие снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку.

Prevention of Mother-to-Child

Transmission of HIV Infection.

Generic Training Package.

WHO/CDC, Geneva, 2004

Слайд 10C-23. 3. Элективное кесарево сечение снижает риск передачи ВИЧ от матери ребенку на 50%

ВИЧ-позитивным женщинам, у которых определено наличие вируса в плазме и/или тем, которые не получают ВААРТ, следует предлагать элективное кесарево сечение – как способ, понижающий риск передачи вируса от матери к ребенку. [А]

Решение о проведении операции должно приниматься после консультирования женщины относительно всех потенциальных рисков и преиму-

ществ для нее и ее ребенка.

The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean section versus vaginal delivery in preventing vertical HIV transmission: a randomised clinical trial. Lancet, 1999, 353, 10351037.

10C - 17

Effective Perinatal Care (EPC)

The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1: a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med, 1999, 340, 977–87.

Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). MANAGEMENT OF HIV IN PREGNANCY. RCOG Press, April 2004, Guideline No. 39.

Слайд 10C-24. Ключевые вмешательства по ПВП ВИЧ в акушерском стационаре

На слайде перечислены ключевые вмешательства, способствующие ПВП ВИЧ.

Prevention of Mother-to-Child

Transmission of HIV Infection.

Generic Training Package.

WHO/CDC, Geneva, 2004

и с надлежащими мерами предосторожности.

Не позволяйте родам затянуться:

Слайд 10C-25. 4. Безопасные практики ведения родов через естественные родовые пути

Тщательно следите за ходом родов с помощью партограммы и используйте вмешательства, способствующие снижению риска передачи ВИЧ от матери к ребенку:

Сведите к минимуму влагалищные осмотры:

•Проводите обследования шейки матки только в случае абсолютной необходимости

•Назначайте окситоцин для родостимуляции только по строгим показаниям.

•Чтобы оценить, нет ли необходимости во вмешательстве, используйте неинвазивный метод мониторинга состояния плода.

Откажитесь от рутинного искусственного вскрытия плодных оболочек:

•Откажитесь от искусственного вскрытия плодного пузыря, если в этом нет необходимости.

10C - 18

Module 10C

Избегайте травматизации в ходе родов, предоставляя матери свободный выбор позиций в родах:

•Откажитесь от выполнения инвазивных процедур, включая размещение электродов на головке плода или забор материала для исследования из прилежащей части плода (головки плода).

•Откажитесь от рутинного проведения эпизиотомии.

•Сведите к минимуму применение акушерских щипцов и ваккум-экстрактора.

Сведите к минимуму риск послеродового кровотечения:

•Минимизируйте риск послеродового кровотечения путем активного ведения третьего периода родов.

Ушейте разрывы родовых путей и промежности.

Для профилактики инфицирования, как женщины, так и персонала, следуйте универсальным мерам предосторожности:

•Соблюдайте универсальные меры предосторожности, которые включают использование специальной защитной одежды; меры предосторожности при работе с острыми инструментами и при их обеззараживании или утилизации; стерилизацию оборудования и безопасную утилизацию загрязненных материалов.

Следуйте безопасным практикам переливания крови.

•Сведите к минимуму переливание крови. Используйте исключительно кровь, проверенную на ВИЧ и, при возможности, проверенную на сифилис, малярию и гепатиты В и С.

Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV Infection.

Generic Training Package. WHO/CDC, Geneva, 2004

Слайд 10C-26. Ключевые вмешательства по ПВП ВИЧ в акушерском стационаре

На слайде перечислены ключевые вмешательства, способствующие ПВП ВИЧ.

Prevention of Mother-to-Child

Transmission of HIV Infection.

Generic Training Package.

WHO/CDC, Geneva, 2004

10C - 19

Effective Perinatal Care (EPC)

Слайд 10C-27. 5. Применение антиретровирусных препаратов во время родов/ элективного кесарева сечения

Если ВИЧ-позитивная женщина поступает в родильное отделение и ей предстоят роды или элективное кесарево сечение, она должна получать АРВ препараты по той же схеме, что и во время беременности.

1. Женщина, которая во время беременности получала

ZDV:

- В случае вагинальных родов: в начале родов ZDV в дозе 300 мг + Невирапин NVР в дозе 200 мг, и затем ZDV каждые 3 часа или одна доза (600 мг) ZDV

-В случае кесарева сечения: одна доза ZDV. Если женщина получила только ZDV, она должна получить одну дозу Невирапина (NVP) в начале родовой деятельности и не позднее, чем за 2 часа до проведения кесарева сечения.

2.Если ВИЧ-статус был определен только во время родов, женщина должна как можно скорее получить одну дозу NVP.

-Все женщины, получавшие во время родов NVP, должны получать комбинацию ZDV/Ламивудин в течение первой недели послеродового периода – с целью предотвращения опасности ВИЧ-резистентности к NVP.

3.Женщине, которая получала ВААРТ во время беременности по поводу запущенных стадий ВИЧ, необходим такой же режим и после родов. Если женщина получала во время беременности ВААРТ с целью ПВП, прием АРВпрепаратов после родов следует прекратить.

Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: towards universal access.

Recommendations for a public health approach. WHO, Geneva, 2006

HIV/AIDS Treatment and Care. WHO protocols for CIS Countries.

Version 1. WHO EURO, Copenhagen, 2004

Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV

Infection. Generic Training Package. WHO/CDC, Geneva,

2004

10 Prevention of HIV Transmission from HIV Infected Mothers to their Infants. Clinical Protocol for the WHO European Region.

World Health Organization, Regional Office for Europe, Copenhagen, 2006

10C - 20