10C - EPC PAR RUS 09.08
.pdf
Module 10C
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Уход за беременной женщиной должен включать следующие вмешательства, направленные на ПВП ВИЧ-инфекции:
•Для всех беременных женщин
1.Рутинное проведение обследования на ВИЧ с помощью экспресс-тестов и консультирование (Рассмотрите возможность повторного тестирования ВИЧ-отрицательных женщин на поздних сроках беременности, если это доступно).
2.Вскармливание ребенка.
3.Планирование родов, включая присутствие обученного персонала.
4.Обследование на сифилис и лечение ИППП.
•Дополнительный уход для ВИЧ-позитивных женщин
1. АРВ-профилактика для ПВП ВИЧ.
2. Клиническая оценка, включая установление клинической стадии ВИЧ.
3. Иммунологическая оценка (подсчет клеток CD4) и, если это доступно, определение вирусной нагрузки.
4. Назначение АРВ-терапии женщинам (по показаниям).
5. Должно рекомендоваться безопасное элективное кесарево сечение.
6. Консультирование по вопросу вскармливания младенца.
7. Послеродовое пребывание в стационаре – это подходящее время, чтобы предоставить ВИЧ-позитивной женщине информацию о планировании семьи, уходе за младенцем, а также психологической поддержки.
8. Профилактика котримоксазолом (Сotrimoxazole).
9. Скрининг на туберкулез, профилактика и лечение.
10.Поддерживающий уход, включая разностороннюю поддержку.
11.Уважение прав каждой женщины, включая ВИЧ-позитивных (приватность, конфиденциальность, индивидуальный выбор женщины относительно своей беременности).
•Дополнительные услуги для особых категорий женщин
1.Консультирование, психологическая поддержка и госпитализация женщин, находящихся в группе риска или подвергающихся насилию.
2.Консультирование и госпитализация женщин, имеющих опыт злоупотребления алкоголем или употребления наркотиков.
3.Дегельминтизация.
4.Рассмотрите возможность повторного тестирования ВИЧ-отрицательных женщин на поздних сроках беременности, если это доступно.
•Комплекс мер для младенцев от ВИЧ-позитивных матерей и маленьких детей
1.Рутинный уход за новорожденными и детьми (включая рутинную иммунизацию и отслеживание темпов роста)
2.АРВ-профилактика
3.Профилактика котримоксазолом (Cotrimoxazole).
4.Раннее обследование и установление диагноза ВИЧ
10 Prevention of HIV Transmission from HIV Infected Mothers to their Infants. Clinical Protocol for the WHO European Region.
World Health Organization, Regional Office for Europe, Copenhagen, 2006
10C - 31
Effective Perinatal Care (EPC)
Приложение 3
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
|
|
Клиническая |
|
Клиническая |
|
|
стадия 1 (по |
|
стадия 2 (по |
|
|
классифика- |
|
классификации |
|
|
ции ВОЗ) Бес- |
|
ВОЗ) Умерен- |
|
|
симптомная |
|
ных проявле- |
|
|
|
|
ний |
Симптомы |
|
Симптомы от- |
|
|
сутствуют или |
|
|
есть только: |
|
|
♦ Персисти- |
|
|
рующая ге- |
|
|
нерализо- |
|
|
ванная |
|
|
лимфадено- |
|
|
патия |
|
|
|
♦Потеря веса
5-10%*
♦Раны или трещины вокруг губ (ангулярный хейлит)
♦Зудящие
высыпания (себорея или пруриго)
♦Герпетические высыпания
♦Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, такие как синуситы или отиты
♦Рецидивирующие язвы во рту
Клиническая стадия 3 (по классификации ВОЗ) Прогрессирующих проявлений
♦Потеря веса
>10%*
♦Молочница ротовой полости (или волосистая лейкоплакия)
♦Длительность более 1-го месяца:
−Диарея или
−Беспричинное повышение температуры
♦Тяжелые бактериальные инфекции (пневмония, мышечная инфекция, и т.д.)
♦Туберкулез легких
♦Туберкулезная
лимфаденопатия
♦Острый некротизирующий язвенный гингивит/ периодонтит
* Состояния, отмеченные звездочкой, требуют клинического диагноза – информация о них может быть взята из историй предыдущих госпитализаций. Мышечная инфекция, пневмоцистная или какая-либо другая тяжелая пневмония, токсоплазмоз, криптококковый менингит, внелегочной туберкулез, и т.д. являются инфекциями, при которых необходима госпитализация для проведения диагностики и лечения.
Клиническая стадия 4 (по классификации ВОЗ) Тяжелое заболевание (СПИД)
♦ВИЧ кахексия
♦Молочница пищевода
♦Длительность более 1-го месяца:
−Герпетические язвенные высыпания
♦Рецидивирующая тяжелая пневмония в течение 6 месяцев
♦Лимфома*
♦Саркома Капоши
♦Инвазивный рак шейки матки *
♦Ретинит, вызванный ЦМВ*
♦Пневмоцистная
пневмония
♦Внелегочной туберкулез*
♦Токсоплазмоз*
♦Криптококковый менингит*
♦Висцеральный лейшманиоз*
♦Энцефалопатия, вызванная ВИЧ
(Тяжелые неврологические расстройства, которые затрудняют самостоятельное функционирование организма, и не вызванные другими причинами; чаще всего состояние улучшается при приеме АРВ препаратов)
10C - 32
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Профилактика |
|
|
|
|
♦ |
Профилак- |
|
|
|
|
|
|
|
|
тика котри- |
|
|
|
|
|
|
|
♦ |
моксазолом |
|
|
|
|
|
|
|
Профилак- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тика изо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ниазидом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АРВ терапия |
|
♦ |
Только ес- |
|
♦ |
Только если |
|
|
|
|
|
ли количе- |
|
|
количество |
|
|
|
|
|
ство CD4 |
|
|
CD4 <200 |
|
|
|
|
|
<200 |
|
|
или жизнен- |
|
|
|
|
♦ |
Рассмот- |
|
|
ная емкость |
|
|
|
|
|
рите необ- |
|
|
легких |
|
|
|
|
|
ходимость |
|
|
(ЖЕЛ) |
|
|
|
|
|
АРТ, если |
|
♦ |
<1200/мм3 |
|
|
|
|
|
количество |
|
Рассмотри- |
|
|
|
|
|
|
CD4 между |
|
|
те необхо- |
|
|
|
|
|
200 и 350 |
|
|
димость |
|
|
|
|
|
|
|
|
АРТ, если |
|
|
|
|
|
|
|
|
количество |
|
|
|
|
|
|
|
|
CD4 между |
|
|
|
|
|
|
|
|
200 и 350 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
♦Профилактика
котримоксазолом
♦Профилактика
изониазидом
♦Другая профилактика в лечебном плане
♦Назначьте АРТ:
−Если определение количества CD4 не возможно
−Если количест-
во CD4 <200
−Если женщина беременна или есть легочной туберкулез, или тяжелая бактериальная инфекция и количество CD4 <350
♦У других пациентов, рассмотрите необходимость АРТ, если коли-
чество CD4 200350 и начните АРТ до того момента, пока количество CD4 не упало ниже 200.
Module 10C
♦Профилактика
котримоксазолом
♦Профилактика
изониазидом
♦Другая профилактика в лечебном плане
♦Всем пациентам в клинической стадии 4 необходима медикаментозная помощь. Лечите.
♦Оцените необходимость АРТ
♦Подготовьте пациента к соблюдению правил приема препаратов
Классификация ВОЗ: клинические стадии ВИЧ у подростков и взрослых людей
Подсчет количества CD4: Беременным женщинам, чей результат теста на ВИЧ оказался положительным, необходимо немедленно определить количество CD4, желательно в тот же день, когда получен результат теста на ВИЧ. Если количество тестов на определение CD4, которые может сделать лаборатория, ограничено, то приоритет должен быть отдан тестам беременных женщин в клинической стадии 1 и 2 (согласно классификации ВОЗ), для того, чтобы определить, что необходимо назначить: АРТ или АРВ профилактику. Беременным женщинам в клинической стадии 4 автоматически необходимо назначить АРТ, независимо от результата их теста на определения количества CD4. Если определение количества CD4 не возможно, всем беременным женщинам в клинической стадии 3 или 4 необходимо назначить АРТ. Отсутствие возможности определения количества клеток CD4 не должно являться причиной для отсрочки назначения АРТ беременным в стадии ВИЧ 3 или 4.
10C - 33
Effective Perinatal Care (EPC)
Некоторые беременные женщины могут откладывать определение количества CD4 или начало приема АРВ профилактики или АРТ, из-за задержки получения результата или из-за того, что женщина может быть потрясена известием о положительном результате теста на ВИЧ, и ей потребуется больше времени для того, чтобы решиться на АРВ терапию. Очень важно консультировать всех беременных женщин, у которых результат теста на ВИЧ оказался позитивным, и обучать медицинский персонал (включая сотрудников лабораторий) по вопросам преимуществ и неотложной необходимости ПВП вмешательств.
Гемоглобин: У пациентов с предшествующей анемией, применение AZT может ухудшить состояние. Поэтому, если АРВ режим, предложенный женщине, включает применение AZT, очень важно определить ее уровень гемоглобина до начала приема AZT и затем, с целью контроля, повторить в 4, 8 и 12 недель от начала приема. Тест на определение уровня гемоглобина всегда должен быть доступен в местах оказания помощи ВИЧ-позитивным женщинам.
Если исходный уровень гемоглобина у женщины до начала АРВ профилактики ниже, чем 70 г/л, не начинайте AZT – вместо этого, пролечите анемию. Аналогично, если уровень гемоглобина у женщины снизился ниже 70 г/л после начала приема AZT, AZT необходимо прекратить и нужно начать лечение анемии. Если женщина получает АРТ, которая включает применение AZT, замените AZT на d4T. Если она получает профилактику AZT – прекратите прием AZT. В обоих случаях, начните лечение анемии и затем еще раз определите ее уровень гемоглобина.
10C - 34
Module 10C
КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАЧАЛУ АНТИРЕТРОВИРУСНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ И НАЛИЧИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ
|
Клиническая ста- |
|
|
Определение количества CD4 |
|
|
Определение количества CD4 |
|
|
дия (по класси- |
|
|
не возможно |
|
|
возможно |
|
|
фикации ВОЗ) |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
Не лечите (уровень доказа- |
|
Лечите, если количество CD4 |
|||
|
|
тельности A-III) |
|
|||||
|
|
|
|
|
<200 клеток/мм3 |
|||
|
|
|
|
Не лечите (уровень доказа- |
|
|||
2 |
|
|
|
(уровень доказательности A-III) |
||||
|
|
тельности В-III) |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Лечите (уровень доказатель- |
|
Лечите, если количество CD4 |
||
3 |
|
|
|
<350 клеток/мм3 |
||||
|
|
|
|
ности A-III) |
|
(уровень доказательности A-III) |
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Лечите (уровень доказатель- |
|
Лечите, независимо от уровня |
||
4 |
|
|
|
CD4 |
||||
|
|
ности A-III) |
|
|||||
|
|
|
|
|
(уровень доказательности A-III) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
* - у беременных женщин количество CD4 ниже, чем у женщин после родов, из-за гемодилюции, обусловленной беременностью. По этой причине, остается невыясненным вопрос о целесообразности использования порогового уровня для CD4 равного 350 клеток/мм3, особенно у беременных женщин, у которые определена 1 или 2 клиническая стадия.
Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: towards universal access.
Recommendations for a public health approach. WHO, Geneva, 2006, p.17
10C - 35
Effective Perinatal Care (EPC)
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БАЗОВЫМ АРВ РЕЖИМАМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМ РЕЖИМАМ ДЛЯ МЛАДЕНЦЕВ
Мать |
AZT + 3TC + NVP два раза в деньa |
Беременность |
|
Во время родов |
AZT + 3TC + NVP два раза в день |
После родов |
AZT + 3TC + NVP два раза в день |
|
|
Младенец |
AZT в течение 7 днейb |
|
|
a– Когда начинается терапия NVP, препарат необходимо назначать в половинной дозе, от целой дневной дозы, один раз в день в течение 14 дней (то есть, 200 мг один раз в день). Повышение дозы до стандартной схемы приема - два раза в день (то есть, 200 мг два раза в день), необходимо проводить после 14-ти дней приема препарата, если отсутствуют побочные эффекты
b– Если мать получала АРТ меньше, чем в течение 4 недель во время беременности, в таком случае, ребенку рекомендуется AZT в течение 4 недель, вместо 7- дневного курса.
Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: towards universal access.
Recommendations for a public health approach. WHO, Geneva, 2006, p.22
10C - 36
Module 10C
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ АРВ РЕЖИМЫ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, КОТОРЫМ ЕЩЕ НЕ ПОКАЗАНА АРТ, И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕЖИМЫ ДЛЯ МЛАДЕНЦЕВ
Мать |
AZT начиная с 28 недель беременности или как можно скорее |
Беременность |
|
|
после выявления ВИЧ на более поздних сроках беременности |
Во время родов |
Sd-NVPa + AZT/3TCa |
После родов |
AZT/3TC течение 7 днейa |
|
|
Младенец |
Sd-NVP + AZT в течение 7 днейb |
|
|
a– Если мать получала AZT в течение 4 недель и более во время беременности, ей можно не назначать дозу NVP. В таком случае, доза NVP должна быть назначена ребенку немедленно после рождения, а также, такому ребенку рекомендуется AZT в течение 4 недель, вместо 7-дневного курса. Если мать не получила дозу NVP, то нет необходимости ей назначать 3TC во время родов, как и AZT и 3TC после родов.
b– Если мать получала AZT меньше, чем в течение 4 недель во время беременности, в таком случае, ребенку рекомендуется AZT в течение 4 недель, вместо 7- дневного курса.
Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: towards universal access.
Recommendations for a public health approach. WHO, Geneva, 2006, p.27
10C - 37
Effective Perinatal Care (EPC)
Приложение 4
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ДОЗЫ АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ, НАЗНАЧАЕМЫХ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ
АРВ режимы, которые необходимо назначать женщинам во время родов и после рождения ребенка
АРВ препараты во время |
Мать получала АРТ во время беременности: |
родов |
Продолжить регулярный прием АРВ препаратов каж- |
|
дые 12 часов (нет необходимости в дополнительной |
Окажите женщине дополни- |
АРВ профилактике) |
тельную поддержку во время |
Мать получала АРВ профилактику или не получала |
родов по вопросам строгого |
|
соблюдения режима приема |
АРВ профилактику во время беременности: |
препаратов |
С началом родовой деятельности: |
|
|
|
AZT 600 мг (две таблетки по 300 мг) однократно. Пом- |
|
ните, что женщина могла уже принять эту дозу препара- |
|
та дома – спросите ее и запишите ее ответ. Если она |
|
уже приняла эту дозу препарата дома, назначьте ей NVP |
|
и 3TC. |
|
Плюс |
|
NVP 200 мг однократно (нет необходимости назначать |
|
этот препарат женщине, если она принимала AZT |
|
дольше, чем 4 недели во время беременности) |
|
Плюс |
|
3TC 150 мг |
|
Затем продолжить |
|
3TC 150 мг каждые 12 часов до рождения ребенка |
АРВ препараты для матери, |
Мать получала АРТ во время беременности: |
после рождения ребенка |
Продолжить регулярный прием АРТ каждые 12 часов |
|
Мать получала АРВ профилактику или не получала |
|
АРВ профилактику во время беременности: |
|
3TC 150 мг и AZT 300 мг — два раза в день в течение |
|
7 дней |
|
Antiretroviral drugs for treating pregnant women and |
preventing HIV infection in infants: towards universal access. |
|
|
Recommendations for a public health approach. |
|
WHO, Geneva, 2006, p.41-43 |
|
10C - 38 |
Module 10C
Приложение 5
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ АРВ РЕЖИМЫ ДЛЯ МЛАДЕНЦЕВ
Все младенцы, рожденные от ВИЧ-инфицированных женщин, должны получить курс АРВ препаратов, в качестве пост-контактной профилактики. АРВ режим для новорожденных будет зависеть от того, получала ли мать и, если да, то как долго, АРТ или АРВ профилактику во время беременности.
Новорожденный: назначьте АРВ профилактику как можно скорее после рождения. Длительность зависит от того, получала ли мать и, если да, то как долго, AZT профилактику или AРТ
АРВ режим матери во время бере- |
Профилактический АРВ режим для |
|||
менности |
|
новорожденного |
||
|
|
|
|
|
>4 недель AZT профилактики |
NVP однократно плюс AZT в течение 7 |
|||
|
|
|
дней |
|
|
|
|
|
|
≤4 недель AZT профилактики или от- |
NVP однократно плюс AZT в течение 4 |
|||
сутствие АРВ профилактики или от- |
недель |
|||
сутствие АРТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>4 недель АРТ |
|
AZT в течение 7 дней |
||
|
|
|
|
|
≤4 недель АРТ |
|
AZT в течение 4 недель |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дозировки для АРВ профилактики у новорожденных |
|
||
|
AZT |
4 мг/кг два раза в день |
|
|
|
NVP |
2 мг/кг как можно скорее после рождения |
|
|
|
Необходимое |
содержание АРВ препаратов в растворах |
|
|
|
|
для новорожденных |
|
|
|
AZT |
10 мг/мл |
|
|
|
NVP |
10 мг/мл |
|
|
Примечание: Если нет возможности предоставить ребенку комбинацию АРВ препаратов для профилактики (NVP плюс AZT), назначьте одну дозу NVP матери и новорожденному.
Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: towards universal access.
Recommendations for a public health approach. WHO, Geneva, 2006, p.40-43
10C - 39
Effective Perinatal Care (EPC)
Приложение 6
ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ ДЕТЕЙ, КОНТАКТИРОВАВШИХ С ВИЧ
Проводите тестирование на ВИЧ:
•Всем детям, рожденным от ВИЧ-позитивных матерей
•Всем больным детям с симптомами, схожими на симптомы при ВИЧ-инфекции
Удетей старше 18 месяцев, позитивный тест на наличие антител к ВИЧ означает, что ребенок инфицирован
Удетей, контактировавших с ВИЧ, возрастом младше 18 месяцев:
•Если ПЦР или любой другой вирологический тест доступен, проводите тест, начиная с 6-недельного возраста
¾Позитивный результат теста означает, что ребенок инфицирован
¾Негативный результат теста означает, что ребенок не инфицирован, однако может быть инфицирован, если будет продолжаться грудное вскармливание
•Если ПЦР или любой другой вирологический тест не доступны, проводите тест на антитела к ВИЧ
¾Позитивный результат теста указывает на тот факт, что ребенок контактировал с ВИЧ, однако не говорит нам о том, что ребенок точно инфицирован
¾Негативный результат теста обычно означает, что ребенок не инфицирован
Если ПЦР или любой другой вирологический тест не доступны, проводите тест на антитела к ВИЧ:
•Если ребенок заболел – проводите тест немедленно
•Если состояние здоровья ребенка хорошее, проводите тест в возрасте 9 - 12 месяцев
•Если ребенок старше 12 месяцев и не был тестирован, рекомендуйте проведение теста на антитела к ВИЧ
Интерпретация результатов теста на антитела к ВИЧ у детей, возрастом младше 18 месяцев
Результаты теста |
Позитивный результат теста на |
Негативный результат |
|
антитела к ВИЧ |
теста на антитела к ВИЧ |
Ребенок вообще не по- |
Ребенок контактировал с ВИЧ |
ВИЧ-негативный |
лучал грудного вскарм- |
и/или ВИЧ –инфицирован |
Ребенок не является ВИЧ- |
ливания или не вскарм- |
Ведите ребенка так, как будто он |
инфицированным |
ливался грудью в тече- |
инфицирован. Повторите тест в 18 |
|
ние последних 6 недель |
месяцев. |
|
Ребенок находился на |
Ребенок контактировал с ВИЧ |
Ребенок все еще может |
грудном вскармливании |
и/или ВИЧ –инфицирован |
быть инфицирован при |
|
Ведите ребенка так, как будто он |
грудном вскармливании. |
|
инфицирован. Повторите тест в 18 |
Повторите тест после того, |
|
месяцев или после того, как груд- |
как грудное вскармливание |
|
ное вскармливание прекратилось |
прекратилось более 6 не- |
|
более 6 недель назад. |
дель назад. |
Integrated management of childhood illness complementary course on HIV/AIDS. WHO; UNICEF, Geneva, 2006; Module 2, p. 17
10C - 40