Выбор момента экстубации

Ikary и Saaki показали, что порог возбуждения ларингеальных приводящих нейронов вовлекаемых в механизм ларингоспазма синусоидально варьирует на протяжении дыхательного цикла. Средний порог закрытия голосовой щели повышен во время вдоха. Таким образом, для предотвращения травмы и ларингоспазма экстубация обычно выполняется в конце вдоха, когда голосовая щель полностью открыта. Рутинными мерами до экстубации являются прямая ларингоскопия, санация ротоглотки, подача 100% кислорода, увеличение потока свежего газа для элиминации ингаляционных агентов и вентиляция с положительным давлением на момент экстубации для предотвращения ателектазов. 

Двухпросветные трубки

Извлечение двухпросветных трубок может осложниться  повреждением мембранозной части трахеи, разрывом бронхов и невозможностью экстубации после продолжительных операций.  Двухпросветные трубки сложнее удалить, поскольку они, как более жесткие, толстые и длинные,  могут стать причиной трахеобронхиальной травмы.  Часто в конце операции их заменяют под общей анестезией на однопросветные трубки для послеоперационной вентиляции и отсроченной экстубации. Это можно упростить, используя полый трахеальный катетер для переинтубации, позволяющий проводить инсуфляцию кислорода или фибробронхоскоп с каналом для инсуфляции. Фиброоптические ларингоскопы [WuScope (Pentax Precision Instruments, Orangeburg,NY)] также используются для установки и замены трубок под визуальным контролем [9].

Закусывание эндотрахеальной трубки во время пробуждения

Часто орофарингеальный воздуховод Гведела,  установленный вместо кляпа, пока уровень анестезии еще достаточно глубок,  обеспечивает безопасную вентиляцию через трахеальную  трубку во время пробуждения. В качестве альтернативы, трубку оставляют на месте со сдутой манжеткой, таким образом, пациент может дышать помимо трубки, если закусит ее  при пробуждении. Шатающиеся зубы, коронки и мостовидные протезы потенциально опасны, и должны быть тщательно осмотрены и пересчитаны в случае, если пациент закусит трубку или воздуховод. В качестве носоглоточного воздуховода при пробуждении  может служить назотрахеальная трубка, подтянутая в носоглотку.

 

Где следует выполнять экстубацию?

Остаются некоторые противоречия относительно оптимального места для проведения экстубации и практики транспортировки из операционной в палату пробуждения. В Великобритании 65 - 91% экстубаций предпринимаются в операционной [6]. Исследование Anaesthetic Incident Monitoring Study (8372 пациентов)  обнаружило частоту инцидентов 5% у больных в рекавери, половина из которых случилась с пациентами ASA I - II класса и 43% проблем были со стороны дыхательных путей. И хотя многие больницы сейчас привлекают подготовленный персонал палат пробуждения к проведению экстубации, полнота ответственности остается за анестезиологом [5].

В нескольких исследованиях обнаружено снижение сатурации при транспортировке из операционной в рекавери, даже в случаях, когда больным подавался кислород [1]. На момент прибытия в рекавери до 20% пациентов могли иметь сатурацию менее 92%.  Не смотря на подачу 40% кислорода через лицевую маску, у 15% пациентов сатурация будет более 30 секунд снижаться <92%. Дети особенно чувствительны к гипоксемии во время транспортировки; по прибытии в палату пробуждения у 50% отмечается сатурация менее 95%. Тем не менее, одно исследование обнаружило, что только 63% анестезиологов всегда применяют обогащенную кислородом газовую смесь при транспортировке из операционной в палату пробуждения [4]. Рекомендовано подавать 100% кислород перед отправкой из операционной и применять высокие концентрации вдыхаемого кислорода при транспортировке.  

Проблемы, связанные с экстубацией

Механические причины трудной экстубации

Возможными причинами, по которым невозможно извлечь эндотрахеальную трубку, являются невозможность сдуть манжетку  вследствие повреждения пилотной трубки, травма гортани, грыжа манжетки, адгезия к трахеальной стенке или хирургическая фиксация трубки к прилежащим структурам. Последствия могут быть различными: от аспирации до фатального кровотечения, при применении избыточной силы. Ситуация обычно разрешается с помощью транстрахеальной пункции манжетки, или использования иглы, введенной в обрывок пилотной трубки, поворотом и подтягиванием трубки, использованием фиброскопа для диагностики, хирургического удаления фиксирующих швов.