Постобструктивный отек легких

Частота постобструктивного отека легких около 1 на 1000 анестезий; большинство пациентов - это дети или молодые здоровые взрослые. Обычно характерен эпизод ОВДП при пробуждении с последующим быстрым развитием респираторного дистресса, кровохарканием и билатеральными рентгенологическими признаками, подтверждающими отек легких.  И клинические и рентгенологические  симптомы обычно полностью и без последствий разрешаются в течение 24 часов, но также известно и о случаях прогрессирующего острого повреждения легких и смерти. Патофизиология неясна.  Полагают, что это влияние сил Старлинга, возникающих из отрицательного интраальвеолярного давления, увеличенного наполнения камер сердца и кровоточивости из поврежденных легочных капилляров. Другие предполагаемы факторы  это эффект гипоксемии и высвобождения катехоламинов на проницаемость альвеолярных капилляров, нарушение клиренса альвеолярной жидкости газообразными анестетиками. Лечение включает немедленное создание положительного давления в дыхательных путях и оксигенацию. Один из дифференциальных диагнозов - нейрогенный отек легких, имеющий сходную, но более тяжелую клинику, которая развивается в первые минуты и часы при тяжелых повреждениях ЦНС.

Трахеомаляция

Размягчение и эрозии трахеальных колец,  приводящие к коллапсу трахеи и ОВДП,  могут быть первичными и вторичными при длительном повреждении загрудинным зобом или другими опухолями, увеличенной вилочковой железой, сосудистыми мальформациями и при продленной интубации. Неудачная экстубация осложненная инспираторным стридором или хрипами на выдохе может быть первым признаком этого состояния. Методики экстубации включают экстубацию до пробуждения во избежание кашля и  применение постоянного положительного давления  (СРАР) для  поддержания проходимости дыхательных путей.

Аспирация

Одна треть случаев легочной аспирации отмечается после экстубации. В мультицентровом проспективном исследовании включавшем около 200000 операций во Франции с 1978 по 1982 годы обнаружено, что 14 из 27 клинически значимых эпизодов аспирации случились после операции. Глоточный рефлекс, подавленный анестетиками, и функции гортани могут быть нарушены с невозможностью чувствовать инородный материал даже у вполне активных пациентов до 4 часов послеоперационного периода.

Выявление пациентов высокого риска

В группу риска относятся больные у которых ожидаются трудности при экстубации или вероятно, что им потребуется реинтубация. Пациенты с тяжелыми сердечно-легочными заболеваниями, врожденной и приобретенной патологией дыхательных путей, морбидным ожирением, обструктивным сонным апное, тяжелым гастро-эзофагеальным рефлюксом и пациенты, которым потребовалось несколько попыток для интубации - у них могут быть трудности и при экстубации.  Дополнительные хирургические причины включают следующие: повреждение возвратного гортанного нерва (10,6% случаев рака щитовидной железы); гематома (0,1-1,1% после операций на гортани/щитовидной железе); отек или анатомические изменения после операций на голове и шее; операции в области задней черепной ямки; шинирование нижней челюсти; дренирование глубоких шейных и дентальных абсцессов [12].

Стратегия для трудной экстубации

Замена эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску у релаксированных пациентов в глубокой анестезии

 В то время как уровень анестезии еще достаточно глубок после экстубации устанавливается ларингеальная  маска (ЛМ). Затем проводится реверсия нейромышечного блока и маска удаляется тогда, когда восстанавливается самостоятельное дыхание и  пациент уже способен выполнять команды.  Таким образом,  удается избежать кашля и прессорной реакции на экстубацию, также меньше требуется манипулировать в дыхательных путях по сравнению с экстубацией и последующей  установкой воздуховода Гведела [8,12].

 Экстубация с помощью  фибробронхоскопа

Эта методика может быть обоснованной при подозрении на паралич гортани, трахеомаляции или сопротивлении при извлечении трубки.  Устанавливается ЛМ, как описано выше,  и это позволяет восстановиться самостоятельному дыханию, пока пациент еще находится в состоянии анестезии. Затем гибкий бронхоскоп проводится через ЛМ. Это дает возможность визуализации анатомических структур и оценки функции гортани. Если необходимо,   может быть выполнена реинтубация с помощью интубационного катетера Aintree, надетого на бронхоскоп. Последний затем удаляют вместе с ЛМ и реинтубируют пациент по катетеру[12].