Использование катетера для переинтубации (обратимая экстубация)

Эта стратегия особенно полезна при ожидаемой трудной реинтубации.  Катктеры для замены трахеальных трубок (например, катетер Cook) - это длинные полые катетеры с коннекторами для высокочастотной и/или ручной вентиляции и респираторного мониторинга. У большинства из них есть сантиметровые отметки и рентгенконтрастные полоски, отверстия располагаются на конце или с боку в дистальной части. Введенные через просвет эндотрахеальной трубки, они позволяют экстубировать пациента. Самостоятельное дыхание, голос и кашель возможны помимо катетера, и он достаточно хорошо переносится больными, что делает возможным оставить его в трахее на случай возможной реинтубации до 72 часов. На Рис.2  показан алгоритм трудной экстубации, разработанный комиссией по ведению трудных дыхательных путей Американского общества анестезиологов.

Экстубация в палате интенсивной терапии

Экстубация в палате интенсивной терапии бывает как подготовленной, так и незапланированной. В большинстве случаев самоэкстубации интубация не нужна.  В течение 24-72 часов после запланированной экстубации до 20% больных требуют реинтубации.    Летальность среди пациентов после неудачной экстубации в 2,5-10 раз выше, чем у тех, которые были успешно экстубированы.  Реинтубация в течение 12 часов после экстубации улучшает прогноз [13].

 Прогнозирование неудачной экстубации

Клинические критерии отлучения от респиратора не подходят для прогнозирования результата (исхода) экстубации. Оценивается наличие рвотного рефлекса, сильного кашля при стимуляции санационным катетером и отсутствие избыточной секреции.  Последние исследования показали, что неспособность открыть глаза, следить глазами, пожать руку, высунуть язык повышают вероятность неудачной экстубации в 4 раза. У взрослых тест со спонтанным дыханием с использованием Т-образного коннектора, постоянного положительного около 5 см Н?О давления в дыхательных путях (СРАР) или вентиляции с поддержкой давлением 3 - 14 см Н?О  для прогнозирования успешной экстубации имеет чувствительность 80-95% .  В проспективном исследовании показано, что неудачная экстубация в 3-4 раза более вероятна у пациентов, которые по завершении теста со спонтанным дыханием демонстрируют слабый кашель (0-2 балла) или те пациенты, которые не в состоянии откашляться на листок бумаги в 1-2 см от конца эндотрахеальной трубки.

Для выяснения состоятельности просвета гортани используют тест на утечку.  Выясняют среднюю разницу между инспираторным и экспираторным объемами после сдувания манжетки за 6 последовательных дыхательных циклов. Разница  меньше 10-12% от  доставленного дыхательного объема указывает на  отек верхних дыхательных путей.  

Постэкстубационный стридор

Постэкстубационный стридор отмечается в 2-16% случаев всех экстубаций в ICU. Рандомизированное проспективное мультицентровое двойное слепое исследование с участием 700 пациентов показало, что случаи ларинготрахеального отека, приводящего к сужению ВДП была выше у женщин, особенно тех которые были интубированы более 36 часов. Другие факторы риска постэкстубационного стридора включали следующие: подвижность трубки  и большие эндотрахеальные трубки, избыточное давление в манжетке, трахеальная инфекция, борьба с респиратором, грубая санация трахеального секрета, наличие назогастрального зонда.  Слышимая утечка или количественная оценка объема манжетки при утечке могут служить для определения риска постэкстубационного стридора.  У детей, у которых не отмечено утечки при давлении в манжетке 25 см Н?О, частота неблагоприятных респираторных  явлений (ларингоспазм, ОВДП и отек) была в 2,8 раз выше.  Профилактическое назначение дексаметазона предрасположенным детям позволяет на  40% снизить частоту постэкстубационного стридора. У взрослых однократное введение метилпреднизолона  значительно снижает отек в течение 6-7 часов.

 

Рис 2. Алгоритм экстубации пациентов с трудными дыхательными путями (приводится  с разрешения Bailey8).

 

Литература

1. Asai T, Koga K, Vaughan RS. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation. Br J Anaesthesia 1998; 80: 767–75

2. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney FW. Management of the difficult airway.a closed claims analysis. Anesthesiology 2005; 103: 33–9

3. Tsui BCH, Wagner A, Cave D, Elliott C, El-Hakim H, Malherbe S. The incidence of laryngospasm with a ‘no touch’ extubation technique after Tonsillectomy and adenoidectomy. Anesth Analg 2004; 98: 327–9 4. Ng A, Smith G. Gstrooesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anesth Analg 2001; 93: 494–513

5. Vaughan RS. Extubation – yesterday and today. Anaesthesia 2003; 58: 945–50

6. Rassam S, SandbyThomas M, Vaughan RS, Hall J E. Airway management before, during and after extubation: a survey of practice in the United Kingdom and Ireland. Anaesthesia 2005; 60: 995–1001

7. Olympio MA, Youngblood BL, James RL. Emergence from anaesthesia in the prone vs. supine position in patients undergoing lumbar surgery. Anesthesiology 2000; 93: 959–63

8. Miller KA, Harkin CP, Bailey PL. Postoperative tracheal extubation. Anesth Analg 1995; 80: 149–72

9. Magnusson L, Spahn D R. New concepts of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesthesia 2003; 91: 61–72

10. Estebe JP, Genhill M, Corre PL, Dollo G, Chevanne F, Ecoffey C. Alkalinization of intracuff lidocaine: efficacy and safety. Anesth Analg 2005; 101: 1536–41

11. Visvanathan T, Kluger MT, Webb RK, Westhorpe RN. Crisis management during anaesthesia: laryngospasm. QualSaf Health Care 2005; 14: 3-doi 10.1136/qshc.2002.004275

12. Cooper RM. Tracheal Extubation of the difficult airway. Internet J Airway Manage 2005; Jan 2004–Dec 2005. Available from http://www.ijam.at/volume03/specialarticle01/intermediatehighriskextubations.htm,extubationstrategies.htm

13. Epstein SK. Extubation. Respir Care 2002; 47: 483–92

14. Lien CA, Koff H, Malhotra V, Gadalla F. Emergence and extubation: a systematic approach. Anesth Analg 1997; 85: 1177