11.5.2 Гипотермия

Умеренная гипотермия (а именно, температура мозга между 32 и 33°C) снижает частоту смертельных исходов у пациентов с тяжелыми инфарктами в бассейне СМА, но может вызвать ряд серьезных побочных эффектов включающих резкое повышение ВЧД во время обратного согревания [443, 444]. В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании, умеренная гипотермия в сочетании с хирургической декомпрессией привели к лучшим клиническим результатам, чем изолированное хирургическое лечение (P=0.08) [445].

11.5.3 Хирургическая декомпрессия Злокачественный инфаркт в бассейне сма

Объединенный анализ 93 пациентов включенных в исследования DECIMAL (decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarcts), DESTINY (decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery) и HAMLET (hemicraniectomy after middle cerebral artery infarction with life-threatening edema trial) показал, что по сравнению с контрольной группой через год у пациентов в группе декомпрессионной хирургии было больше пациентов с баллом по модифицированной шкале Рэнкина (мшР) <4 или <3 и был более высокий процент выживших (NNTs 2, 4 и 2, соответственно) [446, 447].

Не отмечалось положительной динамики у пациентов перенесших хирургическое лечение в вегетативном состоянии (мшР 5). Критериями включения в данный комбинированный анализ являлись возраст 18-60 лет, балл по шкале NIH >15, уровня сознания 1 балл или выше при ответе на вопрос 1а по NIHSSS, признаки инфаркта СМА на КТ 50% или более, или >145 см³ по ДВИ, появление симптомов <45 часов (хирургическое лечение <48 часов). Исследование последующих выживаемости и функционального статуса свыше одного года в настоящее время продолжается в исследованиях DECIMAL и DESTINY [447].

Систематический обзор 12 обсервационных ретроспективных исследований выявил в качестве плохого предрасполагающего фактора возраст старше 50 лет. Время

хирургического вмешательства, сторона инфаркта, клинические признаки вклинения и вовлечение других сосудистых территорий не сильно ухудшают конечный результат [448].

Инфаркт мозжечка

Вентрикулостомия и декомпрессивное хирургическое лечение является методом выбора для мозжечковых инфарктов, сопровождающихся объемным эффектом, хотя имеется недостаток рандомизированных контролируемых исследований. В случае супратенториальных инфарктов сопровождающихся объемным эффектом, операция должна проводится перед развитием признаков вклинения. Прогноз среди выживших пациентов может быть весьма благоприятным, даже у пациентов находящихся в коме перед операцией.

Коментар робочої групи:

Відповідно до наказу МОЗ України від 17.08.2007р №487 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Неврологія"», п.1.23 «Клінічний протокол надання нейрохірургічної допомоги хворим з ішемічним інсультом», можливе хірургічне декомпресійне втручання показано у випадку розвитку прогресуючого ішемічного набряку і пов’язаних з ним грубих дислокаційних ускладнень.

12. Предупреждение и лечение осложнений

Рекомендации

• Для лечения инфекционных осложнений после инсульта рекомендовано использование антибиотиков (Класс IV, GCP)

• Профилактическое использование антибиотиков не рекомендовано и левофлоксацин может быть вреден для пациентов с острым инсультом (Класс II, уровень B)

• Ранняя регидратация и использование компрессионных чулок рекомендовано для уменьшения риска тромбоэмболий (Класс IV, GCP)

• Ранняя мобилизация рекомендована для предотвращения таких осложнений как аспирационная пневмония, тромбозы глубоких вен и пролежни (Класс IV, GCP)

• Подкожное введение гепарина или низкомолекулярных гепаринов показано пациентам с высоким риском венозных тромбозов и ТЭЛА (Класс I, уровень A)

• Назначение антиконвульсантов рекомендовано для профилактики повторных постинсультных судорожных припадков. Профилактическое использование антиконвульсантов у пациентов, не имевших эпиприпадков во время развития инсульта, не рекомендовано (Класс IV, GCP)

• Оценка степени риска рекомендована у каждого пациента с инсультом (Класс IV, GCP)

• Добавки с кальцием/витамином D рекомендованы пациентам после инсульта с риском падений (Класс II, уровень B)

• Бисфосфонаты (алендроновая кислота, этидроновая кислота и ризедроновая кислота) рекомендованы женщинам, имевшим переломы (Класс II, уровень B)

• Пациентам с недержанием мочи рекомендована консультация специалиста (Класс III, уровень C)

• Обязательна оценка функции глотания, однако недостаточно данных, рекомендующих специфическое лечение таких нарушений (Класс III, GCP)

• Питание per os рекомендовано пациентам без дисфагии (Класс II, уровень B)

• Ранняя постановка назогастрального зонда (в первые 48 часов) рекомендована пациентам с нарушениями глотания (Класс II, уровень B)

• Гастростомия не рекомендована впервые 2 недели после развития инсульта (Класс II, уровень B)