13.2 Начало, продолжительность и интенсивность реабилитации

Оптимальное время начала реабилитации не известно. Сторонники ранней терапии ссылаясь на данные функциональной нейровизуализации [501] и исследования на животных [502,503], считают ранний период инсульта наиболее важным для начала реабилитации. Раннее начало реабилитации является ключевым компонентом в отделении для лечения острых нарушений мозгового кровообращения [61], однако нет согласованности в определении «ранней терапии». Исследования, сравнивающие раннее и позднее начало реабилитации показали улучшение прогноза, если терапия начата в пределах 20-30 дней [504, 505[. Множественные непосредственные осложнения инсульта (тромбоз глубоких вен, пролежни, формирование контрактур, задержка стула и гипостатическая пневмония) связаны с недостаточной подвижностью [506], и соответственно мобилизация является фундаментальным компонентом ранней реабилитации. Оптимальное время начала первой мобилизации не ясно, она видимо, хорошо переносится в течение первых нескольких дней [507]. Предварительные результаты продолжающегося исследования AVERT по реабилитации в течение первых 24 часов, показали, что немедленное начало ЛФК хорошо переносится и не увеличивает количество осложнений [508].

Имеются несколько исследований по проведению реабилитации свыше одного года после инсульта с недостаточно убедительными данными для составления рекомендаций касательно этой фазы [509].

Большая интенсивность реабилитации, особенно время, затраченное на активность в повседневной жизни (ADL), связано с лучшими функциональными результатами [510,511]. Систематическое изучение реабилитационной терапии, направленное на улучшение функционирования руки так же предполагает дозо-зависимые отношения, хотя гетерогенность включаемых исследований нивелируется формализованными измерениями

размера эффекта [512]. Наилучшие результаты отмечались в исследованиях с упражнениями на нижних конечностях и базовых тренировках ADL.

Организация качества помощи может быть значительно более важной, чем абсолютное время проведения терапии [523]. При сравнении специализированной инсультной мультидисциплинарной бригады и обычной реабилитационной бригады, основанной на работе в отделении, специализированная бригада достигает лучших результатов со значительно меньшим количеством часов терапии (514).

13.3 Элементы реабилитации

Рекомендации:

• Рекомендуются лечебная физкультура, однако оптимальный способ терапии не ясен (Класс I, уровень А)

• Эрготерапия рекомендована, но оптимальный способ терапии не ясен (КлассI, уровень А)

• Хотя рекомендуется оценка коммуникативного дефекта, но нет убедительных данных для рекомендации специфического лечения (Класс III , GCP)

• Рекомендуется обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними, но доказательная база не подтверждает использование службы связи касающейся инсульта для всех пациентов (Класс II, уровень В)

• Реабилитация показана для всех пациентов с инсультом, но доказательная база недостаточна по выбору методов подходящей терапии для самых тяжелых пациентов

(Класс II, уровень В)

• Хотя оценка когнитивных нарушений желательна, но нет достаточных данных для рекомендации специфического лечения (Класс I, уровень А).

• Рекомендуется наблюдение пациентов для выявления депрессии в период нахождения в стационаре и после выписки (Класс I, уровень В)

• Медикаментозная и немедикаментозная терапия рекомендуются для улучшения настроения (Класс 1, уровень А)

• Лекарственная терапия может использоваться для лечения постинсультной эмоциональной лабильности (Класс I уровень В)

• У некоторых пациентов для лечения постинсультных невропатических болей показано применение трициклических антидепрессантов (Класс III, уровень В).

• Ботулотоксин может быть использован для лечения постинсультной спастичности, однако функциональная польза не очевидна (Класс III , уровень В).

Результаты исследований по инсультным отделениям показали преимущества специализированной инсультной мультидисциплинарной бригады [515]. Состав этой команда формально не расписан, но обычно в состав входит врач-специалист по инсульту, медсестринский штат, врач ЛФК, эрготерапевт, логопед.