- •Уніфікований клінічний протокол
- •I63 Інфаркт головного мозку
- •Перегляд – 2015
- •2. Надання першої медичної або екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:
- •3. Оцінка неврологічного статусу пацієнта
- •5. Проведення інструментального обстеження
- •1. Немедикаментозні медичні втручання
- •2. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.
- •3. Проведення оксигенотерапії.
- •4. Забезпечення венозного доступу.
- •2. Надання екстреної медичної допомоги
- •1. Контроль і корекція ат
- •2. Інфузійна терапія
- •3. Корекція рівня глюкози
- •4. Судомний синдром
- •1. Термінова госпіталізація пацієнта у визначені зоз вторинної медичної допомоги
- •3. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну діагностику.
- •1. Всі пацієнти з підозрою на гпмк повинні бути терміново госпіталізовані незалежно від віку, статі, тяжкості захворювання.
- •3. Зоз, які приймають пацієнтів з підозрою на гпмк (інсульт), повинні мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі:
- •1. 3Бір анамнезу:
- •3. Огляд по органах та системах
- •4. Неврологічне обстеження
- •5. Інструментальні дослідження
- •8. Ургентна консультація нейрохірурга показана у гострому періоді ішемічного інсульту у наступних випадках:
- •9. Планові діагностичні дії:
- •IV. Лікування ускладнень:
- •I. Базисна терапія
- •1. Підтримка функції серцево-судинної системи та корекція ат
- •1. Моніторинг екг
- •2. Корекція ат
- •2. Підтримка функції дихання та захист дихальних шляхів
- •3. Корекція рівня глюкози
- •4. Інфузійна терапія
- •5. Корекція температури тіла
- •II. Специфічна терапія
- •2. Антитромбоцитарну терапію
- •3. Лікування набряку головного мозку та підвищеного вчт
- •III. Хірургічні методи лікування та нейроендоваскулярні втручання у пацієнтів з іі
- •1. Аспіраційна пневмонія
- •2. Тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії
- •3. Порушення ковтання (дисфагія)
- •4. Харчування пацієнтів з інсультом
- •5. Профілактика та лікування пролежнів
- •1. Оцінювання ризику розвитку пролежнів
- •2. Догляд за шкірою
- •3. Харчування пацієнтів з пролежнями
- •4. Положення тіла пацієнта у ліжку
- •5. Лікування пролежнів
- •6. Діагностики та лікування інфекцій у пацієнтів з пролежнями
- •6. Порушення дефекації та сечовипускання
- •7. Падіння пацієнтів з інсультом
- •IV.2. Неврологічні ускладнення
- •1. Післяінсультний біль
- •2. Епілептичні напади
- •3. Психомоторне збудження
- •1. Фізична реабілітація пацієнтів з ішемічним інсультом
- •2. Логопедична корекція
- •3. Фізіотерапевтичні методи
- •1.Когнітивні розлади
- •2. Емоційні та тривожні розлади
- •3. Проблеми зору у пацієнтів після інсульту
- •4. Післяінсультна спастичність
- •1. Медикаментозне лікування
- •2. Немедикаментозне лікування
- •3. Контроль маси тіла
- •5.1. Перелік індикаторів
- •5.2. Обчислення індикатора
- •В. Додатки
- •1. А - прохідність дихальних шляхів (Airway).
- •2. В - дихання (Breathing).
- •3. С - кровообіг (Circulation).
- •4. D - порушення стану свідомості (Disability).
- •5. Е - додаткова інформація (Exposure).
- •Алгоритм прийому виклику диспетчером шмд при підозрі на гпмк
- •1. Питання, які повинен задати диспетчер людині, яка телефонує:
- •2. Поради диспетчера абоненту:
- •Шкала fast (обличчя - рука - мова) для догоспітальної діагностики інсульту
- •Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я сша (nihss), форма для історії хвороби
- •Скринінг на порушення ковтання
- •Етапи оцінювання
- •Індекс активності у повсякденному житті (шкала бартел)
- •Коротке обстеження когнітивних функцій
- •Монреальска шкала оцінювання когнітивних функцій (Montreal Cognitive Assessment – MoCa)
- •Шкала abcd
- •Шкала abcd-2
- •Міжнародна класифікація пролежнів за тяжкістю
- •Шкала пролежнів Браден
- •Положення тіла пацієнта для уникнення пролежнів.
- •Інформаційний лист для пацієнта.
- •Алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії.
4. Інфузійна терапія
Положення протоколу
У пацієнтів з гострим ішемічним інсультом введення рідини повинно бути не менше добової потреби для збереження загального водно-електролітного балансу та кровотоку в головному мозку.
Пацієнти похилого віку, у яких відзначається схильність до дегідратації, є групою ризику розвитку водно-електролітних розладів.
Зменшення ОЦК та підвищення гематокриту веде до погіршення реологічних властивостей крові.
Обґрунтування
Виходячи з позиції доказової медицини, тактику обмеження введення рідини і проведення дегідратації у пацієнтів з ГПМК слід вважати неприпустимою.
Від’ємний баланс рідини в перші 3 доби лікування знижує виживання пацієнтів з інсультом.
Для корекції водно електролітного балансу не використовують розчини, які містять глюкозу: гіперглікемія посилює ацидоз в ішемізованих ділянках мозку, розчини глюкози є джерелом вільної рідини, яка може сприяти набряку мозку.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
Необхідно підтримувати нормоволемію.
Введення рідини не менше добової потреби.
Якщо при госпіталізації у пацієнта є ознаки гіповолемії (низький АТ, підвищений гематокрит, сухість слизових оболонок) і немає протипоказань (некомпенсована серцева недостатність), інфузійна терапія може бути призначена в об’ємі 1000-1500 мл 0,9 % розчину хлориду натрію або розчину Рінгера.
Для проведення інфузійної терапії у непритомних пацієнтів рекомендована постановка центрального венозного катетеру, що дозволяє проводити моніторинг ЦВТ, який бажано підтримувати на рівні 8-10 мм вод. ст.
5. Корекція температури тіла
Положення протоколу
Гіпертермія виникає у 25-60 % пацієнтів у перші 48 год. від початку ІІ.
У разі тривалої лихоманки слід виключити бактеріальну інфекцію.
Обґрунтування
Гіпертермія погіршує результати лікування інсульту, тому у разі підйому температури тіла до рівня 37,5°С або вище слід вжити заходи для її зниження.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
Для зниження температури тіла використовують парацетамол (3-4 г на добу per os або per rectum), фізичне охолодження.
Ефект фізичного охолодження може підсилитися у разі застосування вазодилататорів.
II. Специфічна терапія
Положення протоколу
Специфічна (диференційована) терапія ішемічного інсульту включає:
1. Системний тромболізис - лікування направлене на відновлення мозкового кровотоку (реперфузія) у інфарктзалежній артерії шляхом в/в введення рекомбінованого тканинного активатора плазміногену (регламентується УКПМД»Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстренна, вторинна (спеціалізована) медична допомога)»).
2. Антитромбоцитарну терапію
3. Лікування набряку головного мозку та підвищеного вчт
При відсутності об'ємного внутрішньочерепного процесу, який потребує невідкладного оперативного втручання, зниження ВЧТ проводять консервативними методами.
Хірургічна декомпресія впродовж 48 год. від початку симптомів рекомендується пацієнтам, віком до 60 років із ознаками «злоякісного інфарктування» в басейні середньомозкової артерії (СМА).
Обґрунтування
Набряк головного мозку, який загрожує життю пацієнта, найчастіше розвивається між 2 та 5 добою після початку інсульту.
У третини пацієнтів набряк головного мозку може розвинутися в перші 24 год. після виникнення інсульту.
При підозрі підвищення ВЧТ діагностичні зусилля повинні бути спрямовані на встановлення його причини (неврологічне обстеження, КТ, МРТ) та уточнення ступеня.
Дієвою і ефективною корекція внутрішньочерепної гіпертензії може бути лише за умови наявності моніторингу ВЧТ.
Найбільш дієвими засобами зниження ВЧТ вважають осмотично активні препарати, зокрема, манітол та гіпертонічний розчин натрію хлориду (10 %).
Планове профілактичне призначення манітолу при відсутності внутрішньочерепної гіпертензії несе в собі більший ризик поглиблення ішемічних розладів мозкового кровообігу, ніж потенційну користь.
На сьогоднішній час фуросемід не входить до протоколів корекції ВЧТ і застосовується у першу чергу при лікуванні серцевої недостатності та набряку легень.
На сьогоднішній час нейропротекторної програми, яка продемонструвала б достовірний вплив на покращення результатів лікування в гострому періоді інсульту не існує.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
Антитромбоцитарна терапія
Всім пацієнтам з ІІ відразу, не пізніше 48 год. від початку захворювання, має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в дозі 160-325 мг (за відсутності дисфагії – per os, у разі дисфагії – в назогастральний зонд, в/м або per rectum).
Контроль ВЧТ
Показання для контрою ВЧТ:
Пацієнти з ГПМК, у яких тяжкість стану за шкалою ком Глазго менше 8 балів.
Пацієнти з внутрішньомозковими гематомами, за даними КТ дослідження, якщо вирішується питання про доцільність оперативного втручання (контроль динаміки збільшення інсульт-гематоми).
Пацієнти з КТ-ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, у яких неможливо оцінити неврологічний статус внаслідок проведення глибокої седації та нервово-м'язової блокади.
Корекція ВЧТ проводиться згідно Додатку № 20.