3. Проблеми зору у пацієнтів після інсульту

Положення протоколу

1. Всі пацієнти, які перенесли інсульт, повинні бути направлені до окуліста для скринінгового обстеження функції зору.

2. Пацієнти з візуально-просторовими розладами сприйняття (неглектоми) повинні проходити спеціальне навчання для покращання діяльності в повсякденному житті.

Обґрунтування

У пацієнтів після інсульту можуть розвинутися проблеми із зором в тому числі дефекти поля зору, розлади руху очей, візуально-просторова дисфункція, а також вікові проблеми з зором.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

1. Всі пацієнтам необхідний правильний підбір окуляр.

2. Медичний персонал повинен слідкувати з тим, щоб пацієнти використовували прописані йому окуляри.

4. Післяінсультна спастичність

Положення протоколу

1. Не рекомендується рутинне застосування шин на верхню кінцівку для зменшення спастичності зап’ястка та м’язів-згиначів у пацієнтів після інсульту.

2. Медикаментозне лікування для зменшення спастичності може бути призначене деяким пацієнтам.

3. Застосування ботулотоксину типу А знижує спастичність.

Обґрунтування

Післяінсультна спастичність - тривала мимовільна гіперактивність скелетних м’язів.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Лікування післяінсультної спастичності призначає лікар.

1. Медикаментозне лікування

Болутотоскин типу А. Максимальний антиспастичний ефект спостерігався через 4-6 тижнів після ін’єкції, повернення симптомів спастичності після застосування ботулотоксину типу А спостерігалось через 10-16 тижнів.

Показання для введення ботулотоксину типу А, дозування та частота введення визначається неврологом індивідуально для кожного пацієнта.

Введення ботулотоксину типу А виконується лікарем із спеціальною підготовкою.

Ефективність інших лікарських засобів не доведена, пероральні препарати використовуються обмежено через побічні ефекти.

2. Немедикаментозне лікування

1. Позиціонування ураженої кінцівки.

2. Магнітотерапія в антиспастичних режимах.

3. Холодові водні процедури перед проведенням фізичної реабілітації.

А.2.2.6. Профілактика

А.2.2.6.1. Профілактика розвитку повторного інсульту

Положення протоколу

1. Всі пацієнти, які перенесли інсульт повинні отримати освітню інформацію про небезпеку розвитку повторного інсульту, ознаки та симптоми початку захворювання і дії, які слід робити.

2. Пацієнти після ішемічного інсульту або ТІА мають підвищений ризик повторного інсульту.

3. Медикаментозна профілактика та корекція виявлених факторів ризику, яка була розпочата відразу після судинної події, може знизити частоту розвитку повторного інсульту, інвалідизацію і смертність.

Обґрунтування

Пацієнти, які перенесли інсульт мають високий ризик виникнення повторного інсульту, призначення медикаментозної профілактики та корекція індивідуальних факторів ризику зменшує частоту розвитку повторного інсульту.

А.2.2.6.1.1.Медикаментозні методи профілактики:

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Призначення антитромбоцитарної терапії

1. Всім пацієнтам з ІІ відразу після виключення геморагічного інсульту за допомогою нейровізуалізації, але не пізніше 48 год. від початку захворювання, має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в дозі 160-325 мг (за відсутності дисфагії – per os, у разі дисфагії – в назогастральний зонд, в/м або per rectum).

2. Терапію АСК в зазначеній дозі слід продовжувати 2 тижні, після чого дозу можна зменшити до профілактичної (зазвичай 75-100 мг на добу). Замість АСК для тривалої вторинної профілактики може бути призначений інший антитромбоцитарний засіб (клопідогрель або комбінація АСК з дипіридамолом модифікованого вивільнення).

3. Всі пацієнти з ТІА повинні отримати 160-325 мг АСК на добу так швидко наскільки це можливо, якщо немає протипоказань.

Призначення антикоагулянтної терапії

1. Пацієнтам з кардіоемболічними ІІ, особливо на фоні фібриляції передсердь, призначається тривале лікування антикоагулянтами. Не рекомендується призначати комбінацію антикоагулянтів та антиагрегантів на тривалий час, якщо немає спеціальних показань (наприклад, стентування).

2. Стандартним лікарським засобом є варфарин.

3. Дозу варфарину підбирають індивідуально, під контролем МНВ.

4. МНВ необхідно контролювати регулярно та підтримувати на рівні 2,0-3,0.

Призначення статинів

1. Пацієнти з гострим інсультом, які отримували статини до судинної події повинні продовжувати приймати препарат надалі.

2. Призначення статинів рекомендується в першу чергу пацієнтам з атеротромботичним ішемічним інсультом для зниження ризику розвитку повторних судинних подій.

3. Пацієнти з ІІ або ТІА із підвищеним рівнем холестерину повинні отримувати лікування статинами.

1. Якщо у пацієнта з ІІ виявлена ІХС, то цільовий рівень холестерину ЛПНП не повинен перевищувати 2,7 ммоль/л (100 мг/дл).

2. У пацієнтів з ІІ, у яких виявлена комбінація кількох факторів ризику (наприклад, ІХС і ЦД) – цільовий рівень холестерину (ЛПНП) повинен бути менше 1,8 ммоль/л (70 мг/дл).

1. Рекомендації з призначення:

   1. Призначення та вибір лікарського засобу здійснюється згідно з відповідними медико-технологічними документами.

   2. Статини призначаються одноразово бажано з вечірнім прийомом їжі або дворазово (зранку та ввечері)

Призначення антигіпертензивної терапії

За наявності показань практично всім пацієнтам з ІІ до виписки з лікарні мають бути призначені антигіпертензивні засоби та статини відповідно до медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при артеріальній гіпертензії.

А.2.2.6.1.2. Немедикаментозні методи профілактики

1. Виявлення та корекція факторів ризику розвитку повторного інсульту.

2. Всі фактори ризику цереброваскулярних захворювань повинні корегуватися агресивно як фармакологічними, так і нефармакологічними заходами для отримання оптимального контролю.

3. Рекомендується використовувати шкалу ABCD та ABCD-2 для виявлення пацієнтів з високим ризиком розвитку інсульту (після ТІА) (Додаток № 14, Додаток № 15).

Рекомендації щодо корекції інших факторів розвитку повторного інсульту

Обов'язкові:

1. Тютюнопаління

Тим пацієнтам, хто має звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову.

2. Корекція гіперхолестеринемії.

1. Рекомендувати дотримання засад здорового харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня ЗХС <5,0 ммоль/л та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) <3,0 ммоль/л.

2. Розглянути питання про доцільність призначення фармакологічної корекції гіперхолестеринемії статинами пацієнтам, які мають високий та дуже високий ССР та порушення обміну холестерину, яке не піддається немедикаментозній корекції.

3. Пацієнтам із групи високого та дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень ЗХС<4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л.