Неотложная терапия

Тактика врача при лечении приступа бронхообструкции имеет несколько общих принципов.

1. При осмотре врача необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра).

2. При возможности ограничить контакт с возможными аллергенами или триггерами.

3. По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение:

• Бронхолитические препараты и их пути введения.

• Дозы и кратность назначения

• Время последнего приема препаратов

• Получение больным системных кортикостероидов и их дозировку.

4. Исключить осложнения (пневмонию, ателектаз, пневмоторакс и др.).

5. Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа.

6. Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ПСВ > 15%).

Современное оказание помощи больным при обострении бронхиальной астмы и ХОЗЛ подразумевает применение следующих групп лекарственных средств:

1. Селективные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), пролонгированного действия ( формотерол, сальметерол).

2. Холинолитические средства короткого действия (ипратропиум бромид) и комбинированный препарат беродуал (фенотерол+ипратропиум бромид) и длительного действия (тиотропия бромид).

3. Глюкокортикоиды.

4. Метилксантины.

Селективные β2 - агонисты адренорецепторов короткого действия

• Сальбутамол (вентолин) – селективный агонист β2-адренорецепторов. Бронхолитический эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума на 40-60 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов. Препарат применяется с помощью небулайзера: 1 небула объемом 2,5 мл (2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе). Одномоментно назначается 1-2 небули (2,5-5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того, препарат применяется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (100 мкг 1 вдох).

• Фенотерол – селективный агонист β2-адренорецепторов короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума действия через 45 минут. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 часов. Препарат применяется с помощью небулайзера - по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5-10 минут. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Кроме того, препарат используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (100 мкг 1 ВД).

Нужно помнить, что при применении β2-агонистов возникает ряд побочных эффектов: тремор рук, возбуждение, головная боль, увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия.

Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах и у детей. Относительные противопоказания к применению ингаляционных β2-агонистов – это тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к β2-агонистам [уровень доказательности А].

М- холинолитики

• Ипратропия бромид (атровент) и тиотропия бромид (Спирива) – антхолинергические средства с очень низкой (не более 10 %) биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препаратов. Применяются в случае неэффективности β2-агонистов, как дополнительные средства с целью усиления их бронхолитичнои действия, а также при индивидуальной непереносимости β2-агонистов у больных с ХОЗЛ. Применяются ингаляционно: ипратропия бромид поступает в бронхи через небулайзер в количестве 1-2 мл (0,25-0,5 мг вещества). При необходимости процедуру ингаляции повторяют через 30-40 минут. Другим способом введения является дозированный аэрозольный ингалятор и спейсер в дозировке 40 мкг [уровень доказательности А]. Тиотропия бромид в количестве 1 капсула применяют через ингалятор Ханди Халер. Одна капсула содержит 18 мкг тиотропия.