Диетические рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза:

Общие принципы:

- Количество всех жиров в общей энергетической ценности пищи должна составлять 30 % и меньше.

- Доля животных (насыщенных) жиров должна составлять не больше 1/3 от общего количества потребляемого жира.

- Ограничение суточного потребления холестерина - меньше 300 мг.

- Увеличение потребления моно- и полиненасыщенных жиров из овощей и морской рыбы.

- Увеличение употребления углеводов, которые содержатся в свежих фруктах, злаках и овощах.

Таким пациентам рекомендуют: масло, постные кусочки говядины, свинины, баранины, мясо домашней птицы и отварную рыбу, снятое молоко, постный кефир, каши (овсяная, перловая, гречневая, пшеничная), фасоль, хлеб из муки грубого помола, свежие и сушенные фрукты, овощи, продукты моря.

Показание к медикаментозной коррекциипо уровням ХС ЛПНП:

1) ИБС отсутствует и меньше 2-х факторов риска, ХС ЛПНП - 4,9 ммоль/л, коррекция до уровня ХСЛПНП меньше 4,1.

2) ИБС ( - ), больше 2-х факторов риска, ХС ЛПНП - меньше 4,1 ммоль/л, коррекция до уровня меньше 3,4.

3) ИБС ( + ) имеются, другие проявления атеросклероза, ХС ЛПНП больше 3,4 ммоль/л, коррекция до уровня меньше 2,6.

Контроль терапии: через 4-6 недель от начала медикаментозной терапии, потом через 3 месяца.

Контроль липидного спектра 1 раз на год.

Гиполипидемические препараты

1) ингибиторы а-редуктазы (ГМГ - Коа) - статины:

- ловастатин, правастатин (по 20-80 мг в 1 прием на ночь); аторвастатин (по 10, 20, 40 мг на пор) симвастатин (5-40 мг 1 прием на ночь), флувастатин (20-40 мг 1 раз на день, на ночь);

- церивастатин (0,1; 0,2; 0,3 мг 1-2 раза в сутки);

2) никотиновая кислота и ее производные (ниацин, эндурацин) по схеме;

3) секвестранты (сорбенты) желчных кислот:

- холестирамин (квестран) (20,0 г в 2-4 приема в сутки), колестилол (по 12-15 г 2 раза в сутки перед приемом пищи, смешивают с соком или другой жидкостью);

- Гуарем (по 0,5 г 3 раза сутки продолжительное время);

4) производные фибровой кислоты (фибраты):

- гемфиброзил (по 600 мг 2 раза в сутки); ципрофибрат (по 100 мг 1 раз на день) фенофибрат (200 мг в сутки).

5) антиоксиданты липопротеинов - пробукол (по 0,5 г 2 раза в сутки продолжительное время).

Рекомендованная терапия для разных вариантов дислипидемий:

Гиперлипидемия типа ПА (высокий уровень ХС ЛПНП) - статины.

Гиперлипидемия типа IV (высокий уровень ТГ) - фибраты.

Гиперлипидемия типа П В (высокие уровни ХС ЛПНП и ТГ) - статины, если высокий ХС ЛПНП является преобладающим нарушением, и фибраты, если преобладают высокие равные ТГ. Некоторым пациентам можно рекомендовать комбинацию статинов и фибратов.

Профилактика

Условно профилактику атеросклероза можно разделить на первичную и вторичную.

Цель первичной профилактики– не допустить развитие атеросклероза.

Первичная профилактика атеросклероза должна начинать в раннем возрасте. Фактически она состоит в выявлении факторов риска и борьбе с ними.

Цель вторичной профилактики– стабилизировать развитие атеросклероза и предупредить его осложнение – инфаркт миокарда, инсульт, расслаивающую аневризму аорты и прочие. На это в первую очередь направлена диета та медикаментозная терапия.

Тесты для начального контроля знаний.

1.Наиболее атерогенными липидами плазмы крови являются:

- *Липопротеины низкой плотности;

- Общий холестерин;

- Триглицериды;

- Хиломикроны.

2. Фенотип гиперлипопротеинемий с низким уровнем атерогенности является:

- *V;

- III;

- II a;

- II b.

3. Оптимальный уровень общего холестерина согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов (2003) является:

- *< 5,2 ммоль/л;

- < 6,2 ммоль/л;

- < 4,5 ммоль/л;

- < 8,1 ммоль/л.

4. Важнейшим фактором риска развития атеросклероза является:

- *Курение;

- Возраст;

- Постменопауза;

- Нерациональное питание.

5.Наиболее ранняя стадия формирования атеросклеротической бляшки:

- *Накопление в стенке сосуда липопротеинов;

- Лейкоцитарная инфильтрация и формирование ксантомных клеток;

- Накопление гладкомышечных клеток ;

- Образование кальцинатов в стенке сосуда.

6.Наиболее выраженные аускультативные изменения при атеросклерозе аорты находят:

- *Во II межреберье справа от грудины;

- Во II межреберье слева от грудины;

- В проекции верхушки сердца;

- В точке Боткина-Эрба.

7.Для атеросклероза почечных артерий характерный синдром:

- *Гипертензивный;

- Нефротический;

- Острой почечной недостаточности;

- Нефритический.

8. Для выявления сужения просвета артерий наиболее информативным является метод:

- *Ангиография;

- Ультразвуковое исследование;

- Доплер ультразвуковое исследование;

- Реовазография.

9. «Золотым стандартом» в лечении гиперлипопротеинемий является:

- *Статины;

- Фибраты;

- Препараты никотиновой кислоты;

- Секвестранты желчных кислот.

10. При лечении статинами прежде всего необходимо контролировать показатели:

- *Ферментов печени;

- Креатинина и остаточного азота;

- Общего белка крови;

- Электролитов крови.

Ситуационные задачи

Задача 1, Больной С. возраст 61 год жалуется на постоянную сжимающую боль за грудиной, которая усиливается при повышении артериального давления, непостоянное головокружение. Объективно: пульс - 76 уд./мин ритмический, левая граница сердца - по левой середнеключичной линии, сосудистый пучок - 8 см, деятельность сердца ритмическая, выслушивается систолический шум, акцент II тона над аортой, АД 170/80 мм рт.ст.

1. Установите диагноз.

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести больному?

Задача 2. БольнойС. 49 лет жалуется на приступообразную боль в области сердца, за грудиной, которая иррадиирует в левую руку и плечо. Боль возникает во время быстрой ходьбы и сопровождается ощущением страха, в покое быстро проходит. Болеет на протяжении года. Заболевание развивалось постепенно, сначала приступы появлялись только утром по дороге на работу, а в последнее время (около 2 мес.) в течение дня, особенно после обеда. Курит. Отец больного дважды перенес инфаркт миокарда. При осмотре: повышенного питания (рост - 179 см, масса тела 98 кг), пульс - 88 уд. за 1 мин, ритмический, левая граница относительной тупости сердца на 2 см смещена влево, І тон над верхушкой ослабленый, наблюдается систолический шум; усиление II тона над аортой, АД 140/80 мм рт.ст. ЭКГ- левограма - сглаженность зубца Т в стандартных отведениях, V₅- V₆.

1. Установите предварительный диагноз.

Иллюстративный материал: ліпідограми, набор ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенограммы, таблицы SCORE..

Методика выполнения практической работы

Работа 1. Группа студентов делится на 2 подгруппы, которые работают возле кроватей больных: собирают анамнез болезни, опрашивают пациентов по органам и системам кровообращения, осуществляют объективный осмотр, изучают результаты параклінічних исследований, выделяют ведущий синдром и после проведения дифференционной диагностики устанавливают клинический диагноз и составляют план лечебных и профилактических мероприятий.

Исходный уровень знаний и умений.

Студент должен знать:

И. Определение понятия "атеросклероз".

2.Развитие научных представлений о причинах и механизмах АС.

3. Факторы риска АС.

4. Классификацию АС.

5. Основные клиническое и лабораторно-инструментальное проявления АС.

6. Основные проявления заболеваний, с которыми нужно дифференцировать АС.

7. Принципы лечения и профилактики АС.

Студент должен уметь:

1. Диагностировать ранние(доклинические) стадии АС.

2. Диагностировать клинические проявления АС: -

а) коронарных артерий;

б) аорты;

в) артерий головного мозга;

г) артерий ног;

д) почечных артерий;

є) артерий брыжжейки.

3. Составить план лабораторного и инструментального исследований больных на АС.

4. Оценить лабораторные и инструментальные показатели.

5. Сформулировать полный клинический диагноз.

6. Использовать традиционные и современные методы влияния на АС.

7. Прогнозировать ход разных клинических вариантов АС и ИБС.

8. Оценивать риск общей сердечно-сосудистой смертности.

9. Давать рекомендации больным относительно первичной и вторичной профилактики АС.

Источника информации

Основные:

1. Передерій В. Г., Ткач С. М. Клинические лекции из внутренних болезней в 2-х томах. Т.И. - Киев, 1996. - С.83 -108.

2. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия: Учебник /Пер. с рус. 4-го вид., стереотип. – Харьков: Факт, 2000. – С.330 – 342.

3. Мітченко О.И., Лутай М.И. Дисліпідемії: диагностика, профилактика и лечения. - К.: Четвертая волна, 2007. - 56 с.

4. Фатула М. И. Современные принципы диагностики и лечение атеросклероза. - 2-е вид., перероб. и доп. - Ужгород, 2002. - 63 с.

Дополнительные:

1. Братусь В.В., Шумаков В.А., Талаева Т.В. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром: патогенез, диагностика, лечение. - К.: Четвертая волна, 2004. - 576 с.

2. Амосова Э. Н. Клиническая кардиология в двух томах. Т.I. – К.: 3доров’я, 1998. – С.261 – 292.

3. Дзяк Г. В., Кузнец Э. А., Прог Р. В. Современные направления в лечении атеросклероза: вот гиполипидемической к антиатерогенной терапии //Укр. кардіологіч. журнал. - 2000. - № 5-6. - С.10 -16.

4. Сорокин Э. В., Карпов Ю. А. Статины, эндотелий и сердечно-сосудистый риск // Русский мед. журнал. - 2001. - Т. 9. - №9. - С. 352 - 353.

5. Гасилин В.С., Сидоренко В.А. Стенокардия.-Изд.2-е.-М.:Медицина.-1987.- 240 с.