Nazloyan_G_M_Maskoterapia

возникает множество вопросов прагматического характера: какой стол по форме, фиксировано ли место психотерапевта и пациента, каково расстояние между собеседниками, как воспринимается интерьер кабинета, как распределяется свет, во что одеты партнеры по диалогу, смотрят ли они друг другу в глаза или общаются опосредованно (предметно), как определяется начало и конец сеанса, кто еще присутствует (сколько), где он сидит (стоит, облокачивается, лежит, танцует) и мн. Др. Поскольку ответов на эти вопросы мы не находим у Роджерса и его интерпретаторов, мы допускаем, что речь идет о канцелярской, манипулятивной обстановке и больших трудностях в создании терапевтического климата (еще одна блестящая идея Роджерса о фасилитации терапевтического процесса). Мы утверждаем, что большая часть пациентов-психотиков (а именно на их лечении настаивал создатель клиент-центрированной терапии) без элементов медицинского насилия откажется участвовать в плановых мероприятиях или вовлечет терапевта в свою бредовую систему. Здесь же автоматически отпадают два других пожелания автора – о равном партнерстве (конгруэнтности) и об открытости врача и пациента. Мы утверждаем также, что пациент в подобных условиях будет молчать или говорить об отвлеченных вещах, не заботясь о своем терапевте, а тот за короткое время может выродиться в отчаянного циника. Равное партнерство, абсолютно необходимое для лечения пациентовпсихотиков, невозможно осуществить в дуальной структуре психотерапевтического взаимодействия.

Мы также не согласны с утверждением Роджерса о полной открытости в условиях вербального контакта (если исключить, например, стихотворные рецитации из Данте, как это практикуется в Институте майевтики в Лозанне); некий авторитет в медицине вообще необходим, может быть не прямой, а косвенный. Открытость по Роджерсу в рамках вербального контакта кажется практически недостижимой: как быть открытым врачу с подростком, как высказать свои религиозные переживания атеисту, как рассказать любому клиенту о сложных перипетиях собственной жизни? – двойные стандарты тут

71

неизбежны. Далее мы остановимся на открытости в виде протоколирования, аудио- и видеозаписей процесса психотерапии, но и такое нам представляется недостаточным. Мы допускаем присутствие специалистов, опекунов или случайных людей во время работы с пациентом в помещении, где двери не запираются. У нас есть опыт работы с тяжелыми пациентами, когда зал превращался в съемочную площадку, освещенную софитами, заполненную профессиональной суетой киногруппы и «зеваками», такая «суматоха» не мешала нескольким специалистам (в том числе гипнотерапевту) одновременно работать со своими подопечными. Однако в ряде случаев не только присутствие посторонних, но и ведение дневника может нанести непоправимый ущерб психотерапевтическим взаимоотношениям.

Многие пожелания Роджерса относятся, как это ни парадоксально, к методологии, а не к практике клиент-центрированной психотерапии; это, вопервых, идея самоактуализации. В отличие от термина «сублимация» непонятно, откуда появилось такое простое и доступное, литературное слово «самоактуализация» («цель творчества – самоотдача, а не шумиха, не успех…» – Пастернак). Мы не можем сказать, как она стала по Роджерсу и Маслоу основным мотивом человеческого существования, но если это правда, тогда вокруг нас были бы дикие леса, пустыни и снежные дали, существование без цели построить дом, сесть в кресло у камина и подремать. Наконец, остается неясным, к какому лечебному эффекту приводит самоактуализация, что при этом надо лечить. Мы утверждаем, что специальная (эксклюзивная) возможность вылечить психически больного человека есть сложная операция, требующая терпения, времени, значительных материальных расходов, усилий специалистов-профессионалов, которые помогают пациенту стать адекватным окружающей среде, жить в ней, а не на пороге по Фуко – американцу в Китае, а китайцу в Америке или наоборот (Фуко).

Место и роль психотерапевта в лечебном процессе нуждаются в специальном пояснении. Когда в зал-мастерскую нашего Центра приходит пациент, он находит свое место за столиком перед зеркалом. Кто-то из

72

присутствующих или лечащий врач дает ему инструкцию вылепить яйцо и работать над воспроизведением собственного образа. Пациент начинает работу, в процессе лепки он может обратиться к соседу, занятому тем же делом, за помощью. Когда же он доходит до предела своих возможностей, он спрашивает, как быть ему дальше («Ну все? Может быть, лечение закончилось?» – частый вопрос в нашей практике). Психотерапевт отвлекается от собственной работы над портретом или от любого другого занятия (стоя, сидя, в движении), рассматривает маску, отмечает все достоинства (о недостатках нет и речи, поскольку вопрос этот философский) и предлагает закрыть маску лепешками из пластилина. Значит, момент закрытия портрета и готовая эстетическая форма для пациента равноценны. Мы знаем, как много переживаний вызывает у пациента поломка портрета или его исчезновение. Многие спустя годы звонят и спрашивают: «Как там мой портрет, можно прийти и дотронуться?» – но закрытие, аннулирование воспринимается так же легко, как успешное завершение. Чтобы закрыть портрет, нужен авторитет врача как художника, и в этом коренное отличие техники автопортрета от остальной арт-терапии; требование профессионального результата увеличивает меру ответственности врача перед пациентом. Но если пациент довел портрет до натуральной величины (предельный размер, принятый в нашем Центре), а качество его еще неудовлетворительное, но закрыть портрет уже нельзя, тогда наступает самый драматический момент для врача, истинная развязка в психотерапевтических взаимоотношениях. Дело в том, что врач не может продолжить работу над портретом без полного разрушения образа, создаваемого больным на протяжении длительного времени: он должен поменять местами левое и правое. Предстоит филигранное завершение последнего сеанса (как последнего слова), прерванного больным. Врач-портретист должен полностью перевоплотиться в пациента, сидящего перед зеркалом, а не перед ним, тогда как больной, помогая врачу, словно пользуется его опытными руками, чтобы технически завершить автопортрет. Законченная вещь теперь

73

закрывается уже формовочным гипсом и без обязательного участия врача и пациента, что означает финал психотерапевтического марафона.

Таким образом Роджерс, как и все представители экзистенциальногуманистического направления думал в направлении лечения психозов, построения взаимоотношений между клиентом и врачом, создания оптимальной атмосферы лечебного процесса, но его не заботило, что лечить? Вопрос, который волнует каждого клинициста, но более всего он волновал Ойгена Блейлера, который наряду с Жане и Фрейдом, всю свою жизнь искал производящую психоз патологию. Мы утверждаем, что будущее в терапии психозов коренится в работах этих выдающихся психопатологов.

Глава 2. Комментарий к общей психопатологии

Работая в психиатрическом стационаре, мы испытывали потребность в посещении квартир труднодоступных пациентов: интерьер и быт восполняли недостающую деталь в картине болезни. В 1978 г. параллельно с лекарственным лечением мы стали лепить портреты душевнобольных, надеясь, что выполненная профессионально скульптура выведет их на путь к здоровью. Хотя наш стиль формировался под определенным влиянием японского искусства «улыбающихся» скульптур, на портретах оставался след болезни, то, что скульпторы называют настроением. Этот «недостаток» лечебного портрета как произведения искусства замечали и коллеги и модели и их опекуны. Отец пациентки М., директор мебельной фабрики, увидев портрет дочери, прослезился и сказал: «А вы говорили, что болезнь не очень тяжелая!» Некоторые врачи даже научились определять диагноз по отлитым и выставленным маскам. В 1987 г. мы поделился своими впечатлениями с корреспонденткой одной газеты и она опубликовала статью под названием «Портрет болезни лепит врач». Из этой публикации можно узнать, что мы овеществляем и уплотняем «плохого» члена пары – зеркального двойника больного, освобождая его самого от страдания. Только недавно, прочитав

74

«Рождение клиники» М. Фуко, стало понятно, почему нам было удобно работать дома или в атмосфере Московского института маскотерапии, где родственники пациентов активно участвуют в сеансах психотерапии. Cоздание портрета вернуло нас к диагностическим принципам клиницистов XVIII века, когда пациенту оказывали помощь в открытом пространстве, в окружении его родных и близких, чтобы, как считалось, болезнь «не утратила свое истинное лицо» (Фуко, с. 43). При обращении не только к лицу, но и к личности пациента болезнь действительно проявляет себя по-другому: наблюдается явление «межнозологической» причинности (патологическое одиночество), а многие понятия общей психопатологии воспринимаются в новом свете.

2.1. Спецификация клинического опыта

Общая или специальная психопатология, наука о закономерностях и природе психических расстройств, занимает особое место в практической психиатрии. В части описательной эта область знания не подлежит пересмотру, – существует сложная система аксиом (симптомы и синдромы), которую начинающий психиатр усваивает в необходимой степени и пользуется ею в своей профессиональной деятельности.

Из бесконечного потока опытных данных психиатр-клиницист выделяет безусловные (объективные) знаки болезни, структурно или суммарно объединяет их, а свободу выбора оставляет себе для нозографии. Это трудное искусство, оно из разряда виртуозных: мастерство заключается в том, чтобы, накладывая идею на опыт, создать иллюзию существования объективной и независимой от наблюдателя картины болезни. Симптомы и синдромы, как и в остальной медицине, носят имя первооткрывателей или имеют авторское обозначение, часто неточное (но звучное), из греческого и латинского языков.

Мы тоже следовали клинической традиции, пока не встретили одно утверждение в самом начале «Общей психопатологии» К. Ясперса. Он

75

пишет: «навязчивые идеи, требующие высокого уровня самосознания, не встречаются у детей, но обычны у высокодифференцированных личностей» (Ясперс, 1997, с. 35). Можно усомниться в том, что интеллект взрослого человека более дифференцирован, чем интеллект ребенка, и отметить, что в детском возрасте навязчивые идеи, представления, фобии встречаются не менее часто. Больше того, все детство, по нашему мнению, пропитано навязчивостями и ритуалами. Тут возникают вопросы следующего порядка: данными какой клиники пользовался большой философ? Наблюдал ли он больных детей и детей вообще? Помнил ли он свое детство, когда писал эти строки? Можно также вспомнить, каким поверхностным клиницистом оказался К. Ясперс в своей неудачной патографии творчества Ван-Гога. Как и Крепелин, подчиняя клинику ошибочной идее, что при шизофрении творческая душа погружается в «конечный хаос», он помимо безосновательной постановки диагноза, граничащей с деянием Герострата, называет ван-гоговские шедевры позднего периода «мазней без формы» (Ясперс, 1999). Но не только он любил рассуждать впустую: вот уже сто лет из учебника в учебник переходит нелепое утверждение Крафт-Эбинга, что эксгибиционизм – сугубо мужская болезнь (Крафт-Эбинг). Таких заблуждений довольно много в литературе той эпохи. В. П. Сербский был тогда одним из немногих врачей, кто не терял здравый смысл, интуицию и даже чувство юмора; большинство слепо подчинялось авторитетам (см.: Каннабих).

В результате анализа этой и других дефиниций, особенно в трудах представителей второй Гейдельбергской школы, мы пришли к выводу, что в эпоху становления психиатрии как научной дисциплины возникли теоретические посылки, которые не всегда опирались на клинический опыт (см.: Гаррабе, Пятницкий, Шнайдер). Не встречая преград, они дошли до наших дней, они влияли и продолжают влиять на формирование мировоззрения практикующего врача. Достаточно заметить, чтоодин из представительных форумов нового времени сформулировал в качестве своего кредо лозунг: «Назад к Ясперсу!» (НПЖ, 1994, 1, с. 33-34). Сторонникам же нозологиче-

76

ского направления, пытавшимся вернуть приоритет клинического опыта, не удалось отмежеваться от общей тенденции и создать собственную теорию, они приходили к неразрешимым противоречиям. Один из многих примеров – тезис о нозологической специфичности синдромов, смена которых и создает эту специфичность.

«Каждой нозологически самостоятельной болезни – утверждает известный клиницист А. В. Снежневский – свойственен типичный для нее синдром. Как бы ни усложнялся тот или иной синдром, он, как правило, продолжает сохранять, если так можно выразиться, свою родовую принадлежность» (Снежневский, с. 172). Это вполне корректно с медицинской точки зрения, синдром приравнивается к одной из нозологий, но в общей психопатологии синдрому, как мы заметили, придают универсальное значение. Оказывается, синдром получает собственное обозначение не только в результате суммирования или структурирования симптомов, но и благодаря принадлежности к более общей категории, которую сам же формирует. А если учесть, что нозологическую специфичность по автору создает не просто синдром, определяемый в условиях status praesens, но способ его развития (динамика), то придется смириться с фактом существования еще одного класса априорных истин – нозологических единиц. Когда это астения, считает автор, то «астения неврастеническая, артериосклеротическая, паралитическая; не слабоумие вообще, а эпилептическое, сенильное или олигофреническое» (там же). Нетрудно выявить порочный круг в этих рассуждениях: из разрозненных симптомов возникает иерархическое целое (синдром), из иерархически же связанных синдромов – нозологическая единица, а дальше все распределяется в обратном порядке. Но даже формальная логика тут не нужна, автор сам опровергает сказанное: при «грубоорганических» и других психозах «могут возникнуть любые из известных синдромов», а «на глубоком уровне расстройства жизнедеятельности организма нозологическая специфичность патологии нивелируется» (там же, с. 173). Запутавшись в определениях

77

специфики синдрома, создатель послевоенной психопатологии пытается выдвинуть еще одну концепцию (видимо, эта тема его волновала всерьез).

Теперь «нозологическая специфичность болезни проявляется не в элементарных процессах (фактически в симптомах и синдромах – Г. Н.), а в особенностях расстройства всего организма как целого», а также в индивидуальной неповторимости и в личностных характеристиках пациента (там же). Мы с удивлением замечаем, что организм, индивид, личность, даже возраст и кое-что еще предстают в авторской интерпретации как синонимы. Дальше еще удивительней: «Индивидуальность как качественная категория имеет здесь первенствующее значение, она делает каузальные связи неповторимыми. Индивидуальное преломление патогенетических факторов превращает абстрактные нозологические категории в совершенно конкретные явления с широчайшим диапазоном отклонения» (там же, с. 174). Что же имеется в виду – специфичность симптома, синдрома и нозологии или «каузальных связей», «патогенетических факторов», о которых по чистосердечному признанию автора ничего не известно кроме того, что как раз наоборот, возможно, это штампы, стереотипы, возникшие благодаря тысячелетним (филогенетическим или историческим) «тренировкам» организма человека? Наконец, что следует принять за истину – «широчайший диапазон отклонений» или строго ограниченный набор признаков в синдроме?

Ответ на первый вопрос есть, правда мало удовлетворительный: «В особенностях симптомов психической болезни проявляются особенности патологического изменения всей личности больного» – приравниваются причина и следствие, фактор и феномен (там же). Чтобы самим избежать путаницы, вспомним, что по одной из версий автора симптомы определяют специфику синдрома, а синдромы – специфику нозологической единицы. И это не случайная фраза, она отражает теперь другую концепцию, а именно что специфика синдрома зависит от количества симптомов, «зависит от особенностей личности больного, ее индивидуальных свойств, предшествую-

78

щих наступлению болезни изменений, возраста» (там же). Значит, у здорового человека личности вовсе нет, так как у него нет ни одного симптома психического заболевания. (Здесь, видимо, уместно было бы говорить о нормальной и морбидной личности). Итак, возраст, личность, количество симптомов, индивид, организм, перенесенные в прошлом заболевания

– явления одного порядка, может быть потому, что они видоизменяют «клиническую картину возникшего клинического расстройства…, проявления и исходное состояние психической деятельноcти» (там же, с. 175).

У представителей нозологического направления наряду с позитивной критикой феноменологов можно встретить несоразмерность понятий, неточность определений (неразличение слов «грубый» и «глубокий», «сложный» и «большой»; «личность», «индивид» и «организм» и многих других), употребление одного термина для обозначения разных по объему психопатологических явлений, а также квазинаучный язык формулировок, доступный лишь «посвященным» (см.: Руководство по психиатрии, 1999) Нередко встречаются довольно красивые высказывания, напоминающие точную поэтическую метафору, впрочем есть слова и словосочетания, которых нет ни в одном словаре, но об этом подробнее мы говорили в другом месте. Избыток субъективизма стал даже некоей традицией, стилем мышления, а своей вершины он достиг в «Общей психопатологии» А. В. Снежневского, где сказано, что синдром это «упряжка», а резвые «кони-симптомы» несут седока к неминуемой духовной гибели (Снежневский, с. 167).

2.2. Определение синдрома

Основой общей психопатологии является синдромология (Р. КрафтЭбинг). Синдром или симптомокомплекс – некое структурное образование, в то же время это сумма симптомов или, возможно, их ограниченный набор. Предполагается, что синдром инвариантен по отношению к нозологической единице и может встречаться при многих болезнях. Это противоречит

79

общемедицинскому представлению о «закономерном сочетании симптомов, обусловленном единым патогенезом», когда синдром может быть интерпретирован либо как самостоятельное заболевание, либо как стадия строго определенной болезни. В таком случае, пользуясь выражением Юлии Кристевой, можно предположить, что понятие о психопатологическом синдроме, созданное в эпоху становления больничной психиатрии, это «протез для ампутированной субъективности» (Кристева, с. 256). Недаром при определении синдрома на клинических разборах пациент должен покинуть кабинет – происходит остановка и кадрирование его текущего состояния, а в смене дискретных по своей сути «срезов» души монтируется картина болезни (см.: Каплан).

В то же время синдром – не просто фрагмент переживаний в усеченном времени, но фрагмент фрагмента, так как существует и понятие основного (ведущего) синдрома заболевания. Возникает вопрос: что делать со второстепенными синдромами, которые присутствуют в переживаниях пациента? Определять ли их как синдром – ведь практический врач видит их и стремится преодолеть?

Для распознания психопатологического синдрома количество элементов в одних случаях может варьировать (параноидный синдром), здесь достаточно присутствия ведущего признака (например, бреда преследования), а в других случаях говорят о строго определенном наборе симптомов (четыре непременных признака помрачения сознания или три компонента эндогенной депрессии).

А. В. Снежневский считает, что хотя «клиническому проявлению каждого нозологически самостоятельного психического заболевания свойственно преобладание одних синдромов над другими» (Снежневский, с. 167), иерархия синдромов может внезапно исчезнуть, когда патология, «однажды возникнув, развиваясь цепной реакцией, включая в работу звено за звеном, сохраняя при этом фазы и периоды своего развития», приводит к генерализации (слово, заимствованное из неврологии) основного синдрома

80