Место в терапии ингаляционных кортикостероидов

Показаниями к применению ингаляционных ГКСявляются:

■ Бронхиальная астма; ■ХОБЛсредней тяжести и тяжелого течения (соспирографическиподтвержденным ответом на лечение).

Бронхиальная астма Ингаляционные стероидыэффективны у больныхбронхиальной астмойлюбого возраста и тяжести течения. Они оказывают следующие терапевтические эффекты: ■ уменьшают выраженность клинических симптомов заболевания (частоту приступов удушья, потребность вβ2-агонистахкороткого действия и др.); ■ повышают качество жизни больных; ■ улучшают бронхиальную проходимость и снижают гиперреактивность бронхов к аллергенам (раннюю и позднюю астматическую реакцию) и неспецифическим раздражителям (физической нагрузке, холодному воздуху, поллютантам, гистамину, метахолину, аденозину, брадикинину); ■ предупреждают обострениябронхиальной астмыи снижают частоту госпитализаций пациентов; ■ уменьшают летальность отастмы; ■ предупреждают развитие необратимых изменений (ремоделирования)дыхательных путей.

Ингаляционные глюкокортикоидыпоказаны больнымбронхиальной астмойсредней тяжести и тяжелого течения. Эффективность лечения ими тем выше, чем раньше они назначены. Дискуссионным является необходимость использования этих препаратов у больных легкой персистирующейастмой. Международные согласительные документы у таких пациентов рекомендуют применятьингаляционные глюкокортикоидыв низких дозах или кромоны, или антилейкотриеновые препараты. Достоинством нестероидных средств является минимальное число побочных эффектов. По-видимому, ингаляционные глюкокортикоиды показаны больным легкойастмойпри недостаточной эффективности других препаратов, обладающих противовоспалительной активностью. При использовании ингаляционных глюкокортикоидов необходимо руководствоваться следующими правилами: ■ Начинать лечение этими средствами нужно с максимальной дозы (в зависимости от тяжести теченияастмы) с последующим ее постепенным снижением до минимально необходимой. Несмотря на быструю положительную динамику клинических симптомов, улучшение показателей бронхиальной проходимости и гиперреактивности бронхов происходит более медленно. Обычно для достижения стойкого эффекта терапии требуется не менее 3 месяцев, после чего доза препарата может быть уменьшена на 25%. ■ Лечениеингаляционными стероидамидолжно быть длительным (не менее 3 месяцев) и регулярным. ■ Комбинация пролонгированных (β2-адреномиметиков,антилейкотриеновых препаратовили препаратовтеофиллинадлительного действия сингаляционными стероидамипо эффективности превосходит увеличение дозы последних. Использование такой терапии позволяет снизить дозу топических глюкокортикоидов. В последние годы в клиническую практику введены фиксированные комбинации лекарственных препаратов: ФП/салметерол, БУД/формотерол, которые показаны прибронхиальной астмесредней тяжести и тяжелого течения. ■ Применениеингаляционных стероидовпозволяет уменьшить дозу таблетированных глюкокортикоидов. Установлено, что 400—600 мкг/сут БДП эквивалентны 5—10 мг преднизолона. Следует помнить, что клинический эффект отчетливо проявляется на 7— 10-й день использованияингаляционных глюкокортикоидов. При их одновременном применении с таблетированными препаратами дозу последних можно начинать снижать не ранее этого срока. ■ При стабильном течениибронхиальной астмыингаляционные глюкокортикоидыприменяют 2 раза в день.Будесониду больныхбронхиальной астмойлегкой и средней тяжести течения в фазе ремиссии может применяться однократно. При обострении кратность приема повышают до 2—4 раз в сутки. Подобный прием позволяет добиваться более высокого комплаенса. ■ Высокие дозыингаляционных глюкокортикоидовмогут быть использованы вместо системных стероидов для лечения и профилактики обостренийастмы.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Ингаляционные стероиды не оказывают влияние на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Высокие дозы этих препаратов могут улучшать качество жизни пациентов и снижать частоту обостренийХОБЛсредней тяжести и тяжелого течения. Причины относительной стероидной резистентности воспалениядыхательных путейприХОБЛявляются предметом научных исследований. Не исключено, что она обусловлена тем, что глюкокортикоиды увеличивают продолжительность жизни нейтрофилов за счет торможения их апоптоза. Молекулярные механизмы, лежащие в основе устойчивости к действию глюкокортикоидов, изучены недостаточно. В последние годы появились сообщения о снижении под влиянием курения и свободных радикалов активности деацетилазы гистонов, являющейся мишенью для действия стероидов. Это может уменьшать тормозящее влияние глюкокортикоидов на транскрипцию "воспалительных" генов. В последнее время получены новые данные об эффективности комбинированных препаратов (салметерол+ФПиформотерол+БУД) у больныхХОБЛсредней тяжести и тяжелого течения. Показано, что их длительное (в течение 1 года) назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, а также повышает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикоидами, (β2-адреномиметикамидлительного действия и плацебо.

Побочные эффекты ингаляционных глюкокортикоидов

Ротоглоточный кандидоз(реже — кандидоз пищевода)

По данным разных авторов, встречается у 5—25% больных. Проявляется жжением во рту и белесоватыми высыпаниями на слизистых оболочках. Установлено, что его развитие прямо пропорционально дозе и кратности приема ингаляционных глюкокортикоидов.

Профилактика кандидоза:

■ полоскание рта после каждой ингаляции;

■ использование спейсера с дозированными аэрозолями или порошковых ингаляторов;

■ применение ингаляционных стероидов в меньших дозах и с меньшей кратностью введения (в фазе ремиссии бронхиальной астмы).

Дисфония (осиплость голоса)

Наблюдается у 30—58% больных. Зависит от дозы стероидов и вида дозирующего устройства. Обусловлена отложением препарата в гортани и развитием стероидной миопатии ее мышц. Чаще развивается у людей, чья профессия связана с повышенной голосовой нагрузкой (певцы, лекторы, педагоги, дикторы и др.). Для лечения дисфонии используют:

■ снижение голосовой нагрузки;

■ замену ДИ на порошковые;

■ уменьшение дозы ингаляционных стероидов (в фазе ремисии).

Ирритация верхних дыхательных путей

Проявляется кашлем и бронхоспазмом. Часто вызывается пропеллентами, содержащимися в ДИ. Профилактика этого осложнения:

■ использование β2-агонистов быстрого действия перед ингаляциями глюкокортикоидов;

■ применение спейсера;

■ замена ДИ на порошковые.

Системные побочные эффекты ингаляционных глюкокортикоидов

Подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

Проявляется снижением секреции эндогенного кортизола. Как правило, этот побочный эффект наблюдается при использовании высоких доз БДП, ТАА, ФЛУ, БУД (>1500 мкг/сут у взрослых и > 400 мкг/сут у детей) и ФП (> 500— 750 мкг/ сут у взрослых и > 200 мкг/сут у детей).

Для профилактики системного действия ингаляционных глюкокортикоидов рекомендуется использование их минимально необходимой дозы. Применение этих препаратов необходимо сочетать с β2-адреномиметиками длительного действия, теофиллином или антагонистами лейкотриенов.

Стероидная остеопения и остеопороз

В единичных работах показано снижение функциональной активности остеобластов у больных, получавших высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов. Однако в большинстве исследований пока не получено убедительных доказательств развития остеопороза и переломов костей у взрослых и детей, принимавших эти препараты в течение длительного (1—6 лет) времени, что подтверждено в опубликованном недавно метаанализе. Вместе с тем в некоторых наблюдениях обнаружена достоверная связь между кумулятивной дозой ингаляционных стероидов и снижением плотности поясничных позвонков и бедра у больных бронхиальной астмой, особенно у женщин. В небольшом числе исследований показано меньшее влияние на костную ткань БУД и ФП, чем БДП при использовании фреонсодержащих ДИ.

Таким образом, результаты цитируемых выше работ не позволяют полностью исключить потенциальную возможность развития остеопенического синдрома у пациентов, принимающих высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов в течение длительного времени. Вероятно, к группе риска относятся больные пожилого возраста, женщины в периоде постменопаузы, пациенты, страдающие эндокринными заболеваниями (патология щитовидной железы, гипогонадизм), имеющие вредные привычки (курение, алкоголизм) и низкую физическую активность. Профилактику этого возможного побочного эффекта рекомендуется проводить с помощью препаратов кальцитонина, солей кальция (содержание Са+2 1500 мкг/сутки) и витамина Д3 (400 МЕ/сутки). У женщин при отсутствии противопоказаний, вероятно, может назначаться заместительная терапия эстрогенами. Немаловажное значение имеет нормализация физической активности и отказ от вредных привычек.

Кровоточивость кожи

Обусловлена ее истончением из-за снижения продукции основного вещества фибробластами кожи. Чаще развивается у больных пожилого возраста, получающих высокие дозы (>1000 мкг/сутки) ингаляционных глюкокортикоидов. Нередко сочетается со снижением секреции кортизола. Это осложнение, как правило, не представляет существенной клинической проблемы, но может быть индикатором системного действия стероидов.

Катаракта и глаукома

В большинстве работ не выявлено связи между использованием ингаляционных глюкокортикоидов и появлением глазных симптомов у детей и взрослых. Тем не менее в большом популяционном исследовании, проведенном в Австралии The Blue Mountains Eye Study), обнаружено более частое (в 3 раза) развитие задней субкапсулярной катаракты у пациентов старше 50 лет, принимавших БДП. Выявлена достоверная связь между кумулятивной дозой этого препарата помутнением хрусталика. Показано, что использование высоких (>1000 мкг) доз БУД и БДП более 2 лет существенно повышает риск развития катаракты, требующей оперативного лечения у больных старше 70 лет. Обнаружена достоверно более высокая частота открыто угольной глаукомы у пациентов старше 65 лет, получающих БДП, БУД, ТАА <>1600 мкг/сутки).

Таким образом, приведенные данные не позволяют исключить отрицательного влияния высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов на хрусталик и внутриглазное давление у больных пожилого возраста. Тем не менее требуются дальнейшие исследования, подтверждающие это предположение. Для профилактики возможных осложнений со стороны глаз рекомендуется правильная техника ингаляции (препарат не должен попадать в глаза) и предупреждение ультрафиолетового облучения глаз (ношение темных очков, шляп и др.).

Замедление роста (у детей) Высокие (БДП > 400 мкг/сут) дозы ингаляционные стероиды могут вызывать достоверную, хотя и небольшую, кратковременную (в течение первого года лечения) задержку роста у детей. Вместе с тем длительные (4—9 лет) наблюдения показали, что дети, получавшие БУД (> 400 мкг/ сутки), имеют нормальный рост, становясь взрослыми.

Влияние ингаляционных глюкокортикоидов на развитие легких и других органов изучено пока недостаточно.

Таким образом, результаты выполненных исследований свидетельствуют о возможности системных побочных эффектов при лечении ингаляционными глюкокортикоидами. Вероятно, группами риска их развития являются: пациенты, получающие высокие дозы этих препаратов; больные пожилого возраста; пациенты, имеющие сопутствующие заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы, гипогонадизм); курильщики и лица, злоупотребляющие алкоголем; больные с ограниченной физической активностью. Динамическое наблюдение за этими пациентами должно включать: осмотр полости рта и глотки (для исключения грибкового поражения), офтальмоскопию и измерение внутриглазного давления, костную денситометрию (позвонки, шейка бедра) каждые 6-—12 месяцев.

Профилактика возможных побочных эффектов

■ Использование минимально необходимой дозы ингаляционных стероидов. Их прием необходимо сочетать с β-адреноагонистами длительного действия, теофиллином или антилейкотриеновыми препаратами.

■ Использование спейсеров и порошковых ингаляторов.

■ Правильная техника ингаляции (препарат не должен попадать в глаза).

■ Полоскание рта после приема стероидов.

■ Предупреждение ультрафиолетовой экспозиции глаз (ношение темных очков, шляп и др.).

■ Назначение витамина Д3 и кальция.

■ Нормализация физической активности, отказ от вредных привычек.

■ Обучение пациентов

Взаимодействия

β2-адреномиметики длительного действия и ингаляционные глюкококортикоиды

Показано, что β2-адреномиметики длительного действия (салметерол и формотерол) и ингаляционные глюкококортикоиды обладают комплементарным действием и синергизмом. Эти лекарственные средства воздействуют на различные звенья патологического процесса при бронхиальной астме (БА). Показано, что стероиды повышают синтез β2-адренорецепторов, предупреждают развитие их десенситизации при длительном использовании рг-агонистов и под влиянием медиаторов воспаления. В свою очередь β2-адреномиметики длительного действия фосфорилируют глюкокортикоидные рецепторы и повышают их чувствительность к молекулам стероидов. Они стимулируют транслокацию цитозольных рецепторов в ядро клетки и увеличивают время нахождения в нем.

Метаанализ существующих клинических наблюдений доказал, что добавление салметерола к низким и средним дозам ингаляционных стероидов более эффективно, чем увеличение дозы последних.

Показано, что использование комбинации будесонида и формотерола в течение года достоверно снижает выраженность симптомов, частоту обострений бронхиальной астмы, улучшает качество жизни больных и уменьшает стоимость лечения по сравнению с монотерапией низкими и высокими дозами будесонида. Эти данные явились предпосылкой для создания фиксированных комбинаций салметерол/ флутиказон и формотерол/будесонид, которые являются высоко эффективными средствами для лечения бронхиальной астмы.

В последнее время получены новые данные об эффективности комбинированных препаратов (сальметерол + ФП и формотерол + БУД) у больных ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения. Показано, что их длительное (в течение 1 года) назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, а также повышает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикоидами, β2-адреномиметиками длительного действия и плацебо.

Теофиллин и ингаляционные глюкокортикоиды

Исследования последних лет показали, что теофиллин в низких дозах обладает не только бронхорасширяющим, но и противовоспалительным эффектом. Предполагается, что одним из механизмов действия этого препарата является активация деацетилазы гистонов, приводящая к торможению транскриции "воспалительных" генов. Глюкокортикоиды вызывают активацию этого же фермента другим путем. Таким образом, теофиллин может усиливать противовоспалительную активность стероидов.

Препараты

Будесонид

Торговое наименование:

Будекорт (Agio Pharmaceuticals Ltd, Индия) Будесонид-мите (GlaxoSmithKline, Великобритания) Будесонид-форте (GlaxoSmithKline, Великобритания), Будесонид

Лекарственная форма:

аэрозоль для ингаляций дозированный, капсулы с порошком для ингаляций, порошок для ингаляций дозированный, раствор для ингаляций, суспензия для ингаляций дозированная

см. также:

Будесонид; капли назальные, спрей назальный дозированный

Фармакологическое действие:

ГКС для местного применения, оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие. Повышает продукцию липокортина, являющегося ингибитором фосфолипазы А2, тормозит высвобождение арахидоновой кислоты, угнетает синтез продуктов метаболизма арахидоновой кислоты - циклических эндоперекисей и Pg. Предупреждает краевое скопление нейтрофилов, уменьшает воспалительную экссудацию и продукцию цитокинов, тормозит миграцию макрофагов, снижает выраженность процессов инфильтрации и грануляции, образование субстанции хемотаксиса (что объясняет эффективность при "поздних" реакциях аллергии); тормозит высвобождение из тучных клеток медиаторов воспаления ("немедленная" аллергическая реакция). Увеличивает количество "активных" бета-адренорецепторов, восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения, уменьшает отек слизистой оболочки бронхов, продукцию слизи, образование мокроты и уменьшает гиперреактивность дыхательных путей. Повышает мукоцилиарный транспорт. Обладает фунгицидным действием. Хорошо переносится при длительном лечении, не обладает МКС активностью, практически не оказывает резорбтивного действия. Терапевтический эффект развивается в среднем через 5-7 сут. Ингаляция будесонида способна предотвратить приступ бронхиальной астмы, но не уменьшает острый бронхоспазм.

Показания:

Бронхиальная астма (в качестве базисной терапии; при недостаточной эффективности бета2-адреностимуляторов, кромоглициевой кислоты и кетотифена; для снижения дозы пероральных ГКС), ХОБЛ.

Противопоказания:

Гиперчувствительность; детский возраст до 3 мес (суспензия), до 6 лет (порошок), до 16 лет (раствор для ингаляций).C осторожностью. Цирроз печени, глаукома, гипотиреоз, бактериальные, грибковые, паразитарные и вирусные инфекции (в т.ч. амебиаз, туберкулез, герпес губ и глаз), остеопороз, беременность, период лактации.

Побочные действия:

Более часто: кашель, сухость во рту, дисфония, раздражение слизистой оболочки глотки. Менее часто: кандидозный стоматит, сухость слизистой оболочки глотки, головная боль, тошнота, образование кровоподтеков или утончение кожи, неприятные вкусовые ощущения. Редко: выраженный бронхоспазм, эзофагеальный кандидоз, изменения психики (нервозность, двигательное беспокойство, депрессия или изменение поведения), аллергические реакции (кожная сыпь, контактный дерматит, крапивница).

Способ применения и дозы:

Ингаляционно, при помощи специального ингалятора (турбухалера, циклохалера и др.). Каждая капсула ингалятора содержит 200 доз, одна порция порошка, отделяемая из капсулы дозатором ингалятора, содержит 200 мкг будесонида. Ингалируется 200-800 мкг/сут за 2-4 вдоха. Порошок для ингаляций. Если предшествующее лечение бронхиальной астмы осуществлялось только бета2-адреностимуляторами или ингаляционными ГКС - по 200-400 мкг (1-2 ингаляции) 2 раза в сутки; если применялись системные ГКС - по 400-800 мкг (2-4 ингаляции) 2 раза в сутки. Максимальная доза для больных, получавших только бета2-адреностимуляторы, - 800 мкг/сут; для больных, леченных ранее ингаляционными или системными ГКС, - 1600 мкг/сут. Дети старше 6 лет: по 1 ингаляции (200 мкг/сут), мксимально - по 2 ингаляции 2 раза в сутки (400 мкг/сут). Суспензия для ингаляций. Взрослым - по 1-2 мг, детям 3 мес-12 лет - по 0.25-1 мг, при необходимости предварительно разбавленных 2-4 мл раствора NaCl, 2 раза в сутки. После получения эффекта дозу уменьшают до эффективной наименьшей дозы, необходимой для сохранения стабильного состояния. В случаях, если больной принимал ГКС внутрь, перевод на лечение будесонидом возможен в стабильной фазе заболевания (на протяжении 10-14 дней сочетают ингаляции и прием ГКС внутрь, затем постепенно снижают дозы, назначаемые внутрь, вплоть до полной отмены).

Беклометазон

Состав и форма выпуска

Беклазон Эко аэр. 250мкг 200доз

Беклазон Эко Легк.дых. аэр. 100мкг 200доз

Беклазон Эко Легк.дых. аэр. 250мкг 200доз

Беклофорте: 250 мкг/1 доза: фл. 80 доз и 200 доз.

Фармакологическое действие

Глюкокортикоидный препарат для ингаляционного применения. Беклометазона дипропионат является препаратом-предшественником и обладает слабой аффинностью к ГКС-рецепторам. Под действием ферментов он превращается в активный метаболит - беклометазона-17-монопропионат (В-17-МР), который оказывает выраженное местное противовоспалительное действие.

Показания

– для базисной противовоспалительной терапии различных форм бронхиальной астмы у взрослых и детей в возрасте 4 лет и старше, включая пациентов с тяжелым течением заболевания, у которых имеется зависимость от системных ГКС.

Режим дозирования

Беклофорте предназначен только для ингаляционного применения.

Пациентам следует разъяснять профилактическую цель терапии препаратом Беклофорте, что заключается в необходимости его регулярного применения даже при отсутствии симптомов бронхиальной астмы.

Начальную дозу беклометазона дипропионата подбирают с учетом степени тяжести заболевания.

Для взрослых и подростков в возрасте 12 лет и старше рекомендуемые начальные дозы препарата при бронхиальной астме легкой степени - 500 мкг/сут, средней степени тяжести - 750 - 1000 мкг/сут, тяжелой степени - 1-2 мг/сут.

Суточную дозу делят на несколько приемов.

Затем, в зависимости от индивидуальной реакции на лечение, дозу препарата можно увеличивать до появления клинического эффекта или снижать до минимально эффективной дозы.

Препарат можно вводить через спейсер (например "Волюматик").

У детей в возрасте от 4 до 12 лет следует использовать ингалятор бекотид, содержащий 50 мкг беклометазона дипропионата в одной дозе, т.к. рекомендуемая начальная доза беклометазона дипропионата для ингаляций составляет до 400 мкг/сут.

Рекомендуется проверить, правильно ли пациент пользуется ингалятором.

Препарат можно принимать через спейсер (например "Волюматик").

Если после 7 дней лечения Беклофорте симптомы бронхиальной астмы не уменьшились или усилились, пациент должен как можно быстрее сообщить об этом врачу.

Побочное действие

Местные реакции: возможен кандидоз полости рта и горла, охриплость голоса, раздражение слизистой оболочки глотки.

Со стороны дыхательной системы: возможен парадоксальный бронхоспазм.

Аллергические реакции: возможны сыпь, крапивница, зуд, покраснение и отек глаз, лица, губ и слизистой оболочки рта и глотки.

Системные эффекты, обусловленные действием ГКС: возможны снижение функции коры надпочечников, остеопороз, задержка роста у детей, катаракта, глаукома.

Противопоказания

– повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Беременность и лактация

Клинических данных по безопасности применения Беклофорте при беременности недостаточно. Назначение возможно только в тех случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода.

При ингаляционном применении Беклофорте в рекомендуемых дозах маловероятно, что концентрации беклометазона дипропионата в грудном молоке будут высокими. При необходимости применения Беклофорте в период лактации следует оценить ожидаемую пользу терапии для матери и потенциальный риск для грудного ребенка.

Мометазон

Фармакологические свойства:

Фармакодинамика. Мометазон (9,21-дихлоро-17[(2-фуранилкарбонил)окси]-11β-гидрокси-16α-метилпрегна-1,4-диен-3,20-дион моногидрат) — ГКС для ингаляций с местным противовоспалительным действием. Механизм противоаллергического и противовоспалительного эффектов мометазона фуроата в значительной степени обусловлен его способностью снижать высвобождение медиаторов воспаления.Существенно ингибирует высвобождение лейкотриенов из лейкоцитов у пациентов с аллергией, ингибирует синтез и высвобождение интерлейкинов 1, 5, 6, а также фактора некроза опухоли альфа (ИЛ-1, ИЛ-5, ИЛ-6 и ФНО-α); также является сильным ингибитором продукции лейкотриенов, а кроме этого очень сильным ингибитором продукции Тh2-цитокинов, ИЛ-4, ИЛ-5 CD4+Т-клетками человека.

Мометазона фуроат в исследованиях in vitro продемонстрировал сродство и способность к связыванию с ГКС-рецепторами человека в 16 раз больше, чем у дексаметазона, в 7 раз больше, чем у триамцинолона ацетонида, в 5 раз больше, чем у будезонида, и в 1,5 раза больше, чем у флутиказона.

Применение Асманекса в дозе 200–800 мкг/сут приводило к улучшению функции внешнего дыхания по показателям пиковой скорости выдоха и объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), к более полному контролю симптомов бронхиальной астмы и снижало потребность в применении ингаляционных агонистов β2-адренорецепторов. Улучшение функции внешнего дыхания у некоторых пациентов отмечали уже в первые 24 ч после начала терапии, однако максимальный эффект достигался через 1–2 нед применения. Улучшение функции внешнего дыхания сохраняется на протяжении всего периода лечения. У пациентов с бронхиальной астмой при многократном введении Асманекса на протяжении 4 нед в дозе от 200 мкг 2 раза в сутки до 1200 мкг/сут не выявлено значимого угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при любом уровне доз, а заметный уровень системной активности наблюдали при дозе 1600 мкг в сутки. В долгосрочных клинических испытаниях с применением в дозе до 800 мкг/сут признаков угнетения гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой системы (включая снижение утреннего уровня кортизола в плазме крови) не выявлено.

Фармакокинетика. Поскольку при ингаляционном применении препарат демонстрирует чрезвычайно низкий уровень системной биодоступности (≤1%), фармакокинетика препарата не исследовалась. При применении в рекомендованных дозах концентрация препарата в плазме крови находилась на уровне или ниже предела количественного определения (50 пг/мл).

После ингаляции невозможно было определить ни период полувыведения, ни объем распределения. В клинических исследованиях доказано, что часть мометазона фуроата, попадающая в ЖКТ в процессе ингаляции, полностью метаболизируется при первом прохождении через печень.

Показания: Бронхообструктивные заболевания легких (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.).

Применение:: препарат предназначен для ингаляций через рот. Доза зависит от тяжести заболевания. Препарат применяют для систематического лечения взрослых и детей в возрасте 12 лет и старше.

При БА легкой и средней степени тяжести назначают в дозе 400 мкг 1 раз в сутки. Ингаляцию рекомендуется проводить вечером. У некоторых пациентов, ранее получавших ингаляционные ГКС в высоких дозах, более эффективно применение по 200 мг 2 раза в сутки. У некоторых пациентов поддерживающая доза может быть снижена до 200 мкг 1 раз в сутки вечером. Дозу определяют индивидуально и постепенно снижают до минимальной эффективной.

При тяжелой форме бронхиальной астмы рекомендуемая начальная доза препарата составляет 400 мкг 2 раза в сутки (максимальная рекомендуемая доза). После достижения эффективного контроля над симптомами бронхиальной астмы дозу снижают до минимальной эффективной.

При ХОБЛ рекомендуемая доза препарата составляет 800 мкг (как правило, 1 раз в сутки вечером). У некоторых пациентов более эффективно применение по 400 мкг 2 раза в сутки.

Твистхейлер — ингалятор, приводящийся в действие при вдохе. Перед тем как снять с Твистхейлера колпачок, следует убедиться в том, что счетчик доз и метка на колпачке совмещены. Твистхейлер открывают, поворачивая белый колпачок против часовой стрелки, одновременно придерживая в фиксированном положении окрашенную нижнюю часть. Счетчик доз при этом отмечает использование 1 дозы. После этого пациент должен сжать мундштук губами, быстро и глубоко вдохнуть, после чего вынуть ингалятор изо рта и задержать дыхание приблизительно на 10 с. Не следует выдыхать через ингалятор. После ингаляции колпачок устанавливают на место, удерживая устройство вертикально, и загружают следующую дозу в устройство посредством поворота колпачка по часовой стрелке, одновременно осторожно нажимая на него. Устройство следует сохранять чистым и сухим. Наружную поверхность мундштука можно очищать сухой тканью или салфеткой. Твистхейлер нельзя промывать водой.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Побочные эффекты: наиболее распространенными побочными эффектами являются кандидоз полости рта, фарингит, дисфония и головная боль. Нет свидетельств повышенного риска развития побочных эффектов у подростков или пациентов в возрасте 65 лет и старше. Системные эффекты ингаляционных ГКС могут наблюдаться, если их назначают в высоких дозах в течение продолжительного периода.

При применении ингаляционных ГКС сообщалось о единичных случаях глаукомы, повышения внутриглазного давления, развития катаракты. Так же, как и при применении других ГКС, следует учитывать потенциальную возможность развития аллергических реакций, включая сыпь, крапивницу, зуд и эритему, а также ангионевротический отек лица, губ и горла.

Флутиказон

Лекарственная форма:

аэрозоль для ингаляций дозированный, порошок для ингаляций дозированный

Фармакологическое действие:

ГКС для ингаляционного применения. Подавляет пролиферацию тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов, снижает продукцию и высвобождение медиаторов воспаления и др. биологически активных веществ (гистамина, Pg, лейкотриенов, цитокинов). В рекомендуемых дозах оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие, что способствует уменьшению симптомов, частоты и тяжести обострений заболеваний, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей (бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема). Системное действие выражено минимально: в терапевтических дозах практически не оказывает влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения. Терапевтический эффект после ингаляционного применения начинается в течение 24 ч, достигает максимума в течение 1-2 нед и более после начала лечения и сохраняется в течение нескольких дней после отмены.

Показания:

Бронхиальная астма (базисная терапия, в т.ч. при тяжелом течении заболевания и зависимости от системных ГКС), ХОБЛ.

Противопоказания:

Гиперчувствительность, острый бронхоспазм, астматический статус (в качестве первоочередного ЛС), бронхит неастматической природы.C осторожностью. Цирроз печени, глаукома, гипотиреоз, системные инфекции (бактериальные, грибковые, паразитарные, вирусные), остеопороз, туберкулез легких, беременность, период лактации.

Побочные действия:

Местные реакции: кандидоз слизистой оболочки полости рта и глотки, охриплость голоса, парадоксальный бронхоспазм. Системные побочные эффекты: при длительном применении в высоких дозах, сопутствующем или предшествующем применении ГКС системного действия в редких случаях наблюдаются снижение функции коры надпочечников, остеопороз, задержка роста у детей, катаракта, повышение внутриглазного давления. Крайне редко - аллергические реакции.Передозировка. Симптомы: при острой передозировке возможно временное снижение функции коры надпочечников, при хронической передозировке - стойкое подавление их функции. При острой передозировке не требуется экстренной терапии, т.к. функция коры надпочечников восстанавливается в течение нескольких дней. При хронической передозировке рекомендуется проводить контроль резервной функции коры надпочечников. Лечение должно быть продолжено в дозах, достаточных для поддержания терапевтического эффекта.

Способ применения и дозы:

Только ингаляционно. Препарат следует применять регулярно, даже при отсутствии симптомов заболевания. Кратность ингаляций - 2 раза в сутки. Терапевтический эффект обычно наступает через 4-7 дней после начала лечения. У пациентов, которые ранее не принимали ингаляционные ГКС, улучшение может отмечаться уже через 24 ч после начала ингаляций. В зависимости от индивидуальной реакции на лечение начальную дозу можно увеличивать до появления эффекта или уменьшать до минимальной эффективной дозы. Начальная доза флутиказона пропионата соответствует 1/2 суточной дозы беклометазона дипропионата. Препарат можно вводить через спейсер (например "Волюматик"). Взрослым и подросткам старше 16 лет начальная доза при легком течении бронхиальной астмы составляет 100-250 мкг 2 раза в день; средней степени тяжести - 250-500 мкг 2 раза в день; тяжелом течении - 0.5-1 мг 2 раза в день. Детям старше 4 лет назначают 50-100 мкг 2 раза в день. Доза для детей 1-4 лет - 100 мкг 2 раза в день. Детям младшего возраста требуются более высокие дозы по сравнению с детьми старшего возраста (вследствие затрудненного поступления препарата при ингаляционном введении - меньший просвет бронхов, применение спейсера, интенсивное носовое дыхание у детей младшего возраста). Препарат особенно показан детям младшего возраста с тяжелым течением бронхиальной астмы и вводится с помощью ингалятора через спейсер с лицевой маской (например "Бэбихалер"). Для лечения ХОБЛ взрослым назначают 500 мкг в день. Больным с нарушениями функции печени или почек, а также лицам пожилого возраста коррекции дозы не требуется.

Серетид Мультидискаэрозоль пор. 100/250 мкг. 60 доз

Состав и форма выпуска: 1 доза порошка для ингаляций содержит салметерола (в виде ксинафоата) 50 мкг и флутиказона пропионата 100, 250 или 500 мкг; в ингаляторе "Мультидиск" 28 или 60 доз, в коробке 1 шт.

Фармакологическое действие препарата Серетид дискус: Противоастматическое, бронходилатирующее, противовоспалительное.

Показания к применению препарата Серетид дискус: Обратимая обструкция дыхательных путей, включая бронхиальную астму у детей и взрослых, в т.ч. при недостаточной эффективности монотерапии бета-адреномиметиками или глюкокортикоидами.

Противопоказания к применению препарата Серетид дискус: Гиперчувствительность.

Применение при беременности и кормлении грудью: Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода и новорожденного.

Побочные действия препарата Серетид дискус: Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, тремор.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): сердцебиение; у предрасположенных пациентов - нарушения сердечного ритма (в т.ч. мерцательная аритмия, суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия).

Со стороны респираторной системы: охриплость, парадоксальный бронхоспазм.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, в единичных случаях - судороги.

Аллергические реакции: сыпь, ангионевротический отек.

Прочие: кандидоз рта и глотки, отеки.

Взаимодействие: Ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол, ритонавир и др.) повышают системное действие флутиказона пропионата.

Способ применения и дозы Серетид дискус пор. 50/250 мкг. 60 доз: Ингаляционно. Начальную дозу определяют на основании дозы флутиказона пропионата, которая рекомендуется для лечения заболевания данной степени тяжести, с последующим ее понижением до минимальной эффективной.

Взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше - 1 ингаляция 2 раза в сутки.

Детям в возрасте 4 лет и старше - одна ингаляция (50 мкг салметерола и 100 мкг флутиказона пропионата) 2 раза в сутки.

Меры предосторожности: В случае возникновения охриплости и орофарингеального кандидоза рекомендуется после ингаляции полоскать рот и горло водой. Для лечения кандидоза можно применять противогрибковые препараты местного действия. Не рекомендуется резко прекращать лечение. Возникновение парадоксального бронхоспазма обусловливает необходимость прекращения лечения и пересмотра терапии. Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с активной или неактивной формой туберкулеза, тиреотоксикозом.