Применение cpap в терапии рдс новорождённых.
Определение и принцип действия. СРАР - continuous positive airway pressure - постоянное (т.е. непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях. Препятствует спадению альвеол и развитию ателектазов. Может быть установлено в качестве положительного давления в конце выдоха при проведении ИВЛ или являться самостоятельным методом респираторной поддержки у новорождённых с сохранённым спонтанным дыханием.
Постоянное положительное давление увеличивает функциональную остаточную ёмкость легких (ФОЕ), снижает резистентность дыхательных путей, улучшает растяжимость легочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта.
Существует большое количество специального оборудования для проведения СРАР у новорождённых.
СРАР может проводиться через:
Интубационную трубку, установленную в трахеи (в настоящее время не рекомендуется)
Мононазальную канюлю (назофарингеальную трубку)
Назальную маску
Биназальные канюли
По данным рандомизированных исследований проведение СРАР через биназальные канюли или назальную маску обеспечивает наименьшую работу дыхания у новорождённого.
Специализированные системы разделяют на классические полуоткрытые и открытые. В полуоткрытых системах СРАР выдох производится в дыхательный контур, который запирается клапаном выдоха, создающий положительное давление в дыхательных путях. Таким устройством может быть механический клапан или обычный сосуд с водой. В открытых системах выдох производится во внешнюю среду, и положительное давление создаётся за счёт противопотока, т.е. выдох совершается против основного потока, поступающего к пациенту.
Постоянное положительное давление может генерироваться:
Аппаратом ИВЛ
Водяным замком (Buble CPAP) (Рис.11)
Генератором вариабельного потока
Очень важную роль играет характеристика потока, поступающего к пациенту в такой системе. В классических системах, как правило, поток постоянный. Для создания давления необходимо устанавливать скорость потока от 3 до 7 литров в минуту. В открытых системах поток постоянно изменяет своё направление либо к пациенту, либо в сторону выдоха пациента, поэтому его называют изменчивым или вариабельным. Такая характеристика потока в большей степени облегчает выдох новорождённого и таким образом снижает работу дыхания пациента (рис.12). В открытых системах СРАР для создания адекватного давления требуется больший поток от 6 до 10 литров в минуту.
Рисунок 11. Система СРАР с водяным замком (Buble CPAP)
Рисунок 12. Принцип работы генератора вариабельного потока
Преимущества и недостатки различных способов проведения назального CPAP представлены в таблице 4.
Таблица 4
Сопоставление преимущества и недостатков различных способов проведения назального CPAP у новорождённых детей
|
Оборудование и канюли |
Теоретические преимущества |
|
Bubble СРАР - Короткие назальные канюли - Длинные назальные канюли Обычный вентилятор - ЭТТ - Назальные канюли Вариабельный поток (IF) - Назальные канюли - Назальная маска |
Bubble СРАР - Дёшево Вызывают осцилляции, которые не влияют на элиминацию СО2 Обычный вентилятор - Дёшево Вариабельный поток (IF) - Наиболее стабильное давление CPAP - Наименьшая работа дыхания |
(Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)