Раздел III.

1. Стафилококки. Лабораторная диагностика стафилококковой инфекции.

Относятся к семейству Micrococcoceae. РодStaphylococcusвключает 19видов, из которых патогенны для человека только некоторые:S.aureus,S.epidermidisиS.saprophyticus. Заболевания вызывают золотистые, реже– эпидермальные и еще реже – сапрофитные стафилококки.

Морфология, физиология. Отдельные клетки имеют форму правильного шара, при размножении образуют скопления в виде гроздьев винограда (slaphyle– виноградная гроздь). Размер от 0,5 до 1,5 мкм. В препаратах из патологического материала (из гноя) располагаются поодиночке, парами или небольшими скоплениями. Золотистые стафилококки имеют способность образовывать нежную капсулу.

Стафилококки –факультативные анаэробы, но лучше развиваются в аэробных условиях, Гр+. На поверхности плотных питательных сред образуют круглые, выпуклые, пигментированные (золотистые, палевые, лимонно-желтые, белые) колонии с ровными краями; в жидких –равномерное помутнение. В лабораториях используют способность стафилококков размножаться в средах с большим количеством (6-10 %)NaCl(ЖСА). Такую концентрацию соли другие бактерии не переносятсолевые среды являются элективными для стафилококков. Штаммы золотистых стафилококков, продуцирующие гемолизины, дают на кровяном агаре колонии, окруженные зоной гемолиза.

Стафилококки имеют ряд ферментов, расщепляющих многие углеводы, белки. Дифференциально-диагностическое значение имеет тест на сбраживание глюкозы в анаэробных условиях. Из ферментов, участвующих в патогенезе стафилококковых инфекций, только плазмокоагулаза и частично ДНКаза характерны для S.aureus. Другие ферменты (гиалуронидаза, протеиназа, фосфатаза, муромидаза) непостоянны (но чаще продуцируютсяS.aureus). Стафилококки ситезируют бактериоцины. Устойчивы к пенициллину (пенициллиназа).

Антигены. Вещества клеточной стенки: пептидогликан, тейхоевые кислоты, белок А, типоспецифические агглютиногены, а также капсула, имеющая полисахаридную природу. Пептидогликан имеет общие АГ с пептидогликанами микрококков и стрептококков. Антигенность тейхоевых кислот связана с аминосахарами. Белок А золотистого стафилококка способен к неспецифическому соединению с Fc-фрагментомIgG, в связи с чем он агглютинируется нормальной человеческой сывороткой. У стафилококков есть30белковых типоспецифических антигенов. Но внутривидовая дифференциация по Аг структуре в практике не используется.

Патогенность. Повреждающее действие на клетки и ткани организма человека оказывают токсины и ферменты. Также к факторам патогенности можно отнести капсулу, препятствующую фагоцитозу и связывающую комплемент, а также белок А, инактивирующий комплемент и тормозящий опсонизацию при взаимодействии с Fc-фрагментом IgG.

S.aureusспособен выделять ряд токсинов, в частности лейкоцидин, который оказывает губительное действие на фагоцитирующие клетки, главным образом на макрофаги. Гемолизины (α, β, дельта, γ) оказывают лизирующее действие на эритроциты человека и животных (кролика, лошади, барана). Основным из них является α-токсин, продуцируемыйS.aureus. Помимо гемолитического, этот яд обладает кардиотоксическим действием, вызывает спазм коронарных сосудов и остановку сердца в систоле, он поражает нервные клетки и нейроны, лизирует мембраны и лизосомы клеток, что приводит к освобождению лизосомальных ферментов.

Возникновение пищевых отравлений стафилококковой природы связано с действием энтеротоксинов, продуцируемых золотистыми стафилококками. Известно 6антигенов различных энтеротоксинов (АВСDЕF).

Эксфолиативные токсины вызывают у новорожденных пузырчатку, локальное буллезное импетиго, генерализованную скарлатиноподобную сыпь. Заболевания сопровождаются внутриэпидермальной отслойкой эпителия кожи, образованием сливающихся пузырей, жидкость в которых стерильна. Фокус стафилококковой инфекции находится чаще всего при этом в пупочной ранке.

Экзоверменты: плазмокоагулаза осуществляет свертывание плазмы (белки как бы одеваются в фиброзный чехол, защищающий их от фагоцитоза). Большие концентрации коагулазы, в организме больного, приводят к уменьшению свертываемости периферической крови, нарушению гемодинамики, прогрессирующему кислородному голоданию тканей.

Гиалуронидаза способствует распространению стафилококков в тканях.Лецитиназа разрушает лецитин, входящий в состав оболочек клеток, вызывает лейкопению.Фибринолизин растворяет фибрин, отграничивающий местный воспалительный очаг, чем способствует генерализации патологического процесса. Патогенетические свойства других экзоферментов стафилококков (ДНКаза, мурамидаза, протеиназа, фосфатаза), часто сопровождающих коагулазную активность, еще не определены.

Экология и распространение. В первые дни жизни человека стафилококки поселяются на слизистых оболочках рта, носа, в кишечнике, а также на коже, входят в состав формирующейся нормальной микрофлоры тела человека.

Стафилококки постоянно поступают в окружающую среду от человека. Они присутствуют на предметах обихода, в воздухе, в воде, в почве, на растениях. Но их болезнетворная активность различна, особое внимание уделяется золотистым стафилококкам как потенциально патогенным для человека. При контакте с источником инфекции носителями S.aureusстановятся не все люди. Формированию бактерионосительства способствуют низкое содержаниеSIgAв носовом секрете и другие проявления функциональной недостаточности иммунной системы. У таких лиц формируется резидентное носительство, т.е. постоянным местом обитания стафилококков становится слизистая оболочка носа, на которой микроорганизмы интенсивно размножаются и выделяются в окружающую среду массивными дозами. В лечебных учреждениях их источником являются больные с открытыми гнойно-воспалительными процессами (инфекция передается контактным путем). Этому способствует длительность выживания стафилококков на окружающих предметах.

Хорошо переносят высушивание, пигмент защищает их от губительного действия солнечного света (прямые солнечные лучи убивают их только через несколько часов). При комнатной температуре они остаются жизнеспособными на предметах ухода за больным в течение 35–50дней, на предметах твердого инвентаря –десятки дней. При кипячении гибнут мгновенно, чувствительны к дезинфектантам, к бриллиантовой зелени, что позволяет широко применять её для лечения поверхностных воспалительных заболеваний кожи.

Патогенез заболеваний человека. Способны поражать любую ткань человеческого организма. Это местные гнойно-воспалительные процессы (фурункулы, карбункулы, нагноения ран, бронхиты, пневмонии, отит, ангина, конъюнктивит, менингит, эндокардит, энтероколит, пищевые отравления, остеомиелит). Генерадизация любой формы местного процесса завершается сепсисом или септикопиемией. У лиц с иммунодефицитными состояниями стафилококковые инфекции развиваются чаще.

Иммунитет. Взрослые устойчивы, т.к. имеют естественные защитные механизмы и специфические антитела, которые приобретаются в течение жизни при контакте с больными и носителями. В процессе стафилококковой инфекции возникает сенсибилизация организма.

В формировании иммунитета имеют значение как антимикробные, так антитоксические и антиферментные антитела. Степень защиты определяется их титром и местом действия. Большую роль играют секреторные IgA, обеспечивающие местный иммунитет слизистых оболочек. Антитела к тейхоевым кислотам определяются в сыворотках крови взрослых и детей с тяжелыми стафилококковыми инфекциями: эндокардитом, остеомиелитом, сепсисом.

Лабораторная диагностика. Материал (гной) подвергают бактериоскопии и высевают на питательные среды. Кровь, мокроту, фекалии исследуют бактериологическим методом. После выделения чистой культуры по ряду признаков определяют видовую принадлежность. В случае выделенияS.aureusопределяют плазмокоагулазу, гемолизин, А-протеин.

Серодиагностика: РП (альфа-токсин), РНГА, ИФА.

Для установления источника и путей распространения инфекции, выделенные культуры фаготипируют. Лабораторный анализ непременно включает определение чувствительности выделенной культуры или культур к антибиотикам.

Профилактика и лечение. Профилактика направлена на выявление носителейS.aureus, главным образом среди персонала медицинских учреждений, с целью их санации. Особое внимание уделяется профилактике стафилококковых инфекций у новорожденных.

Для лечения острых стафилококковых заболеваний назначаются антибиотики, выбор которых определяется чувствительностью выделенной культуры к набору препаратов. При септических процессах вводят противостафилококковый иммуноглобулин или антистафилококковую плазму. Для лечения хронических стафилококковых инфекций (хрониосепсис, фурункулез и др.) применяют стафилококковый анатоксин, аутовакцину, которые стимулируют синтез антитоксических и антимикробных антител.

2. Стрептококки. Лабораторная диагностика стрептококковой инфекции.

Род Streptococcus, семействоStreptococcaceaeвключает 21вид. Чаще всего вызывают заболевания:S.pyogenes,agalacticae,faecalis, зеленящие (pneumoniae).

Пиогенные стрептококки

Морфология. Гр+, шаровидной или овальной формы. В мазках располагаются парами или короткими, 6–8 клеточными, цепочками. Имеют капсулу, но входящая в ее состав гиалуроновая кислота не антигенна. Неподвижны, спор не образуют.

Стрептококки КУЛЬТИВИРУЮТСЯ на питательных средах с добавлением глюкозы, сыворотки или крови. На поверхности плотных сред образуют мелкие (до 1мм) бесцветные колонии, в жидких средах – придонный, пристеночный рост, при этом среда прозрачная. По характеру роста на кровяном агаре различают: бета-гемолитические –вокруг колоний образуется прозрачная зона гемолиза; альфа-гемолитические – неширокая, зеленоватая зона; негемолитические –среда не изменяется.

Продуцируют ряд ферментов, дифференциально-диагностическое значение имеет лактаза и сахараза.

АГ. По АГ составу полисахоридной клеточной стенки (субстанция С) стрептококки разделяют на 20серогрупп (обозначают заглавными буквами латинского алфавита А–V).Внутри серогрупп стрептококки разделяют на серовары (обозначают цифрами). Большинство возбудителей стептококковых инфекций относится к серогруппе А.

АГ свойствами обладают Ig-новыеFc-рецепторы клеточной стенки, липотейхоевые кислоты, а также токсины и ферменты, секретируемые в окружающую среду при размножении микроорганизмами. Патогенность для человека определяется образованием токсинов, внеклеточных ферментов и свойствами самих бактериальных клеток. Перечень заболеваний, вызываемых стрептококками, довольно большой: ангины, хронический тонзиллит, скарлатина, гнойные поражения кожи, флегмоны, сепсис, нефрит, ревматизм, отит и др. Попытки найти дифференциальные признаки стрептококков, вызывающих столь разнообразные по клиническим проявлениям болезни, оказались безуспешными. Только в отношении скарлатинозного стрептококка установлено, что они могут выделять эритрогенный токсин, другие признаки одинаковы с другими стрептококками СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ГРУППЫА. Нефритогенными считаются стрептококки серовара 12,продуцирующие цитотоксин.

Стрептококки серогруппы В(S.agalactia) могут вызывать послеродовые инфекции и сепсис новорожденных, эрозивный стоматит, урогенитальные инфекции у женщин, сепсис, менингит.

С– возбудители респираторных инфекций, заболеваний МПС.

Н иК – выделены при эндокардитах.

D (энтерококки) – обитают в кишечнике здорового человека, вызывают поражения желчевыводящих путей, могут вызвать эндокардит, попадая в раны гнойно-воспалительную инфекцию. При генерализации – сепсис.

Некоторые (S.mutans,S.salivariusи др.), не содержащие группового Аг, обитают в полости рта.S.mutansучаствует в развитии кариеса зубов и пародонтоза.

Стрептококки других серогрупп редко обнаруживаются у человека.

Факторы патогенности. Адгезины–это липидный компонент комплекса липотейхоевой кислоты с белками клеточной стенки, обеспечивают взаимодействие с мембраной эпителия и колонизацию. Защиту от фагоцитоза обеспечивают:

1)антихемотаксический фактор;

2)Ig-новый Fc-рецептор(кIgG) – подавляет фагоцитоз, разрушает комплемент, вызывает дисбаланс иммуноглобулинов;

3)капсула (у серогрупп А и В) – защищает от фагоцитов;

4)М-белок, позволяет расти и размножаться в крови человека, лишенные М-белка клетки фагоцитируются без участия антител. М-белок обеспечивает т/же способность проникать в клетки микроорганизмов и размножаться в них.

ФЕРМЕНТЫ: гиалуронидаза (фактор распространения) и стрептокиназа (фибринолизин) – разрушает фибрин, ограничивающий местный очаг воспаления, способствуя генерализации процесса.

Стрептококки СЕРОГРУППЫ А образуют ряд ТОКСИНОВ:

О-стрептолизин (термолабильный белок) –выделяется при размножении, вызывает лизис эритроцитов, разрушает мембраны других клеток, а также мембраны лизосом, обладает кардиотоксическим действием. Этот токсин является АГ и стимулирует синтез анти-О-стрептолизин.

S-стрептолизин (нуклеопротеид), антигенными свойствами не обладает, вызывает лизис эритроцитов, разрушает лизосомы, мембраны митохондрий клеток человека.

Лейкоцидин лизирует полиморфноядерные лейкоциты, выключает фагоцитоз.

Цитотоксины (пептиды) –повреждают клетки. Один из этих токсинов способен повреждать почечную ткань, он выделяется нефритогенными штаммами стрептококков серовара 12.

Эритрогенный токсин (скарлатинозный). Информация об образовании данного токсина поступает в клетку с геномом умеренного фага. Термостабильная фракция эритрогенного токсина стимулирует реакцию ГЗТ.

Экология и распространение. Выделяют возбудителей заболеваний только человека, человека и животных и условно-патогенные для человека. Обитают в полости рта, на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, на коже, в кишечнике. Источник – больные и бактерионосители. Путь распространения–воздушно-капельный. Значительная часть заболеваний–эндогенные инфекции, возникают у лиц с иммунодефицитными состояниями.

В окружающей среде (на предметах обихода, в пыли) могут сохраняться в течение нескольких дней, хорошо выдерживают высушивание (сохраняют жизнеспособность, но теряют вирулентность). Чувствительны к нагреванию и дезинфектантам.

Иммунитет. На развитие стрептококковых инфекций влияет состояние микроорганизмов. Часто заболевание развертывается на фоне предварительно возникшей сенсибилизации (повторные ангины, рожистые воспаления, хронические инфекции – тонзиллит, нефрит, ревматизм). Возможно участие аутоиммунных процессов (ревматизм). Имеют АГ, перекрестно реагирующий с сарколеммой мышечных волоконсердца.

Антитела вырабатываются на все БАВ стрептококка (токсины, ферменты). Иммунитет после перенесенных инфекций (кроме скарлатины) малонапряженный и носит типовой антимикробный характер (к М-антигену). Антитела к ферментам, токсинам стрептококков протективными свойствами практически не обладают. Уровень напряженности сенсибилизации проверяют в аллергических пробах.

Лабораторная диагностика. Материалом для БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО исследования служат слизь из зева, гной, отделяемое ран, кровь и др. Выделенные чистые культуры идентифицируют, определяют основные их свойства: морфологию, гемолитическую активность, чувствительность к антимикробным препаратам.

СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА – выявление антител к токсинам и ферментам. При ревматизме – нарастание титров анти-О-стрептолизинов, анти-ДНКазы, антигиалуронидазы в парных сыворотках.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Для предупреждения хронических стрептококковых инфекций, связанных с персистенцией возбудителя и образованием L-форм,используют антибиотикотерапию. За детьми, перенесшими повторные ангины, скарлатину, устанавливается диспансерное наблюдение (профилактика ревматизма). Стрептококки серогруппы А высокочувствительны к пенициллину (бактерицидное действие), устойчивость к пенициллину не приобретается. Сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие на стрептококки. К ним микроорганизмы легко приобретают резистентность.

Особое место занимает СКАРЛАТИНА – острое инфекционное заболевание, возбудитель–гемолитический стрептококк группы А любого серовара, способный продуцировать эритрогенный токсин.

Патогенез. Скарлатина –острозаразное заболевание, протекает циклически со сменой симптомов. На 1 этапе проявляется действие эритрогенного токсина (интоксикация, ангина, мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне).

2 период сопровождается осложнениями в рез действия самих стрептококков (гнойные лимфаденит, мастоидит, отит), т.к. антимикробный иммунитет не выражен, изаражение стрептококками других сероваров, к которым нет соответствующих антител.

Иммунитет.В отличие от других стрептококковых инфекций остается прочный антитоксический иммунитет, т.к. эритрогенный токсин стрептококковвсех сероваров АГ-но идентичен. Антимикробный иммунитеттипоспецифичен и не защищает от возникновения других стрептококковых заболеваний.

Напряженность антитоксического иммунитета к эритрогенному токсину проверяется внутрикожными пробами. При отсутствии иммунитета самая малая доза токсина дает покраснение и припухлость кожи. Если же в крови есть антитоксины, реакции на введение токсина не возникает.

Стрептококки пневмонии (ПНЕВМОКОККИ). S.pneumoniae– вызывают воспаление легких –пневмонию, что объясняется специфичностью адгезинов, взаимодействующих с рецепторами клеток лёгких.

Морфология, физиология. Им вытянутую форму, напоминающую пламя свечи. Располагаются попарно, каждая пара окружена капсулой. Под капсулой расположен М-белок, по свойствам схожий сS.pyogenes, но имеющий свою АГ специфичность.

На плотных питательный средах, в которые добавлена сыворотка или кровь, пневмококки растут, образуя мелкие колонии, окруженные зоной позеленения (на кровяном агаре). В жидких средах дают равномерную муть.

БХактивность выражена умеренно –расщепляют ряд углеводов и образуют гиалуронидазу, муромидазу, пептиназу.

Имеют 3 основных АГ: полисахаридный АГ клеточной стенки, капсульный антиген и М-белок. По капсульному АГ разделяются на 84серовара.

Экология и распространение. Обитают в верхних дыхательных путях человека, попадают в нижние дыхательные пути и при застойных явлениях в легких, снижении активностиSIgAи макрофагов, разрушении сурфактанта возникает эндогенная пневмония. Заражение воздушно-капельным путем.

Вне организма пневмококки быстро погибают. Они не выдерживают нагревания, дезинфекции. В высушенной мокроте могут сохраняться длительное время. Чувствительны к пенициллину, макролидам.

Патогенность. Образуют гемолизины и лейкоцидин, повреждающие клетки тканей. М-белок и капсула обеспечивают способность к адгезии и устойчивость к фагоцитозу. Выделяющиеся ферменты играют большую роль в развитии патологического процесса:пептидаза расщепляетSIgA,гиалуронидаза способствует распространению микроорганизмов в тканях. При воздействии токсинов и ферментов макрофаги под сурфактантом могут покинуть «линию обороны». Возможна генерализация процесса, которая чаще бывает у детей раннего возраста и пожилых людей. В этих случаях возникают менингит, сепсис.

Иммунитет. Типоспецифический и нестойкий, это объясняет повторное возникновение и возможность перехода в хроническую форму.

Лабораторная диагностика. Для выделения клеток возбудителя необходимо: оптимальная для размножения питательная среда, условия культивирования, правильное взятие исследуемого материала. Выделенные клетки идентифицируют по ряду признаков и дифференцируют от зеленящего (альфа-гемолитического) стрептококка, энтерококков. Пневмококки, имеющие капсулу, подвергают серологическому типированию и определяют чувствительность микроорганизмов к антимикробным препаратам.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. В каждом частном случае имеют значение неспецифические мероприятия, направленные на предупреждение возможности возникновения эндогенной инфекции: у больных, вынужденных длительное время лежать, находящихся на гормональной, лучевой терапии, и при снижении общей резистентности организма проводится стимуляция естественных защитных механизмов (режим питания, витаминизация, усиление вентиляции легких массажем и прочими воздействиями). Для лечения пневмонии используют пенициллин, макролидные антибиотики.

ЭНТЕРОКОККИ. S.faecalis(фекальные стрептококки, энтерококки) являются обитателями кишечника человека и теплокровных животных. Входят в группуD.

Морфологически –это шаровидные или овальные бактерии, при делении соединяются в пары или короткие цепочки. Полиморфны, некоторые штаммы подвижны, имеют 1–4жгутика.

Ферментация отдельных углеводов –непостоянный признак.

Экология и распространение. Энтерококки более устойчивы к действию факторов окружающей среды, чем другие стрептококки. Они выдерживают нагревание до 60°С в течение 30мин, способны размножаться в средах с 6,5 %NaCI, 40%желчи, при рН 9,5–10,0.Теллурит калия, азид натрия, желчные соли, кристаллический фиолетовый, налидиксовая кислота, а также пенициллин, неомицин не угнетают роста энтерококков, что используется для создания элективных питательных сред.

Патогенез. Способны размножаться в пищевых продуктах, при употребление зараженной пищи развивается пищевая токсикоинфекция. Чаще ее вызывают протеолитические варианты.

Гнойно-воспалительные процессы протекают обычно вяло, хронически. Чаще возникает не моноинфекция, а смешанная, в ассоциации с кишечной палочкой, протеем, стафилококками. Из гноя, отделяемого ран, верхних дыхательных путей, где локализуются патологические процессы, выделяются гемолитические варианты S.faecalis.

Большинство штаммов энтерококков, выделяемых от больных, оказываются устойчивыми к пенициллину, неомицину, обладают ферментами патогенности –коагулазой, гиалуронидазой, ДНК-азой, фибринолизином, протеиназой, муромидазой. При пересевах в лаборатории эти ферменты обычно перестают выделяться

3. Сальмонеллы. Лабораторная диагностика сальмонеллёзов.

Род Salmonellaвключает возбудителей брюшного тифа и паратифов, сальмонеллеза (S.typhimurium,S.infantis,S.anatum,S.enteritidis).

Морфология.Мелкие палочки, большинство подвижны (перитрихи). Ни спор, ни капсул сальмонеллы не образуют. Большинство сальмонелл хорошо растут на простых питательных средах. На поверхности плот сред образуют небольшие (2–4мм), прозрачные колонии. Вокруг колонийS.schottmulleriобразуется слизистый вал. Это– дифференциально-диагностическийпризнак данного микроорганизма.

Антигены.Обладают О-, Н-, обнаруживаются К-Аг (Vi-Агу тифозной палочки = 52, 6, 75), локализованные в микрокапсуле.

О-АГ (ЛПС) термостабилен, выдерживает кипячение в течение 2,5часа, инактивируется формалином. В соответствии с содержанием О-АГ все сальмонеллы разделены на 65серогрупп, обозначенных буквами лат алфавита (А, В, С3– С14,Dи т.д.). В каждую серогруппу включены сальмонеллы с идентичным одним или несколькими О-АГ (серогруппа В содержит сальмонеллы с О-АГ 1,4,12;из них специфичным для серогруппы является4). Дифференциация сальмонелл внутри серогрупп проводится по АГ специфичности Н-АГ, которые могут существовать в двух фазах, 1 обозначают строчными буквами лат алфавита (а, b, с, dи т. д.), 2 –обычно арабскими цифрами, редко латинскими буквами. Фазовые вариации Н-АГ сальмонелл происходят с высокой частотой. Каждый серовар сальмонелл имеет наименование – часто по названию места открытия (S.dublin,S.moscow) или по автору (S.schottmulleri), основному симптому вызываемой болезни (S.typhy). Наименованию соответствует АГ формула (S.paratyphiА – 1,2,12,а).

Патогенностьсвязана со способностью проникать и размножаться в макрофагах. После гибели макрофагов микроорганизмы попадают в лимфу, кровь –патологический процесс генерализуется. Но серовары обладают неодинаковыми факторами патогенностиклиническая картина сальмонеллёзов разная.

Сальмонеллы – возбудители БРЮШНОГО ТИФА и ПАРАТИФОВ.

Тифозная палочка не ферментирует лактозу(–), сахарозу(–), рамнозу(–), но расщепляет глюкозу(+), мальтозу(+), маннит(+), с образованием кислоты, паратифозные бактерии ферментируют те же углеводы, но с образованием кислоты и газов. На среде РесселяS.paratyphiА – выделяется кислота и газ,S.typhi– кислота,E.coli– кислота или кислота и газ.

Возбудители тифа и паратифа различаются по АГ структуре. S.paratyphi Асоставляет серогруппуA,S.paratyphi В (schottmulleri) включена в группу В, а S.typhi –в группуD.Тифозная палочка обладает Vi-АГ,который содержится в вирулентных штаммах и является специфическим рецептором дляVi-фагов.Их используют для фаготипированияв эпидемиологических целях.

Экология и распространение.Возбудители широко распространены. Обитают в организме человека, их можно обнаруживать в местах, куда попадают выделения больных и бактерионосителей. Обладают относительно высокой устойчивостью к действию физических и химических факторов окружающей среды. В сточных водах, в почве, куда они попадают с испражнениями людей, могут длительно сохраняться. Чувствительны к нагреванию и дезинфектантам.

S.typhiиS.paratyphiА вызывают заболевания только у человека,S.paratyphiВ (schottmulleri) – преимущественно у человека, но может вызывать заболевания крупного рогатого скота. Источником являются больные и бактерионосители, передача происходитконтактным и алиментарным путями.

Патогенез брюшного тифа.Сальмонеллы тифа и паратифов попадают в организм через рот, многие погибают в желудке, а оставшиеся переходят в тонкую кишку. Адгезины обеспечивают прикрепление к микроворсинам кишечного эпителия, инвазивные свойства –проникновение в лимфатические фолликулы. Затем по лимфатическим сосудам возбудители проникают вбрыжеечные лимфоузлы, где размножаются. В конце инкубационного периода (в среднем2недели) сальмонеллы из лимфоузлов попадают в грудной проток, затем в кровеносную систему –наступаетбактериемия, появляются клинические симптомы болезни. Бактериемия сохраняется на протяжении всего лихорадочного периода, но количественно она наиболее выражена в течение 1-й недели болезни.

Гематогенным путем возбудители попадают в различные органы (печень, селезенку, костный мозг и др.), где возникают брюшнотифозные гранулемы. Из органов микроорганизмыповторно поступают в ток крови, поддерживая бактериемию. Наиболее благоприятные условия для существования и размножения – в желчных протоках печени, в желчном пузыре. С желчью они выделяютсяв просвет 12-ти перстной кишки, попадают в тонкую кишку, гдеповторно внедряются в уже сенсибилизированные лимфатические фолликулы. Развивается воспалительная аллергическая реакция, в стенке кишки образуются язвы. На 3-й недели болезни возбудители в большом количестве выделяются с испражнениями. Элиминация возбудителей осуществляется и с мочой. В этот период болезни фекалии и мочу исследуют в диагностических целях.

В патогенезе брюшного тифа большую роль играет интоксикация. Эндотоксин действует на сердечно-сосудистую и нервную системы.

Иммунитет.В сыворотке больных появляютсяIg, которые активируют фагоцитоз, способствуют лизису бактерий. Титр антител нарастает от второй к последующим неделям. Определение их используют в серодиагностике.

У переболевших формируется пожизненный иммунитет. Но у части больных возникают рецидивы и бактерионосительство (связано с недостаточным гуморальным иммунитетом). Если иммунная система несовершенна, то постинфекционное бактерионосительство может продолжаться в течение многих лет (причины ещё не изучены).

Лабораторная диагностика.В первые дни болезни и весь лихорадочный период высевают кровь для выделения гемокультуры. В начале второй недели в целях обнаружения агглютининов ставят серологическую реакцию Видаля. В конце второй недели и позже из испражнений и мочи пытаются выделить копро–и уринокультуру сальмонелл.

Выделение гемокультуры.Получив из локтевой вены больного 5– 10 мл крови, засевают ее в соотношении 1:10 в 10% желчный бульон. Посевы помещают в термостат на 18–24 ч. Выросшую культуру микроскопируют и пересевают на среду Эндо, которую снова на сутки помещают в термостат. Выросшие на ней бесцветные колонии микроскопируют и агглютинируют в адсорбированных специфических анти–О–сыворотках на предметных стеклах. Агтлютинируемые колонии пересевают на скошенный агар и, получив на нем спустя 18–24 ч чистую культуру, пересевают ее на ряд Гисса и, главное, ставят развернутую реакцию агглютинации в пробирках, которая позволит окончательно установить видовую принадлежность. Клинический диагноз тифопаратифов в практике чаще всего подтверждают с помощью реакции Видаля.

Реакция Видаля.Для постановки реакции Видаля берут 2–3 мл крови из локтевой вены или 1 мл из пальца, мочки уха и получают из нее сыворотку, которую последовательно разводят в трех параллельных рядах пробирок от 1:100 до 1:1600 и вносят О–диагностикумы (убитые тифопаратифозные бактерии): в пробирки первого ряда – брюшнотифозный, второго – паратифозный А и третьего – паратифозный В. О–антитела к ним в диагностическом титре 1:200 появляются на второй неделе от момента заболевания. Для исключения О–антител, которые могут оставаться у вакцинированных, реакцию Видаля рекомендуют ставить в динамике. У больных через 3–4 дня титр реакции нарастает, у привитых – остается прежним.

Если сыворотка крови больного агглютинирует одновременно два или три вида диагностикумов, следует учитывать титр агглютинации. При этом специфическая агглютинация происходит в больших, а групповая – в меньших разведениях сыворотки.

Исследование испражнений и мочи обычно начинают со второй–третьей недели заболевания, так как к этому времени брюшнотифозные и паратифозные сальмонеллы поступают с желчью в кишечник, а далее в почки. Берут их в стерильные пробирки или баночки. Высевают на среды Плоскирева. Выделение и идентификацию копро– и уринокультуры, как и гемокультуры, проводят поэтапно. Иногда из дуоденального содержимого выделяют биликультуру.

Выздоровевших выписывают из больницы после двукратных отрицательных бактериологических исследований их испражнений.

Профилактика и лечение.Специфическая профилактика состоит в вакцинации, но не проводится, т.к. вакцины малоэффективны. Контактным лицам назначают внутрь брюшнотифозный бактериофаг. Для лечения больных из этиотропных препаратов чаще всего применяют левомицетин.

Возбудители ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТОВ (САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ)

Сальмонеллезы клинически проявляются как гастроэнтероколиты, вызывают их многие сальмонеллы различных серогрупп. Они различаются по некоторым БХ признакам, но дифференцируют их в основном по АГ структуре. Наиболее часто вызывают – S. typhimurium, S. infantis, S.enteritidis.

Источник – различные животные (крупный рогатый скот, свиньи, лошади, собаки, кошки, грызуны, домашние птицы), человек заболевает при употреблении мяса, яиц, молочные, кондитерские продукты, изготовленные с использованием яиц, не подвергнутых термической обработке.

Экология и распространение.Устойчивы к воздействию факторов окружающей среды, погибают при кипячении. Но при низких температурах (холодильник) длительно остаются жизнеспособными.

Патогенез. Возбудители сальмонеллеза попадают с пищей. Из просвета кишечника они внедряются в энтероциты, в составе фагосомоподобных вакуолей достигают собственной пластинки слизистой, где фагоцитируются макрофагами и лейкоцитами. Стенка кишки при этом не повреждается. В энтероцитах происходит всасывание продуктов жизнедеятельности, эндотоксина и воздействие микробных ферментов (протеаз, муциназ, декарбоксилаз и др.). В макрофагах сальмонеллы размножаются, а при гибели фагоцитов освобождаются медиаторы воспаления (гистамин, серотонин и др.). По лимфатическим путям бактерии проходят в лимфоузлы, в некоторых случаях – генерализацияпопадание и размножение во внутренних органах.

Токсины (эндотоксин, энтеротоксин, цитотоксин) оказывают прямое повреждающее действие на слизистойнарушают проницаемость клеточных мембран, развивается интоксикация, диарея, наступает обезвоживание организма. В патогенезе возбудитель и токсины играют роль пускового механизма, а уже нарушения функции ЖКТ, ССС, НС обуславливают клинику. Через3-5дней – выздоровление, иногда при генерализации – болезнь затягивается.

Иммунитет ненапряженный, т.е. возможно носительство и повторные заболевания. В сыворотке крови – агглютинины, преципитины, бактериолизины, опсонины. Местный иммунитет: возрастаютSIgA. Заболевания, вызванные одним сероваром, не создают иммунитета к другимвозможны вторичные инфекции.

Лабораторная диагностика.У больного исследуют рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, а также кровь, при выявлении микробоносителей - испражнения, получаемые после приема слабительного. Для определения факторов и путей передачи сальмонеллезов исследуются остатки пищи, соскобы со столов, разделочных досок, смывы с рук обслуживающего персонала.

Фекальные и рвотные массы берут в количестве 50–100 мл, промывные воды – 100–200 мл, мясо и мясные продукты – по несколько кусков массой 500 г, полужидкие и жидкие продукты (сметана, молоко) – 100–200 мл. Материалы густой и плотной консистенции, вырезанные из глубины кусочки мяса, колбасы, сыры перед посевом на питательные среды растирают в фарфоровых ступках и взвешивают в изотоническом растворе натрия хлорида.

Основным методом лабораторной диагностики являются выделение чистой культуры сальмонелл и ее идентификация.

Бактериологическое исследование.Культуру сальмонелл из различных материалов выделяют, засевая их в чашки Петри со средой Плоскирева. Кровь для получения гемокультуры высевают в желчный бульон. Посевы помещают в термостат. Через 10–12 ч бульонную культуру пересевают на среду Плоскирева. Выросшие на ней бесцветные колонии пересевают на скошенный агар. На третьи сутки полученную культуру пересевают на ряд Гисса и ставят реакцию агглютинации в адсорбированных сыворотках для установления вида. На четвертые сутки определяют биохимические свойства сальмонелл на средах Гисса.

И наконец, для дифференциации сальмонелл, вызывающих сальмонеллезы, от возбудителя паратифа В, который обладает почти одинаковым спектром ферментов, прибегают к биологическому эксперименту, заражая perosбелых мышей взвесью культуры. Возбудители сальмонеллезов вызывают у них сепсис, от которого животные погибают через 1–2 суток. Сальмонелла паратифа В для мышей не патогенна.

Профилактика и лечение.Специфическая профилактика не разработана. Антибиотики (левомицетин, ампициллин и др.) - для лечения только генерализованных форм.

4. Шигеллы. Лабораторная диагностика шигеллёзов.

Род Shigellaвключает 4вида,различающиеся по биохимическим свойствам и составу АГ. Виды, кромеS.sonnei, разделены на серовары,aS.flexneri– на подсеровары. Чаще всего вызывают шигеллы Флекснера и Зонне.

Морфология.Палочки с закругленными концами, Гр-, не имеют жгутиков, не образуют капсул, большинство снабжены фимбриями (адгезия к эпителию слизистой толстой кишки), имеются половые пили.

Хорошо растут на простых питательных средах

БХактивность выражена слабо: способны ферментировать глюкозу и некоторые другие углеводы с образованием кислоты без газов; не ферментируют лактозу(–), инозит, не гидролизуют мочевину(–), не разжижают желатин(–), не образуют сероводород(–).

АГ.О-АГ. Некоторые серовары видовS.dysenteriae,S.flexneriиS.boydiiобладают К-АГ (ПС в структуре ЛПС). Имеются общие АГ со многими сероварами энтероинвазивных эшерихий, вызывающих дизентериеподобные заболевания.

Экология и распространение.Малоустойчивы к воздействию физических, химических и биологических факторов окружающей среды (кипячение, УФ, прямой солнечный свет,1%раствор фенола). Наиболее чувствительныS.dysenteriae, более резистентныS.sonnei.

В желудочном соке шигеллы выживают несколько минут. В течение 2–3дней дизентерийные палочки остаются жизнеспособными в кишечнике и на поверхности тела мух (распространение).

Источником является больной человек (или носитель), от которого микроорганизмы попадают на различные объекты, заражают пищевые продукты, посуду, воду. Пути передачи –контактно-бытовой, алиментарный. Заболеваемость увеличивается летом и осенью (употребление зараженных ягод, фруктов, овощей, термически не обрабатываемых).

Патогенез.Дизентерия – острая или хроническая рецидивирующая кишечная инфекция, клинически характеризующаяся симптомами воспаления толстого кишечника и явлениями общей интоксикации. В остром периоде и при обострении у больных отмечаются поносы с болезненными спазмами прямой кишки. В тяжелых случаях в стуле содержатся слизисто–гнойные массы с примесью крови

Дизентерия – антропонозное заболевание. Источником инфекции являются больные различными формами дизентерии и реконвалесценты, бактерионосительство у которых может продолжаться несколько дней и более. Механизм передачи фекально–оральный (водно–пищевой, контактно–бытовой). Особенно часто дизентерия встречается в летне–осенний сезон года, что связано с частыми приемами воды, употреблением овощей и фруктов, активацией мушиного фактора.

В желудке и тонкой кишке значительная часть шигелл погибает и высвобождается эндотоксин чем их больше, тем более выражена интоксикация. Токсины воздействуют на слизистую оболочку ЖКТ, на нервные окончания, сосуды и рецепторы слизистой, всасываясь, вызывают озноб, лихорадку и поражение нервной системы и внутренних органов. Оставшиеся живыми шигеллы с помощью адгезинов прикрепляются к гликокаликсу микроворсинок кишечника, колонизируют слизистую оболочку и проникают в энтероциты, где размножаются. Главная роль в патогенезе дизентерии принадлежит токсинам.Цитотоксины разрушают эпителиальный покров кишечника, развивается катарально-язвенное воспаление. Токсинынарушают обмен веществ, вызывают полигиповитаминоз. В кишечнике –дисбактериоз. ТоксигенныеS.dysenteriaeвызывают заболевания с выраженной интоксикацией и возможным смертельным исходом (особенно у детей раннего возраста).

Иммунитет.Местный– возрастает синтезSIgA, которые покрывают слизистую оболочку и препятствуют адгезии и проникновению в эпителиальные клетки.

Антитела к АГ возбудителя возникают в 1-ю неделю заболевания, достигая максимального титра на 2-й неделе. Но напряженный иммунитет они не формируют. Наряду с этим развивается вторичный иммунодефицит – уменьшается общее количество циркулирующих Т- и В-лимфоцитов, относительно большое число Т-супрессоров и малое количество Т-хелперов, возрастает пропорция лимфоцитов, сенсибилизированных к АГ шигелл и компонентам собственных тканей организма (возможно развитие аутоиммунного состояния).

Лабораторная диагностика. Основной метод подтверждения клинически поставленного диагноза – получение чистой культуры шигелл и ее идентификация до вида и серовара в реакции агглютинации. Возможна экспресс–диагностика дизентерии с помощью реакции иммунофлюоресценции. При этом надо помнить, что бактериальную дизентерию чаще всего вызывают шигеллы Флекснера и Зонне.

Бактериологическое исследование.Испражнения больного немедленно высевают в чашку Петри со средой Плоскирева и помещают в термостат при температуре 37°С на 18–24 ч. На второй день отбирают бесцветные лактозоотрицательные колонии. Делают мазки и раздавленные капли Грамотрицательные неподвижные бактерии пересевают на скошенный агар. На третьи сутки чистую культуру микроскопируют и вновь изучают подвижность. Если в мазке наблюдают Грамотрицательные, а в каплях неподвижные палочки, то их пересевают на ряд Гисса для изучения биохимической активности. Параллельно ставят реакцию агглютинации в пробирках и на предметных стеклах с набором видовых и адсорбированных сывороток. На четвертые сутки учитывают изменения в средах Гисса.

У дизентерийных больных иногда выделяются штаммы, не агглютинирующиеся специфическими сыворотками. В таких случаях ставят реакцию агглютинации с кипяченой в течение 1 ч взвесью культуры в надежде обнаружить агглютинабельность термостабильного антигена шигелл. Прибегают также к фаготипированию, для чего на засеянный шигеллами газон наносят каплю поливалентного дизентерийного фага.

Иногда для идентификации шигелл выделенную культуру наносят на скарифицированную роговицу морских свинок. В отличие от других патогенных энтеробактерий шигеллы вызывают у них выраженный кератоконъюнктивит.

В связи с широким распространением лекарственно устойчивых штаммов шигелл обязательно определяется антибиотикорезистентность выделенной культуры.

Серодиагностика.Серологический метод диагностики дизентерии с помощью развернутой реакции агглютинации используется для выявления стертых форм болезни и при эпидемиологическом обследовании очага инфекции. Лучшие результаты дает реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами Зонне и Флекснера.

В диагностике дизентерии и для выявления скрытых источников инфекции некоторое значение может иметь внутрикожная аллергическая проба с дизентерином.

Профилактика и лечение.Специфическая профилактика не разработана, т.к. все варианты убитых вакцин малоэффективны. Разрабатываются живые вакцины для применения перорально, так как считается наиболее важным создание местного иммунитета. В сезон подъема заболеваемости и в очагах заболеваний с целью профилактики можно использовать дизентерийный бактериофаг. В лечении дизентерии используют нитрофурановые препараты, антибиотики малоэффективны. А также поливалентный бактериофаг, который выпускается в сухом и жидком виде и в форме суппозиториев.

5. Кампилобактер и хеликобактер. Лабораторная диагностика кампилобактериозов и хеликобактериозов.

Род Campylobacter(изогнутая бактерия) включает 5видов, из которых патогенными для человека являютсяС.jejuni, С.fetus и С.coli.

Морфология, физиология. Гр– тонкие спиралевидные (1-2завитка) палочки. Имеют единичные жгутики, расположенные на одном или обоих концах клетки, с помощью которых совершают винтообразные движения. Спор, капсул не образуют.

Кампилобактеры –микроаэрофилы (содержание кислорода 3–6%),обладают окислительным типом метаболизма. Углеводы не ферментируют. Энергию получают при расщеплении аминокислот. Желатину и мочевину не гидролизуют, обладают оксидазной и каталазной активностью.

Для выделения этих микроорганизмов из фекалий используют плотные питательные среды, к которым добавляют антибиотики для подавления сопутствующей микрофлоры.

Патогенез.Обладают адгезивной способностью -прикрепляются к эпителиоцитам кишечника, а С.pylori– к клеткам желудка (их выделяют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, считая причастными к развитию этого заболевания). С. jejuniпосле адгезии колонизируют слизистую оболочку тонкой кишки, размножаются и образуют энтеротоксины – термостабильный и термолабильный (сходен с энтеротоксинами холерного вибриона и кишечной палочки, обусловливает диарею). При разрушении кампилобактеров высвобождается эндотоксин.

В патогенезе энтеритов, вызванных кампилобактерами, могут преобладать диарея или дизентериеподобные состояния, связанные с продукцией цитотоксина и, возможно, с инвазией возбудителя в эпителиальные клетки кишечника.

С.fetusу людей пожилого возраста с иммунодефицитными состояниями вызывает некишечные формы кампилобактериоза: сепсис, менингит, поражения печени, легких, мочевыводящих путей, суставов.

Экология и распространение.Обнаруживаются в репродуктивных органах, ЖКТ, в ротовой полости человека и ряда животных.

Энтериты, вызываемые кампилобактериями, возникают у людей всех возрастов, но чаще –у детей. Заболеваемость характеризуется сезонностью (наиболее высокая летом). Источник заражения - больные животные и люди, откуда бактерии попадают в пищевые продукты (чаще накапливаются в мясе, молоке) и воду. К человеку возбудитель попадает через рот, основной путь передачи –алиментарный, возможен и контактно-бытовой, от больных и носителей.

В окружающей среде сохраняются не долго. Устойчивы к действию кислоты желудочного сока и желчи, что обеспечивает кампилобактерам преодоление желудочного барьера и сохранение в желчном пузыре. Чувствительны к обычным концентрациям дезинфектантов.

Патогенные и условно-патогенные кампилобактеры различаются по способности вызывать различные заболевания у людей и животных. Так, С.fetusвыделяют из крови людей с лихорадкой, С.jejuniи С.coliвызывают энтериты.

Лабораторная диагностикаоснована на выделении возбудителя в испражнениях; следует помнить, что на характер колоний возбудителя влияет качество среды -на “свежих” средах колонии более склонны “расползаться”; при посеве фекалий от больных на селективные среды рост возбудителя отмечают на 3и 4квадрантах, но следует тщательно осматривать всю чашку, т.к. они могут вырасти на 1квадранте в окружении колоний контаминирующей микрофлоры.

Для быстрой идентификации можно провести микроскопическое исследование фекалий - кампилобактеры видны как нежные грамотрицательные спиралевидные или S-образные бактерии (особенно часто типичные формы наблюдают при окраске кристаллическим фиолетовым). Также можно применять фазово-контрастную микроскопию суспензии испражнений в жидкой среде (например, в среде для культивирования бруцелл илиМюллера-Хинтона).

Для идентификации кампилобактериозов также могут быть использованы серологические методы,например РА (на 2недели титрATсоставляет 1:8-1:32)или РСК (видоспецифическая реакция, требующая соответствующего АГ). Разработаны экспериментальные партии диагностикумов для выявленияATв реакции РНГА, пригодные для диагностики кампилобактериозов животных и человека.

Лечение.В большинстве случаев заболевание самоограничивается и проводить химиотерапию нет необходимости. К моменту установления диагноза большинство больных находится в стадии выздоровления. Применять антибиотики следует лишь в тяжёлых случаях и при угрозе развития серьёзных осложнений. Бактерии группыCampylobacterjejuniчувствительны к аминогликозидам, эритромицину, тетрациклинам, левомицетину и фуразолидону; резистентны -к пенициллину, цефалотину, бисептолу.

Род Helicobacter

Первые сообщения о находках спиралевидных бактерий на слизистой оболочки желудка появились в начале XX в., но лишь появление большого цикла работ в 1983-1984, посвященных многочисленным фактам выявления микроорганизмов на слизистой оболочке желудка больных острыми гастродуоденитами, доказало их существенное значение в этиологии заболеваний. Первые штаммы так называемых “желудочных” кампилобактерий были выделены в Австралии (1982); при этом было установлено наличие микроорганизмов на слизистой оболочке желудка и у здоровых лиц, но их процент был незначителен. Дальнейшие исследования, проведённые во многих странах, подтвердили роль этих бактерий в патогенезе поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, а сам возбудитель был идентифицирован как Campylobacter pylori Позднее, в исследованиях на добровольцах Маршалл (1986) воспроизвёл гастрит экспериментальным введением микроорганизмов и получил ретрокультуры, идентичные исходным штаммам. Совершенствование методов культивирования и идентификации кампилобактерий показало необоснованность предложенного систематического положения бактерий, и они были выделены в отдельный род - Helicobacter, включающий Н. pylori (типовой вид) и Н. muslelae. Патогенный для человека вид - Н. pylori.

Морфология.Представлены короткими, изогнутыми или извитыми (чаще S-образными) бактериями грамотрицательные; средние размеры - 2,5-4х0,5 мкм; подвижны (лофотрихи); жгутиков обычно 4-5 (может быть до 7), они часто покрыты чехликами и имеют колбовидные утолщения на концах. Содержание Г+Ц составляет 35-37%, среди жирных кислот в клеточной стенке преобладают гексадекановая, октадеценовая и гексадеценовая.

Культуральные свойства.Лучше всего растут в микроаэрофильных условиях; оптимальный состав газовой смеси: N₂85-87%, О₂5%, СО₂8-10%; в аэробных и анаэробных условиях не растут. Температурный оптимум 37С, но многие штаммы растут в диапазоне 33-41С. Наиболее оптимальные среды - КА и ША, но Н. pylori может также расти (несколько медленнее) и на средах без гемина, например содержащих 10% сыворотки. Некоторые штаммы проявляют гемолитическую активность (а-гемолиз), не способны гидролизовать гиппурат.

Через 48-72 ч на твёрдых средах образуют мелкие (около 1 мм) прозрачные блестящие колонии, содержащие характерные бактерии; по мере старения в колониях начинают преобладать кокковидные формы.

На жидких средах образуют поверхностную голубовато-серую пленку и незначительное (часто незаметное) помутнение среды.

Биохимические свойства.Оксидаза и каталаза-положительны; проявляют уреазную, трансферазную и фосфатазную активности; образуют H₂S; не редуцируют нитраты; не свёртывают молоко; инертны к глюкозе.

АГ. Антигенный состав изучен не полностью, но показано наличие нескольких сероваров; агглютинируются неадсорбированными сыворотками к Campylobacter coli. Показано наличие 0-Н-аг а также поверхностных белковых Аг (определяют типоспецифичность), выявляемых моноклональными АТ.

Патогенез.При исследованиях, проведённых у пациентов с острыми гастритами и обострениями хронической патологии, выявлено большое число бактерий, локализующихся в участках воспаления, обычно в антральной части. Проникая через слой слизи, хеликобактеры прикрепляются к эпителиальным клеткам (чаще в области межклеточных ходов), проникают в крипты и железы слизистой оболочки. Активность бактерий приводит к разрушению слизистого слоя и обусловливает контакт желудочного сока со стенкой органа. АГ микроорганизмов стимулируют миграцию нейтрофилов и способствуют развитию острого воспаления-. Локализация Н. pylori в области межклеточных ходов обусловлена хемотаксисом к местам выхода мочевины и гемина, образующихся из разрушающегося гемоглобина эритроцитов в микроциркуляторном русле. Под действием бактериальной уреазы мочевина превращается в аммиак, повреждающий слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления не отличаются от обычных симптомов гастродуоденитов и ни один из симптомов не патогномоничен для хеликобактериоза. Обычно пациенты обращаются к врачу по поводу упорных болей в области эпигастрия. Последние купируются при назначении антибактериальных препаратов, например метронидазола и фуразолидона. Приём традиционных препаратов обычно не оказывает выраженного эффекта, а после их отмены развиваются рецидивы заболевания.

Инкубационный период - 7 сут. Предположительно, заболевание может передаваться при контактах с больным (обычно у детей и подростков, ранее не контактировавших с возбудителем)- На последнее указывают многочисленные факты находок хеликобактеров у детей и подростков, страдающих гастритами; однако, они не имели существенного значения при так называемых “рефлюксных” гастритах при недостаточности привратника. В острой фазе нередко отмечают изменение значения рН желудочного сока, у 40-50% пациентов - тошноту и/или рвоту; через несколько месяцев развиваются признаки хронического гастрита, а в дальнейшем могут появиться симптомы язвенного гастродуоденита.

Лабораторная диагностикаоснована на выявлении Н. pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по типичным морфологическим особенностям. Небольшие размеры бактерий требуют тщательного просмотра нескольких полей зрения).

Бактерии хорошо видны в гистологических препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином или импрегнированных серебром. Хорошие результаты даёт окраска препаратов акридиновым оранжевым.

Для выявления возбудителя можно с успехом применять фазово-контрастную микроскопию, выявляющую характерную подвижность.

В последние годы широко распространены методы косвенного обнаружения Н. pylori в биоптатах, чаще всего используют определение уреазной активности.

Для получения чистых культур используют кровяные среды (5-17% эритроцитов), дополненные антибиотиками, подавляющими рост контаминирующей микрофлоры (наиболее пригоден цефсулодин).

В настоящее время разработаны тест-системы для иммуноферментного определения Аг хеликобактеров в биоптатах, а также в сыворотке в РСК.

Разработан метод выявления хеликобактеров при язвенном гастрите и дуодените. Комплекс включает бактериоскопию биоптатов в мазках, окрашенных по Граму и фуксином Пфайффера, пробу с мочевиной, пробу на аммиак с реактивом Круппа и посев биоптатов на питательные среды КА, КА с амфотерицином, эритрит-КА с амфотерицином. Посевы культивируют 5-7 сут. при температуре 37С в микроаэрофильных, аэробных и анаэробных условиях. Принадлежность выделенных культур определяли: по характерной морфологии микроорганизмов и колоний “винтообразной” подвижности: способности к росту в микроаэрофильных условиях и отсутствию роста в аэробных и анаэробных условиях и при температуре 25С и 42С; по наличию оксидазной, каталазной и уреазной активности.

Лечение.Хорошие результаты даёт назначение метронидазола и фуразолидона. Возможно назначение амоксиклава, цефокситина и эритромицина; в ряде случаев последний можно заменять тетрациклином.

6. Эшерихии. Лабораторная диагностика эшерихиозов.

Род Eschenchia, вид Е. coliвключает условно-патогенные кишечные палочки (обитатели кишечника человека, млекопитающих, птиц, рыб, рептилий) и патогенные для человека варианты, отличающиеся друг от друга антигенной структурой, патогенетическими и клиническими особенностями вызываемых ими заболеваний.

Морфология. Палочки, в препаратах располагаются беспорядочно, подвижные (перитрихи), но есть и варианты, лишенные жгутиков. Фимбрии (пили) имеют все эшерихии.

Размножаясь при температуре 37°С, на плотных средах образуютS- и R-колонии.В жидких средах дают помутнение, затем осадок. Многие штаммы имеют капсулу или микрокапсулу и на питательных средах образуют слизистые колонии.

Продуцируют ферменты, расщепляющие углеводы (до кислоты и газа), белки и другие соединения. БХ свойства определяют при дифференциации эшерихии от представителей других родов, семейства энтеробактерий.

Антигены.Основным является О-АНТИГЕН, положен в основу деления на серогруппы (около170О-серогрупп).Многие штаммы отдельных серогрупп имеют общие АГ с микроорганизмами других серогрупп эшерихий, а также с шигеллами, сальмонеллами и другими энтеробактериями.

К-антигены у эшерихий состоят из 3антигенов – В- и L-Агтермолабильны, разрушаются при кипячении;А-Агтермостабилен, инактивируется при120°С. У эшерихии известно около 97сероваров по К-антигенам.

Н-антигены являются типоспецифическими, характеризуют серовар внутри О-групп. Описано более 50различных Н-антигенов.

АГ структуру отдельного штамма эшерихии характеризуют формулой (буквенно-цифровые обозначения О-, К- и Н-АГ): Е. coliО26:К60(В6):Н2

Экология и распространение.Постоянно выделяются с испражнениями в окружающую среду. В воде, почве остаются жизнеспособными в течение нескольких месяцев, но быстро погибают от действия дезинфектантов и при нагревании.

Условно-патогенные способны вызывать гнойно-воспалительные процессы, пиелиты, циститы, холециститы и др. (коли-бактериозами). При выраженном иммунодефиците может быть коли-сепсис. Нагноение ран развивается и по типу экзогенных инфекций, часто в ассоциации с другими микроорганизмами.

Патогенные вызывают острые кишечные заболевания –эшерихиозы–экзогенные инфекции. Источник – больные или бактерионосители, путь передачи – алиментарный. Болеют чаще дети.

Патогенез.Условно-патогенные кишечные палочки повреждают клетки и ткани за счет эндотоксина, который высвобождается после гибели микроорганизмов, патогенные эшерихии обладают набором различных факторов патогенности. Среди возбудителей эшерихиозов различаютэнтеропатогенные (умеренно инвазивные), энтеротоксигенные и энтероинвазивныекишечные палочки. Они различаются по антигенной структуре и вызывают определенные для каждого варианта культур кишечные заболевания.

Имеют фимбрии, обеспечивающие прикрепление к эпителиальным клеткам микроорганизмов. Адгезины фимбрий узнают комплементарные им клеточные рецепторы: уропатогенные – Р-фимбрии (прикрепление к эпителию мочевыводящих путей), энтеротоксигенные штаммы прикрепляются к ворсинкам эпителия в тонкой кишке и колонизируют ее. Диарея и гиперкинезия развиваются вследствие действия энтеротоксинов (термолабильного и термостабильного), что проявляется гиперсекрецией эпителия, отторжением набухших ворсинок без развития воспалительной реакции.

Энтеропатогенные штаммы, обладающие умеренно выраженной инвазивностью, колонизируют эпителийтонкой кишки, при этом поверхность эпителия повреждается, отторгаются микроворсинки и возникают эрозии. Отдельные бактерии проникают в цитоплазму эпителиальных клеток, в макрофаги и лейкоциты, вследствие чего развивается бактериемия (после разрушения фагоцитировавших клеток).

Энтероинвазивные штаммы адсорбируются на поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочкитолстой кишки, проникают в эпителиоциты и в их цитоплазме размножаются. Клетки гибнут –возникает язвенно-катаральное воспаление. Клинически – дизентериеподобный синдром.

Часто патогенные эшерихии продуцируют гемолизины. В патогенезе эшерихиозов опред играют эндотоксины и полисахариды К-антигена, белок Т, которые подавляют активность комплемента, фагоцитоза, угнетая опсонины.

Иммунитет.Коли-бактериозы возникают при иммунодефицитных состояний. Выздоровлению способствует активация неспецифических факторов защиты. После заболевания невосприимчивость не формируется.

Естественный иммунитет против колиэнтерита детей раннего возраста обеспечивается: а) бифидумбактериями (антагонисты, колонизируют эпителий ЖКТ при правильно сформировавшемся биоценозе кишечника); б) антителами грудного молока, которое также содержит вещества, стимулирующие развитие бифидумфлоры.

Сывороточные антитела против энтеропатогенных штаммов эшерихии (IgM) не проходят через плаценту, а потому этот механизм защиты от коли-инфекций детей раннего возраста не работает. Иммунитет к дизентериеподобному эшерихиозу передается ребенку от матери антителамиIgG, проходящими через плаценту. Вот почему к дизентериеподобному эшерихиозу (и к дизентерии) маленькие дети не восприимчивы, но легко заболевают колиэнтеритом при заражении энтеропатогенными эшерихиями.

Формирование местного иммунитета кишечника детей и взрослых связано с SIgA. После перенесенного эшерихиоза остается группоспецифический слабо выраженный иммунитет. Возможны повторные заболевания.

Лабораторная диагностика. Выделяют патогенные серовары кишечной палочки из испражнений, рвотных масс, гноя, отделяемого слизистой оболочки зева и носа, при сепсисе – из крови.

Исследованию на эшерихий подлежат также промывные воды желудка, смывы с рук обслуживающего персонала, воздух палат, при токсикоинфекции – остатки пищи. Материалы (исключая кровь) высевают на среду Эндо и помещают в термостат при температуре 37°С. Через 18–24 ч инкубации в термостате с этой среды отбирают красные лактозоположительные колонии эшерихий и агглютинируют их на стекле в поливалентной ОК–сыворотке, содержащей антитела к 22 сероварам энтеропатогенных кишечных палочек (ЭПКП). При положительной реакции агглютинации колонии пересевают на скошенный агар и на следующие сутки выделенную культуру агглютинируют в поливалентных сыворотках с меньшим набором антител, а затем в каждой из тех, которые входили в смесь, вызвавшую агглютинацию выделенных эшерихий. На заключительном этапе серологической идентификации ЭПКП ставят развернутую реакцию агглютинации в специфической сыворотке. Для этого диагностическую сыворотку разводят в двух рядах пробирок до титра, который указан на этикетке ампулы. В один из них добавляют смытую со скошенного агара гретую культуру, в другой – ее прокипяченную взвесь. Пробирки помещают на сутки в термостат при температуре 37°С. Гомологичные сыворотке штаммы ЭПКП должны агглютинироваться в ней хотя бы до половины титра.

Давшая положительную развернутую реакцию агглютинации культура засевается в среды ряда Гисса для изучения ее сахаролитических и протеолитических свойств.

Профилактика и лечение.Соблюдение санитарно-гигиенических правил, выявление больных и носителей. Специфическая профилактика не разработана.

Для лечения заболеваний, вызванных кишечными палочками, используют биологические препараты из микробов-антагонистов –бифидумбактерин, лактобактерин.

Кишечные палочки чувствительны к ряду антибиотиков, но в последние годы увеличилось число антибиотикоустойчивых штаммов, что обусловлено передачей R-плазмид.

7. Коринебактерии. Лабораторная диагностика дифтерии.

Род Corynebarteriurn (от лат. Сoryne - булава) – Гр+ палочковидные бактерии, длиной 1–8 мкм и шириной 0,3–0,8 мкм, не образующие спор, не имеющие жгутиков. Содержат зерна волютина, расположенные чаще всего на концах палочек, они часто превышают размеры поперечника бактерии и придают вид булавы. Также имеются включения липидов и крахмала, который откладывается при недостатке кислорода.

В состав клеточной стенки входят специфические только для бактерий рода Corynebacterium липиды: эфиры коринемиколовой и коринемиколиновой кислот, димикола, фосфатиды маннозы и инозита.

В организме человека обитают условно-патогенные: С.diphtheriae, С.pseudodiphtheriticiim (hofmanii), С.xerosis, С.ulcerans. С.diphtheriae вызывает у человека дифтерию, другие являются возбудителями вторичных инфекций.

КОРИНЕБАКТЕРИЙ ДИФТЕРИИ С.diphtheriae.

Морфология.Прямые или слегка изогнутые палочки. В препаратах располагаются под углом друг к другу в виде букв L, V или китайских иероглифов. Зерна волютина (на концах палочек) выявляются при окраске синькой Леффлера или по методу Нейссера. Факультативные анаэробы, хорошо размножаются при свободном доступе кислорода. К питательным средам требовательны: не способны утилизировать азот из аммонийных соединений, требуют наличия почти всех АК, солейMg,Zn,Cu,Fe; необходимы углеводыиспользуются среды, полученные на основе ферментативного расщепления белка (казеина, дрожжей) с добавлением крови или сыворотки. На поверхностях плотных сред дифтерийные палочки образуют темно-серые или черные колонии (биовары гравис, способны расщеплять крахмал, или миттис). Рост на скошенном сывороточном агаре сравнивают с шагреневой кожей, колонии не сливаются.

Расщепляют глюкозу и другие моно- и дисахариды с образованием кислоты без газа, восстанавливают нитраты, расщепляют цистеин.

Лизируются специфичны для отдельных видов вирулентными фагами, что позволяет устанавливать фаговары исследуемых культур.

АГ.Имеют белковую капсулу, которая содержит К-АГ. Определение этого АГа позволяет установить серовар (их более 10). Группоспецифический полисахарид АГ клеточной стенки дает перекрестные реакции с микобактериями, нокардиями.

Экология и распространение.Передается аэрозольным (воздушно-капельным) путем. В настоящее время часто регистрируется у взрослых (тяжелая формы). Токсигенность связана лизогенизацией специфическим профагом. Выделяясь в окружающую среду со слюной, пленками, дифтерийные палочки сохраняют жизнеспособность в течение нескольких дней. Хорошо переносят высыхание. Чувствительны к дезинфицирующим растворам, антибиоткам.

Патогенность и патогенез.Заболевание развивается у лиц, не имеющих антитоксического иммунитета. На месте внедрения (зев, гортань, трахея, реже – нос, ухо) развивается местный воспалительный процесс. Все патогенные виды обладают фимбриямиАДГЕЗИЯ к клеткам хозяина, они выявляются в РА трипсинизированных бараньих эритроцитов.

Токсигенность – способность секретировать гистотоксин, что проявляется в виде локальной воспалительной реакции и в общей интоксикации организма, особенно чувствительны к нему надпочечники, миокард, НС. Токсин блокирует синтез белка, что приводит к гибели клеток, возникает некроз и летальный исход.

Ферменты (гиалуронидаза, нейраминидаза,фибринолизин) обеспечивают распространение в тканях, но бактериемия клинически не проявляется.

Корд-фактор нарушает фосфорилирование и дыхание клеток микроорганизмов.

Иммунитет.Наиболее восприимчивы дети 1–4 лет. Вырабатывается не очень прочный антитоксический иммунитет, возможны повторные заболевания дифтерией. Невосприимчивость зависит главным образом от содержания в крови антитоксина и АТ (опсонины, преципитины, комплементсвязывающие). Уровень антитоксического иммунитета устанавливают, определяя в крови антитела вРНГА с эритроцитарным диагностикумом (эритроциты нагружены дифтерийным анатоксином). Титр 1:20 и вышеиммунность обследуемого. Такжеже применяетсяреакция Шика(внутрикожно вводят дифтерийный токсин, у неимунных людей – местная воспалительная реакция, при наличии антитоксина реакции нет).

Лабораторная диагностика.В диагностике дифтерии важное значение имеет микроскопический метод. Мазки из налетов зева и носа окрашивают метиленовым синим, по Нейссеру и Граму. Одновременно материал засевают на элективную и дифференциально–диагностическую среды. Выделив культуру, ее идентифицируют по культурально–биохимическим признакам. Затем определяют токсигенность, испытывая культуру на морских свинках или в реакции преципитации на пластинчатом фосфатно–пептонном агаре, подсевая ее бляшками к расположенной вдоль чашки полоске фильтровальной бумаги, смоченной антидифтерийной сывороткой.

Токсигенные штаммы коринебактерии дифтерии при внутрикожном введении вызывают местный некроз, а при подкожном – гибель животных с экссудацией в серозные полости и резкое увеличение надпочечников. Положительная реакция преципитации в агаре проявляется образованием на границе взаимодействия антитоксина и продуцируемого экзотоксина равномерно сливающихся полос преципитации или «стрел–усиков».

Экспресс–диагностика.Если прямой микроскопией мазков, окрашенных обычными способами, выявить коринебактерии дифтерии в материале не удается, то его берут тампоном со свернутой сывороткой (метод Фольгера). Тампон помещают в термостат для подращивания культуры и через 3–5 ч им делают мазки.

Профилактика и лечение.Для профилактики дифтерии используют адсорбированную коклюшно–дифтерийно–столбнячную вакцину (АКДС), содержащую в 1 мл 20 млрд микробных тел палочек коклюша, 30 АЕ (антигенные единицы) дифтерийного анатоксина, 10 АЕ столбнячного анатоксина. Вакцинацию начинают с 5–6–месячного возраста. Курс иммунизации состоит из трех внутримышечных инъекций по 0,5 мл препарата с интервалом 30–40 дней. Ревакцинацию проводят в 3 года, 6 и 11 лет. По эпидемическим показаниям вакцинируют все население, даже людей старше 50 лет.

Специфическое лечение проводится лошадиной антитоксической иммунной сывороткой, которую вводят дробно по методу Безредки в зависимости от тяжести заболевания в количестве от 10 000 до 250 000 АЕ Антибиотики и сульфаниламиды сокращают сроки бактериовыделения у реконвалесцентов и санируют организм здоровых бактерионосителей. Для этих целей назначают пенициллины, тетрациклины, эритромицин.

8. Бордетеллы. Лабораторная диагностика коклюша.

Род Bordetella включает 3 вида, патогенных для человека: В.pertussis (возбудитель коклюша),В.parapertussis (паракоклюш) иВ.bronchiseptica (возбудитель бронхисептикоза). Жгутики из них имеет только В.bronchiseptica, образуют уреазу и растут на простом кровяном агаре (кроме В.pertussis), агглютинируется сыворотками к АГ: В.parapertussis – 1, В.parapertussis – 14, В.bronchiseptica – 12.

BORDETELLA PERTUSSIS – был выделен Борде и Жангу. Коклюш – острое инфекционное заболевание с приступами спазматического кашля.

Морфология.Небольшие, Гр–, неподвижные коккобактерии. Спор не образуют, имеют небольшую капсулу, строгие аэробы, требовательны к питательным средам (должны содержать АК (как фактор роста), кровь, адсорбент ЖК, которые тормозят размножение этих бактерий (древесный уголь или ионообменные смолы)). Обычно культивируют на картофельно-глицериновом агаре с добавлением крови, на кровяном агаре и на полусинтетическом КУА без крови. Мелкие, круглые, блестящие как капельки ртути колонии появляются через 48–72ч. На кровяном агаре наблюдается гемолиз. Свежевыделенные культуры образуют S-формы колоний, после пересевов – R-форма.

БХактивность слабая: не расщепляют белки и углеводы, не восстанавливают нитриты, образуют каталазу.

АГ.У бордетелл выявлены: 14 Аг (агглютиногенов), из которых 7-й является родовым, общим для всех видов, а другие либо только видовые (1 – В.pertussis, 14 – В.parapertussis, 12 – В.bronchiseptica), либо в разных комбинациях встречаются у представителей рода; + гемагглютинин, протективный АГ.

Экология и распространение.Обитают в верхних дыхательных путях человека - больного или носителя. Попадая в окружающую среду, быстро погибают. Прямой солнечный свет, УФ, высокие и низкие температуры, высыхание, дезинфицирующие вещества не переносят.

Заражение происходит от больного, который заразен в катаральном периоде и в течение 1–1,5 мес. болезни. Путь – воздушно-капельный.

Патогенность.Имеет токсические и сенсибилизирующие вещества:филаментозный гемагглютинин (поверхностный белок, обеспечивает адгезию к клеткам эпителия верхних дыхательных путей),трахеальный цитотоксин (вызывает деструкцию ресничек, подавляет иммунный ответ),аденилатциклаза,дермонекротический токсин, коклюшный токсин (экзотоксин, участвует в адгезии, тормозит фагоцитоз),эндотоксин (ЛПС клеточной стенки),гемолизины и др.

Основной токсин, вызывающий раздражение нервных рецепторов слизистой дыхательных путейв результате чего возникает кашель. Всасываясь в кровь, оказывает возбуждающее действие на дыхательный центр и вызывает спазм мелких бронхов.

Иммунитетстойкий, повторные заболевания не регистрируются. В течение болезни синтезируются АТ – определяются в РА, РП, РСК. Эти антитела обнаруживаются и у переболевших коклюшем.

Лаб. диагностикаподтверждает и дифференцирует это заболевание от сходных паракоклюша и бронхисептикоза. Основным методом диагностики на ранних стадиях заболевания является бактериологический, в позднем периоде применяют серодиагностику.

Материал для БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО исследования – отделяемое слизистой оболочки носоглотки, взятое спец тампоном. В поздних стадиях и при стертых формах в сыворотке крови больных определяют АТ в РА, РНГА, РСК. Для экспресс-диагностики применяют ИФА.

Профилактика и лечение.Для специфической профилактики применяется АКДС, коклюшный компонент – убитые бордетеллы. Вакцину вводят троекратно детям, начиная с 3-месячного возраста по схеме. Для лечения используют противококлюшный Ig (на ранних стадиях), а также антибиотики.

9. Микобактерии. Лабораторная диагностика туберкулёза.

МИКОБАКТЕРИИ Род Mycobacteriurn (сем. Mycobacteriaceae, порядок Actinomycetales) включает более 100 видов, широко распространенных в природе. Большая часть – сапрофиты и условно-патогенные. У человека вызывают туберкулез (М.tuberculosis – в 92% случаев, М.bovis - 5%, М.africanus – в 3%) и лепру (М.lерrае).

М.tuberculosis – туберкулез – хроническое инфекционное заболевание. В зависимости от локализации выделяют туберкулез органов дыхания и внелегочные формы (кожи, костей и суставов, почек и др.). Локализация зависит от путей проникновения и вида возбудителя.

Морфология.Гр+, прямые или слегка изогнутые палочки длиной 2–8 и шириной 0,3 мкм. Высокое содержание липидов придает ряд характерных свойств: устойчивость к кислотам, щелочам и спирту, трудное восприятие анилиновых красителей (для окраски применяют метод Циля–Нильсена). В культурах встречаются зернистые формы, ветвящиеся, зерна Муха (шаровидные кислотоподатливые, легко окрашивающиеся по Грамму). Возможен переход в L-формы. Неподвижны, спор и капсул не образуют.

Для размножения используют сложные пит среды, содержащие яйца, глицерин, картофель. Стимулируют рост микобактерий АСП, соли NН₄, альбумин, глюкоза, твин-80. Чаще всего применяют среду Левенштейна–Йенсена (яичная среда с добавлением картофельной муки, глицерина и соли) и среду, содержащую АСП, глицерин, цитрат Fe, фосфат калия. Размножаются медленно. Период генерации длителен – деление клеток в оптимальных условиях 1 раз в 14–15ч. Первые признаки роста обнаруживаются через 8–10 дней после посева. Затем на плотных средах появляются морщинистые, сухие с неровными краями колонии. В жидких средах – сначала нежная пленка на поверхности, затем утолщается и падает на дно. Среда при этом остается прозрачной.

АГ.Выделяют белковые, полисахаридные и липидные соединения. АТ образуются на туберкулиновые протеиды, на полисахариды, фосфатиды, корд-фактор. Специфичность АТ определяется в РСК, РНГА, преципитации в геле. АГ состав М.tuberculosis, М.bovis, M.leprae и других микобактерий (включая многие сапрофитические виды) сходен. Туберкулиновый протеин (туберкулин) обладает выраженными аллергенными свойствами.

Экология и распространение.В естественных условиях М tuberculosis вызывает туберкулез у человека, человекообразных обезьян. Из лабораторных животных высокочувствительными являются морские свинки, менее – кролики. К М.bovis – возбудитель туберкулеза у крупного рогатого скота, свиней и человека – высокочувствительны кролики и менее – морские свинки. М.africanus вызывает туберкулез в странах Африки. Путь заражения воздушно-капельный, возбудитель проникает через верхние дыхательные пути, иногда через слизистые оболочки ЖКТ или через поврежденную кожу.

В окружающей среде длительное время сохраняются (в высохшей мокроте – в течение нескольких недель, в воде – более года).

К действию дезинфицирующих веществ более устойчивы, чем другие бактерии требуются более высокие концентрации и более длительное время воздействия. При кипячении погибают мгновенно, чувствительны к УФ.

Патогенез.Источник заражения – люди и животные с активно протекающим туберкулезом, с наличием воспалительных и деструктивных изменений, выделяющие микобактерии. В зоне проникновения и размножения возникает воспалительный очаг (первичный эффект – инфекционная гранулема), наблюдаются сенсибилизация и специфический воспалительный процесс в регионарных лимфоузлах – формируется первичный туберкулезный комплекс. При доброкачественном течении болезни первичный очаг может рассасываться, пораженный участок кальцинироваться и рубцеваться. Но этот процесс не завершается полным освобождением от возбудителя. В лимфоузлах и других органах туберкулезные бактерии сохраняются много лет, иногда в течение всей жизни. Такие люди, с одной стороны, обладают иммунитетом, а с другой – остаются инфицированными.

При сниженной сопротивляемости организма первичный туберкулезный процесс генерализуется. Диссеминация приводит к образованию в различных органах туберкулезных очагов. Характерна интоксикация. При генерализации – поражение органов мочеполовой системы, костей и суставов, мозговых оболочек, глаз.

Не синтезируют экзотоксин. Поражение тканей вызывает ряд веществ – липиды, мураминдипептид, фтионовые кислоты, сульфатиды, туберкулин, возникают специфические гранулемы и поражение тканей. Токсическое действие оказывает гликолипид, так называемый корд-фактор, разрушает митохондрии клеток, нарушает функцию дыхания.

Патогенетически важным является действие на организм инфицированного человека туберкулина. Очищенный от примесей туберкулин (PPD – очищенный протеиновый дериват) является белком. Внутрикожное введение туберкулина вызывает у инфицированных людей местную воспалительную реакцию в виде инфильтрата и покраснения (реакция Манту). Неинфицированные люди реакции на туберкулин не дают. Эту пробу применяют для выявления инфицированных, сенсибилизированных людей.

Иммунитет.Заражение не всегда приводит к развитию заболевания, это зависит от состояния микроорганизмов. Восприимчивость усиливается в неблагоприятных условиях (изнурительный труд, недостаточное и неполноценное питание, плохие жилищные условия и т.д.). Способствуют развитию туберкулезного процесса и эндогенные факторы – сахарный диабет; психические болезни и др. Значение АТ в формировании сопротивляемости к туберкулезной инфекции до сих пор неясно. Считается, что АТ являются «свидетелями» иммунитета и не оказывают ингибирующего действия на возбудитель.

Большое значение имеет клеточный иммунитет. По РБТЛ, цитотоксическому действию лимфоцитов на клетки-«мишени», содержащие АГ микобактерии, выраженности РТММ судят о течении заболевания. Т-лимфоциты после контакта с АГ синтезируют медиаторы, усиливающие фагоцитарную активность макрофагов. При подавлении функции Т-лимфоцитов туберкулезный процесс становится быстротечным и тяжелым.

Микобактерии туберкулеза разрушаются внутриклеточно в макрофагах. Фагоцитоз является одним из механизмов, приводящих к освобождению организма от микобактерии туберкулеза, но он часто незавершенный.

Другой важный механизм – фиксация микобактерий в очагах благодаря образованию инфекционных гранулем при участии Т-лимфоцитов, макрофагов и других клеток. В этом проявляется защитная роль ГЗТ.

Иммунитет при туберкулезе раньше называли нестерильным. Значение имеет не только сохранение живых бактерий, поддерживающих повышенную сопротивляемость к суперинфекции, но и явление «иммунологической памяти». При туберкулезе развивается реакция ГЗТ.

Лабораторная диагностика.Материалом для микробиологического исследования в зависимости от локализации процесса служат мокрота, гной, моча, спинномозговая жидкость, испражнения.

Бактериоскопическое исследование.Мокроту выливают в чашку Петри, ставят на черную поверхность стола, выбирают гнойные комочки, наносят их на предметное стекло и растирают между двумя стеклами. Спинномозговую жидкость для образования пленки фибрина и фиксации в ней микобактерии туберкулеза оставляют на сутки в холодном месте. Затем ее осторожно распределяют на предметном стекле. Мочу центрифугируют для получения осадка. Сделанные мазки окрашивают по Цилю–Нельсену. Микобактерии туберкулеза окрашиваются в ярко–красный (рубиновый) цвет.Если в материале находится небольшое количество микобактерии и в обычных мазках их нельзя обнаружить, применяют методы обогащения.

Метод гомогенизации.Суточную порцию мокроты выливают во флакон или банку, добавляют равный объем 1%водного раствора натрия гидроксида, плотно закрывают резиновой пробкой и энергично встряхивают до, полной гомогенизации (10–15мин). Утратившую вязкость мокроту центрифугируют, жидкость сливают, осадок нейтрализуют добавлением 2–3капель 10%соляной кислоты. Из осадка готовят мазки и окрашивают по Цилю–Нельсену.

Метод флотации.Подвергнутую щелочной гомогенизации мокроту для более полного растворения оставшихся слизистых комков помещают на 30мин на водяную баню при температуре 55°С. Затем к ней добавляют1–2мл ксилола (бензола, бензина) и встряхивают в течение 10мин, потом отстаивают 20мин при комнатной температуре. Капельки ксилола с адсорбированными микобактериями всплывают, образуя сливкообразный слой, его снимают пипеткой и несколько раз наносят по мере высыхания на предметное стекло. Сделанные мазки тоже окрашивают по Цилю–Нельсену.

Бактериологический метод.Выделить культуру микобактерии туберкулеза удается при наличии в 1мл исследуемого материала даже 20–100 микробных тел. При этом определяют ее устойчивость к лекарственным препаратам, для того чтобы разработать индивидуальную схему лечения больных.

Выделяя из мокроты культуру микобактерии туберкулеза, к ней в целях уничтожения кислотоподатливой микрофлоры добавляют двойной объем 6%серной кислоты, встряхивают в течение 10мин, центрифугируют. Затем жидкость сливают, осадок нейтрализуют 1–2каплями 3% натрия гидроксида или несколько раз отмывают изотоническим раствором натрия хлорида. Нейтрализованные осадки мокроты засевают на скошенную в пробирках яичную среду Левенштейна–Йенсена с малахитовым зеленым, который угнетает рост банальной микрофлоры.

Спинномозговая жидкость, экссудат, гной, кровь кислотно–щелочной обработке не подвергаются, их засевают на среду Левенштейна–Йенсена пипеткой с последующим втиранием бактериальной петлей. Ватные пробки, которыми закрывают засеянные пробирки, заливают парафином, чтобы избежать высыхания среды. Посевы помещают в термостат при температуре 37°С и выдерживают в течение 6–8недель.

Биологический метод.Животных, чаще морских свинок, заражают для выделения чистых культур микобактерии туберкулеза и изучения патогенеза заболевания. Поскольку большинство изониазидустойчивых штаммов утратило к ним вирулентность, биологический эксперимент в настоящее время не находит широкого применения.

Аллергическая реакция Манту.Выполняют ее путем внутрикожного введения 0,1мл альт–туберкулина в ладонную поверхность предплечья. Ее результат учитывают через 24–48ч. В положительных случаях на месте введения туберкулина появляется инфильтрат с венчиком гиперемии диаметром 10мм, который чаще всего свидетельствует об инфицированности туберкулезом, а у 2–3–летних детей может также являться диагностическим тестом активно развивающейся болезни.

Профилактика и лечение.Для специфической профилактики – живая вакцина БЦЖ-BCG (Bacille Calmette–Guerin). Штамм БЦЖ был получен при длительном пересеивании палочек на картофельно-глицериновой среде с добавлением желчи. За 13 лет была получена культура со сниженной вирулентностью. В нашей стране в настоящее время вакцинируют всех новорожденных на 5–7-й день жизни внутрикожно. Ревакцинация – лицам с отрицательной туберкулиновой пробой с интервалом в 5–7 лет до 30-летнего возраста. Создают т.о. инфекционный иммунитет, при котором возникает реакция ГЗТ. Для лечения –АБ, химиотерапевтические препараты I ряда: тубазид, фтивазид, изониазид, дигидрострептомицин, ПАСКи II ряда: этионамид, циклосерин, канамицин, рифампицин, виомицин. Также проводится десенсибилизирующая терапия и стимуляция естественных защитных механизмов организма.

10. Клостридии. Лабораторная диагностика клостридиозов.

К роду Clostridium относятся подвижные палочки (реже неподвижные); образуют овальные или круглые эндоспоры, придающие клеткам веретенообразную форму (от гр. kloster - веретено). С возрастом могут изменять отношение к окрашиванию по Граму, но на ранних стадиях культивирования всегда грамположительны. Хемоорганотрофы; одни виды проявляют сахаролитическую, другие - протеолитическую активность (возможно сочетание этих свойств либо их полное отсутствие). Наиболее характерные признаки - способность вызывать масляно-кислое брожение и анаэробный распад углеводов с образованием масляной кислоты и газов (СО₂, водород, иногда метан). Восстанавливают сульфиты до сульфидов Большинство видов - строгие анаэробы; также имеются аэротолерантные виды или отдельные штаммы.

Род включает виды, обитающие в почве, на дне пресных и солёных водоёмов, в кишечнике человека и животных; некоторые виды патогенны, а некоторые нашли применение в промышленном производстве некоторых органических кислот и спиртов. Современная систематика выделяет 5 групп микроорганизмов, разделяемых по расположению спор, способности гидролизовать желатин и особым требованиям для роста. По экологическим свойствам выделяют 3 группы клостридий: возбудители бродильных процессов (с преобладанием сахаролитических свойств); возбудители процессов гниения (с преобладанием протеолитических свойств); патогенные виды (могут быть протеолитическими и сахаролитическими). Последнюю группу составляют возбудители травматических клостридиозов (газовой гангрены, столбняка); возбудители энтеральных клостридиозов и непатогенные виды вызывающие патологические процессы в ассоциациях с другими патогенными клостридия.м Клостридиозы, как правило, имеют экзогенное происхождение. Из более чем 80 видов менее 20 выделяют при различных поражениях человека;

КЛОСТРИДИИ СТОЛБНЯКА. Clostridium tetani.

Морфология. Гр+ прямые палочки длиной 4-8мкм и толщиной 0,3-0,8мкм, располагаются одиночно или цепочками. Образуют споры круглой формы, расположенные терминально, превышают поперечник бактериивид барабанной палочки. Перитрихи, капсулу не образуют.

Строгие анаэробы, культивируются в бескислородных условиях на сахарном кровяном агаре, образуют прозрачные или несколько сероватые колонии с зоной гемолиза. В высоком столбике агара С.tetani дают колонии двух видов: похожие на пушинку с плотным центром (S-форма) и чечевицеподобные (R-форма). В среде Китта–Тароцци эти анаэробы образуют равномерную муть.

С.tetani не обладают сахаролитическими ферментами, не образуют каталазу и оксидазу, протеолитические свойства слабо выражены.

Антигены. С.tetani имеют О- и Н-АГ. По Н-Аг делятся на 10 сероваров, но все они продуцируют идентичный по АГ свойствам экзотоксин.

Экология и распространение. Обитают в кишечнике животных и человека. С испражнениями вегетативные клетки попадают в почву, где образуют споры. Столбняк развивается при попадании клостридий в рану (особенно опасны рваные и колотые раны, в которых создаются анаэробные условия). У новорожденных заражение – через пупочный канатик, а у рожениц – через слизистую оболочку матки.

Патогенность и патогенез. С.tetani продуцируют сильные токсины, они представляют собой белок, освобождающийся при аутолизе бактерий. По механизму действия различают тетаноспазмин (поражение нервной тканиспазматическое сокращение поперечно-полосатой мускулатуры), и тетанолизин (лизис эритроцитов).

В анаэробных условиях споры прорастают, микроорганизмы размножаются и выделяют токсины. Токсины поступают в кровь, достигают нервной ткани и поражают её, появляются клинические симптомы болезни. Столбняк развивается по нисходящему типу: первые симптомы – тонические сокращения жевательных и мимических мышц («сардоническая» улыбка), затем – тоническое напряжение и спазм мышц затылка, спины, тело во время приступа вид дуги. Смерть – от асфиксии и поражения жизненно важных центров при полном сохранении сознания.

Лабораторная диагностика. Возбудитель обычно обнаруживают в месте проникновения в организм больного. Поэтому наиболее рационально исследование различного материала, взятого в месте ранения. В тех случаях, когда входные ворота неизвестны, следует тщательно осмотреть больного для выявления ссадин, царапин, катаральных и воспалительных процессов; необходимо обратить внимание на старые рубцыпосле ранений, т.к.возбудитель может долго в них сохраняться,в некоторых случаях исследуют слизь из носа, бронхов, глотки, налёт с миндалин, а также выделения из влагалища и матки (при послеродовом столбняке или аборте). При бактериологическом исследовании трупов также принимают во внимание возможность генерализации инфекции. Для анализа забирают кровь (10мл) и кусочки печени и селезёнки (20-30г).

Выделение возбудителя проводят по стандартной схеме.Исследованию подлежит материал от больного или трупа, перевязочный и шовный хирургический материал, а также почва, пыль и воздух.

Биологическая проба. При исследовании материала от больного или трупа параллельно бактериологическому анализу проводят обнаружение столбнячного анатоксина в биологической пробе на мышах. Для этого материал измельчают, добавляют двойной объём физиологического раствора, инкубируют в течение часа при комнатной температуре, фильтруют; часть фильтрата смешивают с противостолбнячной сывороткой из расчёта0,5мл сыворотки на 1мл экстракта и инкубируют 40мин. Затем одной группе животных вводят экстракт без предварительной инкубации с сывороткой, а другой группе -проинкубированную смесь; при наличииClostridium tetaniу животных первой группы развиваются симптомы столбняка.

Профилактика и лечение.Специфическую профилактику проводят путем активной иммунизации АКДС и АДС, иммунизируют детей с 3-месячного возраста по схеме. Антитоксический иммунитет создается у людей, работающих в зонах с высоким инфицированием почвы спорами С.tetani.

Людям, получившим травмы, сразу ПХОР вводят столбнячный анатоксин (для стимуляции активного иммунитета) и противостолбнячный Igдля создания быстрого пассивного иммунитета.

Антитоксическую противостолбнячную сыворотку (или Ig) используют и для лечения (в больших дозах). Более эффективен противостолбнячныйIg, полученный от людей, иммунизированных анатоксином. Одновременно применяют антибиотики для предупреждения вторичной инфекции.

КЛОСТРИДИИ АНАЭРОБНОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Анаэробная раневая инфекция – полимикробное заболевание. В его возникновении и развитии принимают участие несколько видов клостридий в ассоциации с аэробными бактериями (стафилококками, стрептококками и др., легко инфицирующими раны). Основными возбудителями анаэробной раневой инфекции являются С.perfringens, С.novyi, С.septicum. В патогенезе заболевания участвуют и другие клостридий – С.histolyticum, С.sordellii и др.

Основной возбудитель анаэробной раневой инфекции С.perfringens чаще других обнаруживается в патологических очагах. Вызывает газовую гангрену, пищевую токсикоинфекцию, если попадает в пищевые продукты и размножается в них.

Морфология, физиология. Крупные Гр+ палочки с субтерминально расположенными спорами.

С.perfringens имеет размеры 0,6-1,0х1-1,5мкм, не обладает жгутиками. В организме животных и человека образует капсулу, которая утрачивается при пересевах на питательные среды. С.novyi – наиболее крупные из всех возбудителей анаэробной инфекции палочки, прямые или слегка изогнутые. Капсул не образуют, имеют жгутики, как и все остальные возбудители этого заболевания. С.septicum– полиморфные, в культурах могут иметь нитевидные формы.

Культивируютклостридий в средах, разработанных для размножения анаэробных споровых микроорганизмов. Чувствительность к кислороду у этих бактерий различна. Если С. perfringens (равно как и С. histolyticum и С. sordellii) могут расти и в присутствии небольшого количества кислорода, то С.novyi и С.septicum не выносят даже малого количества кислорода (строгие анаэробы).

Клостридии дифференцируют по культуральным признакам. На сахарно-кровяном агаре С. perfringens образует гладкие сероватые с ровными краями и плотным возвышением в центре колонии; С. novyi – шероховатые колонии с признаками гемолиза; С. septicum образует сплошной нежный налет, переплетающиеся нити на фоне гемолиза, С. histolyticum – небольшие блестящие колонии с ровными краями и небольшой зоной гемолиза вокруг, С. sordellii–сероватые колонии с небольшим гемолизом.

В жидких средах клостридии дают диффузное помутнение, затем хлопьями оседают на дно пробирки. С. perfringens в среде Китта–Тароцци растет с обильным газообразованием, но более характерен тест в молоке, которое при культивировании микроорганизма быстро и интенсивно свертывается. Образуется при этом губка, пронизанная пузырьками газов, подбрасывается под самую пробку пробирки.

В столбике агара колонии С. perfringens выглядят либо в виде комочков ваты (R-форма), либо в виде чечевицы (S-форма). С. novyi образует колонии, похожие на нежные хлопья ваты, С. septicum – чечевицеобразные колонии.

Ферментативная активность клостридий различна у отдельных видов, что используется в дифференциации. С. perfringens обладает большим набором сахаролитических ферментов сбраживает многие углеводы с образованием кислоты и газов, протеолитические ферменты разжижают желатину, свернутую сыворотку. При росте в питательном бульоне образуется масляная, уксусная кислоты и большое количество газов (СО₂, H₂S).

11. Диагностика заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами (Кlebsiella, Proteus, Pseudomonas).

КЛЕБСИЕЛЛЫ. Род Klebsiella включает 4 вида, первый из которых К. pneumoniae состоит из трех подвидов: К. subsp. pneumoniae, К. ozaenae и К. rhinoscleromatis.

Морфология.Короткие толстые палочки, в препаратах располагаются поодиночке, парами и короткими цепочками. Неподвижны, спор не образуют. Характерным признаком клебсиелл является наличие выраженной капсулы. Нетребовательны к питательным средам. На плотных средах образуют блестящие куполообразные слизистые колонии, в жидких средах – интенсивное помутнение.

АГ.О-АГ (ЛПС) и 82 К-АГ (ПС), на их основе проводится серотипирование. Некоторые О- и К-АГ клебсиелл являются общими с эшерихиями и сальмонеллами.

Патогенностьклебсиелл обусловлена капсулой, защищающей микроорганизмы от фагоцитоза, и действия эндотоксинов. Клебсиеллы пневмонии продуцируют термостабильный энтеротоксин, действие которого проявляется в усилении выпота жидкости в просвет тонкой кишки.

Экология и распространение.Обитают у человека и животных в кишечнике, на коже и слизистых. Широко распространены. Благодаря капсуле устойчивы к факторам окружающей среды, длительно сохраняются в почве, в воде, на предметах. Чувствительны к растворам обычных дезинфектантов.

Патогенез.Являются возбудителями риносклеромы, озены, пневмонии, могут поражать слизистые век, мочеполовых органов, мозговой оболочки, суставов, способны вызывать сепсис, острые кишечные инфекции, гнойные послеродовые осложнения. У новорожденных вызывают тяжелые пневмонии, кишечные инфекции, токсико-септические состояния. Вызывают внутрибольничные инфекции, часто микст–инфекции.

Клебсиеллы ОЗЕНЫ. Воспаление сопровождается выделением вязкого секрета, со зловонным запахом.

Клебсиеллы РИНОСКЛЕРОМЫ вызывают хронические воспалительные процессы слизистых верхних дыхательных путей с образованием инфильтратов, которые затем рубцуются. Возбудители располагаются в гранулемах внутри и вне клеток.

Иммунитет.АТ к клебсиеллам вырабатываются, но они не обладают выраженными протективными свойствами, основная роль принадлежит фагоцитозу, который активируется специфическими опсонинами. Возникновению хронических форм клебсиеллезов способствует внутриклеточная локализация возбудителя и развитие ГЗТ.

Лабораторная диагностика– выделение чистой культуры, дифференциация (от других энтеробактерий) и идентификации вида, определении серовара. Серодиагностика проводится в РСК с А-АГ клебсиелл.

Профилактика и лечение.Вакцинопрофилактика не разработана. Для лечения применяют антибиотики. За последние годы отмечается широкое распространение антибиотикорезистентных штаммов клебсиелл.

ПРОТЕИ.– род Proteus (3 вида, часто встречаются Р. vulgaris и Р. mirabilis).

Морфология.Палочки (встречаются кокковидные и нитевидные формы), спор и капсул не образуют, имеют перитрихиально расположенные жгутики.

Протеи хорошо растут на простых питательных средах. На агаровой среде дают «ползучий» рост (роящиеся Н-формы). Штаммы, не способные к роению, образуют крупные с ровными краями колонии (О-форма). Некоторые штаммы вызывают гемолиз эритроцитов в кровяных средах.

Ферментируют многие углеводы с образованием кислоты, разжижают желатину, продуцируют H₂S. Виды различают по способности продуцировать индол, расщеплять мальтозу, давать реакцию Фогеса–Проскауэра и др.

АГ.Имеют 49 О- и 19 Н-АГ, очень многие из них перекрестно реагируют с другими энтеробактериями.

Патогенез. Относятся к условно-патогенным бактериям. Токсические свойства связаны с ЛПС, которые освобождаются после разрушения микроорганизмов. При попадании больших доз протея в ЖКТ возникает пищевая токсикоинфекция (проявляется в виде острого гастроэнтерита).

Р. mirabilis чаще, чем Р. vulgaris, вызывают гнойно-воспалительные заболевания, это может быть следствием заражения, а порою развиваются как аутоинфекции при иммунодефицитных состояниях. Особенно опасны заражения новорожденных: попадание протеев в пупочную ранку вызывает бактериемию или менингит.

Экология и распространение.Являются обитателями в кишечнике человека и животных. В окружающей среде более устойчивы, чем эшерихии, способны сохранять жизнедеятельность в слабых растворах фенола и других дезинфектантов. В природе распространены широко, участвуют в гниении.

Лабораторная диагностика.Бактериологическим методом. Выделенные чистые культуры идентифицируют по культуральным и БХ свойствам. Этиологическая роль устанавливается так же, как и всех других условно-патогенных микроорганизмов.

Профилактика и лечение.Профилактика. Лечение используют АБ и бактериофаг (местно или в полость поражения) после проверки чувствительности к фагу выделенного возбудителя. В случаях смешанных инфекций, вызванных эшерихиями и протеем, применяют коли–протейный бактериофаг.

ПСЕВДОМОНАДЫ. Семейство Pseudomonadaceae включает 4 рода: Pseudomonas – облигатно патогенные для человека: Р. mallei, Р. pseudomallei (мелиоидоза) и большая группа условно-патогенных (Р. aeruginosa).

Микроорганизмы рода Pseudomonas - грамотрицательные палочки размерами 0,5-1,0х1,5-4,0 мкм, не образующие спор, капсул. Многие виды подвижны, имеют один или несколько полярно расположенных жгутиков.

Различают виды внутри рода Pseudomonas по подвижности, пигменто-образованию, БХ активности.

Морфология.Гр– подвижная палочка (имеет 1-2 полярных жгутика). Облигатный аэроб, к питательным средам не требовательны. На плотных средах дает круглые слизистые колонии (капсулоподобной слизи), в жидких – равномерную муть. Культуры издают запах, напоминающий аромат жасмина.

Сахаролитческая активность не выреженна, но ферментируют глюкозу. Протеолитическая активность высокая: разжижают желатин, свернутую сыворотку, гидролизуют казеин. На кровяных средах выражен гемолиз. Имеют оксидазу. Продуцируют 2 пигмента – зеленые флюоресцеин ипиоциазин (некоторые культуры ещё икоричнево-красный пиорубин,красный эритроген, черный меланоген, а некоторые –лишены пигмента).

АГ.Синегнойная палочка обладает О- и Н-АГ. АГ свойствами также обладают слизистое вещество, токсины, адгезин, фимбрий, экзоферменты. Созданы наборы диагностических сывороток, но антигенная общность с другими псевдомонадами не позволяет надежно использовать их в практике.

Патогенность.Имеет фимбрии (адгезия); продуцирует ряд токсинов и ферментов:экзотоксин А – основной, ведущий фактор патогенности, обладает цитотоксическим действием,гемолизины, лейкоцидин, ферменты –коагулаза, эластаза и др. Патогенность обусловлена также слизью капсулоподобного вещества, защищающей от фагоцитоза.

Экология и распространение.Обитает в почве, воде, на растениях. Широко распространеналегко инфицирует человека. Выделяясь от больных, микроорганизмы длительное время сохраняются на предметах обихода, медицинских инструментах, особенно долго – в раневом отделяемом. Чувствительны ко многим дезинфектантами, изменениям температуры. В больницах распространены эковары синегнойной палочки высокоустойчивые к АБ и антисептикам (могут контаминировать лекарственные препараты, оставаясь жизнеспособными в антисептиках, дезинфицирующих растворах).

Патогенез.Гнойно-воспалительные процессы в различных тканях и органах при инфицировании ран, мочевых путей и ожоговых поверхностей (особенно часто). Присутствует при смешанных инфекциях. Чаще возникает у детей, у людей пожилого возраста и у лиц со сниженным иммунным статусом. Один из главных возбудителей внутрибольничной инфекции.

Лабораторная диагностика.Выделение культуры из патологических материалов и изучение ее биологических свойств. Основные дифференцирующие признаки: восстановление нитрита до газообразного азота, разжижение 15% желатины, окисление глюкозы. Внутривидовую дифференциацию проводят фагами, пиоцианами, устанавливают варианты по чувствительности к антибиотикам и антисептикам.

Профилактика и лечение.Для специфической профилактики разработана ассоциированная вакцина, включающая АГ синегнойной палочки, протея, стафилококка. При ожогах местно можно применять пиоиммуноген.

В терапии используют АБ и гетерологичный Ig (местно), пиоиммуноген (при ожогах), иммунную плазму.

12. Нейссерии. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции.

Заболевания у человека вызывают 2вида кокков родаNeisseria: N.meningitidis– менингококки и N.gonorrhoae– гонококки. Остальные представители этого рода являются обитателями носоглотки здоровых людей и редко вызывают заболевания.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Морфология. Имеют овоидную форму, напоминают кофейное зерно. Располагаются парами. Имеют нежную капсулу, которая утрачивается при пересевах на средах в лабораторных условиях. Для размножения на питательных средах нуждаются в сыворотке или крови. Растут лучше в атмосфере 5–8%CO₂. На поверхности сывороточного агара образуют нежные бесцветные колонии вязкой консистенции.

БХактивность выражена слабо: продуцируют ферменты, расщепляющие глюкозу и мальтозу с образованием кислоты.

АГ. На основании различий капсульного антигена менингококки делятся на 8серологических групп (А, В, С,D, X, Y,Z,W-135). Белковые антигены наружной мембраны клеточной стенки различны, соответственно выделяют различные серовары (обозначают цифрами).

Экология и распространение. Растут на слизистой носоглотки человека-носителя. В окружающей среде быстро погибают, не выдерживая высушивания, охлаждения и изменения температуры. Обычные дезинфицирующие вещества убивают менингококки почти моментально. Чувствительны к антибиотикам пенициллинового ряда, тетрациклину, эритромицину.

Главный источник заражения – больной. У большинства заразившихся менингококками заболевание не возникает, у некоторых развивается острый назофарингит и лишь у отдельных лиц –генерализованные формы болезни: менингит, менингококкемия. Механизм передачи–воздушно-капельный. Заражение происходит только при тесном и длительном контакте с инфицированным лицом (например, в детских садах, школах, казармах и др.).

Эпидемические вспышки обусловливаются чаще менингококками серогруппы А, возникают периодически с интервалом 20–30лет, что зависит от возрастания числа восприимчивых людей за счет родившихся после предыдущей эпидемии.

Патогенез. В организме здорового человека, менингококки с помощью фимбрий прикрепляются к клеткам эпителия слизистой носоглотки. Капсула обеспечивает им устойчивость к фагоцитозу и инвазивные свойства.

Клинически менингококковая инфекция проявляется по-разному. Различают 3основные формы:назофарингит, менингит и менингококкемию. Возникновение заболевания и клинические проявления зависят от состояния микроорганизмов и от свойств менингококков, их вирулентности.

Путь распространения возбудителя в организме – гематогенный. Распространение микроорганизмов по тканям обеспечивают гиалуронидаза и нейраминидаза. Возникающая бактериемия сопровождается массивным распадом микробных клеток, вследствие чего возникает токсинемия. Чем больше эндотоксина (ЛПС клеточной стенки) циркулирует в организме заболевшего, тем тяжелее протекает болезнь. При массовой гибели большого числа менингококков и одновременном высвобождении эндотоксина часто наступаетбактериальный или эндотоксический шок: поражение сосудов, свертывание в них крови, гипоксия, ацидоз.

Генерализация менингококковой инфекции может быть вследствие снижения сопротивляемости организма при вирусных инфекциях (особенно грипп), травмах и других воздействиях, изменяющими иммунологический статус организма, создающими иммунодефицитное состояние. Т.о., в патогенезе менингококковой инфекции сочетаются септические и токсические процессы + аллергические реакции.

Иммунитетпосле перенесенного заболевания (генерализованные формы) формируется прочный. Повторные заболевания возникают редко. В сыворотке крови больных обнаруживаются антимикробные (бактерицидные) АТ, которые обеспечивают защиту от последующего заболевания.

Лабораторная диагностика менингококковых заболеваний основана на бактериоскопии выделеной культуры и биохимической идентификацииNeisseria meningitidis. Материал для исследования –спинномозговая жидкость (СМЖ), кровь и отделяемое носоглотки, взятое тампоном из глубоких отделов позади мягкого нёба. Забор материала желательно проводить до начала антибактериальной терапии.

В окрашенных мазках крови или отделяемого из носоглотки обнаруживают грамотрицательные одиночные кокки или диплококки, что значительно облегчает распознаваниеNeisseria meningitidisпри характерной клинической картине. Грамотрицательные парные кокки в окрашенных поГрамумазках СМЖ больного с неврологической симптоматикой указывают на менингококковую этиологию заболевания. Следует помнить, что обнаружениеNeisseria meningitidisв мазках СМЖ затруднено, и в этих случаях диагноз менингококкового менингита подтверждают обнаружением АГNeisseria meningitidisв реакциях латекс-агглютинации или встречного иммуноэлектрофореза. В период менингококцемии грамотрицательные диплококки могут быть обнаружены в окрашенных мазках из соскобов петехий, а также в лейкоцитах периферической крови.

Посев материала для получения культуры производят на твёрдые или полужидкие питательные среды, содержащие сыворотку, кровь или асцитическую жидкость. Культуры инкубируют в течение 18-24 ч.при 37°С в сосуде со свечой или специальном термостате с повышенным содержанием (8-10%)СО₂.

Оксидаза-положительные колонии предположительно рассматривают как принадлежащие к видамNeisseria.

Наличие в культуреNeisseria meningifidisподтверждают образованием уксусной кислоты при ферментации глюкозы и мальтозы (но не лактозы, сахарозы и фруктозы).

Принадлежность к серогруппам определяют серологически (РА).

Профилактика и лечение. Для специфической профилактики используют менингококковую химическую вакцину (из ПС АГ серогрупп А и С), эффективна при иммунизации людей в коллективах, где широко распространено носительство менингококков этих серогрупп.

Препарат выбора - бензилпенициллин, также эффективны полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин). Более оптимально назначение антибиотиков в сочетании с диуретиками. При непереносимости пенициллинов назначают левомицетин или рифампицин. Антимикробную терапию следует сочетать с симптоматическими средствами, корригирующими водно-солевой и кислотно-щелочной баланс, а также с седативными средствами и глюкокортикоидами.

13. Нейссерии. Лабораторная диагностика гонореи.

ГОНОКОККИ. N.gonorrhoeae.

Морфология. Имеют форму, сходную с менингококками, –похожи на кофейные зерна, располагаются парами, вогнутыми поверхностями друг к другу. В мазках из гноя располагаются внутри лейкоцитов (незавершенный фагоцитоза). Под влиянием лекарственных веществ становятся крупными шарами или, наоборот, мелкими зернами. Под действием пенициллина переходят в L-форму.

Для культивирования гонококков на питательных средах требуется добавление к ним человеческого белка (сыворотки, крови или асцитической жидкости). Растут лучше при содержании в атмосфере 3–10%СО₂. На асцит-агаре образуют прозрачные колонии с ровными краями и блестящей поверхностью.

БХсвойства слабо выражены –из углеводов расщепляют только глюкозу, образуют каталазу и оксидазу. Протеолитической активностью не обладают.

АГструктура изменчива.

Экология и распространение. Единственный хозяин–человек. Вне организма человека гонококки быстро погибают, не выдерживая высыхания, охлаждения, высокой температуры. Но в толстой капле гноя на влажных предметах гонококки могут оставаться жизнеспособными в течение суток. Чувствительны к дезинфектантам (хлоргексидин, фенол) и к антибиотикам –пенициллину, тетрациклину, эритромицину. Однако высокая заболеваемость гонореей в последние годы и самолечение больных привели к широкому распространению устойчивых к сульфаниламидам и антибиотикам гонококков.

Патогенез. Передается от больного человека половым путем, реже –через предметы обихода (губки, полотенца и др.). Наличие фимбрий обеспечивает адгезию при контакте с рецепторами эпителиальных клеток мочеполовых путей. Соединяясь с ворсинками цилиндрического эпителия слизистой оболочки уретры (у женщин ещё и эндоцервикального канала), гонококки проникают внутрь клеток путем эндоцитоза. Возникает острый уретрит, цервицит. У женщин, помимо матки, поражаются придатки (трубы, яичники), у мужчин– семенные пузырьки, предстательная железа. Повреждающим началом является эндотоксин – ЛПС клеточнойстенки.

Возможна и экстрагенитальная локализация гнойно-воспалительного процесса (в прямой кишке, глотке), осложнения (артрит, эндокардит, менингит, фарингит), а также гонококковая септикопиемия.

Гонококки вызывают конъюнктивит –бленнорею у новорожденных – при прохождении родовых путей больной гонореей матери.

Иммунитет. Образующиеся АТ не обладают защитными свойствами, клеточный иммунитет не формируется.

Лабораторная диагностика. Бактериоскопический метод. У мужчин исследуется отделяемое уретры, у женщин --отделяемое уретры, шейки матки и прямой кишки. Из материала готовят мазки, окрашивают по граму или метиленовой синькой. Обнаружение при микроскопировании бобовидных Гр– диплококков внутри лейкоцитов, дает основание ставить диагноз «гонорея». Если обследуемый больной уже лечился антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, то возможны измененные формы возбудителя, что следует учитывать при микроскопии мазков.

При отсутствии гонококков в мазках проводится бактериологическое исследование –выделение и идентификация культуры возбудителя. Гнойный уретрит могут вызывать и другие микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, хламидии, микоплазмы и др. Одновременно с гонореей могут возникать урогенитальный хламидиоз, гарднереллезная инфекция, трихомоноз и даже сифилис. Это делает сложной диагностику урогенитальных инфекций.

Гонорея может переходить в хроническую форму. В этих случаях используют серодиагностику –РСК или РНГА.

Профилактика и лечение. Вакцинопрофилактика гонореи разрабатывается. Для предупреждения бленнореи всем только что родившимся детям на конъюнктиву глаза закапывают раствор пенициллина или другой АБ, к которому чувствительны гонококки. Лечение гонореи проводят антибиотиками.

14. Боррелии. Лабораторная диагностика иксодовых клещевых боррелиозов.

нет

15. Иерсинии. Лабораторная диагностика псевдотуберкулёза и кишечного иерсиниоза, чумы.

Род Yersinia.

Род включает 11 видов. Y.pestis вызывает чуму,Y.pseudotuberculesis- псевдотуберкулез,Y.enterocolitica- (кишечный) иерсиниоз, ряд видов не патогенны или условно-патогенны для человека.

Морфология.

Чаще имеют овоидную (кокко-бациллярную) форму, окрашиваются биполярно, склонны к полиморфизму. Большинство видов подвижны при температуре ниже +30 градусов Цельсия (имеют перитрихиальные жгутики), грамотрицательны, имеют капсульное вещество. Y.pestisнеподвижны, имеют капсулу.

Культуральные и биохимические свойства.

Факультативные анаэробы. Температурный оптимум от +25 до + 28 градусов Цельсия, pH- близкая к нейтральной. Хорошо культивируются на простых питательных средах. Ферментируют большинство углеводов без образования газа. Иерсинии способны менять свой метаболизм в зависимости от температуры и размножаться при низких температурах (психрофильные свойства). Вирулентные штаммы образуют шероховатые (R) колонии, переходные (RS) и сероватые слизистые гладкие (S) формы.

При изучении колоний чумного микроба выделяют два типа колоний - молодые и зрелые. Молодые микроколонии с неровными краями (стадия “битого стекла”) в дальнейшем сливаются, образуя нежные плоские образования с фестончатыми краями (стадия “кружевных платочков”). Зрелые колонии крупные, с бурым зернистым центром и неровными краями (“ромашки”). Многие штаммы способны восстанавливать красители с обесцвечиванием сред (метиленовый синий, индиго и др.). На скошенном агаре черед двое суток при +28 С образуют серовато - белый налет, врастающий в среду, на бульоне - нежную поверхностную пленку и хлопклвидный осадок. Температура +37С - селективная для образования капсулы у Y.pestis.

Культуры Y.pseudotuberculosisиY.enterocoliticaне имеют стадии “битого стекла”, вначале мелкие блестящие, выпуклые, затем может отмечаться сливной рост с образованием выпуклых бугристых колоний, схожих с колониямиY.pestis. Растут на универсальных питательных средах (среда Эндо, агар Мак Конки, среда Серова и др.) в сочетании с методами накопления в холодовых условиях.

Антигенная структура.

Все виды иерсиний имеют О - антиген (эндотоксин), схожий с О - антигенами других грамотрицательных бактерий и токсичный для человека и животных. Липополисахаридно- белковые комплексы О - антигенов иерсиний разделяют на S(гладкие) иR(шероховатые), последние - общие дляY.pestisиY.pseudotuberculosis.Y.enterocoliticaимеет поверхностный антиген, общий с другими энтеробактериями.

Возбудитель псевдотуберкулеза по О - и Н- антигенам подразделены на 13 сероваров, чаще встречаются серовар I, а такжеIIIиIV, иерсиниоза - на 34 серовара по О - антигену, чаще от человека выделяют серовары О3 и О9. При температуре от +22 до +25СY.pseudotuberculosisиY.enterocoliticaимеют жгутиковый антиген и подвижны, при +37Cтеряют Н - антиген и подвижность.

Y.pestisболее однородна в антигенном отношении, имея капсульный антиген (фракцияI), антигеныT,V-W, белки плазмокоагулазы, фибринолизина, наружной мембраны и др. Чумной микроб выделяет бактериоцины (пестицины), оказывающие бактерицидное действие на псевдотуберкулезный микроб и штаммы кишечной палочки.

Патогенные свойства.

Возбудитель чумы обладает наибольшим патогенным потенциалом среди бактерий. Он подавляет функции фагоцитарной системы, поскольку подавляет окислительный взрыв в фагоцитах и беспрепятственно в них размножается. Факторы патогенности контролируются плазмидами трех классов. В патогенезе выделяют три основных стадии - лимфогенного заноса, бактеремии, генерализованной септицемии.

Возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниоза имеют адгезины и инвазины, низкомолекулярные протеины (ингибируют бактерицидные факторы), энтеротоксин. Часть факторов контролируется плазмидами вирулентности.

Клинические особенности.

Чума чаще протекает в бубонной, легочной и кишечной формах. Наиболее опасны больные легочной чумой, которые выделяют с мокротой огромное количество возбудителя).

Иерсиниоз и псевдотуберкулез - кишечные инфекции. Клиника многообразна - региональная лимфоаденопатия (имитирует аппендицит), энтероколиты, реактивные артриты, анкилозирующий спондилит, скарлатиноподобная лихорадка.

Эпидемиологические особенности.

Чума - классический природноочаговый зооноз диких животных. Основные носители в природе - сурки, суслики, песчанки, пищухи, в антропургических (городских) условиях - крысы (чума портовых городов). В передаче возбудителя, особенно в очагах, где преобладают незимноспящие животные, имеют блохи животных, способные нападать и заражать человека. В песчаночных очагах могут заражаться верблюды и представлять эпидемическую опасность.

Псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз в природе передаются грызунами. Способны длительно сохраняться и даже накапливаться при низких температурах, например, в овощехранилищах. Способны вызывать заболевания у сельскохозяйственных животных. Человеку передаются преимущественно с пищевыми продуктами от животных, а также растительного происхождения.

Лабораторная диагностика.

Бактериологической диагностикой чумы могут заниматься только специализированные лаборатории противочумных станций и институтов (1 группа патогенности). Методами экспресс - выявления антигена являются МФА, РПГА с эритроцитарным дагностикумом, сенсибилизированным моноклональными антителами к капсульному антигену, ИФА, РНАТ. Для серологической диагностики может использоваться ИФА, РНАГ, ИФА.

При бактериологической диагностике кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза в связи с накоплением возбудителя при низких температурах (в отличии от большинства других микроорганизмов) материал предварительно забирают в забуференный физиологический раствор и сохраняют в холодильнике с периодическими высевами на среды Эндо, Плоскирева, Серова. Подозрительные колонии пересевают для получения чистых культур, изучают их по биохимическим свойствам и идентифицируют в РА с диагностическими сыворотками.

Для серологической диагностики используют РА и РНГА (на псевдотуберкулез - с Iсероваром, на иерсиниоз - с сероварами О3 и О9) с исследованием взятых в динамике инфекционного процесса парных сывороток.

Специфическая профилактика.

Применяется в очагах чумы. Используется живая ослабленная вакцина из штамма EV. Имеется сухая таблетированная вакцина для перорального применения. Для оценки иммунитета к чуме (естественного постинфекционного и вакцинального) может применяться внутрикожная аллергическая проба спестином.

16. Бруцеллы. Лабораторная диагностика бруцеллёза.

Бруцеллы(род Brucella) – возбудители бруцеллеза человека и животных. В. melitensis, В. abortus и В. suis – вызывают заболевание у человека;B.ovis,B.canis,B.neotomaeзаболевания человека не вызывают.

Морфология, физиология.Мелкие Гр– коккобактерии размером 0,5-0,7х0,6-1,5 мкм. Также могут быть палочковидной формы; в мазках обычно расположены беспорядочно. Жгутиков не имеют. Спор не образуют. Свежевыделенные штаммы могут образовывать нежную капсулу при культивировании на средах, содержащих 10% иммунной сыворотки барана или лошади, а также при выращивании на куриных эмбрионах.

Требовательны к питательным средам. Для выращивания обычно применяют триптозный, триптозо-казеиново-соевый и кровяной (5% овечьей крови) агары; оптимальная среда для культивирования - печёночный агар Хеддльсона. Выделяемые из организма больных они размножаются очень медленно, рост может быть обнаружен только через 1–3 недели после посева исходного материала. Многократное пересевание в лабораторных условиях делает культуры способными расти в течение 1–2 дней. На плотных питательных средах образуют мелкие, выпуклые, бесцветные с перламутровым блеском колонии S-формы (жемчужины), легко переходят в мукоидную и шероховатую. В жидких средах возникает равномерное помутнение. Под влиянием антибиотиков образуют L-формы.

Бруцеллы строгие аэробы, а В. abortus в первых поколениях требует увеличенной концентрации (5–10%) СО₂.

БХ:расщепляют глюкозу и некоторые другие углеводы, разлагать мочевину и аспарагин, гидролизовать белок, пептоны, аминокислоты, выделять каталазу, гиалуронидазу, пероксидазу, липазу, фосфатазу и другие ферменты. Внутри видов бруцелл различают биовары. Их дифференциация основана как на биохимических различиях, так и на способности расти на средах с фуксином и тионином, лизабельности фагом Т6, агглютинабельности моноспецифическими сыворотками.

АГ.Содержат поверхностно расположенный Vi-АГ и соматические видоспецифические АГ А и М, количественное соотношение которых различно у разных видов. У В.melitensis преобладают М-АГы. у В. abortus и В. suis – А-АГ. Для идентификации бруцелл по антигенным свойствам используют реакцию адсорбции агглютининов или монорецепторные сыворотки.

Экология и распространение.Зоонозная инфекция. Возбудители разных видов циркулируют среди животных, от которых заражаются и люди. В.melitensis вызывает заболевания мелкого рогатого скота, В. abortus – КРС, В.suis – свиней. Непатогенные для человека

Бруцеллы устойчивы к действию факторов окружающей среды. Они длительно сохраняют жизнеспособность при низкой температуре. В почве, моче, испражнениях животных, больных бруцеллезом, в навозе, сенной трухе возбудители выживают 4–5 мес., в шерсти– 3– 4 мес., в пыли – 1 мес., в замороженном мясе – до 5 мес. К высокой температуре и дезинфицирующим веществам бруцеллы высокочувствительны: при 60°С погибают за 30 мин, при кипячении – мгновенно. Все дезинфектанты губят бруцелл в течение нескольких минут.

Патогенность и патогенез.Проникновение – алиментарным, контактным и воздушно-капельным путями. Алиментарный путь заражения связан с употреблением в пищу продуктов животноводства (масла, молока, мяса), полученных от больных животных. Контактным путем заражаются чаще ветеринары, зоотехники, работники мясокомбинатов при уходе за больными животными, обработке сырья. Заражение возможно при работе с инфицированной шерстью, ветошью, когда имеет место распыление, попадание бруцелл в воздух. Для человека наиболее патогенными являются В.melitensis – возбудитель болезни мелкого рогатого скота (овец, коз).

Выраженные инвазивные и агрессивные свойства бруцелл обусловливают способность возбудителя проникать в организм через неповрежденные слизистые оболочки. После проникновения в организм распространяются лимфогенным путем, попадают в кровь, а из крови – в селезенку, костный мозг, лимфоузлы, где, локализуясь внутриклеточно, могут длительно сохраняться.

Болезнетворность бруцелл определяется действием эндотоксина. Выделяющиеся ферменты (гиалуронидаза и др.) способствуют распространению микробов в тканях. В патогенезе бруцеллеза имеет значение способность возбудителя размножаться в клетках лимфоидно-макрофагальной системы.

С первых дней болезни возникает реакций ГЗТ, которая сохраняется в течение всей болезни и длительное время после выздоровления.

Иммунитет.В основе иммунитета при бруцеллезе лежит активность системы Т-лимфоцитов. Важную роль играет фагоцитоз и состояние аллергии. Обезвреживание бруцелл происходит при участии антител – опсонинов, агглютининов.

Лабораторная диагностика.Проводится бактериологическим и серологическим методами. Материалом для бактериологического исследования служат кровь, испражнения и моча больных, иногда – спинномозговая жидкость. Выделением возбудителя занимается специальная режимная лаборатория.

Образцы инкубируют в МПБ или бульоне Мартена(можно использовать соевый бульон) при 37С. При проведении исследования засевают 2 порции среды и в одной создают повышенную концентрацию СО. Через 4-5 сут наблюдают рост бруцелл, нередко в виде мелких колоний, вкрапленных в тяжи фибрина; среда остаётся слегка мутной или прозрачной. После пересева на твёрдые среды отмечают характерный рост колоний, из которых отвивают чистые культуры с последующими идентификацией биохимических свойств, определением способности расти на средах с добавлением некоторых анилиновых красителей (бактериостатический методХеддльсона)и определением биотипа реакциями агглютинации.

Серологические исследования.Реакция агглютинации (реакцияРайта) -один из основных методов диагностики бруцеллёза. Динамика реакции может быть различной, для неё характерно колебание титров в течение суток; положительная реакция с первого дня заболевания; наиболее высокие титры отмечают через 1-2 мес. Для получения адекватных результатов необходимо использовать негемолизированную сыворотку и Аг, приготовленный изS-форм бруцелл (применять Аг диссоциированных форм нельзя); в эндемичных очагах, вызванныхBrucella melitensis,рекомендуют применять гомологичный Аг. Следует помнить, что для реакцииРайтахарактерны проагглютинационные зоны, или прозоны (отсутствие агглютинации в первых разведениях и чёткое её проявление в более высоких разведениях сыворотки). Часто применяют микрометод реакции агглютинации на стекле (реакцияХеддльсона).В острой фазе заболевания диагностическую ценность имеет иммуноферментный метод, выявляющийIgMв сыворотке больного. Выявление неполныхAT(реакцияКумбса)с применением антиглобулиновой сыворотки. Для диагностики, особенно при отрицательных результатах бактериологических и серологических исследований, используют аллергические кожные пробы (пробаБюрне),обычно положительные у 70-85% пациентов к концу 1 мес заболевания. В качестве Аг применяют бруцеллин (мелитин, абортин) - протеиновый экстракт культуры бруцелл. Пробу также применяют для проведения эпидемиологических обследований; бывает положительной после вакцинации.

Для выявления возбудителя в молоке широко применяется кольцевая проба Банга.

Профилактика и лечение.Общие и специфические мероприятия ветеринарной службы. Выявляют и ликвидируют бруцеллез среди сельскохозяйственных животных, обезвреживают продукты и сырье животного происхождения. Людей, подвергающихся опасности заражения, вакцинируют живой бруцеллезной вакциной. Лечение бруцеллёза затруднено внутриклеточным паразитизмом бруцелл, что защищает их от действия антимикробных препаратов иAT. Препаратами выбора считают тетрациклин и стрептомицин. В тяжёлых и упорных случаях можно назначить рифампин (рифамицин). Смертность без лечения может достигать 5-10%.

17. Лабораторная диагностика кишечного дисбактериоза.

На состав микробных сообществ различных полостей организма влияют самые разнообразные факторы: состав и качество пищи, курение и употребление алкоголя, нормальная перистальтика и своевременное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, качество пережёвывания пищи и даже характер трудовой деятельности (сидячий или иной). Однако наибольшее воздействие оказывают заболевания, патогенез которых включает изменения физико-химических свойств эпителиальных поверхностей и приём антимикробных препаратов. Стойкие нарушения микробных ценозов называют дисбактериозами(дисмикробиоценозами), среди них, безусловно, превалируют поражения микрофлоры кишечника.

Показания для бактериологической диагностики дисбактериоза кишечника – длительно протекающие инфекции и расстройства, при которых не удаётся выделить патогенные энтеробактерии; затяжной период реконвалесценции после перенесённой кишечной инфекции; дисфункции ЖКТ на фоне или после проведённой антибиотикотерапии или у лиц, постоянно контактирующих с антимикробными препаратами. Исследования также следует проводить у больных с болезнями злокачественного роста, страдающих диспептическими расстройствами, у лиц, подготавливаемых к операциям на органах брюшной полости, а также у недоношенных или травмированных новорождённых и при наличии бактериемии и гнойных процессов, трудно поддающихся лечению (язвенные колиты и энтероколиты, пиелиты, холециститы и др.). Посевы изучают на наличие патогенных микроорганизмов и на нарушение соотношений микрофлоры. Для обогащения в качестве обязательных рекомендуют использовать средыМюллера-Хитона,селенитовый бульон, магниевую среду; для культивирования – средыПлоскирева, ЭндоиЛевина(одна из них градиентная), КА, средуЦёйсслера,средуСабуро,средуБлаурткаили тиогликолевый бульон и др. Патогенные бактерии определяют на средах с антибиотиками; исследования на дисбактериоз проводят для получения основных критериев и показателей. Результаты исследования следует считать объективными при анализе роста изолированных колоний, у которых можно изучить морфологию и подсчитать их общее количество на чашку Петри. При сплошном росте анализ следует повторить, производя высев из больших разведении. Факультативные бактерии культивируют 24-48 ч при 37С, бифидобактерии – 48 ч, анаэробы и бактероиды – 4-5 сут в анаэростате, посевы на средеСабуро– 96 ч при 28-30С. После идентификации производят пересчёт содержания микроорганизмов каждой таксономической группы на 1 г исследуемого материала.К оценке результатов следует подходить осторожно,т.к. состав кишечной микрофлоры подвержен различным колебаниям и необходимо отличать истинный дисбактериоз от дисбактериальных реакций (сдвиги в составе микрофлоры незначительны либо кратковременны и не требуют специфической коррекции). При истинном дисбактериозе нарушения микробного ценоза обычно коррелируют с клиническими проявлениями, и их нормализация достаточно длительна (20-30 сут.). При выдаче результатов следует указать на наличие или отсутствие патогенной микрофлоры и дать состав присутствующих микроорганизмов. При наличии дисбактериоза необходимо указать следующие параметры:

Содержание общего количества Escherichia coli,полноценных в ферментативном отношении.

Наличие гемолитических Escherichia coli(в %).

Наличие прочих условно-патогенных бактерий (в %).

Наличие ассоциаций грамотрицательных бактерий, плазма-коагулирующего стафилококка и других ассоциаций.

Наличие бактерий рода Proteus.

Наличие грибов рода Candida.

Наличие или отсутствие бифидобактерии, лактобактерий, бактероидов и прочих в минимальных разведениях фекалий.

Наличие ассоциаций аэробных и анаэробных бактерий.

Повторные исследования.Следует отразить имеющиеся позитивные или негативные сдвиги; при обнаружении патогенной микрофлоры необходимо изучить её чувствительность к антибактериальным препаратам или бактериофагам. При определении чувствительности следует отдать предпочтение антибиотикам узкого спектра действия для возможно более селективного подавления патогенов. Содержание различных бактерий в фекалиях здоровых взрослых лиц и детей первого года жизни (сначала цифры для взрослых, после запятой - для детей) Количество бактерий в 1 г испражнениий (указывается только степень, цифру 10 не пишу, например вместо 10⁸-10⁹пишу 8-9):

Бифидобактерии (8-9, 9-10)

Бактероиды (9-10, 8)

Лактбациллы (6-7, 6-8)

Молочнокислый стрептококк (6-8, 7-8)

Спорообразующие анаэробные клостридии (5,--)

Эшерихии ферментирующие лактозу (7-8, 7-8)

лактозодефектные (5-7, 6-7)

не ферментирующие лактозу (5-7, 6-7)

Протеус (4, 3)

18. Лабораторные исследования крови при септических состояниях.

Кровь – один из наиболее распространённых образцов клинического материала, исследуемых в бактериологической лаборатории. Ежегодно в мире отмечают не менее миллиона клинически проявляющихся случаев проникновения бактерий в кровоток, 30-50% которых заканчивается летально. Следует помнить, что выявление бактерий в крови – один из наиболее ответственных и трудных микробиологических исследований. Основные показания для проведения бактериологического исследования крови – лихорадка (38С и выше), гипотермия (36С и ниже), лейкоцитоз (особенно со сдвигом влево) и гранулоцитопения; основное требование (к сожалению, трудно выполнимое на практике) – забор материала до начала антибактериальной терапии. В клинической практике термины бактериемия и септицемия часто используют как взаимозаменяемые, хотя между этими состояниями существуют определённые различия.

Бактериемия– более широкое понятие, обозначающее присутствие бактерий в крови вообще; связано с проникновением микроорганизмов в кровь через входные ворота. Бактериемия может сопровождаться клиническими проявлениями либо протекать бессимптомно и обычно развивается при проникновении микроорганизмов в кровь экзогенным путём (например, травма и др.) либо из инфекционного очага, существующего в макроорганизме. Иногда можно зафиксировать временное присутствие бактерий в кровотоке, известное как транзиторная бактериемия – обычно бессимптомное состояние, возникающее при физических нагрузках и стрессовых ситуациях. В многочисленных исследованиях установлены факты циркуляции в кровотоке практически здоровых пациентовStaphylococcus epidermidis, Plevotella melaninogenica, Clostridium perfiingensи др.

Септицемия.Термин определяет состояния с характерными клинической картиной различной выраженности, течением процесса и склонностью к образованию вторичных очагов. Микроорганизмы, циркулирующие в крови, активно размножаются. Наиболее часто этиологические агенты септицемий диссеминируют в кровоток из очагов инфекции, но также возможна и травматическая инокуляция возбудителя. Микроорганизмы циркулируют в кровотоке вплоть до проведения эффективной терапии либо, при её отсутствии, до смерти пациента.

Бактериемия и септицемия часто являются составными частями многих инфекционных процессов. Например, внутрисосудистое диссеминирование отмечают при пневмококковой пневмонии, бартонеллёзе, лихорадке Скалистых Гор и других риккетсиозах, сифилисе и желтушном лептоспирозе. В ряде случаев бактериемия и септицемия вызывают клиническую симптоматику, характерную для определённых заболеваний. Следует помнить, что независимо от этиологии основные клинические проявления – лихорадка и озноб. Одно из самых распространённых осложнений грамотрицательных бактериемий и септицемий – эндотоксиновыи шок. Как правило, состояние развивается при одновременном поступлении в кровь значительного количества бактериальных токсинов. Бактериемию способны вызвать практически любые микроорганизмы.

Бактеремические инфекции.

Грамотрицательные бактериемии.В подавляющем большинстве случаев термин применяют при состояниях, вызванных представителями семействаEnterobacteriaceaeиPseudomonadaceae.В среднем подобные состояния возникают у 1% госпитализированных пациентов. Наиболее распространённые возбудители –Escherichia coli(35% всех случаев), видыKlebsiella, EnterobacterиSerratia(27% случаев), видыProteus(11% случаев) иPseudomonas aeruginosa(12% случаев).

Грамположительные бактериемии.Основной возбудитель – коагулазо–положительный золотистый стафилококк; коагулаза–отрицательные стафилококки(S. epidermidisиS. saprophyticus) редко вызывают подобные поражения. Выделяют первичные (возбудитель проникает с кожных покровов) и вторичные стафилококковые бактериемии (источник возбудителя – очаг существующей инфекции). Инфекции, наиболее часто сопровождаемые бактериемиями –Salmonella choleraesuisserovartyphi (S. enterica serovartyphi); Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidisсерогрупп А, В, С.

Септицемические инфекции. Возникают при высокой вирулентности микроорганизмов и наличии предрасполагающих факторов. Большинство возбудителей септицемии способно вызывать и бактериемию.

Септицемия, вызванная бактероидами. Основные возбудители – Bacteroides fragilis и Prevotella melaninogenica.

Клостридиальная септицемия. Потенциальным возбудителем бактериемии и септицемии может быть любой из более чем 70 видов родаClostridium.Более 90% всех клостридиальных септицемии вызывает С.perftingens.Менее вирулентные виды, С.septicumи С.ramosum,способны вызвать шок и гибель новорождённых, а также взрослых пациентов со злокачественными новообразованиями и иммунодефицитами. Источники клостридиальной септицемии – толстая кишка, желчевыводящие пути, матка. Клинически точную локализацию источника определяют только в половине случаев; в остальных предполагают вышеуказанную локализацию. Для получения адекватного результата предпочтительно забирать 20-30 мл крови. У детей концентрация микроорганизмов обычно выше, и объём образца зависит от возраста ребёнка (1-5 мл). Кровь немедленно вносят в сосуд с питательной средой (не меняя иглы) в соотношении 1:10 и перемешивают. Отобранные образцы необходимо быстро доставить в лабораторию, сохраняя при комнатной температуре. Образцы крови нельзя замораживать. Как правило, успешное выявление бактерий у 99% пациентов возможно только при изучении трёх гемокультур, взятых в течение 24 ч. При исследовании только одной гемокультуры бактерии обнаруживают в 80% случаев.

Техника выделения возбудителя.В отличие от грибковых и паразитарных инфекций, микроскопическое исследование крови обычно не проводят, т.к. обнаружить бактерии микроскопией мазков крови удаётся редко. Одна из немногих бактерий, наиболее часто обнаруживаемая в мазках, –Borrelia recurrentis.Для культивирования образцов крови применяют относительно стандартные методики. Разведение крови в соотношении 1:10 стабильно снижает бактерицидное действие сывороточных факторов. При возможности в среду вносят 0,025% раствор полианитолсульфоната Na, ингибирующего фагоциты и компоненты комплемента, а также инактивирующего аминогликозидные антибиотики. Обычно используют обогащённые питательные среды, например, 100 мл триптического соевого бульона. При подозрении на конкретную инфекцию можно использовать соответствующие среды, например среду для выращивания бруцелл. Посев необходимо проводить в 2 сосуда; в каждый вносят по 5 мл крови. В один обеспечивают поступление воздуха для обнаружения аэробов и факультативных анаэробов; в другом создают условия, препятствующие контакту среды с воздухом (например, заливают парафином или минеральным маслом), что необходимо для роста строгих анаэробов. Гемокультуры инкубируют при температуре 35-37С и в течение 7 дней ежедневно осматривают. Помутнение среды указывает на рост бактерий; при отсутствии роста проводят повторное исследование на 14 день. При выделении бактероидов исследование продолжают в течение 2-3 нед. Через 24 ч готовят мазки и окрашивают поГраму.Из пробирок с отсутствием помутнения проводят повторный посев на чашки с КА. Повторный пересев сильно повышает возможность выявления бактерий в гемокультуре. После 2 нед исследования гемокультуру признают отрицательной при отсутствии роста даже при подозрении на наличие бактерий.

19. Лабораторное исследование мочи при уроинфекции.

Моча здорового человека стерильна; как правило, бактерии проникают в неё при прохождении через дистальные отделы мочевыводящих путей. Проникшие в мочу микроорганизмы быстро размножаются, т.к. она содержит основные вещества, необходимые для роста (углеводы, мочевина, минеральные соли и т.д.). Росту бактерий также способствуют благоприятные значения рН(5,3–6,5).К резидентной микрофлоре относят стафилококки, микрококки, дифтероиды, сарцины, энтеробактерии, нейссерии, микобактерии, микоплазмы, бактероиды, фузиформные бактерии и трепонемы. Обилие бактерий, колонизирующих наружные половые органы и переднюю уретру, а также способных быстро размножаться в моче, ставит проблемы правильной интерпретации результатов бактериологического исследования. Для проведения дифференциальной диагностики между истинными возбудителями и бактериями, случайно попавшими в мочу, следует правильно проводить забор мочи, использовать методы количественного определения микроорганизмов и знать возбудителей инфекций мочевыводящих путей.

Перед проведением забора мочи следует попросить больного обмыть наружные половые органы с мылом. В стерильный сосуд отбирают 3–5мл средней порции утренней мочи, т.к. она содержит повышенное количество микроорганизмов, скопившихся за время сна. Критическая величина нормального содержания бактерий – 105/мл.Полученный образец следует быстро (в течение 30мин) доставить в лабораторию, исследование необходимо начинать не позднее 1ч после забора. При невозможности начать работу немедленно мочу можно сохранять в холодильнике не более 24ч. Некоторые методики позволяют производить посев у постели больного: чаще используют метод предметного стекла(стекло, покрытое слоем питательной среды, погружают в мочу, извлекают, дают моче стечь и инкубируют) и метод калиброванных флаконов(используют сосуды ёмкостью 30мл, стенки которых покрыты питательной средой: в сосуд вносят 3–5мл мочи, ополаскивают стенки и сливают; сосуды инкубируют в термостате). При невозможности самостоятельного мочеиспускания показаны катетеризация и надлобковая пункция мочевого пузыря.На факт контаминирования образца часто указывает наличие нескольких видов бактерий. Наличие в моче клеток эпителия влагалища указывает, что забор образца был произведён неправильно.

Количественные методы бактериологического исследования мочи.Наибольшее распространение получил метод калиброванной петли.Образец мочи высевают на подходящую плотную среду платиновой калиброванной петлёй диаметром 2мм. Следует соблюдать технику посева. Платиновой петлей диаметром 2 мм производят посев мочи (30–40 штрихов) на сектор А чашки Петри с простым питательным агаром. После этого петлю прожигают и производят 4 штриховых посева из сектора А в секторIи аналогичным образом – из сектораIвоIIи изIIвIII.Чашки инкубируют при 37С 18–24 часа, после чего подсчитывают число колоний, выросших в разных секторах. По этому количеству определяют степень бактериурии.

При латентном течении уроинфекции, а также после лечения антибактериальными препаратами рекомендуется производить посев по 0,1 мл цельной мочи на плотные питательные среды и в пробирку с 0,25% сахарным бульоном. Посевы инкубируют при 37С° 24 часа. При отсутствии роста на 5% кровяном агаре чашки выдерживают в термостате, т.к. может наблюдаться замедленный рост стрептококков.

Быстрый метод определения количества бактерий в образце – микроскопия нецентрифугированной мочи;выявление хотя бы одной бактерии в поле зрения при большом увеличении микроскопа (тысячекратном) эквивалентно наличию 105бактерий/мл мочи. При поражениях в моче часто обнаруживают лейкоциты и эритроциты, что может указывать на наличие патологического процесса, но не считается диагностическим показателем.

При профилактических осмотрах можно использовать экспресс–тесты для скрининговых иссследований, основанные на определении продуктов метаболизма, образующихся при размножении микроорганизмов в моче. При положительном результате, полученном ускоренными методами, необходимы дальнейшие исследования с помощью метода секторных посевов.

Нитритный тест. Нитриты, являющиеся продуктами метаболизма энтеробактерий, можно выявить в моче с помощью реактива Грисса. Готовят 2 раствора

а) 1,25 г. сульфониловой кислоты растворяют в 500 мл 30% уксусной кислоты

б)2,5 г –нафтиламина растворяют в 500 мл 30% уксусной кислоты.

Оба раствора хранят в защищенном от света месте. Непосредственно перед исследованием оба раствора смешивают в равных количествах, 1 мл смеси добавляют к 1 мл мочи. Появление красного окрашивания свидетельствует о присутствии в 1 мл мочи не менее 105 микробных клеток.

ТТХ – тест.Трифенилтетразолий хлористый (ТТХ) под действием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов переходит из бесцветного в красный нерастворимый в воде трифенилформазан. Интенсивность окраски находится в прямой зависимости от степени бактериурии.

Готовят три раствора: 1) Насыщенный раствор двузамещенного фосфорнокислого натрия; 2) 750 мг ТТХ растворяют в 100 мл раствора 1; 3) Рабочий раствор – 4 мл раствора 1 смешивают с 100 мл раствора 2. Хранят растворы в прохладном защищенном от света месте. Срок хранения растворов 1 и 2 – до 2 месяцев, рабочего раствора не более 2 недель. При постановке реакции пользуются стерильной посудой.

К 2 мл мочи прибавляют 0,5 мл рабочего раствора и помещают после перемешивания в термостат при 37С. После 4–х часовой инкубации учитывают результаты. Появление на дне пробирки красного осадка свидетельствует о наличии в 1 мл мочи не менее105микробных клеток.

В 1мл мочи здорового человека содержится не более 104бактерий (критическое число – 105бактерий), превышение этих величин считают патологией, а состояние рассматривается какклинически значимая бактериурия.При выявлении106–108бактерий в правильно отобранных образцах наличие инфекции мочевыводящих путей можно считать несомненным. Неясные, пограничные значения требуют проведения многократных повторных исследований.

Транзиторная бактериурия.В зависимости от количества микроорганизмов может быть явной или незначимой. Нередко развивается при различных патологиях, например энтероколитах, а также при проведении различных медицинских манипуляций. При отсутствии патологии мочевыводящих путей бактерии быстро выводятся из организма.

Неясная бактериурия.Содержание бактерий в моче не превышает104, к находке следует отнестись серьёзно и повторить исследования 2–3раза через различные интервалы (учитывая время проведения последнего курса антибиотикотерапии). Особое внимание следует обратить на наличие бактериурии неясного генеза у детей младшего возраста.

Значимая бактериурия.Как правило, сопровождается объективными или субъективными признаками поражения мочевыводящих путей. К этой группе следует отнести и бессимптомные бактериурии, сопровождающиеся выделением105и более бактерий (обычно соответствует бессимптомной стадии цистита или пиелонефрита).

При поражениях, вызванных не энтеробактериями, можно наблюдать менее выраженную бактериурию. У пациентов с заведомой предрасположенностью к развитию инфекции также наблюдают бактериурию с выделением меньшего числа микроорганизмов.

При поражениях мочевыводящих путей часто большее значение имеют биологические свойства возбудителя, а не его содержание в моче.

Следует иметь в виду, что в некоторых случаях – у больных, получающих антибактериальную терапию, при плохом оттоке мочи, при низком ее удельном весе, при рН ниже 5 – может наблюдаться низкая степень бактериурии при имеющемся заболевании. Поэтому, помимо степени бактериурии, следует учитывать вид выделенных из мочи микроорганизмов. Энтеробактерии чаще выделяются из мочи больных уроинфекцией.

Дифтероиды, лактобациллы, грамположительные палочки обычно выделяются из мочи здоровых людей.

При трактовке результатов исследования следует учитывать повторность выделения одного и того же вида микроорганизмов, наличие монокультуры или ассоциации микроорганизмов. Монокультура чаще встречается при острых воспалительных процессах и коррелирует с высокой степенью бактериурии. Ассоциации микроорганизмов чаще встречаются при хронических процессах и коррелируют с низкой степенью бактериурии.

Инфекции мочевыводящих путей

Подавляющее большинство случаев выявляют амбулаторно, на фоне полного здоровья, хотя отмечают различные факторы, предрасполагающие к развитию заболевания. Женщины заболевают в30раз чаще, чем мужчины, что обусловлено, в частности, относительно небольшими размерами уретры. Частота инфекций мочевыводящих путей у женщин с возрастом линейно возрастает. Поражения диагностируют у 1%девочек школьного возраста, к 30–ти годам их число возрастает до 20%и достигает пика у женщин старше 60лет. У мужчин поражения мочевыводящих путей наблюдают значительно реже, пик заболеваемости (1%)приходится на возраст старше 60лет. В течение первых недель после рождения мальчики более предрасположены к развитию инфекции. Несколько чаще (5%)инфекции мочевыводящих путей наблюдают у мужчин в регионах, эндемичных по шистосоматозу.

Предрасполагающие факторы.Включают анатомические аномалии, нарушения метаболизма и сопутствующие заболевания.

К развитию поражений предрасполагает аномальное строение мочевыводящих путей, особенно обструкции, рефлюксы и неполное опорожнение мочевого пузыря. Основной фактор, обусловливающий частые, рецидивирующие или хронические инфекции мочевыводящих путей, – анатомические аномалии.

Развитие инфекций мочевыводящих путей могут вызвать несоблюдение элементарных гигиенических правил, неправильное использование тампонов и т.д., что способствует попаданию в мочеиспускательный канал факультативной влагалищной микрофлоры. Проникновению микробов в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь (с возможным развитием поражений) также могут способствовать медицинские манипуляции с использованием различных катетеров, тампонов и др.

Некоторые обменные нарушения, например сахарный диабет, значительно повышают риск развития инфекций. Частота развития поражений у мужчин, страдающих сахарным диабетом, аналогична таковой у здоровых женщин (т.е. в 30раз выше, чем у здоровых мужчин). Мочекаменная болезнь и другие обструктивные заболевания, обусловленные метаболическими нарушениями, также повышают риск развития инфекций мочевыводящих путей.

Особую группу риска составляют госпитализированные больные с урологической патологией;у подобных пациентов риск развития поражений намного выше, чем у получающих амбулаторное лечение. У пациентов с мочевыми катетерами они возникают практически неизбежно, несмотря на асептические условия введения и соответствующую дезинфекцию устройства. Риск инфицирования возрастает с увеличением продолжительности нахождения катетера в мочеиспускательном канале.

Этиология

Типичные возбудители.Большинство случаев инфекций мочевыводящих путей вызывают представители семействаEnterobacteriaceae, происходящие из ЖКТ. В частности, около 50–85%всех поражений вызываютEscherichiacoli, 8–13% –Klebsiellapneumoniae. У госпитализированных пациентов спектр возбудителей значительно шире и включает видыProteus,Serratia,Aeromonas,Pseudomonasи др. Среди грамположительных бактерий подобные поражения наиболее часто вызываютEnterococcusfaecalis,Staphylococcussaprophyticusи стрептококки группы В.

Нетипичные возбудители. В некоторых случаях из мочи выделяютStaphylococcusaureus, коринебактерии и лактобациллы; следует помнить, что их наличие в мочевыводящих путях часто бывает следствием основной патологии. Возбудители уретритов –Trichomonasvaginalis,Mycoplasmahominis,Ureaplasmaurealyticum,Chlamydiatrachomatis –редко вызывают истинные инфекции мочевой системы. У лиц, страдающих сахарным диабетом, пациентов с мочевыми катетерами и беременных женщин в моче нередко обнаруживают грибки родаCandida. Следует помнить, что:

а. Наличие дрожжеподобных грибов обычно свидетельствует о колонизации мочеиспускательного канала сапрофитного характера.

б. Восходящий кандидоз мочевого тракта наблюдают редко; повторное выделение дрожжеподобных грибов может означать наличие вторичного пиелонефрита при диссеминированном кандидозе.

Роль вирусов в развитии инфекций мочевыводящих путей остаётся до конца не выясненной включая конкретные заболевания, обусловленные проникновением иммунных комплексов, содержащих возбудитель, в почечные клубочки). Например, нередкий возбудитель острого геморрагического цистита у детей – аденовирус 2 типа; ЦМВвызывают острую реакцию отторжения трансплантированной почки. Тем не менее их часто выделяют из мочи в больших количествах в динамике многих вирусных заболеваний.

Клинические проявленияварьируют в зависимости от локализации инфекции в нижних уретрит и цистит) или верхних (острый необструктивный пиелонефрит) отделах. Следует помнить об индивидуальном проявлении клинических признаков у различных пациентов.

Уретрит.Характерные симптомы –дизурия, поллакиурия и постоянные позывы на мочеиспускание; симптоматика аналогична таковой у женщин с вульвитами или вагинитами, но при истинных инфекциях мочеиспускательного тракта болевой синдром рассматривают как внутренний дизурический.

Цистит.Характерные проявления –боль и напряжение в надлобковой области, учащение мочеиспускания вследствие снижения ёмкости мочевого пузыря и транзиторная гематурия. Иногда поражения могут протекать бессимптомно, но, как правило, с изменением запаха и недержанием мочи, особенно у женщин пожилого возраста.

Острый пиелонефрит.Типичные проявления –боль и напряжение в поясничной области при пальпации, положительный симптом Пастернацкого, повышение температуры, озноб, гематурия, лейкоцитурия и (иногда) протеинурия. Также наблюдают симптомы инфекций нижних отделов мочевыводящих путей. Постановку диагноза затрудняют неспецифические проявления, например тошнота, рвота, диарея или запоры. В некоторых случаях клинические проявления острого пиелонефрита могут исчезать самостоятельно, даже без надлежащего лечения.

Осложнения. Инфекции мочевыводящих путей –основной фактор, обусловливающий проникновение грамотрицательной микрофлоры в кровоток.

Тяжёлые осложнения, особенно у пациентов с анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, – бактериемии, уросепсис и септический шок.Как правило, шок развивается при массивном проникновении бактерий в кровоток, например при травматизации стенок мочевыводящих путей при хирургической коррекции дефектов инфицированных органов.

Как редкое осложнение после острого пиелонефрита наблюдают тяжёлое повреждение почечной тканив результате папиллярного некроза. Поражения обусловлены образованием абсцессов в почках и паранефральной клетчатке с последующим развитием бактериемии. В очень редких случаях инфекции мочевого тракта могут приводить к развитию хронического пиелонефрита.

Лабораторная диагностикапоражений основана на выделении возбудителя (обычно из мочи) и его индикации.

Лечениенаправлено на предотвращение осложнений и ранних рецидивов инфекции.

Общие принципы. Концентрации большинства используемых антимикробных препаратов в моче должны быть в 10–100раз выше пикового сывороточного содержания (следует помнить, что определение чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам методом антибиотиковых дисков основано на средней концентрации препарата в сыворотке),

При банальных инфекциях нет необходимости проводить тест на чувствительность, но он приобретает существенное значение при пиелонефрите и рецидивирующих хронических инфекциях.

Лечение основных форм инфекций мочевыводящих путей

Уретриты и циститы.Конкретного алгоритма проведения терапии не существует. Обычная схема включает применение низких или умеренных доз препарата в течение 10–15 дней. Нередко при лечении банальных или неосложнённых уретритов и циститов терапевтический эффект оказывает одна доза препарата.

Острый пиелонефрит.Цель антимикробной терапии –быстрое создание МБК препарата для скорейшей стерилизации мочевых путей во избежание развития рецидивов и осложнений. Необходимо применять комбинации синергичных препаратов, что снижает риск развитие резистентности у возбудителей. Например, сочетание–лактамов и аминогликозидов позволяет быстрее элиминировать бактерии, чем при применении каждого препарата в отдельности.

20. Ортомиксовирусы. Лабораторная диагностика гриппа.

Сем PARAMYXOVIRIDAE(лат.para– около,myxa– слизь) включает три патогенных: Paramyxavirus (парагриппа и эпидемического паротита), Morbillivirus (корь) и Pneumovirus (респираторно–синтициальный).

Структура и химический состав.Вирионы сферической формы. В центре – нуклеокапсид со спиральным типом симметрии, окружен внешней оболочкой с шиловидными отростками. Односпиральная «–» РНК. В составе нуклеокапсида есть несколько вирусспецифических ферментов, в том числе РНК-полимераза. Имеет суперкапсид и 3 вирусспецифических белка: 2 – гликопротеины NH (обладают гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью), 3 – белок F (участвует в слиянии клеточных мембран с вирусной оболочкой).

АГ.2 видоспецифических АГ: внутренний S- (нуклеопротеин) и наружный Y-АГ (гликопротеины шиповидных отростков). Общий АГ для всего семейства отсутствует. У ряда парамиксовирусов Y-АГ содержит 2 самостоятельных компонента – гемагглютинин (Н-АГ), др – нейраминидаза (N-АГ).

Репродукция.Парамиксовирусы с помощью рецепторов адсорбируются на клетках. Проникновение – путем рецепторного эндоцитоза или при слиянии вирусной оболочки с цитоплазматической мембраной. Репликация вирусной РНК происходит в цитоплазме. При формировании вирионов происходит модификация отдельных участков мембраны клетки-хозяина (снаружи встраиваются гликопротеины, изнутри – мембранный белок). К этим участкам мембраны по актиновым нитям цитоскелета транспортируются вирусные нуклеокапсиды. Выход вирусных частиц происходит путем почкования. В цитоплазме инфицированных клеток образуются ацидофильные включения.

Экология и распространение.Высокочувствительны к действию детергентов, дезинфектантов, к изменениям температуры. Источник заражения – больные и вирусоносители. Передаются вирусы аэрозольным, иногда контактным путем. Наиболее тяжело протекает у детей раннего возраста. При паротите, кори больной опасен для окружающих начиная с инкубационного периода.

Диагностика.Вирус выделяют из материала (слюна, моча, кровь, смывы из зева и др.) в культуре клеток. Идентификацию вирусов производят по характеру ЦПД и в серологических реакциях (РСК, РВН, РТГА). Для обнаружения вирусных АГ в материале используют иммунофлюоресцентный метод.

Серодиагностика проводится в РСК, РВН, РТГА – с парными сыворотками больных.

ВИРУСЫ ПАРАГРИППА ЧЕЛОВЕКА (ВПГЧ)

Известно 5 серотипов вируса парагриппа (ВПГЧ-1– ВПГЧ-5).

Парагриппозные вирусы обладают гемадсорбирующей активностью, которая проявляется в инфицированных культурах клеток при добавлении эритроцитов морской свинки. Имеют гемагглютинирующие свойства (у разных серотипов выражены по разному). Все серотипы обладают нейраминидазной активностью и умеренно выраженными гемолитическими и симпластобразующими свойствами. Репродуцируются в первичных, и перевиваемых культурах клеток человека и обезьян. Выраженность ЦПД варьирует в зависимости от серотипа и штамма. Вирусы ВПГЧ-1 и ВПГЧ-4 типов наименее цитопатогенны.

Патогенез.Парагриппозные инфекции протекают по типу ОРЗ. Среди ОРЗ встречается примерно в 10% случаев. Вирусы репродуцируются в эпителиальных клетках слизистой носоглотки, затем поступают в кровь и вызывают вирусемия.

Иммунитет.Типоспецифический гуморальный, сохраняется в течение нескольких лет. В сыворотке обнаруживаются комплементсвязывающие, вируснейтрализующие, антигемагглютинирующие АТ. Большое значение имеют SIgA.

Вакцинопрофилактика не применяется.

Сем ORTHOMYXOVIRIDAE (греч. orthos – правильный, myxa – слизь) – вирусы гриппа типов А, В и С, как и парамиксовирусы, обладают сродством к муцину. Вирус типа А поражают человека и некоторых животных и птиц. Вирусы типов В и С патогенны только для людей.

При классификации возникают трудности, связанные с АГ изменчивостью. Вирусы подразделены на три типа А, В и С.

К типу А отнесены несколько подтипов, отличающихся друг от друга по АГ (NH). По классификации ВОЗ вирусы гриппа типа А разделены на 13 подтипов по гемагглютинину (Н1–13) и на 10 по нейраминидазе (N1–10). Из них в состав вируса гриппа человека типа А входит 3 гемагглютинина (H1–3) и две нейраминидазы (N1 и N2). Но недостатком этой классификации является объединение в единый подтип H1 трех вирусов, отличающихся по характеру вызываемых ими пандемий и эпидемий прошлых лет.

Вирусы типов В и С имеют стабильные АГ, хотя гемагглютинин вируса гриппа В также претерпевает во времени антигенный дрейф.

НОМЕНКЛАТУРА включает ряд обязательных показателей:

тип вируса (А, В и С);

естественный хозяин, если не человек животное;

географическое место выделения;

лабораторный номер штамма;

год выделения

у вирусов типа А в скобках указывается подтип гемагглютинина и нейраминидазы (Хабаровск/90/77 (H1N1)).

Структура и химический состав.Имеет сферическую форму, реже – нитевидные формы. Нуклеокапсид спиральной симметрии – это РНП тяж, уложенный в виде двойной спирали, которая составляет сердцевину вириона. С ней связаны РНК-полимераза (белок Р1) и эндонуклеазы (Р3). Сердцевина окружена мембраной, состоящей из белка M (соединяет РНП с липидным бислоем внешней оболочки и шиловидными отростками, состоящими из Н иN). Липиды и углеводы в составе внешней оболочки и имеют клеточное происхождение. Геном – фрагментированная РНК (вирусы типов А и В имеют 8 фрагментов, из них 5 кодируют по одному белку, а 3 – по 2 белка).

АГ.Вирусы гриппа А, В и С отличаются по типоспецифическому АГ, связанному с РНП и М-матриксным белком, стабилизирующим структуру вириона. Эти АГ выявляются в РСК. Более специфичны для вируса типа А два других АГ – Н и N. Гемагглютинин – сложный гликопротеид, обладает протективными свойствами, индуцирует в образование вируснейтрализующих АТ, выявляемых в РТГА. Изменчивость Н-АГ определяет антигенный дрейф и шифт вирусов гриппа. АГ дрейф – незначительные изменения Н-АГ, вызванные точечными мутациями. При накоплении изменений в потомстве возникает изменение АГ свойств Н. АГ шифте – полная замена гена, в основе – рекомбинации между двумя вирусами. Это приводит к смене подтипа Н илиN, и появлению принципиально новых АГ вариантов → крупные эпидемии и пандемии.

С помощью гемагглютинина вирусы адсорбируется на чувствительных клетках (в т.ч. эритроцитах, в результате происходит их склеивание и гемолиз).

Нейраминидаза – фермент, катализирующий отщепление сиаловой кислоты от субстрата. Обладает АГ свойствами, участвует в освобождении вирионов из клеток хозяина.

Культивирование и репродукция.Культивируются в куриных эмбрионах и в культурах клеток (первичные культуры клеток почек эмбриона человека и некоторых животных).

Адсорбируются на гликопротеиновых рецепторах эпителиальных клеток, в дальнейшем проникают путем рецепторного эндоцитоза. В ядре – транскрипция и репликация.

Патогенез.Первичная репродукция – в эпителиальных клетках дыхательных путей, оттуда в кровь (вирусемия), в результате возникает повреждение эндотелиальных клеток капилляроввозрастает их проницаемость. В тяжелых случаях – кровоизлияния в легкие, сердце и другие внутренние органы. Попадая в лимфоузлы, повреждают лимфоциты, возникает приобретенный иммунодефицит, а впоследствии - вторичные белковые инфекции.

Может быть интоксикация организма различной степени тяжести.

Иммунитет.Механизм связан с неспецифической защитой (интерферон и НКК).

Специфический иммунитет – макрофаги и Т-киллеры (клеточный) + Ig (антигемагглютинины и антинейроминидазные АТ). Последние в отличие от антигемагглютининов только частично нейтрализуют вирус гриппа, препятствуя его распространению.

АТ обнаруживаются в сыворотке через 3–4 сут. после начала заболевания, достигают максимума через 2–3 нед. Продолжительность специфического иммунитета – несколько десятилетий, т.е. напряженный, строго специфический к тому подтипу вируса (по Н- и N-АГ), который вызвал его образование.

У новорожденных – пассивный, обусловлен IgG к соответствующему подтипу вируса А, сохраняется в течение 6–8 мес.

Эпидемиология.Источник – больные и вирусоносители. Передача воздушно-капельным путем. Грипп относится к эпидемическим инфекциям, возникают в зимние и зимне-весенние месяцы. Примерно через каждые 10 лет эпидемии гриппа принимают характер пандемий, охватывающих население разных континентов. Объясняется сменой у гриппа А типа Н- иN-АГ вируса типа А (АГ дрейф и шифт). Например, вирус гриппа А с гемагглютинином HSW1 вызвал в 1918 г. пандемию «испанки» (20 млн. погибло). В 1968 г. появился новый вариант – вирус гриппа A (H3N2) «гонконгский», он продолжает циркулировать до настоящего времени. В 1977 г. к нему присоединился вирус типа А (H1N1).

Прекращение циркуляции вируса объясняется коллективным иммунитетом населения к данному варианту селекция вариантов, иммунитет к которым еще не сформировался.

Возможно, что резервуаром вирусов являются дикие и домашние животные, особенно птицы. При этом в организме птиц происходят рекомбинации между птичьими и человеческими вирусами, вследствие чего возникают новые АГ варианты.

По другой гипотезе вирусы постоянно циркулируют среди населения, но становятся эпидемически актуальными лишь при снижении коллективного иммунитета.

Вирусы типов В и С более стабильны, вызывают менее интенсивные эпидемии и локальные вспышки.

Вирусы быстро разрушается под действием высокой температуры, УФ, дезинфектантов, детергентов, но сохраняются при низких температурах.

Специфическая профилактика.Для профилактики используют ремантадин, который подавляет репродукцию вируса гриппа типа А. Для пассивной профилактики – противогриппозный Ig из сыворотки доноров, иммунизированных гриппозной вакциной. Используют также человеческий лейкоцитарный интерферон.

Для вакцинопрофилактики – живые и инактивированные вакцины. При введении живых вакцин формируется как общий, так и местный иммунитет.

Получены инактивированные вакцины различных типов:

Вирионные– получают путем высококачественной очистки вирусов, выращенных в куриных эмбрионах.

Субъединичные – очищенные поверхностные АГ (Н иN) – снижена реактогенность и увеличена иммуногенность.

Расщепленные или дезинтегрированные– получают из очищенной суспензии вирионов путем обработки детергентами.

Инактивированные вакцины индуцируют иммунный ответ в системе общего и местного гуморального иммунитета, но в меньшей степени по сравнению с живыми вакцинами индуцируют синтез интерферона.

Вакцины неэффективны, т.к. вакцинные штаммы не соответствуют эпидемическим

Диагностика.ЭКСПРЕСС-МЕТОДЫ – выявление вирусных АГ в цитоплазме эпителиальных клеток слизистой носа и носоглотки в мазках-отпечатках с помощью ИФА и иммуноферментного анализа.

Выделение путем заражения вируссодержащим материалом (смывы из носоглотки в первые дни заболевания) куриных эмбрионов или культур клеток.

Типовую принадлежность определяют РСК. Подтип гемагглютинина – РТГА, подтип нейраминидазы – в реакции ингибирования нейраминидазной активности.

Для серодиагностики используют парные сыворотки, взятые с интервалом в 8-14 дней: в начале заболевания и в период выздоровления. Нарастание титра вирусспецифических антител устанавливают в РСК и РТГА и др. методами.

21. Вирус кори. Лабораторная диагностика кори.

Сем. PARAMYXOVIRIDAE(лат.para– около,myxa– слизь) включает три патогенных: Paramyxavirus (парагриппа и эпидемического паротита), Morbillivirus (корь) и Pneumovirus (респираторно–синтициальный).

Структура и химический состав.Вирионы сферической формы. В центре – нуклеокапсид со спиральным типом симметрии, окружен внешней оболочкой с шиловидными отростками. Односпиральная «–» РНК. В составе нуклеокапсида есть несколько вирусспецифических ферментов, в том числе РНК-полимераза. Имеет суперкапсид и 3 вирусспецифических белка: 2 – гликопротеины NH (обладают гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью), 3 – белок F (участвует в слиянии клеточных мембран с вирусной оболочкой).

АГ.2 видоспецифических АГ: внутренний S- (нуклеопротеин) и наружный Y-АГ (гликопротеины шиповидных отростков). Общий АГ для всего семейства отсутствует. У ряда парамиксовирусов Y-АГ содержит 2 самостоятельных компонента –гемагглютинин (Н-АГ), др – нейраминидаза (N-АГ).

Репродукция.Парамиксовирусы с помощью рецепторов адсорбируются на клетках. Проникновение – путем рецепторного эндоцитоза или при слиянии вирусной оболочки с цитоплазматической мембраной. Репликация вирусной РНК происходит в цитоплазме. При формировании вирионов происходит модификация отдельных участков мембраны клетки-хозяина (снаружи встраиваются гликопротеины, изнутри – мембранный белок). К этим участкам мембраны по актиновым нитям цитоскелета транспортируются вирусные нуклеокапсиды. Выход вирусных частиц происходит путем почкованием. В цитоплазме инфицированныхобразуются ацидофильные включения.

Экология и распространение.Высокочувствительны к действию детергентов, дезинфектантов, к высокой температуре. Источник заражения – больные и вирусоносители. Передаются аэрозольным, иногда контактным путем. Наиболее тяжело протекает у детей раннего возраста. При паротите, кори больной опасен для окружающих начиная с инкубационного периода.

Диагностика.Вирус выделяют из материала (слюна, моча, кровь, смывы из зева и др.) в культуре клеток. Идентификацию вирусов производят по характеру ЦПД и в серологических реакциях (РСК, РВН, РТГА). Для обнаружения вирусных АГ в материале используют иммунофлюоресцентный метод.

Серодиагностика проводится в РСК, РВН, РТГА – с парными сыворотками больных.

ВИРУС КОРИ – обладает признаками, которые присущи другим представителям семейства парамиксовирусов. Но агглютинируеттолько эритроциты обезьян (макака резус), т.к. они имеют специфические рецепторы, отсутствующие у эритроцитов других видов животных. Не имеет нейраминидазы.

Вирус кори содержит стабильные АГ. Серотипы не обнаружены. Для культивирования используются первичные культуры клеток почек обезьян и эмбриона человека, перевиваемые линии клеток Helaи др. ЦПД проявляется в образовании симпластов.

Патогенез и иммунитет.Первичная репродукция вируса – в эпителиальных клетках слизистой носоглотки и верхних дыхательных путей, откуда вирус проникает в кровь, поражает эндотелий капилляров. Вследствие некротизации этих клеток появляется сыпь. Вместе с тем, подавляет активность Т-лимфоцитов из-за чего возникает вторичный иммунодефицит. В редких случаях проникает в ЦНС, что приводит к энцефаломиелиту. В случае персистирования вируса в лимфоидных тканях и нейронах ЦНС через несколько лет после перенесения заболевания может развиться подострый склерозирующий панэнцефалит – медленная инфекция с летальным исходом.

После перенесения кори формируется гуморальный пожизненный иммунитет. В сыворотке присутствуют комплементсвязывающие АТ и антигемагглютинины. Противокоревые IgGпроникают через плаценту и защищают новорожденных на протяжении первых 6 мес жизни.

Специфическая профилактика.Для активной иммунизации детей применяется живая вакцина. Для пассивной – вводят противокоревой Ig, полученный из донорской или плацентарной крови. Продолжительность пассивного иммунитета до 1 мес.

22. Энтеровирусы. Лабораторная диагностика полиомиелита и других энтеровирусных инфекций.

Полиовирусы, вирусы Коксаки и ECHOобъединены в род энтеровирусов по патогенетическому признаку - первичной локализации в лимфатических узлах тонкой кишки или носоглотки.

Структура и химический состав. Энтеровирусы представляют собой мелкие вирионы размером 25-40 нм. Их капсид достроен из четырех типов молекул полипептида, уложенных по икосаэдрическому типу симметрии. Внутри капсида содержится однонитчатая линейная молекула РНК. Она входит в нуклеопротеид вириона, состоящий на 20-30% из РНК и на 70-80% из белка. Углеводы и липиды не обнаружены. Внешней оболочки нет.

Резистентность. Энтеровирусы хорошо переносят низкие температуры (-20 -70°С), в замороженном состоянии сохраняются в течение нескольких лет. В составе вирионов нет липидов, в связи с чем они устойчивы к эфиру, хлороформу, дезоксихолату, устойчивы также к рН в диапазоне 3,8-8,5. Чувствительны к нагреванию и окислителям (йод, перманганат калия, хлор и др.). Энтеровирусы не утрачивают своих инфекционных свойств в воде открытых водоемов, что имеет эпидемиологическое значение.

Антигены. Энтеровирусы имеют группоспецифические комплементсвязываюшие антигены, общие для каждого рода, и индивидуальныeтипоспецифические, которые выявляются в реакции нейтрализации. Антигенные свойства энтеровирусов связаны с нуклеопротеидом и белками капсида.

Культивирование и репродукция. Энтеровирусы репродуцируются в культуре клеток человека и обезьян, которые обладают специфическими рецепторами липопротеидной природы, адсорбирующими данные вирусы.

Вирион проникает в клетку хозяина прямым путем, не образуя пиноцитарной вакуоли. Дезинтеграция вириона начинается во время адсорбции и проникновения в клетку. Биосинтез вирусной нуклеиновой кислоты и белков осуществляется в цитоплазме. При этом вирусная РНК сама связывается с рибосомами, выполняя функции иРНК, и целиком транслируется с образованием гигантской молекулы полипептида. Затем происходит расщепление полипептида на отдельные фрагменты при помощи протеолитических ферментов. Один из фрагментов является вирусспецифической РНК-зависимой РНК-полимеразой (РНК-репликаза), участвующей в репликации вирусной нуклеиновой кислоты. После образования фонда РНК и фонда капсидных полипептидов начинается сборка вирионов. В одной клетке синтезируется около 150 вирионов полиовируса, которые могут образовывать кристаллические скопления в цитоплазме. На ранних стадиях репродукции энтеровирусов происходят подавление синтеза клеточных белков, РНК и ДНК и освобождение рибосом для синтеза вирионных белков.

Вирусы полиомиелита

По антигенным и иммуногенным свойствам вирусы полиомиелита подразделяются на три серотипа - I,IIиIII, которые не вызывают перекрестного иммунитета. Вирус полиомиелита типа 1 вызывает эпидемии в 60-90% случаев,IIиIIIтипов - в 5-35%.

Полиовирусы не обладают гемагглютинирующими свойствами.

Патогенез. Входными воротами инфекции является носоглотка, куда вирус попадает из воды, пищи, загрязненных предметов и воздушно-капельным путем. Из носоглотки вирус проникает в лимфатические узлы глоточного кольца или, чаше, в лимфатические узлы тонкой кишки. В клетках лимфатических узлов происходит первичная репродукция вируса. Затем он попадает в просвет кишки и выделяется с испражнениями в окружающую среду. При этом в 1 г фекалий содержится до 1 млн. доз вируса. Кишечная стадия продолжается 3-8 нед. Из кишечника или носоглотки полиовирус проникает через лимфу в кровь и вызывает состояние вирусемии, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней. Наличие антител в крови может блокировать вирус и препятствовать его проникновению в ЦНС. Если вирус все-таки попал в спинной мозг, он локализуется и репродуцируется в двигательных нейронах. Поражение последних приводит к развитию тяжелых паралитических форм заболевания, встречающихся относительно редко (до 1% случаев). Чаще полиомиелит протекает с менингеальными симптомами или катаральным состоянием зева. Наиболее опасно в эпидемическом отношении выделение вируса из носоглотки и с фекалиями в первые дни болезни.

Иммунитет. Полиомиелитом болеют преимущественно дети в возрасте от 4-5 мес. до 5-6 лет. Наследственный пассивный иммунитет при полиомиелите, который ребенок получает с материнскими антителами, сохраняется недолго. Широкое распространение вирусоносительства у здоровых людей и большое число сравнительно легко протекающих катаральных форм заболевания свидетельствуют о наличии естественного иммунитета. Это подтверждается обнаружением у здоровых людей разного возраста антител к вирусу полиомиелита. В формировании иммунитета основное значение имеют вируснейтрализующие антитела, а также неспецифические ингибиторы липопротеидной природы. Они содержатся в сыворотке крови, ликворе, моче и связывают полиовирус. После перенесенного заболевания иммунитет сохраняется на протяжении всей жизни.

Специфическая профилактика. Первая вакцина против полиомиелита, которая появилась во время широко распространенных в 50-х годах в Европе и Северной Америке эпидемий данного заболевания, была предложена Солком. Она состояла из полиовирусов типовI,IIиIII, инактивированных формалином. Болезненное внутримышечное введение вакцины, невысокая напряженность иммунитета и необходимость частых ревакцинаций ограничили ее применение.

Вскоре была разработана другая вакцина. Она была приготовлена из аттенуированных штаммов трех типов вируса полиомиелита. Данные штаммы представляют собой мутанты полиовируса, лишенные инфекционных свойств, но сохранившие свою иммуногенность. Немаловажное преимущество живой вакцины состоит еще и в том, что она выпускается в виде драже и вводится через рот. Механизм защитного действия живой вакцины заключается в способности аттенуированных вирусов размножаться в кишечнике, индуцировать образование гуморальных антител и секреторных IgA-антител, а также, возможно, вытеснять вследствие интерференции дикие штаммы полиовируса. Массовая вакцинация против полиомиелита позволила ликвидировать эпидемии данного заболевания. Для пассивной профилактики и лечения применяют иммуноглобулин.

Вирусы Коксаки

Антигены. По антигенной структуре, а также патогенетическим особенностям вирусы Коксаки разделены на две группы - А и В. В группу А включено 24 серотипа вирусов, имеющих общий комплементсвязывающий антиген и различающихся в реакции нейтрализации. В группу В входит 6 серотипов, которые также идентифицируются в реакций нейтрализации. Вирусы Коксаки обладают гемагглютинирующими свойствами.

Патогенез и иммунитет.Вирусы Коксаки А характеризуются сравнительно высокой миотропностью, так как у мышей-сосунков они вызывают вялые параличи со смертельным исходом, а у выживших животных наблюдается мышечная дегенерация. У людей они вызывают различные клинические синдромы, сопровождающиеся лихорадкой и менингеальными явлениями. Вирусы Коксаки А были выделены при герпангине, перикардите, асептическом серозном менингите и других заболеваниях.

Вирусы Коксаки В характеризуются более высокой нейротропностью. У новорожденных мышей вызывают энцефаломиелит. Выделяются при асептическом серозном менингите, миокардите и энцефаломиокардите у детей до 3-летнего возраста и при других заболеваниях. Вирусы обеих групп являются возбудителями полиомиелитоподобных заболеваниях, острых респираторных и кишечных инфекций.

После заболевания остается напряженный типоспецифический иммунитет. В сыворотке крови в течение многих лет сохраняются вируснейтрализующие антитела. Комплементсвязывающие антитела исчезают спустя несколько месяцев.

Вакцинопрофилактика не разработана.

Вирусы ECHO

Вирусы ECHOпо своей структуре, репродуктивной способности мало отличаются от вирусов полиомиелита и Коксаки. Культивируются на первичных и перевиваемых линиях клеток. Цитопатическое действие у разных серотипов выражено неодинаково. В отличие от полиовируса они не патогенны для обезьян и не патогенны для новорожденных мышей, что отличает их от вирусов Коксаки.

Антигены. ВирусыECHOимеют общий комплементсвязывающий антиген, который не дает перекрестных реакций с антисыворотками к вирусам полиомиелита и Коксаки, и типоспецифические антигены. В реакции нейтрализации индентифицировано 32 серотипа. Они обладают гемагглютинирующими свойствами.

Патогенез и иммунитет. ВирусыECHO, так же как и вирусы Коксаки, являются возбудителями довольно разнообразных по своему клиническому проявлению заболеваний, напоминающих паралитические формы полиомиелита, серозный менингит, острые респираторные и кишечные инфекции и др. При заболеваниях, вызванных вирусамиECHO, в сыворотке крови появляются Комплементсвязывающие, вируснейтрализующие антитела и антигемагглютинины. Основную роль в иммунитете играют вируснейтрализующие антитела, которые сохраняются длительное время.

Лабораторная диагностикаэнтеровирусных инфекций. Материалом для исследования служат кал, смывы и мазки из зева, кровь. Выделение вирусов проводят путем заражения исследуемым материалом культур первичных и перевиваемых клеток, а их идентификацию - в РСК и реакции нейтрализации. Для дифференцировки вирусов Коксаки от полиовируса и вирусовECHOзаражают мышей-сосунков, а также используют серологические методы - РСК, РН и РТГА (серодиагностика осуществляется в тех же реакциях с парными сыворотками больных). При заболевании отмечается нарастание титра антител. Реакцию нейтрализации ставят в культуре клеток или на мышах-сосунках (при выделении вирусов Коксаки).

23. СПИД-ассоциированные возбудители. Лабораторная диагностика.

27. ВИЧ- инфекция. Лабораторная диагностика, иммунопатогенез ВИЧ- инфекции.

Возбудителем СПИДа (синдром приобретенного иммунного дефицита, ВИЧ–инфекция, или «болезнь Т–хелперов») является лимфотропный ретровирус, избирательно поражающий определенный клон Т–хелперов без заметного влияния на Т–супрессоры, что приводит к дисбалансу между ними и специфическому для СПИДаснижению коэффициента Т–хелперы/Т–супрессоры. Ретровирус СПИДавыделил Люк Монтатье в 1983г. во Франции и дал ему название «вирус, ассоциированный с лимфоаденопатией, илиLAV». Год спустя в США его получил Р. Галло и назвал «вирусом Т–клеточного лейкоза человека IIIтипа –HTLV–III». В настоящее время вирус СПИДаназывают вирусом иммунодефицита человека – ВИЧ (HIV).

Ультраструктура ВИЧ.Зрелый вирион имеет сложную структуру, округлую форму диаметром 100–140нм. Его сердцевина представлена нуклеоидом продолговатой формы, в которой содержатся РНК, протеины и обратная транскриптаза. В оболочке, покрывающей нуклеоид, содержатся протеины и гликопротеиды, обладающие чрезвычайно высоким аффинитетом к рецепторам Т–хелперов.

Клинические особенности.В основе синдрома лежит дефицит Т–клеточного иммунитета и связанное с этим развитие тяжелых инфекционных процессов, вызванных редко встречаемой условно–патогенной микрофлорой или возникновением злокачественных опухолей. Подозрительными на СПИД симптомами являются хронические диарея (15–20%),пневмония (65%)и длительная ремитирующая лихорадка, не поддающиеся лечению химиотерапевтическими препаратами, прогрессирующая потеря массы тела (на 10–15%за 1–2месяца), лимфопения, саркома Капоши у лиц моложе 60лет (30%)и другие опухоли. При этом верхние дыхательные пути и легкие чаще всего поражаются простейшимиPneumocyctiscarinii, герпесвирусами, аспергиллами (род грибов класса гифомицетов), атипичными микобактериями, токсоплазмами, гельминтами, а кишечник –условно–патогенными грибами рода кандида.

Для вирусологических и иммунологических исследований рекомендуется брать два образца стерильной гепаринизированной крови по 5мл каждый, обеспечивая их доставку в течение 6–8ч после взятия от больного в охлажденном состоянии в сумках–холодильниках. Сыворотка больных для транспортировки и хранения замораживается при температуре –20°C.

Иммунологические показатели.Избирательное поражение Т–хелперов проявляется в их уменьшении и дисбалансе с Т–супрессорами (Т_х/Т_с< 0,6против 1:1в норме), снижении общего числа Т–клеток. Одновременно больные СПИДом утрачивают способность реагировать на туберкулин, трихофитин, кандидин и другие аллергены.

Вирусологическая диагностика.Вирусологическое исследование на СПИД основывается на получении прямых показателей наличия в крови больных вируса и специфических к нему антител. С этой целью ретро–вирус выделяют в Т–клеточных культурах, но методики получения и культивирования вируса настолько сложны, что доступны лишь отдельным вирусологическим лабораториям. Широкое применение нашел метод обнаружения в крови больных вируса и антител с помощью иммуноферментного анализа. При этом чаще применяется твердофазный метод обнаружения антител в сыворотке больных и носителей. Для этого производственные институты готовят полистироловые планшеты с сорбированным в лунках антигеном ВИЧ. При их наличии исследование проводится поэтапно: 1)во все лунки, кроме контрольных, на 30мин при37°С вносят исследуемые сыворотки; 2)к образовавшемуся иммунному комплексу на 30мин при 37°С прибавляют антивидовой пероксидазный иммуноконъюгат; 3)для определения присоединения пероксидазного иммуноконъюгата к иммунному комплексу в лунки на 10мин вносят ортофенилендиамин +Н₂О₂как субстрат, что в положительных случаях проявляется пожелтением; 4)регистрация результатов реакции (интенсивности окрашивания) проводится специальным спектрофотометром.

Микробиологическая диагностика основных СПИД–ассоциированных инфекций.Микробиологические исследования, естественно, косвенно подтверждают диагноз СПИД, но по значению не являются второстепенными, так как выявление при пневмониях у детей старше года или у взрослых людейPneumocyctiscariniiхарактерно лишь для больных с первичным иммунодефицитом человека. Приблизительно то же можно сказать и о кандидах, которые вызывают диарею. Ассоциированный со СПИДом кандидоз по тяжести течения клинических аналогов не имеет. В связи с этим рассмотрим основные лабораторные приемы их обнаружения и выделения.

Диагноз пневмоцистной пневмонииподтверждается обнаружением в мокроте и слизи верхних дыхательных путей паразитарных телец, цист с внутриклеточными включениями и нарастанием титра антител к ним в крови больных.

Приготовленные мазки фиксируют и окрашивают по Романовскому–Гимзе. При их микроскопии обнаруживают округлой формы тельца, покрытые бесструктурной оболочкой и содержащие ядро. Размеры их варьируют от 2х1,5до 2х3мкм. Зрелые формы цист, образующиеся в процессе сложного цикла развития Р.carinii, имеют несколько (чаще 8) овальных или грушевидных спор диаметром 1–2мкм каждая.

Из иммунологических методов, подтверждающих пневмоцистную природу пневмонии, используется РСК, но наиболее чувствительной является РИФ с антигеном, очищенным от тканевых клеток.

Диагноз диареи, вызванной кандидами,основывается на обнаружении в мазках из фекалий большого количества дрожжеподобных организмов, выделении чистой культуры гриба и ее идентификации, постановке серологических и аллергической реакций.

Приготовленные из фекалий больного препараты под микроскопом можно изучать в неокрашенном и окрашенном состояниях. При микроскопии без окраски жидкие фекалии исследуют в раздавленной капле в смеси спирта с глицерином (глицерина – 4ч., спирта этилового – 2ч., дистиллированной воды –4ч.). Для выявления оболочек и глыбок гликогена у дрожжеподобных организмов используют двойной концентрации раствор Люголя, который добавляется к ним в равном объеме. Микроскопируют вначале объективом х8, а затем х40. В препаратах обнаруживают круглые или овальные почкующиеся дрожжеподобные клетки (3–6мкм) и псевдомицелий (гифы–нити) длиной 20–30мкм, образующийся за счет удлинения зрелых кандид.

Для исследования препаратов в окрашенном виде на предметном стекле готовят тонкие мазки, подсушивают на воздухе, фиксируют метиловым спиртом или смесью Никифорова. По Граму кандиды окрашиваются в темно–фиолетовый цвет, иногда с розовой центральной частью клетки.

Чистую культуру кандид выделяют на агаризованной среде Сабуро, пивном сусло–агаре, морковно–картофельном отваре. К этим средам добавляют пенициллин, стрептомицин или хлортетрациклин в количестве 300–400 ЕД/мл среды для подавления роста сопутствующих бактерий. Посевы культивируют при температуре 30°С. Колонии кандида имеют беловато–желтый цвет, по мере роста и увеличения размеров приобретают перламутровый оттенок и куполообразное возвышение. Выделенные колонии кандид для выявления псевдомицелия засевают на картофельную воду или морковно–картофельный отвар. В жидких питательных средах они образуют равномерную муть или осадок, нередко –пленку на поверхности среды. При положительном результате псевдомицелий можно обнаружить, пользуясь малым увеличением микроскопа, на 3–5 сутки культивирования.

Идентификация грибов рода Candidaпроводится по ряду морфолого–культуральных и биохимических свойств.

Для обнаружения в крови больных специфических антител можно ставить реакции агглютинации, преципитации и реакцию связывания комплемента. Антигены для этих реакций готовят из культуры дрожжеподобных грибов. В качестве антигенов в реакции связывания комплемента применяют вакцину из Candida, полисахаридные фракции дрожжеподобной культуры гриба, а также его лизат. В реакции агглютинации используют двухмиллиардную взвесь культуры кандида в 1мл изотонического раствора натрия хлорида.

Аллергическую пробувзрослым ставят путем внутрикожного введения0,1мл поливалентной вакцины, содержащей 200млн клеток кандида в1мл. Для детей ее разводят в 10раз. Результаты реакции учитывают через 24–48ч, при СПИДе она всегда отрицательная.

24. Вирусы группы герпеса. Лабораторная диагностика герпесвирусных инфекций.

Семейство Herpetoviridae (герпесвирусов)

Сем. Herpetoviridaeподразделяется на три подсемейства:-герпесвирусы,-герпесвирусы,-герпесвирусы, насчитывающих около 50 видов.

Структура и химический состав. Герпесвирусы представляют собой частицы с икосаэдрическим типом симметрии. Они имеют внешнюю оболочку, содержашию липиды, углеводы и белок. Диаметр вириона 150 - 200 нм. ДНК двунитчатая, молекулярная масса 85-150. У разных представителей герпесвирусов в ДНК обнаружены разнообразные нуклеотидные последовательности, что свидетельствует о ее гетерогенности и, возможно, об отдаленном родстве вирусов, включенных в данное семейство.

Резистентность. Чувствительны к воздействию физических и химических факторов (нагревание до 55°С, высушивание, эфир, обычные растворы дезинфицирующих веществ). Длительно сохраняются в лиофилизированном состоянии.

Антигены. Герпесвирусы содержат несколько антигенов, связанных с внешней оболочкой и белками капсида, которые различают в РСК, РН и методом флюоресцирующих антител.

Культивирование и репродукция. Вирусы различаются по своей способности репродуцироваться в курином эмбрионе. Культивируются в клетках разных тканей.

Онкогенность. Многие виды герпесвирусов обладают способностью вызывать онкогенную трансформацию клеток и индуцировать образование опухолей у новорожденных животных.

Вирусы простого герпеса

Обладают типичными для всех герпесвирусов свойствами.

Культивирование и репродукция. Вирусы хорошо культивируются в курином эмбрионе, образуя белые бляшки на хорионаллантоисной оболочке. Подобные бляшки появляются при репродукции вируса в клеточной культуре.

Вирус проникает в клетку либо прямым путем - непосредственно через повреждения в клеточной оболочке, либо путем пиноцитоза. После депротеинизации вириона его ДНК локализуется в ядре клетки, В ней закодирован синтез ряда ферментов: вирусспецифической ДНК-полимеразы и др., а также структурных белков. После начала репликации вирусной ДНК наблюдается подавление синтеза клеточной ДНК и белков и на освободившихся рибосомах начинается синтез вирусных белков. Из цитоплазмы вирусспецифические ферменты и структурные белки транспортируются в ядро, принимая участие в репликации вирусной ДНК и образовании нуклеокапсида. Внешнюю оболочку нуклеокапсиды приобретают при прохождении через измененную ядерную мембрану клетки. Затем вирионы покидают клетку через вакуоли или трубчатые структуры, сообщающиеся с внешней средой.

Антигены. Различают два серотипа вируса, которые имеют перекрестно реагирующие антигены и отличаются друг от друга типоспецифическими антигенами в РСК и реакции нейтрализации с адсорбированными типоспецифическими сыворотками.

Патогенез и иммунитет. Вирусы герпеса типов 1 и 2 проникают в организм разными путями, вызывая разнообразные клинические синдромы.

Вирус герпеса типа 1 обнаруживается при следующих инфекциях: 1) остром гингивостоматите, встречающемся чаще у детей младшего возраста. Отмечаются везикулярные высыпания на слизистой оболочке ротовой полости, которые могут изъязвляться; 2) герпетической экземе, поражающей главным образом людей, страдающих хронической экземой; 3) кератоконъюнктивите, который может сопровождаться изъязвлением роговицы и пузырьковыми высыпаниями на веках. В ряде случаев при рецидивах заболевания строма роговицы поражается, в результате чего наступает ее помутнение и слепота; 4) менингоэнцефалите, нередко заканчивающимся летальным исходом; 5) герпетической лихорадке. Это наиболее распространенная герпетическая инфекция. Характеризуется образованием везикулярных высыпаний на губах, которые могут изъязвляться. Заболевание может рецидивировать через различные интервалы времени.

Вирус герпеса типа 1 может персистировать в ганглиях тройничного нерва.

Вирус герпеса типа 2 вызывает: 1) генитальный герпес, который характеризуется везикулярно-язвенными поражениями полового члена или влагалища, наружных половых органов и промежности у женщин; 2) герпес у новорожденных, протекающий с поражением мозга или других органов. Заражение происходит при прохождении плода через родовые пути, пораженные вирусом герпеса.

Вирусы герпеса типов 1 и 2, проникая в организм через повреждения кожи, могут вызывать раневой герпес (например, у стоматологов и медицинских работников других специальностей). Герпетические инфекции часто носят рецидивирующий характер.

У новорожденных определяются материнские антитела в первые полгода жизни ребенка. Антитела к вирусу типа 1 обнаруживаются у большинства лиц юношеского возраста. В период половой зрелости появляются антитела к типу 2.

После первичной инфекции в большинстве случаев вирус сохраняется в латентном состоянии, несмотря на наличие антител, циркулирующих в крови. Комплементсвязывающие и вируснейтрализующие антитела появляются в максимальном количестве через 2-3 нед после начала заболевания и часто сохраняются пожизненно. После первичного инфицирования организма человека вирусом типа 1 образуются типоспецифические вируснейтрализующие антитела, принадлежащие к IgM. При инфекции, вызванной вирусом типа 2, определяются антитела аналогичного класса, нейтрализующие оба типа вируса. При повторной инфекции вирусом типа 2 появляются антителаIgGк вирусам обоих типов. Однако антитела присутствуют в организме одновременно с вирусом, в результате чего возникает состояние длительного вирусоносительства. Антитела к вирусу типа 1 встречаются почти у 90% взрослых людей.

Химиотерапия. Для лечения кератитов на ранних стадиях заболевания применяют йоддезоксиуридин, который, являясь антиметаболитом тимина, блокирует синтез вирусной ДНК. Отмечено возникновение резистентных к данному препарату вирусов. Препарат не предупреждает рецидивов.

25. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом заражения. Диагностика вирусных гепатитов B, C, D, иG.

26. Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом заражения. Диагностика вирусных гепатитов А и Е.

Различают пять видов вирусов, вызывающих гепатит, –А, В, С,D, Е. Хорошо изучена систематика вирусов А и В. Вирус гепатита А является РНК–содержащим энтеровирусом, отнесен к семейству пикорнавирусов. Вирус гепатита В –ДНК–содержащий гепаднавирус.

Клиника и эпидемиология вирусного гепатита.По этиологии и эпидемиологическим особенностям различают три клинические формы:1)вирусный гепатит А (ВГА), или инфекционный (эпидемический) гепатит; 2)вирусный гепатит В (ВГВ), или сывороточный гепатит; 3)вирусный гепатит, клинически сходный с ВГА и ВГВ, вызываемый вирусами С, D,Е. Независимо от клинической формы вирусный гепатит протекает как острое или хроническое инфекционное заболевание, часто в виде бессимптомной инфекции, здорового и хронического носительства.

Главные симптомы вирусного гепатита –увеличение печени, интоксикация, пожелтение слизистых и кожных покровов, но в большинстве случаев встречаются безжелтушные формы болезни. Как правило, вирусный гепатит А заканчивается полным выздоровлением. Самым грозным осложнением заболевания является острый некроз паренхимы печени, а наиболее тяжелым его исходом –цирроз печени.

При гепатите А вирус циркулирует в крови больных и выделяется из организма с калом и мочой, изредка обнаруживается в содержимом носоглотки. Появляется в секретах и экскретах в конце инкубационного периода и в очень высоких концентрациях прослеживается в первые дни заболевания. У некоторых реконвалесцентов вирус А выделяется с калом и мочой в течение 80дней после клинического выздоровления. Вирусным гепатитом А здоровые люди заражаются преимущественно фекально–оральным механизмом через воду, пищевые продукты, предметы домашнего обихода и производственной обстановки. Возможно инфицирование воздушно–капельным путем. Проявляется вирусный гепатит А после сравнительно непродолжительного инкубационного периода, длящегося 3–6 недель. Эпидемические вспышки приходятся на летне–осенний период.

Вирус гепатита В удается обнаружить в организме зараженных людей за 2недели – 2месяца до появления первых клинических симптомов болезни. В организме больных он содержится на протяжении всего периода заболевания, а после выздоровления может сохраняться многие месяцы и даже годы. При этом вирус гепатита В находят в крови, реже – в слюне.

Неуклонное нарастание заболеваемости вирусным гепатитом В и С в современных условиях связано с массовым проведением медицинских манипуляций. Его передача осуществляется через иглы, шприцы, другой инструментарий, при введении в организм человека сывороток, вакцин. и аллергенов. Из сказанного становится понятным, почему вирусный гепатит В называют сывороточным, шприцевым, посттрансфузионным, прививочным и поствакцинальным. Широкая инфицированность медицинского инструментария и препаратов крови вирусом гепатита В определяет также высокую частоту заболеваний хирургов, стоматологов и лаборантов. Возникает вирусный гепатит В после 2–6–месячного инкубационного периода. Регистрируется равномерно в течение всего года.

Эпидемиология вирусных гепатитов С, D и Е изучена недостаточно. Хорошо известно лишь то, что вирусный гепатит Е, как и А, –антропозное заболевание, источником которого тоже является больной человек и вирусоноситель. Приобретенный иммунитет после гепатита А длительный и, возможно, сохраняется пожизненно. Напротив, постинфекционный иммунитет после гепатита В малонапряженный и сравнительно непродолжительный, но повторные заболевания относительно редки (около6,5%).

Биологические свойства и антигены вирусов гепатита А и В.Вирион гепатита А имеет округлую форму, его диаметр не превышает 27нм. Как и все пикорнавирусы (pico –маленький,rna –РНК), является простым вирусом, содержит нефрагментированную линейную однонитчатую РНК. Ввиду того что в его составе отсутствуют липиды, вирус гепатита А устойчив к эфиру и дезоксихолату натрия. При температуре100°С погибает мгновенно.

Вирионы гепатита В отождествляют с частицами Дейна, которые закономерно обнаруживаются в сыворотке крови больных и носителей. Они тоже имеют сферическую форму (диаметр 42нм). В составе частицы Дейна различают нуклеоид (сердцевину), внутреннюю и внешнюю оболочки. Нуклеоид содержит геном вируса, представленный двухцепочечной циркулярно замкнутой ДНК с большим недостроенным участком (25% общей протяженности) в одной нити и специфической ДНК–зависимой полимеразой, достраивающей дефектную нить при репродукции вируса в гепатоцитах. Внутренняя оболочка покрывает нуклеоид. С ним (нуклепротеидом) связан НВс–антиген. (HepatitisB,cor –сердцевина). Во внешней оболочке вируса В находится НВs–антиген (supeficialis–поверхностный), который назывался «австралийским» в связи с тем, что впервые был обнаружен в крови туземцев Австралии. В его состав входят полипептиды, углеводы и липиды.Помимо частиц Дейна, НВs–антиген обнаруживают в пустотелых сферических (20нм) и трубчатых (220–400х20 нм) образованиях, часто встречаемых в крови больных при гепатите В. Полагают, что эти морфологические структуры представляют собой избыточные капсиды вируса В.

В отличие от вируса А вирус гепатита В обладает очень высокой устойчивостью, длительно сохраняется в сыворотке, плазме, донорской крови и с трудом инактивируется при кипячении.

Культивирование.Вирус гепатита А размножается только в организме обезьян мармозет и шимпанзе, а вирус типа В – в органах и тканях шимпанзе и культурах человеческих гепатоцитов.

Лабораторная диагностика.Поскольку выделить вирусы гепатита из патологических материалов больных крайне трудно, дифференциация клинических форм заболевания построена на использовании иммунологических способов выявления специфических антигенов и вирусов. В частности, диагностика вирусного гепатита В основана на выявлении в сыворотке крови больных НВs–антигена. Наиболее часто его определяют при помощи реакции преципитации в агаровом геле на чашке Петри.

При гепатитах С, D, Е в сыворотке крови появляются специфические IgM.

В диагностике вирусного гепатита А используют электронную микроскопию препаратов фекалий. Параллельно определяют биохимические показатели функционального состояния печени, например количество билирубина и холестерина в крови, активность альдолаз и трансаминаз, которые при всех формах вирусного гепатита неизменно возрастают.

Лечение и профилактика.Этиотропных средств лечения вирусного гепатита нет, а патогенетическая терапия строится с учетом клинических форм и стадий заболевания. Так, больным легкими формами вирусного гепатита назначают щадящую, полноценную и калорийную диету, рекомендуют витамины и обильное питье. При среднетяжелых формах внутривенно вводят большие количества дезинтоксикационных средств, а для устранения гипокалиемии – 2%раствор калия хлорида и панангин. При тяжелой интоксикации показаны инфузии плазмы, цельной одногруппной резус–совместимой крови, преднизолон и другие гормоны, а в случае гепатодистрофии –антибиотики для подавления гнилостной микрофлоры кишечника и защиты печени от эндотоксинов.

Вакцина против вирусного гепатита еще не создана, но из плазмы хронических носителей НВs–антигена изготовлено несколько биопрепаратов, способных стимулировать продукцию специфических антител. Проводятся исследования по созданию вакцины против вирусного гепатита В методом генной инженерии, в частности осуществлено встраивание генома вируса гепатита В в геном кишечных палочек, но выраженной продукции эшерихиями НВs–антигена пока не достигнуто.

В комплексе мер общей профилактики вирусного гепатита А предусматриваются соблюдение личной и общественной гигиены, своевременная изоляция больных, текущая и заключительная дезинфекция, направленные на прерывание многочисленных путей фекально–орального механизма передачи инфекции. Ранее проводившаяся пассивная профилактика иммуноглобулином вирусного гепатита А у детей оказалась безуспешной. Общая профилактика вирусного гепатита В обеспечивается использованием одноразовых шприцев, их стерилизацией суховоздушным методом при температуре 180°С в течение 60мин, тщательным отбором доноров и систематическим контролем крови на наличие НВs–антигена.

28. Возбудитель сифилиса. Лабораторная диагностика сифилиса.

СПИРОХЕТЫ

Семейство Spirochaetaceae– патогенны 3 рода:

Treponema(возбудитель сифилиса –Т.pallidum, фрамбезии –Т.pallidumsubsp.tenue, пинты – Т.carateum);

Borrelia(возбудитель эпидемического возвратного тифа – В.recurrentis, клещевого возвратного тифа –В.persica, В.hispanisaи др.)

LeptospiraсемействаLeptospiraceae(возбудитель лептоспироза –L.interrogans).

Спирохеты имеют штопорообразную извитую форму. Они отличаются друг от друга характером и числом завитков, длиной клеток, а также другими морфологическими и физиологическими признаками.

Все спирохеты –гр–. Большая их часть – свободно живущие микроорганизмы, в организме человека обитают как сапрофиты, патогенны немногие.

TREPONEMAPALLIDUM – открыта в 1905г. Ф. Шаудином и Э. Гофманом.

Морфология. Спиралевидная (8–12завитков), диной6–12мкм, в поперечнике –около0,2мкм. От концов клеток отходят по 3жгутика. Плохо воспринимает анилиновые красители, т.к содержит мало нуклеопротеида в клетке. Только при длительном окрашивании по методу Романовского–Гимзы приобретает слабо-розовый цвет из-за чего и получила название «бледная».

При действии неблагоприятных факторов (лечебных препаратов) преобразуется в L-форму,образуют цисты (свернутые в шар, покрытые непроницаемой муциновой оболочкой). Цисты могут длительное время находиться в организме больного, не проявляя патогенности. При благоприятных для них условиях цисты становятся спиралевидными, размножаются и восстанавливают свою патогенность.

Очень требовательна к составу искусственных питательных сред и на обычных средах не размножается, растет на средах, содержащих почечную или мозговую ткань в строго анаэробных условиях. В результате длительного культивирования происходит потеря вирулентности и изменение других биологических свойств (БХ, физиологических). Для сохранения исходных свойств трепонем их пассируют на кроликах –в ткани яичек животных, где они хорошо размножаются.

АГ. ПС, липидные и белковые комплексы.

Экология и распространение. Организм человека, животных в естественных условиях не болеют. Заражение – половым путем и редко через предметы обихода. Попадая в окружающую человека среду быстро погибают, малоустойчивы к высыханию, изменениям температуры и действию химических веществ, к тяжелым Ме (Hg,Bi,As), кислотам и обычным дезинфектантам.

Патогенез. Экспериментальное заражение лабораторных животных (крыс, мышей, морских свинок) создает бессимптомную инфекцию. Заражение кроликов в кожу или яичко позволяет размножить, накопить необходимое количество трепонем. Эта модель позволяет сохранять исходные биологические свойства культур, выделенных от больных, и изучать воздействие лекарств и др. Способность трепонем противостоять фагоцитозу, активно внедряться в ткани при повреждающем действии эндотоксина обеспечивает развитие патологического процесса. После инкубационного периода (в среднем 24–60 дней), на месте внедрения возбудителя возникает безболезненный плотный инфильтрат –твердый шанкр и регионарный аденит (плотный увеличенный лимфоузел). Это – первичный период, он продолжается6нед. Возбудитель размножается, накапливается в большом количестве в первичном очаге.

Затем трепонемы проникают в кровь, возникает генерализация, которая сопровождается высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Это –вторичный период, возбудитель содержится в элементах сыпи, больной опасен для окружающих. Без лечения период продолжается2–3года.

Третичный период – в органах и тканях обнаруживаются инфекционные гранулемы (гуммы), наступает у нелеченых больных. Этот период продолжается несколько лет. При отсутствии кожных высыпаний больной малоопасен. Возможно поражение ЦНС (прогрессивный паралич) или спинного мозга (спинная сухотка). В этот период возбудители обнаруживаются в огромном количестве в ткани мозга.

Иммунитет. Восприимчивость человека к сифилису высока. Иммунитет характеризуется защитными клеточными реакциями, способствующими фиксации трепонем и образованию гранулем, но не элиминации возбудителя. Развивается инфекционная аллергия (можно выявить внутрикожным введением убитой взвеси тканевых трепонем). На высоте иммунного ответа трепонемы образуют цисты (локализуются в стенке кровеносных сосудов), вследствие чего болезнь переходит в стадию ремиссии. При снижении напряженности иммунитета происходит возврат в вегетативную стадию, размножениерецидивы.

Образующиеся АТ не обладают защитными свойствами. Способность одних АТ (реагинов) вступать в реакцию с кардиолипиновым АГ используется в серодиагностике сифилиса.

Перенесенное заболевание не оставляет невосприимчивости. После излечения возможно повторное заболевание.

Лабораторная диагностика. В первичном периоде сифилиса, когда имеется твердый шанкр, диагноз подтверждается бактериоскопией мазков из тканевой жидкости, в которых обнаруживают бледную трепонему. С4–5 недели от момента возникновения твердого шанкра, когда начинается серопозитивный период сифилиса, берут кровь, и диагноз заболевания подтверждается постановкой серологической реакции Вассермана.

Бактериоскопическое исследование тканевой жидкости твердого шанкра.Для ее получения язву очищают стерильным ватным тампоном, смоченным изотоническим раствором натрия хлорида. Затем дно шанкра раздражают кончиком скальпеля и выступающую при надавливании жидкость набирают в капилляр пастеровской пипетки,наносят на предметное стекло и, сделав раздавленную каплю, микроскопируют в темном поле. Трепонема сифилиса обладает медленным поступательно–сгибательным движением. Ее легко отдифференцировать от часто встречающейся на гениталиях непатогеннойBorreliarefringens, имеющей крупные завитки и не совершающей сгибательных движений. Если шанкр располагается на губах, бледную трепонема практически невозможно отличить от находящейся в полости рта сапрофитическойTreponemamicrodentium.В таких случаях исследуют пунктаты регионарных лимфатических узлов, в которых может быть только трепонема сифилиса.

Параллельно изучают мазки. Фиксируют их смесью Никифорова. Окрашивают по Романовскому–Гимзе в течение 2–4ч. Бледная трепонема приобретает бледно–розовый, аB.refringensкрасновато–фиолетовый цвет.

Во втором периоде заболевания таким же образом исследуют различные кожные высыпания, но обнаружить в них бледную трепонему удается крайне редко. Зато в крови больных при вторичном сифилисе становится легко выявить специфические иммуноглобулины и вассермановские аутоантитела, реагирующие соответственно с трепонемными и кардиолипиновыми антигенами.

Реакция Вассермана.В серодиагностике сифилиса наиболее хорошо апробированареакция Вассермана(РВ). Для ее постановки от больных получают сыворотку крови, а при прогрессивном параличе или спинной сухотке, кроме того, спинномозговую жидкость. Ставится РВ так же, как и РСК, но из–за отсутствия чистой культуры бледной трепонемы в качестве антигенов в ней применяют липиды–гаптены: 1)спиртовые экстракты печени погибшего сифилитического плода и тестикулярной ткани зараженного кролика (специфические антигены) и 2)экстракты сердца быка, которые называют неспецифическим кардиолипиновым антигеном.

Профилактика и лечение.Специфической профилактики сифилиса нет. В арсенал современных противосифилитических средств входят пенициллин и его дюрантные производные (бициллины), тетрациклин, олететрин, эритромицин, препараты висмута, производные йода. Лечение сифилиса обычно состоит из нескольких циклов, но используют также непрерывный (перманентный) метод терапии антибиотиками, особенно при выявлении свежих форм заболевания,

29. Хламидии. Лабораторная диагностика хламидиозов.

ХЛАМИДИИ– облигатные паразитические бактерии, сходны по химическому составу с Гр–. Полностью зависят от клетки хозяина, т.к. не способны синтезировать АТФ. В цикле размножения происходит смена 2 разных по морфологии и биологическим свойствам форм (элементарное и ретикулярное тельца). Имеют широкий спектр хозяев в основном – птицы и млекопитающие. Заболевания у человека вызывают хламидий двух видов Chlamydia psittaci и С.trachomatis.

ХЛАМИДИИ ОРНИТОЗА

С.psittaci – возбудитель орнитоза. Источник заражения – птицы (около 140 видов). У большинства птиц орнитоз протекает как латентная инфекция. В птицеводческих хозяйствах происходит заражение обслуживающего персонала.

Патогенез и иммунитет.Проникают воздушно-капельным путем, поражают клетки эпителия слизистой дыхательных путей и регионарных лимфоузлов. После разрушения зараженных клеток возбудитель попадает в кровь, а оттуда в паренхиматозные органы. В клетках лимфоидной ткани могут длительно сохраняться и вызывать рецидивы.

В течение заболевания развивается ГЗТ. Образуются АТ, но они не обеспечивают невосприимчивость к повторному заболеванию. Отсутствие гуморальной защиты и аллергия замедленного типа способствуют возникновению рецидивов.

Диагностика.Выделение возбудителя из крови возможно в первые 2–3 нед. болезни. Материалом заражают белых мышей в мозг или куриные эмбрионы в желточный мешок. В клетках мозга или желточного мешка обнаруживают включения, которые выявляют иммунофлюоресцентным или иммуноферментным методами.

Серодиагностику проводят в РСК, РТГА, ИФА с использованием соответствующих АГ из возбудителя. Аллергическое состояние – внутрикожные пробы со специфическим аллергеном.

Профилактика и лечение.Для лечения и экстренной профилактики – тетрациклиновые АБ.

ДРУГИЕ ХЛАМИДИИ

С. trachomatis – патогенный для человека вид, делится на 15 сероваров: L-1, L-2, L-3являются возбудителями пахового лимфогранулематоза;А, Ва, В и С - трахомы; остальные,от D до К– уретрит и заболевания глаз. Резервуар – человек. Животные в естественных условиях не восприимчивы. Передача – при прямом контакте и через зараженные предметы.

ПАХОВЫЙ ЛГМ – венерическая болезнь, распространена в странах с тропическим и субтропическим климатом. Характеризуется цикличностью течения, выделяют 3 периода:Первичный – через 1,5-2 нед. после заражения, на месте внедрения возникает единичный пузырёк, возникает эрозия и язва.Вторичный– генерализация процесса, атретичный – формируется фистульно-спаечный процесс промежности.

Заболевание сопровождается аллергией (выявляется внутрикожной реакцией с аллергеном из хламидий). После перенесенного заболевания формируется напряженный иммунитет.

Лабораторная диагностика– микроскопия мазков-отпечатков содержимого лимфатических узлов. Выделение возбудителя производится при посеве материала в культуры клеток. Для серодиагностики используется РСК и ИФ.

Специфическая профилактика отсутствует.

ТРАХОМА– хроническое инфекционное заболевание, характеризуется поражением клеток конъюнктивы глаза. При этом в цитоплазме хламидий образуют включения. Обнаружение в соскобах конъюнктивы этих включений имеет диагностическое значение.

Для лечения применяют антибиотики тетрациклинового ряда. Без лечения происходит потеря зрения.

КОНЪЮНКТИВИТ НОВОРОЖДЕННЫХ– инфекционное заболевание новорожденных. Ребенок заражается в родовых путях больной матери. Помимо конъюнктивита могут возникнуть пневмония или гастроэнтерит. Хламидийным конъюнктивитом могут болеть взрослые люди при заражении во время купания в инфицированных водоемах.

УРЕТРИТ– венерическое заболевание, занимает по частоте возникновения второе место после гонореи. При данном заболевании хламидии поражают цилиндрический эпителий уретры. Может быть причиной выкидышей, бесплодия.

БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА– тяжелый системный хламидиоз, развивается после острой инфекции мочеполовых органов или кишечника у лиц с дефектами иммунной системы. Клинически проявляется триадой:уретрит, конъюнктивит, артрит.

Лабораторная диагностика проводится путем микроскопического исследования мазков, окрашенных краской Романовского–Гимзы. Наличие в клетках элементарных телец розового цвета, ретикулярных телец голубовато-синего цвета – положительный диагноз. Также используют иммунофлюоресцентный метод с моноклональными АТ.

Для серодиагностики применяют реакцию ИФА, РСК. Достоверным является 4-кратное нарастание титра антител во 2-й пробе сыворотки крови. Выделение хламидий производится редко. Для этого заражают патологическим материалом клеточные культуры.

30. Арбовирусы. Лабораторная диагностика арбовирусных инфекций.

Семейство Rhabdoviridae включает более 60 вирусов, инфицирующих млекопитающих, рыб, насекомых и растения; в семействе выделяют два рода – Vesiculovirus и Lyssavirus; наибольшую опасность для человека представляет вирус бешенства. Способность некоторых рабдовирусов размножаться в клетках членистоногих и млекопитающих позволила рассматривать некоторые из них как возбудителей арбовирусных инфекций. Рабдовирусы отличают пулевидная форма, наличие оболочки, спиральная симметрия; геном образован РНК. Средние размеры вириона 180х75 нм; один конец закруглён, другой – плоский; поверхность выпуклая с шарообразными структурами. Сердцевина вириона симметрично закручена внутри оболочки по продольной оси частицы. Вирусная оболочка состоит из двойного липидного слоя, включающего внешние поверхностные гликопротеиновые структуры. Мембрану образуют поверхностный гликопротеин (G) и два негликозилированных белка (Ml и М2).Репликативный цикл реализуется в цитоплазме клетки.

Бешенство.Острая инфекция ЦНС, сопровождающаяся дегенерацией нейронов головного и спинного мозга; летальность для человека составляет 100%; возбудитель – вирус родаLyssavirus. Заболевание известно с глубокой древности; во всяком случае, ещё в «Илиаде» греки называли троянцаГектара«бешеной собакой» (очевидно, это первое литературное упоминание бешенства).

Везикулярный стоматит.Возбудитель относят к родуVesiculovirus;выделяют два антигенных варианта. По своей эпидемиологии и экологии – типичный арбовирус. Переносчики – различные комары, в организме которых он размножается. Отличительная особенность вирусов везикулярного стоматита способность индуцировать выработку ИФН в больших титрах и высокая чувствительность к нему. Клинически заболевание проявляется везикулярными высыпаниями на слизистой оболочке рта, дёсен и глотки.

Клещевой (русский дальневосточный)и центрально-европейский энцефалиты. Возбудитель выделенЛ.А. Зильбером, Е.Н. Левкович, М.П. Чумаковыми др. (1937). Резервуар и переносчик вируса – клещиIxodes persulcatusиIxodes ricinus(переносит вирус более благоприятно протекающего европейского варианта). Дополнительный резервуар – различные животные и птицы. У последних развивается бессимптомная инфекция с вирусемией. Заражение человека происходит после укусов инфицированных клещей или употребления в пищу сырого молока коз и коров. После укуса переносчика вирус попадает в кровоток и первично реплицируется в лимфатических узлах, эндотелиоцитах, клетках печени и селезёнки. В дальнейшем возбудитель распространяется гематогенным и лимфогенным путями, проникая в ЦНС. Вирус поражает двигательные нейроны передних рогов шейного отдела спинного мозга, мозжечок и мягкую оболочку головного мозга. Инкубационный период варьирует от 1 сут. до месяца. Острые формы разделяют на лихорадочные, менингеальные, менингоэнцефалитические, полиомиелитические и полирадикулоневритические. Для них характерны явления общей инфекционной интоксикации, общемозговые, оболочечные и очаговые неврологические симптомы. Преобладание ряда из перечисленных симптомов определяет клиническую форму болезни. Благоприятно протекают лихорадочная и менингеальная формы; прогноз прочих поражений сложен. Хронические поражения – синдром хронического полиомиелита; синдром бокового амиотрофического склероза и эпилепсиякожевниковскоготипа.

Омская геморрагическая лихорадка.Возбудитель выделилМ.П. Чумаков(1947). Резервуар и переносчик вируса – клещи родаIxodes;дополнительный резервуар – различные животные и птицы; у последних развивается бессимптомная инфекция с вирусемией. Заражение человека происходит после укусов инфицированными клещами; при контакте с заражёнными животными (например, ондатрами) или употреблении в пищу сырой воды. После укуса переносчика вирус проникает в кровоток и реплицируется в эндотелии капилляров кожи и различных органов. Клинически проявляется лихорадкой и геморрагиями различной локализации; прогноз благоприятный (летальность не превышает 0,5-3%).

Лабораторная диагностика арбовирусных инфекцийвключает выделение возбудителя и выявление противовирусных AT. Для выделение вируса наиболее универсальный способ – внутримозговое заражение 1-3-дневных мышат-сосунков; после появления признаков болезни мозг пассируют, через 3-4 пассажа вирус достигает высокого титра, и его можно использовать для приготовления Аг для идентификации в РТГА и РСК с наборами иммунных сывороток. Окончательную идентификацию проводят в РН – наиболее специфичной реакции. Следует помнить, что работа с материалом (обычно кровь) представляет большую опасность (в плане ингаляционного заражения) и должна производиться в специализированных лабораториях.

Вируспецифические AT. Через 6-7 дней после заражения в крови появляются антигемагглютинины, к концу 2 нед. – комплементсвязывающие AT, а на 3-4 нед. – нейтрализующие AT.

31. Возбудитель туляремии. Лабораторная диагностика туляремии.

Род Francisella

Основной вид - F.tularensis- возбудительтуляремии- природноочаговой инфекции, резервуаром которой являются многие виды преимущественно мелких диких позвоночных животных (представителей четырех основных семейств - мышевидных, заячьих, беличьих и тушканчиковых). На территории России основными носителями являются мышевидные грызуны - водяные крысы, ондатры, различные виды полевок. ПомимоF.tularensisк этому роду относитсяF.novicida, патогенность которой для человека не доказана.

Морфология.

Франциселлы - мелкие кокковидные или элипсоидные полиморфные палочки, неподвижные, грамотрицательные, не образующие спор.

Культуральные свойства.

Строгие аэробы, оптимум температуры около +37 градусов Цельсия, pH- близкая к нейтральной. Культивируют на агаровых и желточных средах сложного состава с добавлением цистеина, глюкозы, крови. Рост медленный. Образуют мелкие колонии, напоминающие капельки росы, круглые с ровным краем, выпуклые, блестящие, с голубоватым отливом.

Биохимические свойства.

Слабо ферментируют до кислоты без газа некоторые углеводы (глюкозу, мальтозу, левулезу, маннозу), образуют сероводород. Туляремийный микроб по вирулентности для кроликов и биохимическим особенностям, а также географическому распространению разделен на подвиды (эколого - географические расы):

- голарктическую (не ферментирует глицерин, не имеет фермента цитруллинидазы, маловирулентен для кроликов и человека, распространен в Евразии);

- неоарктическую (ферментирует глицерин, не имеет цитруллинидазы, более вирулентен для кроликов и человека, распространен в Северной Америке);

- среднеазиатскую (ферментирует глицерин, имеет цитруллинидазу, мало вирулентен, вариант mediasiaticaвыявляют в Средней Азии, вариантjaponica- в Японии).

По отношению к эритромицинуголарктическая раса делится на два типа - устойчивый и чувствительный.

Антигенные свойства.

F.tularensisвS(вирулентной) форме имеет два основных антигенных комплекса - О антиген (обнаруживает сходство с О - антигенами бруцелл) иVi(капсульный) антиген. ДиссоциацияSRприводит к утрате капсулы, вирулентности и иммуногенности.

Эколого-эпидемиологические особенности.

На территории России выделено 7 основных ландшафтных типов природных очаговтуляремии: пойменно-болотный, луго-полевой, степной, лесной, предгорно-ручьевой, тундровый и тугайный (пойменно-пустынный) со своими основными хозяевами возбудителя и эколого-эпидемиологическими особенностями. Человек очень чувствителен к туляремийному микробу, минимальная инфицирующая доза - одна микробная клетка. Животные по чувствительности к этому микроорганизму разделены на четыре группы. Особое значение в условиях Западной Сибири имеют водяные крысы и ондатры. Заражение человека может происходить путем контакта с грызунами или инфицированными ими предметами, алиментарным путем (инфицированные грызунами вода и пищевые продукты), воздушно-пылевым путем, трансмиссивно (иксодовые клещи и другие кровососы).

Клинико-патогенетические особенности.

Возбудитель туляремии является внутриклеточным паразитом. Его вирулентность обусловлена:

- капсулой, угнетающей фагоцитоз;

- нейраминидазой, способствующей адгезии;

- эндотоксином (интоксикация);

- аллергенными свойствами клеточной стенки;

- способностью размножаться в фагоцитах и подавлять их киллерный эффект;

- наличием рецепторов к Fc- фрагментуIgG, подавлять активность систем комплемента и макрофагов.

Франциселлы проникают в организм через кожу и слизистые глаз, рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. Г.П. Руднев (1970) предложил в патогенезе туляремии выделить следующие стадии:

1. Внедрения и первичной адаптации возбудителя.

2. Лимфогенного заноса.

3. Первичных регионарно-очаговых (туляремийный бубон) и общих реакций.

4. Гематогенных матастазов и генерализации.

5. Вторичной полиочаговости.

6. Реактивно-аллергических изменений.

7. Обратного метаморфоза и выздоровления.

В ряде случаев процесс может ограничиваться первыми тремя фазами.

Основными клиническими формами туляремии являются язвенно-бубонная (ульцерогландулярная), глазо-бубонная (окулогландулярная), легочная, абдоминальная, генерализованная, другие формы (в т.ч. ангинозно-гландулярная), неуточненная.

Лабораторная диагностика.

Бактериологические методы диагностики туляремии для человека имеют дополнительное значение и не всегда эффективны, что определяется биологическими особенностями возбудителя и особенностями инфекции у человека (малая концентрация возбудителя в органах и тканях).

Биопроба является намного более эффективным методом диагностики. Материал от больного (пунктат бубона, выделения с конъюнктивы, пленка с миндалин, мокрота и др.) используют для заражения лабораторных животных (чаще белых мышей), из органов павших животных делают высевы на питательные среды, культуру идентифицируют по совокупности следующих признаков:

а) морфология клеток и грамотрицательная окраска;

б) рост на желточной среде и специальных средах и отсутствие роста - на простых мясо-пептонных средах;

в) специфическое свечение в реакции иммунофлюоресценции (МФА);

г) агглютинация культуры туляремийной сывороткой;

д) способность вызывать гибель белых мышей и морских свинок с характерными патологоанатомическими изменениями в органах и выделением чистой культуры.

Бактериологические методы и биопробы могут выполняться только специализированными лабораториями, имеющими разрешение на работу с возбудителем туляремии (2 группа патогенности). В качестве метода выявления туляремийного микроба может использоваться МФА, реакция нейтрализация антител - РНАТ, в качестве дополнительного - ПЦР.

Наибольшее значение в лабораторной диагностике туляремии имеют серологические методы- РА, РПГА. Обязательно исследование парных сывороток крови. Дополнительными серологическими методами являются ИФА, РНИФ.

Аллергодиагностика(проба с тулярином - туляремийным аллергеном) чаще используется для оценкиестественного и вакцинального иммунитета. ГЗТ развивается на первой неделе болезни, а также после вакцинации и сохраняется несколько лет. У больных накожные и внутрикожные туляриновые пробы не рекомендуются в связи с возможностью ухудшения состояния больного. Могут применяться методы аллергодиагностикиinvitro- реакция лейкоцитолиза, РТМЛ и др.

Специфическая профилактика.

На неблагополучных по туляремии территориях применяют живую туляремийную вакцину. Иммунитет длительный, проверяется с помощью пробы с тулярином. С помощью этой пробы отбирают контингенты на вакцинацию и ревакцинацию.

32. Возбудитель сибирской язвы. Лабораторная диагностика сибирской язвы.

В 1786-88 гг. в России, на Урале были большие эпидемии заболевания, которое назвали «Сибирская язва». Другое название – антракс (углевик, карбункул) и наименование возбудителя В. anthracis происходит от характерного вида гнойно-воспалительного очага на коже, в центре которого образуется черный струп, похожий на уголь.

По классификации: род Bacillus семейства Bacillaceae.

Морфология, физиология.В. anthracis – Гр+, крупная, толстая, неподвижная палочка. Также легко окрашивается анилиновыми красителями. Вне организма, в присутствии кислорода и при температуре 12-24С образует овальные споры, не превышающие диаметр микробной клетки и расположенные центрально. В живом организме и в невскрытых трупах споры не образует, что обусловлено отсутствием свободного кислорода. Споры отличает высокая устойчивость к внешним воздействиям: в воде сохраняются до 10 лет, в почве - до 30 лет.

В организме животных и человека, на питательных средах, содержащих кровь или сыворотку, сибиреязвенные бациллы образуют капсулу. В окрашенных препаратах бациллы, расположенные цепочками, выглядят обрубленными на концах, так что их цепи похожи на бамбуковую трость.

Возбудитель сибирской язвы – аэроб или факультативный анаэроб. Хорошо размножаются на простых питательных средах, можно даже выращивать на сыром или варёном картофеле, настое соломы, экстрактах злаков и бобовых. Температурный оптимум на агаре 35-36°С, на бульоне 32-33°С.

На поверхности агара через сутки образуются крупные шероховатые колонии с неровными краями, серебристо-серого цвета, зернистые, с отходящими от краев пучками напоминающие львиную гриву. Рост в бульоне характеризуется появлением белых хлопьев, оседающих на дно пробирки, а сам бульон при этом остается прозрачным. При посеве уколом в столбик желатина растёт в виде опрокинутой «елочки».

БХ.Разжижают желатин, гидролизуют крахмал, разлагают ряд углеводов (глюкозу, мальтозу и др.), восстанавливают нитраты. На питательном агаре с пенициллином наблюдается превращение бактерий в протопласты в виде отдельных шаров, расположенных цепью – феномен «жемчужного ожерелья».

АГ.Имеют видовой АГ белковой природы, расположенный в капсуле, и групповой или соматический, полисахаридной природы, локализованный в клеточной стенке микроорганизма. Соматический АГ термостабилен, не разрушается при кипячении. Это свойство используется при постановке реакции термопреципитации по Асколи, которой выявляют сибиреязвенные АГы в различных материалах (трупах, коже, шерсти животных) – искомый АГ извлекают экстракцией при кипячении.

Экология и распространение.В естественных условиях сибирской язвой болеют животные: крупный и мелкий рогатый скот, лошади, свиньи, олени, верблюды. Они заражаются алиментарным путем, поглощая вместе с кормами споры возбудителя. Патологический процесс развивается в кишечнике.

Сибирская язва – антропозоонозное заболевание. Человек заражается от больных животных при непосредственном контакте, а также через инфицированные предметы, изделия из зараженного сырья (меховые, кожаные, изделия из шерсти, щетины), мясо больных животных. Возможен перенос возбудителя кровососущими насекомыми (слепнями, мухами-жигалками).

В окружающей среде, главным образом в почве, куда попадает возбудитель с испражнениями, мочой больных или трупами животных, сибиреязвенные палочки образуют эндоспоры. Они отличаются особенной стойкостью: в почве могут сохранять жизнедеятельность десятилетиями, дезинфицирующие вещества убивают споры только через несколько часов действия. Споры термоустойчивы и выдерживают даже кипячение в течение 15–20 мин. Вегетативные формы обладают обычной для бактерий устойчивостью – гибнут при 60°С – за 15 мин, при кипячении – мгновенно.

Патогенность и патогенез.Сибиреязвенные бациллы образуют токсин, секретируемый в среду, где размножаются микроорганизмы. Он состоит из трех компонентов:

I– «отечный фактор», вызывающий дермонекротическую реакцию у морских свинок,

II –летальный токсин («мышиный» токсин) вызывает отек легких и тяжелую гипоксию,

III – протективный АГ.

Патогенность сибиреязвенной палочки обусловливает также и капсула, являющаяся фактором вирулентности. Она обладает антифагоцитарной активностью. Бактерии, покрытые капсулой, фиксируются на клетках микроорганизма, бескапсульные культуры невирулентны.

В зависимости от места проникновения возбудителя и вызванного им первичного поражения сибирская язва у человека проявляется в трех клинических формах: кожной, кишечной и легочной. Чаще встречается кожная форма, при которой в месте локализации возбудителя образуется карбункул. Кишечная форма проявляется тяжелой интоксикацией, тошнотой, рвотой, поносом с кровью. Лёгочная – тяжелой бронхопневмонией. Часто эти формы заканчиваются летально. При любой клинической форме у ослабленных людей может развиваться сибиреязвенная септипиемия со смертельным исходом.

Иммунитет.У переболевших он прочный, основную роль играют фагоцигарная реакция и образующиеся антитела. В течение болезни развивается специфическая сенсибилизация, которую выявляют с помощью внутрикожной пробы с аллергеном-антраксином.

Лабораторная диагностика.Проводится бактериоскопия, бактериологическим, биологическим методами (в режимных лабораториях, так как сибирская язва – особо опасная инфекция).

Мазок, приготовленный из исследуемого материала (содержимое пустулы, гнойное отделяемое из карбункула, кровь, моча, мокрота, испражнения и рвотные массы; при патологическом исследовании берут кусочки органов или целые органы), окрашивают по Грамму и другими методами, выявляющими капсулу. Эффективным является применение капсульной люминесцирующей сыворотки.

Выделяют чистую культуру возбудителя посевами в жидкие и на плотные питательные среды. Идентификацию проводят по морфологическим, тинкториальным, культуральным признакам, а также по лизабельности специфическим бактериофагом («ВА-9» и «Саратов») и тесту «жемчужное ожерелье».

Биологическую пробу проводят путем одномоментного заражения подопытных животных и посевом на питательные среды. Материал можно вводить белым мышам (по 0,1-0,2 мл в спину), кроликам и морским свинкам (по 0,2-0,5 мл в область живота). Обычно мыши погибают через 1-2 сут., морские свинки и кролики - через 2-4 сут.

Помимо лабораторных методов диагностики, возможна постановка аллергической пробы путем внутрикожного введения 0,1 мл бактериального аллергена антраксина. Положительной реакция становится в первые дни болезни и сохраняется в течение многих лет после выздоровления. Применяют для ретроспективной диагностики при эпидемиологических исследованиях.

Профилактика и лечение.Для специфической профилактики можно применять вакцину СТИ - взвесь живых спор авирулентных бескапсульных бактерий сибирской язвы. Вакцину вводят однократно накожно или подкожно, иммунитет создается на 1 год, при необходимости проводят ревакцинацию. Вакцинируют как животных, так и людей, связанных с с/х животными или продуктами животноводства. При установленном контакте с источником возбудителя проводится экстренная профилактика, для чего вводят противосибиреязвенный иммуноглобулин и пенициллин.

Для лечения сибирской язвы используют как противосибиреязвенный иммуноглобулин, так и антибиотики (пенициллин, хлортетрацпклин, стрептомицин).

33. Микоплазмы и уреаплазмы. Лабораторная диагностика микоплазмозов.

МИКОПЛАЗМЫ– единственные среди прокариот микроорганизмы, лишенные клеточной стенкисоставляют отдельный класс бактерийMollicutes («мягкокожие»), в него входит только 1 порядок Mycoplasmatales, семейство Mycoplasmataceae, роды Mycoplasma и Ureaplasma (отличаются по БХ и АГ свойствам).

Род Mycoplasma включает 69 видов, патогенный для человека – М.pneumoniae, условно-патогенных 3 вида: М.hominis, М.fermentes, М.arthritidis.

К роду Ureaplasma относятся только 2 вида, патогенный для человека – U.urealyticum.

Морфология.Гр–, небольших размеров с выраженным полиморфизм. Имеют вид овоидных, круглых или удлиненных клеток, нитевидных образований. Морфологическое разнообразие объясняется отсутствием клеточной стенки, вместо неё – 3-хслойная мембрана. Большинство микоплазм неподвижны.

Хемоорганотрофы, неспособны к синтезу стеринов, но они необходимы для роста. В качестве источника энергии используют глюкозу или аргинин. По типу дыхания – факультативные анаэробы.

Размножаются несколькими путями: бинарным делением, почкованием, фрагментированием нитевидных форм на дочерние элементы. Культивируются на искусственных питательных средах с триптином и добавлением сыворотки и углеводов. Т.к. лишены клеточной стенки растут только в изотонических или гипертонических средах. На плотных средах образуют очень мелкие колонии, напоминающие яичницу-«глазунью» (круглые с куполообразным врастающим в среду центром и плоской просвечивающей периферической зоной).

Наряду с питательными средами для культивирования можно использовать культуры тканей.

БХсвойства позволяют выявлять как родовые, так и видовые признаки. При дифференциации видов, входящих в род Mycoplasma, учитывают их способность расщеплять глюкозу, маннозу, аргинин, желатину, казеин и др. Характерный родовой БХ признак уреаплазм – способность вызывать гидролиз мочевиныдифференциально-диагностические среды (в качестве индикатора расщепления мочевины используютMnSO₄). На такой среде уреаплазмы дают колонии коричневого цвета.

Патогенность микоплазм и уреаплазм сочетается со способностью вызывать агглютинацию эритроцитов животных разных видов.

АГ.Трехслойная мембрана микоплазм содержит видоспецифические АГ (выделяют 69 видов). Наиболее специфичный метод серологической идентификации микоплазм – тест угнетения роста. Он основан на подавлении размножения микроорганизмов на питательной среде, куда внесена гомологичная для данного вида иммунная сыворотка. Другие серологические реакции (ИФ, РСК, РНГА) также применяются, но они не столь точны. Уреаплазмы отличаются от микоплазм АГ свойствами, у них в большей степени выражена типовая специфичность. Например, видU.urealiticumпредставлен 14 сероварами.

Экология и распространение.Живут в организмах животных и человека. Многие виды являются сапрофитами и обитают в полости рта, ЖКТ. Единичные виды вызывают заболевания у человека –М.pneumoniae;М.hominis(условно-пат возбудители негонорейных уретритов, простатитов, сальпингитов, пиелонефритов и др. заболеваний урогенитальной сферы);М.fermentansиМ.arthritidis. Из уреаплазм патогенныU.urealiticum(воспалительные процессы урогенитальной сферы).

Очень чувствительны к изменению осмотического давления, рН, увеличению температуры, УФ, дезинфектантам под действием которых быстро гибнут. Устойчивы к пенициллину (т.к. нет клеточной стенки), но чувствительны к антибиотикам.

Источник заражения – больные люди. Путь распространения – воздушно-капельный (М. pneumoniae) при близком и длительном контакте(малоустойчивы в окружающей среде). Широко распространены во всех странах мира.

Патогенез.В основе лежат уникальные свойства мембранных паразитов. Механизм включает тесный контакт мембран микроорганизмов с клетками эпителия или других тканей с помощью особых концевых структур (ЛП), взаимодействующих с рецепторами клеток микроорганизмов. При этом липидные компоненты мембран микоплазм диффундируют в мембрану клетки, а холестерин клеток микроорганизмов поступает в мембрану микоплазм. Заканчивается этот процесс откреплением или поглощением микоплазмы клеткой вследствие фагоцитоза. В последнем случае микоплазмы размножаются внутриклеточно (есть спец ферменты).

В фагоцитах из первичного очага поражения могут попадать в другие органы и длительно персистировать в организм. Токсинов не выделяют, повреждающее действие реализуется через продукты обмена (NН₄и Н₂О₂), оказывающих неблагоприятное действие на мембраны пораженных клеток. Часто приобретает хроническое или латентное течение. Этому же способствует антигенная мимикрия.

В патогенезе определенную роль играет способность стимулировать пролиферацию окружающих их клеток, что способствует непрямому повреждению тканей, вызывая усиление клеточных иммунных реакций (ГЗТ) и увеличивает чувствительность клеток к вирусам (т.к. они интенсивно размножаются именно в делящихся клетках). Могут быть бессимптомные формы микоплазмоза; часто сочетается с ОРЗ. Условно-патогенные микоплазмы могут вызывать заболевания у лиц с иммунодефицитами в ассоциации с другими микроорганизмами.

Особенно тяжёлые заболевания в детском возрасте. У детей микоплазмоз сопровождается поражением органов дыхания и НС. Часто происходит генерализация с развитием патологических очагов в других внутренних органах. Наиболее тяжелое течение болезни у новорожденных и недоношенных.

Иммунитет.Наиболее ранняя ответная иммунная реакция носит клеточный характер, гуморальный иммунитет развивается позднее. Продолжительность приобретенного иммунитета зависит от интенсивности и формы инфекционного процесса. Например, микоплазменные пневмонии вызывают выраженный клеточный и гуморальный иммунитет на 5-10 лет.

Диагностика.Серологическое исследование с использованием РСК, ИФА, РНГА и др. В последнее время – регистрация клеточной иммунной реакции при микоплазмозе. Для ранней диагностики – ИФА мазков из бронхиальных и носоглоточных смывов и из другого материала.

Профилактика и лечение.Вакцинная профилактика к настоящему времени не разработана. Для лечения – АБ тетрациклинового ряда, эритромицин.

34. Возбудитель холеры. Лабораторная диагностика холеры. НАГ-вибрионы.

Vibriocholerae– холерный вибрион.

Морфология.

Прямые или изогнутые подвижные палочки размерами 1,4-2,6х0,5-0,8 мкм; подвижность обусловлена одним или несколькими жгутиками. В их основании расположена базальная гранула (тело), погруженная в цитоплазму. Снаружи они покрыты оболочкой, образованной выростом наружного слоя клеточной стенки.

Хемоорганотрофы; метаболизм окислительный и бродильный.Температурный оптимум вариабелен; некоторые виды растут при температуре 20°С, большинство - при 30°С. Оксидаза-положительны.Восстанавливают нитраты. D-глюкозу и некоторые углеводы ферментируют с образованием кислоты, но не газа. Большинство видов сбраживает мальтозу, маннозу и трегалозу. Вибрионы распространены не только в пресных, но и солёных водоёмах, особенно в эстуариях рек. Покрывают дно, растительность и колонизируют организмы водных животных. Некоторые виды патогенны для водных беспозвоночных и позвоночных животных; часть вибрионов также патогенна для человека. Наибольшее медицинское значение имеютV. cholerae, V. parahaemolyticusиV. vulnificus(табл. 13-2). Типовой вид рода -V. cholerae.

Vibrio cholerae.Возбудитель холеры - тяжёлой инфекции с высокой летальностью.Европейская медицина столкнулась с холерой лишь в первой половине XIX века; до этоговремени холера вызывала эпидемии в ограниченном регионе полуострова Индостан. Закономерной особенностью эпидемиологии холеры были вспышки в период военных действий. Широкое распространение заболевания связано, в первую очередь, с колониальной экспансией Великобритании в Индии и на Среднем Востоке. В Западную Европу и Россию холера проникла вовремя польского восстания 1830-1831 гг. Основными воротами для прорыва возбудителя в Европу были некоторые регионы Ближнего Востока (Левант, Анатолия), Египет и порты Среди-земноморья. Для изучения холеры в Египет были направлены 2 экспедиции - французская(Ру, Нокар, ШтрауссиТюйе)и немецкая(Кох, Гаффки, ФишериТресков).Работа исследователей проходила в сложной и нервной обстановке, подогреваемой кампанией франко-прусскогошовинизма. Во время исследованийЛуи Тюйезаразился и погиб. К честиКоха,он сам нёс телоколлеги на кладбище и возложил на его могилу венок со словами: «Это скромный венок излавров, но им венчают героев». Работа немецкой экспедиции привела к открытию холерноговибриона («запятаяКоха»)в 1883 г., чему немало способствовал метод культивированиябактерий на твёрдых средах (желатина на стеклах), разработанныйКохом.После открытияхолерного вибриона было выделено большое количество гемолитических вибрионов и было предложено считать гемолитические виды непатогенными. Данный критерий считали вполне обоснованным до выделения супругамиГотшлихгемолитических вибрионов из трупов мусульман-паломников на карантинной станцииЭль-Торв Египте (1906). Поскольку в то время эпидемии не было, то и роль вибрионаЭль-Торосталась недоказанной. Но в 1939 г. возбудительвызвал эпидемическую вспышку на острове Сулавеси (Индонезия), а позднее был признан этиологическим агентом седьмой пандемии холеры. В начале 1993 г. появились сообщения о вспышках холеры в юго-восточной Азии, вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы, обозначенных как серовар 0139(Бенгал).

МОРФОЛОГИЯ.Клетки холерного вибриона размерами 1,5-4,0х0,2-0,4 мкм имеют одинполярный жгутик, снабженный чехликом и продольным выростом, напоминающим ундул.

Типичные формы обычно наблюдают в образцах клинического материала; в мазках из колоний, выросших на плотных средах, доминируют палочковидные формы. Наибольшую вариабельность дают при выращивании на средах с крахмалом. Подвижность бактерий весьма выражена, и её определение (методом висячей или раздавленной капли) - важный диагностический признак. Деление клеток происходит очень быстро, на щелочной пептонной воде возбудитель даёт видимый невооружённым глазом рост уже через 6 ч. В старых культурах S-образно изогнутые, кокковидные или булавовидные инволюционные формы. Способны образовывать фильтрующиеся, а под действием пенициллина и L-формы. Тинкториальные свойства аналогичны таковым у энтеробактерий, вибрионы хорошо окрашиваются многими анилиновыми красителями. Наибольшее распространение получила окраска водным фуксином Пфайффераили .карболовым фуксиномЦиля.Для окраски органоидов, в частности жгутиков, предпочтительнапротрава с последующим импрегнированием солями тяжёлых металлов.

На твёрдых средахвозбудитель образует небольшие круглые дисковидные прозрачные S-колонии с ровными краями, голубоватые в проходящем свете (что сразу их отличает отболее грубых и мутно-белых колоний энтеробактерий). Колонии маслянистые, легко снимаются со среды и эмульгируются, давая феномен «тяжа». Старые культуры несколько грубеют и приобретают желтовато-коричневый оттенок. На скошенном агаре через 24 чхолерный вибрион образует блестящий желтоватый налёт. На агаре с тиосульфатомцитратом, солями жёлчных кислот и сахарозой (TCBS-arap)Vibrio choleraeферментирует последнюю и образует жёлтые колонии. На пластинках желатины через 48 ч вырастают беловатые зернистые колонии, окруженные зоной разжижения. При посеве уколом через 48-72 ч вызывает воронкообразное разжижение, его верхняя часть при просматривании сбоку представляется пузырьком воздуха; позднее разжижение увеличивается, и полость заполняется белёсой массой вибрионов. Также образуются неровные, мутные R-колониибактерии из них утрачивают чувствительность к бактериофагам, антибиотикам и не агглютинируются О-антисыворотками.

На жидких средахвызывает помутнение и образование нежной голубоватой плёнки на поверхности, её края приподняты вдоль стенок пробирки; при встряхивании она легко разрушается и оседает на дно. На 1% пептонной воде (рН 8,8-9,0) растут, опережая бактерии кишечной группы, и образуют нежную голубоватую плёнку и муть.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА.Факультативный анаэроб с более выраженными аэробнымисвойствами; быстро погибает в анаэробных условиях. Не образует спор и хорошо растет напростых питательных средах. Температурные пределы для роста 16-40С; оптимум - 37С.Может расти при высоком рН среды (7,6-8,0); подобные галофильные свойства используют в подборе элективных средств, а также применяя дезинфектанты с кислым рН.

БИОХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА.Холерные вибрионы сбраживают с образованием кислоты (безгаза) глюкозу, сахарозу, мальтозу, маннозу, маннит, лактозу (сравнительно медленно), ле-вулёзу, гликоген и крахмал. Инертны к арабинозе, дульциту, инулину, инозиту и рамнозе.Ферментация маннозы, сахарозы и арабинозы (триада Хёйберга)имеет диагностическое значение; холерные вибрионы разлагают только маннозу и сахарозу и принадлежат к 1 группеХейберга(по отношению к этим трём углеводам все вибрионы разделяют на 6 групп). Проявляют протеолитическую активность - разжижают желатину с образованием «воронки» с пузырьком воздуха вверху, также гидролизуют казеин. Обладают плазмокоагулирующим (свёртывают плазму кролика) и фибринолитическим (разжижают свёрнутую сыворотку поЛёффлеру)действиями. Свёртывают молоко и разлагают другие белки и их дериваты до аммиака и индола.H₂Sне образуют. Восстанавливают нитраты и образуют индол; эту способность учитывают в нитрозоиндоловой реакции, также известной какПеля-Буйдвида,или холеpa-рот реакция.На основании биохимических и биологических различий холерные вибрионы разделяют на 2 биовара(биотипа): классический(V. cholerae asiaticae) *Эль-Тор(V. cholerae eltor).В настоящее время значительная часть изолятовЭль-Торутеряла свои гемолитические свойства и дифференцируется только по способности агглютинировать эритроциты, резистентности к полимиксину и фагу IV. Бактерии группы 0139 устойчивы к полимиксину и не проявляют гемолитическую активность

Гемолитическая активность (реакция Грейга)может варьировать; классические вибрионы способны приобретать гемолитические свойства при хранении, а вибрионыЭль-Тормогут их терять при пассировании.

АНТИГЕННАЯ СТРУКТУРА.У холерных вибрионов выделяют термостабильные О- и термолабильные Н-Аг.

Н-Аг - общие для большой группы бактерий, разделённой на А и В группы;в группу А входят холерные вибрионы; в группу В - вибрионы, биохимически отличные от холерных.

По структуре О-Аг выделяют 139 серогрупп;возбудители классической холеры и холерыЭль-Торобъединяют в 01 (изолированную от холероподобных и парахолерных вибрионов) и, несмотря на существующие биохимические различия, при исследовании на холеру обязательно проводят типирование 01-антисывороткой.КабешимаиТакано(1913) установили, что О-Аг 01 группы холерных вибрионов неоднороден и включает А-, В-и С- компоненты,разные сочетания которых присущи сероварам Огава(АВ), Инаба(АС)и Хикоджйма (АВС,промежуточный серовар). Эти свойства используют в качестве эпидемиологического маркёра для дифференцирования очагов по возбудителям, хотя иногда от одного больного можно выделить бактерии разных сероваров. У шероховатых R-форм отмечают утрату О-Аг и они, а также слизистые М-формы (с измененной структурой 0-Аг), не агглютинируются О-антисыворотками (для идентификацииOR- и R-диссоциатов используют OR-антисыворотки). Бактерии серовара 0139 не агглютинируются видоспецифической 01 и типоспецифическимиОгава-, Инаба-и RO-антисыворотки.

Поскольку холероподобные вибрионы также не агглютинируются 01-антисывороткой, их обозначают как неагглютинирующиеся,или НАГ, вибрионы.ГарднериВенкатраменустановили, что вибрионы группы В имеют неоднородную структуру О-Аг и разделяются на 6серологических подгрупп,состав которых совпадает с биохимической схемойХайберга.

БАКТЕРИОФАГИ.Холерные бактериофаги были впервые выделеныд'Эреллем(1920); они специфичны (лишь изредка могут давать перекрёстные реакции с родственными видами).ВсеVibriocholeraeлизируются бактериофагом группы IV (поМукерджи,1963), а вибрионы биовараЭль-Тор -фагами группы V; тем не менее, создать схему типирования вибрионовЭль-Торне удалось. Многочисленные исследования показали, что холерные бактериофаги практически не имеют терапевтического эффекта.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.Холера - типичная кишечная инфекция, и многое в её эпидемиологиианалогично поражениям, вызываемым энтеропатогенными бактериями

Выделяют 2 типа эпидемий холеры - эпидемии-вспышкис едиными источником инфекции и путями распространения, характеризующиеся одномоментным появлением большого количества больных, и вялотекущие эпидемиис перманентной заболеваемостью небольшого контингента и трудно выявляемыми путями передачи возбудителя

Единственный природный резервуар - больные и бактерионосители; основной механизм передачи - фекально-оральный, реже - контактный. Факторы передачи - пищевые продукты, вода, объекты окружающей среды. Определённую роль играют мухи, способные переносить возбудитель с испражнений на пищевые продукты. Несмотря на то, что выделение возбудителя в окружающую среду происходит в течение короткого времени, большое количество скрытых форм поддерживает циркуляцию возбудителя.

Индивидуальная восприимчивость к холере чрезвычайно вариабельна.Достаточно вспомнить неудачные опыты с самозаражениямиИ.И. Мечникова, З.В. ЕрмольевойиПеттенкофера.Наиболее предрасположены к холере лица, проживающие в неблагоприятных условиях и не соблюдающие правил личной гигиены. При эпидемических вспышках большую часть больных составляют взрослые, чаще мужчины; при вялотекущих эпидемиях в эндемичных районах основную группу заболевших составляют дети.

В большинстве случаев подъём заболеваемости наблюдают в тёплый сезон, но в эндемичном регионе сезонные колебания имеют серьёзные различия. В Дакке (Бангладеш) холера появляется после муссонных дождей и исчезает в сухой период; в Калькутте (Индия), по другую сторону дельты Ганга и Брамапутры, болезнь распространяется в сухой периоди исчезает во время дождей.

Холерный вибрион плохо переносит неблагоприятные воздействия внешней среды - солнечное облучение, высушивание и конкуренцию со стороны другой микрофлоры. Циркуляция возбудителя в воде прямо связана с наличием больных и бактерионосителей; после их изоляции он спонтанно исчезает через несколько суток (в стоячих водоёмах может сохраняться до 2-3 нед.). В выгребных ямах может существовать до 3-4 мес. Он может длительно сохраняться в продуктах с щелочным рН и высокой влажностью, а также одежде и постельном белье, испачканных испражнениями больных. Вибрионы биотипа Эль-Торболее устойчивы во внешней среде, что позволяет легко выделять их изводы и испражнений; все описанные в литературе бактерионосители холеры были инфицированы этим биотипом. Все вибрионы высоко чувствительны к действию дезинфектантов, особенно с кислым рН.

ПАТОГЕНЕЗ ПОРАЖЕНИЙ.Попав в организм человека, большая часть вибрионов погибает под действием кислой среды желудка. Лишь их небольшая часть достигает тонкой кишки. Факторы патогенности, обеспечивающие колонизацию, - жгутики(обеспечивают подвижность), муциназа(разжижает слизь и облегчает достижение поверхности эпителия) инейраминидаза(обеспечивает взаимодействие с микроворсинками). В ответ на проникновение бактерий эпителиальные клетки выделяют щелочной секрет, насыщенный жёлчью, идеальная среда для размножения возбудителя. Клинические проявления холеры обусловливаетспособность к токсинообразованию;холерные вибрионы образуют эндо- и экзотоксины.Эндотоксин- термостабильный ЛПС, сходный по структуре и активности с эндотоксинами прочих грамотрицательных бактерий. Проявляет иммуногенные свойства, индуцируя синтез вибриоцидныхAT. Не играет существенной роли в развитии характерных проявлений.). Экзотоксин (холероген)- термолабильный белок; разрушается фенолом и формалином, но резистентен к действию протеолитических ферментов. Молекула токсина включает2 компонента: компонент Б(образован пятью кольцевидно соединёнными субъединицами) взаимодействует с моносиаловым ганглиозидным рецептором что обусловливает проникновение в клетку компонента А. Компонент Асоставляют А1 субъединица(активный центр) и субъединицаА2 связывающая оба компонента. Субъединица А1 катализирует рибозилирование гуанилзависимого компонента аденилатциклазы, приводит к повышению внутриклеточного содержания цАМФ и выходу жидкости и электролитов из клеток либеркюновых желёз в просвет кишечника.Токсин не способен реализовать своё действие на любых других клетках. Бактерии серовара 0139 также продуцируют экзотоксин с аналогичными свойствами, но в меньших количествах; токсинообразование кодируют как хромосомные, так и плазмидные гены. Возможно, что определённую роль в поражениях, вызываемых биотипомЭль-Тор,играют гемолизины.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.У большинства инфицированных лиц заболевание протекает бессимптомно либо возможна лёгкая диарея. По имеющимся данным, соотношение тяжёлых поражений к количеству стёртых проявлений для классической холеры составляет 1:5-10, для холерыЭль-Тор- 1:25-100.

Для клинически выраженных случаев инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 сут. (в среднем 2-3 дня); заболевание характеризуется общим недомоганием, болями в животе, рвотой и развитием выраженного диарейного синдрома. Для последнего характерно выделение значительного количества (до 10 л/сут) водянистых бесцветных испражнений («рисовый отвар»).Другая характерная черта - сладковатый «рыбный»(но не фекальный) запах у испражнений. В зависимости от степени интоксикации,симптоматика может иметь характер гастроэнтерита или энтерита.

В тяжёлых случаях у больных резко снижается объём мочи с развитием почечной недостаточности. Характерна охриплость голоса или афония. Ведущие патогенетические факторы - гиповолемия и выраженные нарушения электролитного баланса,вследствие чего развиваются артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, нарушение сознания и гипотермия. Подобное состояние определяют как холерныйалгид. Отмечают характерное проявлениеfades hippocrafica(запавшие глаза, заострённые черты лицас резко выступающими скулами). Продолжительность проявлений зависит от своевременного, адекватно проводимого лечения и варьирует от нескольких часов до нескольких дней. При отсутствии лечения летальность больных в алгидной стадии достигает 60%.в. Выздоровление сопровождается выработкой непродолжительной невосприимчивости, нередко отмечают случаи повторного заражения.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.Основу составляют выделение и идентификация возбудителя. Цели исследований: выявление больных и бактерионосителей; установление окончательного диагноза при исследовании погибших; контроль за эффективностью лечения больных и санации носителей; контроль над объектами внешней среды и эффективностью дезинфекционных мероприятий. Материалы для исследований - испражнения, рвотные массы, жёлчь, секционный материал (фрагменты тонкой кишки и жёлчного пузыря), постельное и нательное бельё, вода, ил, сточные воды, гидробионты, смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты, мухи и др.

Наилучшие результаты даёт исследование проб, взятых до начала антибактериальной терапии. Испражнения лучше всего отбирать резиновыми катетерами. Можно использовать стеклянные трубочки с оплавленными краями (также вводят в анальное отверстие) или ректальные тампоны. При исследовании жёлчи отбирают порции В и С (доставляют нативный материал). Секционный материал помещают в стерильную тару раздельно. Все образцы помещают в герметически закрываемую транспортную тару. Материал следует доставлять в лабораторию не позже 2 ч после забора. При невозможности образцы помещают в транспортные среды.

Основным в лабораторной диагностике холеры является:

1) обнаружение в мазках из испражнений изогнутых тонких грамотрицательных палочек, располагающихся в виде «стайки рыб»;

2) активная подвижность вибрионов в раздавленной капле;

3) мгновенная их иммобилизация при добавлении 0–холерной сыворотки;

4) образование голубоватой пленки–паутинки на пептонной воде через 5–6 ч и характерных колоний–росинок на щелочном МПА (12 ч);

5) агглютинабельность вибрионов в противохолерных сыворотках и их лизабельность типовыми холерными фагами С и Эль–Тор.

Схема бактериологического исследования.Так как окончательные результаты должны быть выданы через 30–36 ч, то исследование проводится круглосуточно.

I этап.Из испражнений и рвотных масс готовят мазки, высушивают на воздухе, фиксируют смесью Никифорова и окрашивают водным фуксином или по Граму. Параллельно с этим изучается подвижность вибриона в раздавленной капле. Одновременно испражнения высевают на 1% щелочную пептонную воду, щелочной мясопептонный агар иTCBS. Все посевы помещают в термостат при температуре 37°С. Дают первое заключение о наличии в материале вибрионов.

II этап.Через 5–6 ч инкубации в термостате на пептонной воде вырастает едва видимая пленка, из которой делают мазки, препараты раздавленной капли. Пленку агглютинируют в капле О–холерной сыворотки и выдают второе заключение о природе выделенного вибриона. Пленки пересевают на вторую пептонную воду и щелочной МПА.

III этап.Спустя 12–16 ч от момента посева на среды испражнений больного представляется возможность повторно изучить морфологию, подвижность и агглютинабельность вибрионов пленки, выросшей на второй пептонной воде, а также провести те же исследования, отобрав с плотных сред подозрительные колонии.

Определив, что колонии состоят из вибрионов, агглютинирующихся в О–холерной сыворотке, разведенной 1:100, и в одной из типовых сывороток Инаба и Огава, разведенных 1:50, дают третье заключение о результатах исследования. Подозрительные колонии пересевают на скошенный агар для накопления культуры и определения ферментативных свойств.

IV этап.Установив, какие ферменты продуцирует культура вибриона на ряде Гисса, определяют ее чувствительность к холерным фагам и дают окончательное заключение.

35. Риккетсии. Возбудитель сыпного тифа. Лабораторная диагностика.

Риккетсии –это многочисленная группа бактерий–паразитов, названная именем их первооткрывателя, американского ученого Г. Риккетса, который, установив риккетсиозную природу пятнистой лихорадки Скалистых гор Северной Америки, в 1910 г. погиб в результате внутрилабораторного заражения. Большая часть риккетсий является безвредными бактериями–симбионтами членистоногих. Некоторые виды вызывают заболевания у человека. Рикеттсии являются естественными симбионтами членистоногих насекомых: клещей, вшей, блох. Обитая в организме насекомых, рикеттсии могут передаваться человеку и животным при укусе. Рикеттсии являются возбудителями сыпного тифа.

МОРФОЛОГИЯ.Риккетсии – плеоморфные и разнообразные по размерам микроорганизмы. Чаще всего имеют форму коккобактерий длиной 0,8–2 мкм и шириной 0,3–0,6 мкм, но в мазке вместе с этим встречаются бактериальные, бациллярные и нитевидной формы риккетсий длиной от 3 до 20–30 мкм. В организме больного обнаруживаются в цитоплазме и в ядре клеток.

По Грамуриккетсий окрашиваются отрицательно. Для их дифференциации чаще применяется предложенная П.Ф. Здродовским облегченная модификация способа Циля–Нильсена: окраска водным фуксином (5 мин) с последующей обработкой мазка 0,01 % раствором соляной кислоты (1–3 с) и докрашиванием 0,5 % метиленовым синим (10 с). Обладая относительной кислотоустойчивостью, риккетсий при этом окрашиваются в рубиново–красный цвет и легко обнаруживаются на фоне голубой цитоплазмы или синего ядра клеток.

По Романовскому–Гимзериккетсии окрашиваются в сиреневый цвет; при внеклеточном расположении часто имеют вид биполярных палочек или гантелек. Спор, капсул и жгутиков не образуют.

Облигатные внутриклеточные паразиты, могут размножаться только в живой клетке. Во внешней среде сохраняются некоторое время. У рикеттсий выделяют 2 морфоформы, которые образуются в клетке хозяина:

1) Вегетативная форма, которая размножается внутри клетки.

2) Покоящаяся форма, сохраняется в клетке, но не размножается. Имеет меньшие размеры. Вызывают хронический сыпной тиф.

Рикеттсии обладают минимальным собственным обменом веществ из-за особого строения ЦПМ. Они практически не способны выделять продукты метаболизма, это метаболически зависимые от клетки- хозяина микроорганизмы.

АГ. Риккетсии Провачека содержат два АГ:

1) растворимый АГ: термостабильный, липидополисахаридобелковый комплекс, видонеспецифический (такие же – уR.typhiи у протея ОХ₁₉)

2) нерастворимый АГ: термолабильный, видоспецифический, белково-полисахаридный комплекс.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.Культивируются на куриных эмбрионах, культурах клеток, в живом организме (организме членистоногих). Затем из них делается препарат-мазок, окрашивается по Цилю-Нильсену (Здродовскому) и микроскопируется.

36. Лептоспиры. Лабораторная диагностика лептоспирозов.

Семейство Spirochaetaceae– патогенны 3 рода:

Treponema(возбудитель сифилиса –Т.pallidum, фрамбезии –Т.pallidumsubsp.tenue, пинты – Т.carateum);

Borrelia(возбудитель эпидемического возвратного тифа – В.recurrentis, клещевого возвратного тифа –В.persica, В.hispanisaи др.)

LeptospiraсемействаLeptospiraceae(возбудитель лептоспироза –L.interrogans).

Спирохеты имеют штопорообразную извитую форму. Они отличаются друг от друга характером и числом завитков, длиной клеток, а также другими морфологическими и физиологическими признаками.

Все спирохеты Гр–. Большая их часть – свободно живущие микроорганизмы, в организме человека обитают как сапрофиты, патогенны немногие.

Лептоспиры имеют сигмообразную или С–образную форму, нередко с крючками на концах, около двух десятков мелких завитков. Длина их 6–20 мкм, а поперечник часто меньше разрешающей силы оптического микроскопа (0,2 мкм), поэтому лептоспиры предпочтительнее изучать в темнопольном микроскопе. По Романовскому – Гимзе окрашиваются в розовый цвет.

АГ.Лептоспиры делятся на серогруппы и серовары. Каждая серогруппа имеет свое название (!). Серогрупп 18, сероваров более 160. Аг-структуру лептосип изучают в реакции агглютинации с адсорбированными сывворотками, реакция агглютинации сопровождается лизисом.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ. В нестерильной воде и в гниющем орг. материале остаются жизнеспособными в течение нескольких дней. При высыхании, кипячении и воздействии обычных концентраций дез. средств очень быстро гибнут.

ПАТОГЕНЕЗ. В организм проникают через слизистые оболочки и поврежденную кожу, первичного аффекта при этом не образуется. Через лимф. пути возбудитель проникает в кровь, а затем в паренхиматозные органы. Пораджение печени – характерно для лептоспироза (от легких, выявляемых только биологическими пробами, до тяжелых, с развитием гепатита). Могут поражаться почки, в моче длительное время обнаруживаются лептоспиры. Болезнь протекает волнообразно.

ИММУНИТЕТ. После перенесенного заболевания возникает стойкий иммунитет, связанный с образованием антител.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Используют микроскопический, бактериологический, серологический и биологический методы.

Микроскопию клин. материала проводят в темном поле. Обнаружить лептоспиры с помощью микроскопии не всегда возможно. Бактериологический метод: засев крови больного в несколько пробирок с питательной средой. Рост отмечается на 5-7 день и позже. С 7-8 дня возможно выделение культуры из мочи больного. Одновременно с посевом на питательные среды заражают чувствительное животное.

На 2 неделе заболевания кровь больного исследуют на наличие в ней антител, для чего применяют реакцию агглютинации-лизиса. Диагностический титр антител 1:100-1:200. В сомнительных случаях повторное определение титра АТ с целью выявления его нарастания. У больных титры агглютининов достигают больших величин и могут сохраняться несколько лет.

ЛЕЧЕНИЕ. Антибиотики. Специфический поливалентный иммуноглобулин, содержащий АТ к наиболее распространенным сероварам лептоспир.

37. Вирус краснухи. Лабораторная диагностика краснухи.

Относится к сем. Togaviridae. Им. сферическую форму диаметр 60-70 нм.

Однонитчатая РНК, связанная с внутренним С-белком, имеющая фермент нейраминидаза.

Имеет суперкапсид с гликопротеиновыми выростами. Активно агглютинирует эритроциты цыплят и голубей.

Культивирование.Используют культуру клеток. Размножается в цитоплазме.

Цитопатическое действие: дегенеративное округление клетки, образование многоядерных гигантских клеток и цитоплазменных эозинофильных включений.

Также чувствительны макаки.

Патогенность.В клетку проникает пиноцитозом, выходит отпочковыванием.

АГ. Сероваров нет. Есть 2 Аг: нуклеопротеин капсида, гликопротеиновые выросты суперкапсида.

ПАТОГЕНЕЗ. Передача воздушно-капельным путем и путем контакта с биологическими жидкостями больного (слюной, мочой, иногда испражнениями). В организме в первуую очередь идет в лимфатические узлы, где активно размножается, затем возникает вирусемия, появление сыпи на коже и слизистых. Проникает в ликвор.

КЛИНИКА. Протекает относительно легко. Многие переболевают в детстве. Опасен для беременных серонегативных женщин (таких около 20%), особенно при заражении в начале беременности – поражается плод (сердце, органы слуха, органы зрения). Если родится, то может быть слабоумие, миастения. У таких детей вирус персистирует в организме и выделяется с биологическими жидкостями, особенно с мочой.

ДИАГНОСТИКА. У новорожденных берут пупочную кровь и определяют АТ. Если обнаруживаетсяIgM– внутриутробная болезнь.

У взрослых – отделяемое носоглотки, моча, испражнения, кровь.

1) вироусологич. метод – на культуре клеток, опр по цитопатич. действию (+РИФ, РТГА)

2) Серодиагностика АТ в сыворотке (РТГА, РГГ)

38. Возбудители оппортунистических микозов.

1. Дрожжеподобные грибки рода Candida.

Род включает ряд видов: C.albicans,C.trabecalis,C.pseudotrabecalis,C.krusei.

МОРФОЛОГИЯ. Грам "+". Многоклеточные. Овальной, слегка вытянутой формы. В ткани принимает филаментозный вид (нити). В клетках располагаются одиночно или образуют скопления. Часто образуют т.н. псевдомицелий, который распадается на одиночные клетки. Является эукариотом.

Размножается почкованием. Наиболее часто образует бластоспоры. C.albicansотличается тем, что помимо бластоспор может образовывать хламидиоспоры в местах сочленения отдельных клеток.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА. Хорошо растут на плотных и жидких питательных средах, часто используется среда Сабуро. На ней гриб образует беловатые колонии, иногда поверхность колоний "пушистая" (воздушный мицелий), также может врастать в агар.

На жидкой среде – равномерное помутнение всей среды или плавающие колонии.

Аэробы.

БХ. Ферментируют углеводы, некоторые при этом выделяют кислоту и газ, некоторые только кислоту. Не ферментируют лактозу (кромеC.pseudotrabecalis).C.albicansактивно адгезирует, т.к. на поверхности его имеются особые белки – маннаны (маннапротеиды), которые способны прочно связываться с секреторнымIgAслизистых.

ПАТОГЕНЕЗ.C.albicansпринадлежит нормальной микрофлоре человеческого организма (слизистая рта, ЖКТ, половых органов) – в ограниченных количествах. Если на фоне иммунодефицита начинает активно размножаться (особенно при снижении клеточного иммунитета), то грибок начинает вызывать воспалительную реакцию – кандидоз (в полости рта, трахее, бронхах).

ФОРМЫ КАНДИДОЗА:

1) Локальный – с этого первичного места переходит в кровь, во внутренние органы

2) Висцеральный диссеминированный (на последних стадиях СПИДа) – приводит к летальному исходу.

Помимо ВИЧ-инфекции предрасполагают: сахарный диабет, онкозаболевания, гормонотерапия, наркомания, после пересадки органов и тканей.

При висцеральном кандидозе развиваются сепсис, менингит и проч.

ДИАГНОСТИКА.

1) Микроскопический метод.Мазки со слизистых, биоптаты, соскобы со слизистых, секционный материал, кровь, ликвор, моча, кал, желчь. Используются нативные препараты (простая микроскопия). Но таким способом невозможно определить интенсивность обсеменения.

2) Микробиологический метод.Предварительно материал титруется (как на дисбактериоз).

3) Серодиагностика. Определяют АТ к грибку, их титр (РП, ВИЭФ, ИФА, РИФ). К.п., определяют класс АТ. При остром кандидозе повышеныIgM, а при хроническом –IgG.

4) Определение маннопротеиновв сыворотке крови больного. Увеличение титра – висцеральный кандидоз. (ИФА, РНГА, РП)

ПРОФИЛАКТИКАне разработана.

ЛЕЧЕНИЕ– антибиотиками.

2. Cryptococcusneoformans

Является базидиомицетом. В 10-30% случаев осложняет течение СПИДа. Для человека патогенен 1 вид – C.neoformans.

МОРФОЛОГИЯ. Грам "+", базофилен. Овальной формы, в диаметре 5-15 мкм. Покрыт двуслойной оболочкой. Размножается почкованием. Образует бластоспоры. Имеет мощную капсулу. Мицелий не образует. Чаще располагается в почве, с пылью распространяясь в окружающую среду.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА. Растет на питательных средах, хорошо – на среде Сабуро. Колонии круглые, гладкие (или шероховатые). Консистенция слизистая (за счет капсулы). Цвет беловатый или желтоватый. Также растет на жидких средах, где продуцирует крахмалоподобное соединение.

БХ. Образует фермент уреазу. Желатин не разжижает. Нитраты не восстанавливает.

ПАТОГЕННОСТЬ. Обладает выраженными адгезивными свойствами. Имеет капсулу. Способен к инвазии.

АГ. 1) соматический Аг (белок), 2) капсульный Аг (полисахарид). По набору эпитопов делится на варианты:A,B,C,D. Внутри вариантов делится на подварианты (1,2,3,…).

ПАТОГЕНЕЗ. При снижении клеточного иммунитета грибок начинает активно размножаться. Заражение воздушно-капельным путем, при попадании на кожу, слизистые поражаются они. Разносятся по организму, часто поражают мозговую ткань, легкие (менингиты, пневмонии). В организме развивается антигенемия, что стимулирует Т-супрессоры, которые подавляют иммунный ответ. На слизистых обнаруживаются гранулемы, язвы (слизистая носа). Затем переходит в кровь и органы – вторичные очаги поражения. При менингите в ликворе содержится грибок.

ДИАГНОСТИКА.

1) Микроскопия (соскоб со слизистых, биоптат, ликвор)

2) Определение капсульного АГ в крови, ликворе – РНГА с антительными диагностикумами, РИФ, либо же определяется сам грибок

3) Микробиологический метод используется очень редко.

4) Серодиагностика – опр. АТ в сыворотке больного (РП, РНГА, ИФА, РИФ, ВИЭФ)

ЛЕЧЕНИЕ. Антибиотиками.

3. Пневмоцистоз (пневмоцистная пневмония)

Возбудитель – Pneumocystiscarinii, сегодня его относят к бластомицетам. Это первое СПИД-индикаторное заболевание. Пневмоцисты – нормальные обитатели слизистой воздухоносных путей мышей, собак, крыс и проч.

МОРФОЛОГИЯ. Овальной формы, диаметром 1-2 мкм. Способны группироваться в виде розетки. Отдельные спорозоиты грушевидной формы объедин. по 8 и более особей, образуя розетку (цисту) диаметром 7-10 мкм.

КУЛЬТИВИРОВАНИЕ. Проблематично, т.к. на бесклеточных средах не размножаются. Используют лабор. животных (крысы, мыши), у которых воспроизводится легочная модель на фоне иммуносупрессии кортизоном.

ПАТОГЕННОСТЬ. Адгезия к слизистой дыхательных путей. Инвазия – в альвеолы.

АГ. Есть белковый антиген, имеются эпитопы.

ПАТОГЕНЕЗ. Проникает через дыхательные пути с аэрозолем, проникает в альвеолы, размножается. Блокирует дыхательную поверхность альвеол. В альвеолах содержится большое количество паразитов (содержимое на секции пенится).

Летальность очень высокая.

ДИАГНОСТИКА. При жизни практически не налажена (при бронхоскопии делают бронхиальный смыв, который микроскопируют).

Мокрота возбудителя не содержит.

Помимо ВИЧ-инфекции может быть при искусственном снижении иммунитета цитостатиками и гормонами.

Если вам понравились шпаргалки, то просто напишите мне личное сообщение-спасибо вконтакте (http://vkontakte.ru/sergepotapov) или прям на моей страничке (http://www.potapov.org): вам пофиг, а мне будет приятно ;)