Токсическая аденома щитовидной железы (болезнь Пламмера).

Характеризуется наличием автономного узла (аденомы), секретирующего повышенные количества тиреоидных гормонов, на фоне гипоплазии остальных тканей щитовидной железы.

Заболевание в 3-5 раз встречается чаще у женщин.

Особенностью аденомы является способность секретировать тиреоидные гормоны (преимущественно Т3) автономно, независимо от уровня ТТГ. Гистологически удаленная аденома состоит из скопления небольших фолликулов, выстланных гиперплазированным эпителием.

Лабораторно определяется значительно повышенный уровень Т3 при умеренном увеличении Т4, продукция тиреотропного гормона гипофизом подавлена, тиреоидстимулирующие антитела не определяются.

Причинами токсической аденомы щитовидной железы предположительно считаются факторы, являющиеся общими для развития опухолевого процесса любой этиологии. Фактором риска является наличие нетоксического узла – эутиреоидный зоб.

Клиническая картина заболевания обусловлена тиреотоксикозом и соответствует симптоматике диффузного токсического зоба. В отличие от последнего, не характерна офтальмопатия и претибиальная микседема. Токсическая аденома может быть злокачественной. Лечение предусматривает хирургическое удаление или терапию радиоактивным йодом, после соответствующей подготовки больного, направленной на компенсацию тереотоксикоза.

Гипотиреозы – группа заболеваний, которые характеризуются недостаточностью функции щитовидной железы.

Этиология и классификация гипотиреозов.

Первичные гипотиреозы развиваются при непосредственном поражении щитовидной железы, встречаются в 95% случаев. Могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные гипотиреозы развиваются при гипоплазии и аплазии щитовидной железы, наследственных дефектах биосинтеза тиреоидных гормонов (недостаток пероксидазы и других ферментов), при нарушении образования тиреоглобулина и др. Причинами приобретенных гипотиреозов могут быть: струмэктомия, ионизирующее излучение, лечение радиоактивным йодом, воспалительные заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит Хашимото), эндемический зоб (недостаточное поступление йода с пищевыми продуктами), воздействие лекарственных препаратов (тиреостатики, кордарон и др.), опухолевые процессы в щитовидной железе.

Вторичные гипотиреозы связаны со снижением выработки тиреотропного гормона гипофизом. Например: ишемия аденогипофиза вследствие обильной кровопотери, опухоли, воспалительные и аутоиммунные поражения гипофиза, действие некоторых лекарственных препаратов (резерпин, парлодел, леводопа и др.).

Третичный гипотиреоз наблюдается при снижении секреции тиролиберина гипоталамусом (черепно-мозговая травма, воспалительные процессы или опухоль, лечение препаратами серотонина).

Периферические гипотиреозы развиваются при снижении чувствительности рецепторов клеток органов и тканей к гормонам щитовидной железы или инактивацией гормонов антителами, а также при нарушении конверсии Т4 в Т3 в печени и почках.

Изменения в организме при гипотиреозе (микседеме).

Выраженный клинический синдром, возникающий при гипотиреозе у взрослых называется микседемой («слизистый отек»).

При первичном гипотиреозе независимо от причин его вызвавших, наблюдается атрофия железистой ткани щитовидной железы, разрастание фиброзной ткани, уменьшение фолликулов; фолликулярный эпителий становится плоским. По механизму отрицательной обратной связи выработка ТТГ гипофизом возрастает, со временем происходит гиперплазия клеток аденогипофиза, вырабатывающих тиреотропный гормон.

Недостаток тиреоидных гормонов приводит к нарушению процессов регулирующих рост и развитие организма в целом.

Со стороны белкового обмена замедляется как биосинтез, так и распад белков.

В тканях накапливаются мукополисахариды. Возросшая гидрофильность приводит к задержке жидкости в полостях тела и тканях с развитием слизистого отека (микседема). Формированию отека также способствует лимфостаз. Особенностью отека при микседеме является отсутствие ямок при надавливании, так как накапливающийся в коже муцин приводит к ее утолщению и уплотнению. Кожные покровы сухие, плохо собираются в складку, бледные с желтоватым оттенком в следствии гиперкаротинемии (гормоны щитовидной железы необходимы для конверсии каротина в витамин А).

Снижаются окислительные процессы и основной обмен.

Углеводный обмен: уменьшается всасывание глюкозы в кишечнике, замедляется утилизация ее клетками, снижаются процессы окислительного фосфорилирования, тормозится глюконеогенез из белков. Появляется склонность к гипогликемии.

Липидный обмен: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперпребета- и бета-липопротеинемия связаны с замедлением их распада и снижением утилизации; на этом фоне прогрессирует атеросклероз.

В условиях дефицита Т3 и Т4 может снижаться синтез соматотропного гормона. Нарушается активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Уменьшается образование и метаболизм кортизола, что также способствует обменным нарушениям.

Сердечно-сосудистая система. Наблюдается брадикардия, снижение сократительной способности миокарда и минутного объема крови, возможно увеличение ОПСС, снижение ОЦК, выпот в полости перикарда. Данные эффекты в первую очередь связаны с развивающейся (в условиях дефицита тиреоидных гормонов) гипоксией миокарда, снижением его энергетического обеспечения и белкового обмена, нарушением водно-электролитного баланса (гипернатриемия и гипокалиемия). Все это может приводить к гипотиреоидной крдиомиопатии и в тяжелых случаях к сердечной недостаточности.

Желудочно-кишечный тракт. Снижение моторной функции приводит к тошноте, рвоте, растяжению желудка и кишечника, в тяжелых случаях может развиваться паралитическая кишечная непроходимость. Постоянными симптомами являются запоры. Наблюдается атрофия слизистой оболочки желудка и кишечника, происходит муцинозная инфильтрация стенки толстого кишечника. Снижается кислотность и объем желудочного сока, нарушается всасывание в кишечнике.

Нарушается функция почек. Скорость почечного кровотока уменьшается, падает клубочковая фильтрация до 75% от нормы. Отмечается протеинурия.

Дыхательная система. Со временем может развиться гиповентиляция и плевральный выпот. Появляется предрасположенность к пневмонии и острым респираторным инфекциям. Из-за набухания слизистой оболочки носа затрудняется носовое дыхание.

Нервная система. Поражение периферической нервной системы приводит к полинейропатии (парестезии, онемение конечностей, снижение сухожильных рефлексов). Изменения со стороны ЦНС сопровождаются снижением умственной работоспособности, памяти, появляется заторможенность. В тяжелых случаях возможны серьезные нарушения психики: депрессии, галлюцинации. Особенно опасен врожденный гипотиреоз, так как тиреоидные гормоны стимулируют созревание и дифференцировку клеток центральной нервной системы. В этом случае несвоевременная постановка диагноза и отсутствие заместительной терапии приводит к тяжелой умственной отсталости (кретинизм).

Репродуктивная функция. Нарушается функция половых желез. У женщин наблюдается аменорея и бесплодие. Недостаток Т3 и Т4 приводит к увеличению секреции тиролиберина гипоталамусом, что способствует повышению продукции пролактина (тиролиберин является релизинг фактором не только для ТТГ, но и для пролактина). Гиперпролактинемия приводит к нарушению действия гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ) на уровне яичников (торможение овуляции) с развитием аменореи и иногда галактореи.

Кроветворная система. Достаточно часто развивается анемия, которая носит, как правило, полифакторный характер: отсутствует стимулирующее действие тиреоидных гормонов на эритропоэз; снижается всасывание железа и витамина В-12; может наблюдаться перераспределение железа в организме.

При прогрессировании заболевания может развиться гипотиреоидная (микседематозная) кома. Предрасполагающими факторами является пожилой возраст, переохлаждение, физические травмы, хирургические вмешательства, инфекции. Гипотиреоидная кома может развиваться при любой форме гипотиреоза. Особенностью данной комы является значительное снижение температуры тела до 23-24˚С. Гипотермия является следствием низкого основного обмена и нарушения процессов энергообразования. Однако в 15 – 20% случаев температура может быть в норме. Нарастает брадикардия, понижается артериальное давление, угнетается дыхание, прогрессирует надпочечниковая недостаточность. Нарастающее торможение ЦНС (ступор и собственно кома) приводит к полной утрате сухожильных рефлексов. Альвеолярная гиповентиляция сопровождается увеличением в крови парциального давления углекислого газа и падением парциального давления кислорода, что совместно со снижением мозгового кровотока вызывает тяжелую церебральную гипоксию с нарушением функции всех жизненно важных центров ЦНС. На фоне атонии гладкой мускулатуры быстро развивается динамическая кишечная непроходимость. Часто развивается гипогликемия. Прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность.

Лечение гипотиреоза. Проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами (препараты синтетического Т4 – L-тироксин). В организме человека L-тироксин превращается в активный Т3. Правильно подобранной дозой считается та доза тиреоидного гормона, которая поддерживает уровень ТТГ на нижней границе или середине нормы.

Субклинический гипотиреоз. Если у пациента определяется повышенный уровень тиреотропного гормона на фоне нормального содержания свободного тироксина в плазме крови, то речь идет о субклиническом гипотиреозе. Это может быть связано с лечением уже имеющегося гипотиреоза, но может также возникать de novo, чаще у пожилых людей. Поскольку классические клинические проявления гипотиреоза в этом случае отсутствуют, то эти изменения называют субклиническим или компенсированным гипотиреозом. У женщин субклинический гипотиреоз способствует развитию субфертильности.