Профилактика. Неспецифическая: проводят изоляцию и лечение больных, санацию носителей антибиотиками, дезинфекцию в очаге.

Специфическая профилактика – с трех месяцев после рождения детям вводят вакцину АКДС 3 раза с интервалом в 45 дней. Ревакцинация через 1,5-2 года, вводят АКДС, или АДС-М, или АД (адсорбированный дифтерийный анатоксин) по схеме. При низком титре антител (менее 1:40 в РПГА или 0,03 мE/мл в реакции флоккуляции) по эпидемическим показаниям проводят ревакцинацию. К группам риска для вакцинации в РБ относят не только детей, но и взрослое население с низким уровнем (менее 1:40) антитоксических антител.

Лечение. Антитоксическая противодифтерийная сыворотка применяется в ранние сроки. Ее вводят по методу Безредки (дробно, постепенно увеличивают дозу). Параллельно используют антибиотики, глюкозу, витамины, антигистаминные препараты.

14.3. Патогенные микобактерии

Туберкулез (от латинского слова tuberculum – бугорок) – хроническое инфекционное заболевание. Локализация процесса зависит от пути передачи, входных ворот и степени генерализации. Чаще встречается туберкулез легких, реже мочеполовой системы, костей, лимфоузлов. В распространении заболевания решающее значение имеют социально-бытовые условия жизни. Возбудитель открыт в 1882 г. Р. Кохом.

Туберкулез известен с глубокой древности. Туберкулезные поражения обнаружены при исследовании останков человека периода неолита (около 5000 лет до нашей эры), египетских мумий (около 2700 лет до нашей эры), мумии молодого жреца в Фивах (около 1000 лет до нашей эры). Такое древнее происхождение болезни связано с широким распространением микобактерий в природе среди различных животных и возможностью постоянной встречи человека с этими микроорганизмами.

Легочная форма тубекркулеза была описана еще Гипократом, Галленом, Авиценой. В древнем Китае, Индии описаны классические симптомы заболевания легких людей, которые страдали чахоткой.

В 70-80 г.г. XX века были достигнуты значительные успехи в борьбе с туберкулезом. Этому способствовали регулярное обследование населения флюорографическим методом и методом туберкулинодиагностики, обязательная вакцинация БЦЖ новорожденных, проведение химиопрофилактики людям с повышенным риском заболевания, применение сильных противотуберкулезных препаратов.

С 1991 г. отмечается рост заболеваемости туберкулезом и появлением большого числа полирезистентных микобактерий. В Республике Беларусь в 1996 г. заболеваемость составила 48,8; 1998 г. – 54,9; 199 г. – 53,6 на 100 тыс. населения. Очень напряженной является эпидобстановка в тюрьмах, где заболеваемость заключенных выше в 28 раз.

Таксономия. Семейство Mycobacteriaceae, род Mycobacterium.

По роли в патологии все представители рода микобактерий подразделяются на 4 группы:

I. Возбудители туберкулеза у человека:

M. tuberculosis (M.hominis) вызывает туберкулез у 85-90 % больных;

M. bovis (бычий тип) – у 10-15% больных;

M. africanum – у 3% больных туберкулезом.

II. Возбудители микобактериозов – более 60 видов, которые выделены из организма людей, теплокровных и холоднокровных животных, страдающих заболеваниями легких, кожи, мягких тканей, лимфатических узлов. Наиболее часто встречающиеся возбудители микобактериозов – атипичные кислоустойчивые бактерии M.kansasii, M.microti, M.ulcerans и др.

III. Кислотоустойчивые сапрофиты, типичным представителем которых является M. Smegmatis, M. fortuifum и др.

IV. Возбудитель проказы – М. leprae.

Свойства возбудителей туберкулеза. Морфологические. Выражен полиморфизм, встречаются палочковидные, ветвящиеся, нитевидные, фильтрующиеся L-формы. Спор, жгутиков, капсул не имеют, но есть оболочка, напоминающая микрокапсулу. Кислото-, щелоче- и спиртоустойчивы, реже встречаются кислотоподатливые формы. Это связано с высоким содержанием липидов, фосфатидов и восков в клеточных стенках (до 60%), поэтому бактерии плохо воспринимают анилиновые красители и обычные способы окраски. Окрашиваются по Циль-Нильсену в красный цвет, грамположительны.

Культуральные свойства. Требовательны к питательным средам и условиям культивирования. Строгие аэробы, растут медленно от 2 до 8 недель только при температуре 37⁰С. Лучшими средами являются яичные: среда Левенштейна-Иенсена (МПА, картофельный сок, яйца, молоко, глицерин, аспарагин, малахитовая зелень для угнетения роста другой флоры); среда Финна (состав тот же, но вместо аспарагина – сложный солевой раствор). Для глубинного посева применяют цитратную кровь. Вирулентны в R-форме. На жидких средах дают рост в виде морщинистой пленки. На плотных средах образуют сухие, кремовые, бородавчатые колонии. Характер роста связан с выраженной гидрофобностью за счет большого количества липидов в клеточной стенке.

Антигенные свойства микобактерий обеспечиваются белковыми (туберкулин), полисахаридными и липидными компонентами. Они являются группоспецифическими для M. tuberculosis, M.bovis и М. leprae.

Устойчивость в окружающей среде. В высушенной мокроте сохраняются несколько недель, в воде – больше года, в почве – до 6 месяцев. Дезинфицирующие растворы разрушают микобактерий в более высокой концентрации и медленнее, чем других микроорганизмов; возбудители туберкулеза гибнут при температуре 100⁰С и под влиянием солнечного света.

Факторы патогенности.

Липидный корд-фактор – гликолипид, является фактором адгезии, разрушает митохондрии клеток инфицированного организма, нарушает у них функцию дыхания, тормозит миграцию полиморфноядерных лейкоцитов. При культивировании вызывает склеивание вирулентных особей в виде кос, тяжей.

Туберкулин (туберкулопротеины) обладает аллергизирующим действием, вызывает развитие ПЧЗТ.

Гликолипиды наружного слоя клеточной стенки (микозиды) и маннозные рецепторы микобактерий способствуют незавершенному фагоцитозу.

Туберкулостеариновая, фтионовая, миколевая и другие жирные кислоты оказывают токсическое действие на ткани.

Сидерофоры микобактерий конкурируют с фагоцитами за железо – синтезируют железосодержащие ферменты и колонизируют альвеолярные макрофаги.

Характеристика заболевания

Источник инфекции – больные люди и больные животные (крупный рогатый скот), выделяющие микобактерии.

Пути передачи – чаще воздушно-капельный, реже контактный и алиментарный (молоко коров). Заражению способствует постоянный контакт, проживание с больным туберкулезом.

Патогенез туберкулеза. Ингалированные бактерии фагоцитируются альвеолярными легочными макрофагами и транспортируются в регионарные лимфоузлы. Фагоцитоз носит незавершенный характер. Гликолипиды-микозиды усиливают токсическое действие корд-фактора, поражая мембраны митохондрий, и ингибируя фагосомо-лизосомальное слияние. Корд-фактор тормозит активность полиморфноядерных фагоцитов.

У входных ворот легких в ацинусах развивается первичный аффект, идущие от него лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы воспаляются, формируется первичный комплекс. В ацинусе возникает гранулема в виде бугорка. Этому способствует накопление в очаге молочной кислоты, низкое значение рН, высокая концентрация углекислого газа. В гранулеме накапливается большое количество лимфоидных, плазматических клеток и фибробластов. В центре гранулемы возникают участки творожистого некроза. Здесь располагаются возбудители, вокруг них эпителиоидные и гигантские клетки. При формировании иммунитета размножение возбудителя замедляется, а потом прекращается, развивается ПЧЗТ. Очаг воспаления затихает, подвергается кальцификации и фиброзу, формируются кальцинаты (очаги Гона). Клинические проявления отсутствуют.

При ослаблении иммунитета снижается чувствительность макрофагов к гамма-интерферону, ослабевает HLA-зависимое представление антигенов, тормозится пролиферация Т-лимфоцитов, активируется система комплемента по альтернативному пути, развивается генерализация инфекционного процесса.

Высокая сенсибилизация организма приводит к токсико-аллергическим реакциям. Клинически этот период сопровождается кашлем, кровохарканьем, снижением массы тела, потливостью, субфебрилитетом.

У лиц с иммунодефицитом наблюдается диссиминированный (милиарный) туберкулез – гранулемы развиваются в различных органах.

Клинические формы туберкулеза:

- очаговый: поражает отдельные органы (чаще в легких, костной системе);

- генерализованные формы: милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, туберкулез мочеполовой системы, кишечника и др. органов.

Иммунитет носит нестерильный клеточный характер. Имеют значение Т-лимфоциты, выделяющие медиаторы, усиливающие фагоцитоз, иммунологическая память. Антитела не ингибируют возбудителя. Развивается инфекционная аллергия ПЧЗТ.

Существует высокая естественная резистентность к возбудителю туберкулеза.