- •Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик Хирургия грыж брюшной стенки
- •Аннотация
- •Предисловие
- •Введение
- •Общая часть
- •Глава I Анатомо‑топографические данные и общие сведения о грыжах брюшной стенки
- •Послойное строение брюшной стенки
- •Глава II Этиология, патогенез и классификация грыж брюшной стенки
- •Классификация грыж брюшной стенки по анатомическим и клиническим признакам. Статистические данные о частоте их
- •Глава III Клиническое обследование больных с грыжами брюшной стенки
- •Обследование больных с грыжами различной локализации
- •Глава IV Осложнения грыж брюшной стенки невправимые грыжи
- •Ущемление грыж брюшной стенки
- •Виды ущемлений и распознавание их
- •Патологоанатомические изменения при ущемлении грыж и осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и оперированных ущемленных грыж
- •Ошибки в распознавании ущемленных грыж брюшной стенки
- •Травмы грыж передней брюшной стенки
- •Туберкулез грыжевого мешка и его содержимого
- •Опухоли грыжевого мешка и его содержимого
- •Свободные и инородные тела в грыжевых мешках
- •Глава V Оперативное лечение грыж брюшной стенки
- •Принципы операций грыж брюшной стенки, профилактика осложнений
- •Предоперационная подготовка
- •Обезболивание при операциях по поводу грыж брюшной стенки
- •Послеоперационный период
- •Глава VI Операции при ущемленных грыжах брюшной стенки предоперационная подготовка
- •Особенности операций при ущемленных грыжах, детали техники и предупреждение осложнений
- •Послеоперационный период
- •Глава VII Рецидивы грыж брюшной стенки
- •Глава VIII Консервативные способы лечения паховых грыж
- •Глава IX Организационно‑методические вопросы отпуск и режим труда у больных после операций по поводу грыж брюшной стенки
- •Диспансерное наблюдение и санитарное просвещение
- •Повышение квалификации врачей в вопросах герниологии
- •Специальная часть
- •Глава X Грыжи белой линии живота
- •Ahatomo‑топографические данные
- •Клиника и распознавание
- •Ущемление грыж белой линии
- •Операции при грыжах белой линии
- •Глава XI Грыжи мечевидного отростка
- •Анатомические данные
- •Клиника и распознавание
- •Операции при предбрюшинных липомах и грыжах мечевидного отростка
- •Глава XII Диастазы прямых мышц живота
- •Клиника и распознавание
- •Операции при диастазе
- •Глава XIII Пупочные грыжи
- •Данные эмбриогенеза и хирургической анатомии
- •Эмбриональные пупочные грыжи
- •Грыжи пупочного канатика — пуповинная, зародышевая (hernia funiculi umbilicalis, omphalocele)
- •Пупочные грыжи новорожденных
- •Пупочные грыжи детского возраста
- •Пупочная грыжа у взрослых (hernia umbilicalis adultorum)
- •Выбор способа, детали хирургической техники и предупреждение опасностей при эпигастральных и пупочных грыжах: ближайший послеоперационный период
- •Глава XIV Грыжи полулунной (спигелиевой) линии хирургическая анатомия и патогенез
- •Клиника и распознавание
- •Операции при грыжах полулунной линии
- •Глава XV Невропатические и патологические грыжи
- •Глава XVI Паховые грыжи
- •Анатомо‑топографические данные
- •Операции при паховых грыжах
- •Разновидности косых паховых грыж
- •Основные принципы операций косых и прямых паховых грыж. Выбор способа операций
- •Паховые грыжи у женщин
- •Рецидивы после операций паховых грыж
- •Паховые грыжи у детей
- •Глава XVII Бедренные грыжи анатомо‑топографические данные и хирургическая анатомия бедренной грыжи
- •Клиника и распознавание
- •Операции при бедренных грыжах
- •Ущемленные бедренные грыжи
- •Глава XVIII Грыжи мочевого пузыря
- •Глава XIX Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки
- •Профилактика послеоперационных грыж и частота отдельных видов их
- •Операции при послеоперационных грыжах
- •Выбор метода и способа операции
- •Литература к общей части (главы I—IX)
- •К специальной части (главы X‑XIX)
- •К главе XIII. Пупочные грыжи
- •К главам XIV и XV. Грыжи полулунной (спигелиевой) линии, невропатические и патологические грыжи
- •К главе XVI. Паховые грыжи
- •К главе XVII. Бедренные грыжи
- •К главе XVIII. Грыжи мочевого пузыря
- •К главе XIX. Послеоперационные грыжи
Пупочная грыжа у взрослых (hernia umbilicalis adultorum)
Пупочная грыжа у взрослых встречается в 2—3 % всех наружных грыж живота. Развитие пупочных грыж чаще наблюдается у женщин (около 80 %) в возрасте старше 40 лет.
Образование пупочных грыж у взрослых находится в связи с врожденными дефектами развития пупочной области. При неблагоприятных условиях пупочное кольцо расширяется; ткани, окружающие его, атрофируются; устойчивость кольца к внутрибрюшному давлению снижается. Ожирение, повторные беременности, протекающие без соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями, гимнастикой предрасполагают к прогрессирующему увеличению грыжевого выпячивания, особенно у тучных, у которых оно нередко достигает весьма большой величины (рис. 28).
Содержимым грыжевых мешков пупочных грыж у взрослых чаще всего бывают сальник, тонкие кишки, реже — поперечноободочная кишка, желудок, слепая кишка с червеобразным отростком, желчный пузырь. И в настоящее время наблюдаются случаи запущенных пупочных грыж со сращениями вышедших в грыжевой мешок органов брюшной полости между собой и со стенкой грыжевого мешка, что сопровождается полной или частичной невправимостыо грыжевого содержимого (рис. 29). Характерно также развитие в полости грыжевого мешка отдельных изолированных камер (многокамерные грыжевые мешки) с полной возможностью ущемления содержимого, чаще сальника, непосредственно в одной из камер. Атония кишечника значительно осложняет симптоматику пупочных грыж. Ущемление пупочных грыж у взрослых, по данным Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, наблюдается в 5,4 % случаев, по материалам 1‑го пленума Всероссийского общества хирургов (1957) — от 4,6 до 6,7 %.
Распознавание ущемленных пупочных грыж может представить значительные затруднения при невправимых грыжах в сочетании с острыми заболеваниями органов брюшной полости, особенно сопровождающихся перитонеальными явлениями.
При этих заболеваниях грыжевое выпячивание может увеличиваться в размерах в связи с повышением внутрибрюшного давления и скоплением воспалительного выпота в полости грыжевого мешка. Сопутствующие же диспепсические явления еще больше увеличивают трудность дифференциального диагноза.
Рис. 28. Больная с пупочной грыжей и отвисающим животом.
Рис. 29. Больная с большой невправимой пупочной грыжей.
Операции при пупочных грыжах у взрослых
Обезболивание. При операциях по поводу больших пупочных грыж, особенно у женщин с избыточно развитым жировым слоем, необходима хорошая, полноценная анестезия, которую можно обеспечить методом А. В. Вишневского. Еще до обезболивания отмечают на животе поперечно расположенный овал, в центре которого располагается грыжевое выпячивание; размеры овала определяются не только величиной грыжи, но и необходимостью иссечения избыточного количества кожи и подкожной клетчатки для устранения отвисания живота. Анестезию можно начинать одновременно с двух сторон — от хирурга и от ассистента. По линии предполагаемого разреза проводят тугую инфильтрацию во всю толщу до апоневроза (рис. 30, а). После рассечения кожи и подкожножирового слоя обнажают апоневроз, под который вводят раствор новокаина по методу ползучего инфильтрата. Далее дополнительно делают несколько инъекций под приподнятый инфильтратом апоневроз на некотором расстоянии от грыжевого кольца. Под грыжевой мешок с отсепарованной кожей и подкожной клетчаткой вводят раствор новокаина, который окружает шейку грыжевого мешка и проникает в предбрюшинную клетчатку (рис. 30, б).
Рис. 30. Анестезия при операции по поводу пупочной грыжи по А. В. Вишневскому.
а — инфильтрация кожи и подкожной клетчатки по линии предполагаемого разреза для иссечения избытка кожи и жирового слоя; 6 — разрез кожи по намеченному эллипсису.
При очень больших пупочных грыжах, чаще невправимых, возникают показания к применению наркоза. Выбор способа операции зависит от величины выпячивания, давности грыжи и наличия сращений вышедших органов между собой и со стенкой грыжевого мешка. Учитывается также и сопутствующее большим грыжам расхождение прямых мышц живота.
Рис. 31. Операция при пупочной грыже. Разрез кожи и отсепаровы‑вание кожного лоскута.
При больших пупочных грыжах у взрослых, часто невправимых, оперативное вмешательство может быть очень сложным, так как грыжевой мешок нередко состоит из нескольких полостей (камер) с многочисленными сращениями со стенкой грыжевого мешка (в одной или нескольких камерах) сальника и кишечных петель.
Очерчивая эллипсоид отвесным разрезом до апоневроза, не отделяя краев кожи, мобилизуют жировой пласт (передник) с углов разреза (рис. 31), а затем, отсепаровав апоневроз до хорошей его видимости, окаймляют скальпелем узкую полоску апоневроза у грыжевых ворот (рис. 32, а). Эта деталь имеет большое значение, облегчая дальнейшее выделение грыжевого мешка, так как обычно шейка его бывает сращена с краями грыжевых ворот. После того как грыжевой мешок у шейки окаймлен узкой апоневротической полоской, он легко приподнимается кверху вместе с кожей, пупком и жировым пластом (рис. 32, б). Затем, слегка отступив от края грыжевых ворот, вскрывают грыжевой мешок у шейки и, осторожно захватывая края брюшины зажимами, отсекают мешок циркулярно, оставляя часть мешка у шейки его, чтобы можно было без натяжения наложить швы на брюшину (рис. 32, е, 33, а).
Рис. 32. Операция при пупочной грыже. Окаймляющий разрез у грыжевых ворот, отсечение грыжевого мешка.
Рис. 33. Операция при пупочной грыже. Наложение швов на апоневроз.
Попутно в случае необходимости резецируют сальник отдельными прядками, тщательно лигируя культю его или же, лучше, прошивая ее.
Сшивание поперечно рассеченного апоневроза на уровне грыжевых ворот по принципу «сюртучного шва» Сапежко призводится путем его удвоения. Первый ряд швов накладывают на нижний лоскут рассеченного апоневроза, несколько отступя от его края. Второй ряд П‑образных швов накладывают, отступя на 1,5—2,5 см от линии первого и параллельно ему. Затем оба ряда швов (сначала первого, затем второго) проводят под верхний лоскут апоневроза (рис. 33, б). Сначала потягивают книзу нити нижнего ряда П‑образных швов (рис. 33, в), что дает возможность надежно завязать верхний ряд швов, после чего без натяжения легко завязывают нижний ряд швов (рис. 34, а, б). Оставшийся свободным небольшой край верхнего лоскута подшивают отдельными кетгутовыми или тонкими шелковыми швами к нижнему лоскуту апоневроза (рис. 34, в). Приведенная методика операции отличается в деталях хирургической техники и способа наложения швов от распространенного способа удвоения апоневроза по Мейо (рис. 35). Здесь соблюдается принцип «сюртучного шва» Сапежко и поперечный разрез по Дьяконову, в связи с чем операцию эту следует называть операцией Дьяконова—Мейо—Сапежко.
Рис. 34. Операция при пупочной грыже. Дубликатура апоневроза.
Рис. 35. Удвоение апоневроза при операции пупочной грыжи (Мауо).
Рецидивы после операций пупочных грыж, по данным литературы, достигают 15—20 % при небольших грыжах и увеличиваются до 30—40 % при грыжах значительной величины, многокамерных, невправимых, требующих значительной реконструкции брюшной стенки.
На нашем опыте операций по Дьяконову—Мейо—Сапежко с применением указанной методики и при педантичном проведении их рецидивов не наблюдалось.
Операции при ущемленных пупочных грыжах
Значительные трудности возникают при операции по поводу ущемленных пупочных грыж, особенно ранее невправимых.
Разрез, проводимый непосредственно над грыжевым выпячиванием, может нарушить целость кишечных петель, сращенных со стенкой грыжевого мешка; кроме того, некротические изменения ущемленных органов превращают грыжевой мешок в опасный очаг инфекции. В этих случаях обосновано выделение грыжевого выпячивания полностью без предварительного вскрытия грыжевого мешка. Эта методика была предложена И. И. Грековым в 1923 г. У основания грыжевого выпячивания проводят круговой разрез, проникающий в брюшную полость вне ущемляющего кольца; грыжевое выпячивание удаляют полностью; резекция кишки производится вне брюшной полости; опасность внесения инфекции из грыжевого мешка в брюшную полость практически исключена. Операция завершается пластическим закрытием грыжевых ворот. Хирург должен до операции определить показания к удалению «блоком» (en bloc) ущемленной грыжи, учитывая, что при вскрытии грыжевого мешка можно встретиться с тяжелейшими осложнениями ущемленной грыжи (омертвение кишечных петель, каловая флегмона).
Летальность после операций по поводу ущемленных пупочных грыж высока: по данным Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, в 1928—1940 гг. она равнялась 14 % в 1941—1956 гг. снизилась до 6,1 % (С. В. Лобачев и О. И. Виноградова, 1958). Летальность по РСФСР за 1956 г. составила 5,4 % (Б. А. Петров). Высокая летальность объясняется поздним хирургическим вмешательством в сочетании с сопутствующими заболеваниями сердечно‑сосудистой системы и легких и последствиями ущемления, которое необходимо приравнивать к тяжелой острой кишечной непроходимости (ацидоз, гипохлоремия, гипопротеинемия).