- •Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик Хирургия грыж брюшной стенки
- •Аннотация
- •Предисловие
- •Введение
- •Общая часть
- •Глава I Анатомо‑топографические данные и общие сведения о грыжах брюшной стенки
- •Послойное строение брюшной стенки
- •Глава II Этиология, патогенез и классификация грыж брюшной стенки
- •Классификация грыж брюшной стенки по анатомическим и клиническим признакам. Статистические данные о частоте их
- •Глава III Клиническое обследование больных с грыжами брюшной стенки
- •Обследование больных с грыжами различной локализации
- •Глава IV Осложнения грыж брюшной стенки невправимые грыжи
- •Ущемление грыж брюшной стенки
- •Виды ущемлений и распознавание их
- •Патологоанатомические изменения при ущемлении грыж и осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и оперированных ущемленных грыж
- •Ошибки в распознавании ущемленных грыж брюшной стенки
- •Травмы грыж передней брюшной стенки
- •Туберкулез грыжевого мешка и его содержимого
- •Опухоли грыжевого мешка и его содержимого
- •Свободные и инородные тела в грыжевых мешках
- •Глава V Оперативное лечение грыж брюшной стенки
- •Принципы операций грыж брюшной стенки, профилактика осложнений
- •Предоперационная подготовка
- •Обезболивание при операциях по поводу грыж брюшной стенки
- •Послеоперационный период
- •Глава VI Операции при ущемленных грыжах брюшной стенки предоперационная подготовка
- •Особенности операций при ущемленных грыжах, детали техники и предупреждение осложнений
- •Послеоперационный период
- •Глава VII Рецидивы грыж брюшной стенки
- •Глава VIII Консервативные способы лечения паховых грыж
- •Глава IX Организационно‑методические вопросы отпуск и режим труда у больных после операций по поводу грыж брюшной стенки
- •Диспансерное наблюдение и санитарное просвещение
- •Повышение квалификации врачей в вопросах герниологии
- •Специальная часть
- •Глава X Грыжи белой линии живота
- •Ahatomo‑топографические данные
- •Клиника и распознавание
- •Ущемление грыж белой линии
- •Операции при грыжах белой линии
- •Глава XI Грыжи мечевидного отростка
- •Анатомические данные
- •Клиника и распознавание
- •Операции при предбрюшинных липомах и грыжах мечевидного отростка
- •Глава XII Диастазы прямых мышц живота
- •Клиника и распознавание
- •Операции при диастазе
- •Глава XIII Пупочные грыжи
- •Данные эмбриогенеза и хирургической анатомии
- •Эмбриональные пупочные грыжи
- •Грыжи пупочного канатика — пуповинная, зародышевая (hernia funiculi umbilicalis, omphalocele)
- •Пупочные грыжи новорожденных
- •Пупочные грыжи детского возраста
- •Пупочная грыжа у взрослых (hernia umbilicalis adultorum)
- •Выбор способа, детали хирургической техники и предупреждение опасностей при эпигастральных и пупочных грыжах: ближайший послеоперационный период
- •Глава XIV Грыжи полулунной (спигелиевой) линии хирургическая анатомия и патогенез
- •Клиника и распознавание
- •Операции при грыжах полулунной линии
- •Глава XV Невропатические и патологические грыжи
- •Глава XVI Паховые грыжи
- •Анатомо‑топографические данные
- •Операции при паховых грыжах
- •Разновидности косых паховых грыж
- •Основные принципы операций косых и прямых паховых грыж. Выбор способа операций
- •Паховые грыжи у женщин
- •Рецидивы после операций паховых грыж
- •Паховые грыжи у детей
- •Глава XVII Бедренные грыжи анатомо‑топографические данные и хирургическая анатомия бедренной грыжи
- •Клиника и распознавание
- •Операции при бедренных грыжах
- •Ущемленные бедренные грыжи
- •Глава XVIII Грыжи мочевого пузыря
- •Глава XIX Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки
- •Профилактика послеоперационных грыж и частота отдельных видов их
- •Операции при послеоперационных грыжах
- •Выбор метода и способа операции
- •Литература к общей части (главы I—IX)
- •К специальной части (главы X‑XIX)
- •К главе XIII. Пупочные грыжи
- •К главам XIV и XV. Грыжи полулунной (спигелиевой) линии, невропатические и патологические грыжи
- •К главе XVI. Паховые грыжи
- •К главе XVII. Бедренные грыжи
- •К главе XVIII. Грыжи мочевого пузыря
- •К главе XIX. Послеоперационные грыжи
Выбор метода и способа операции
Вместе с интенсивным развитием в последнее десятилетие хирургии органов брюшной полости возросло, естественно, и число послеоперационных грыж, однако лишь небольшая часть этих больных (13—15 %) обращается за помощью с целью устранения грыжи (В. И. Стручков, Н. 3. Монаков). Для вмешательства по поводу послеоперационных грыж больные чаще поступают в связи с явлениями частичной непроходимости кишок, невправимости огромного выпячивания, вестиментарных неудобств. Поэтому обычно больные подвергаются хирургическому вмешательству, когда имеются уже значительные патологические изменения в органах и тканях и закрытие обширного дефекта в стенке живота представляет большие трудности. Этим обстоятельством можно в значительной мере объяснить частые рецидивы после операций и трудность выбора метода и способа устранения послеоперационных грыж, особенно рецидивных.
Несомненно, наиболее физиологичным является метод аутопластический со всеми разновидностями способов кожной и фасциально‑апоневротической пластики как свободно взятым трансплантатом, так и на ножке, сохраняющей связь с донорским участком, что лучше обеспечивает кровообращение и иннервацию переносимых тканей.
Наиболее простым способом является перемещение и удвоение фасций и апоневрозов, отсепарованных над грыжевыми воротами и в окружности их. Способ этот пригоден лишь при небольших послеоперационных грыжах.
Метод применения аллопластических материалов за два десятилетия40получил признание, однако отдаленные результаты его еще недостаточно ясны для исчерпывающего суждения, тем более что широкое распространение синтетические материалы в восстановительной хирургии получили лишь в последнее десятилетие.
Несомненно, положительным моментом в применении аллопластических материалов в восстановительной хирургии при больших дефектах брюшной стенки является расширение диапазона хирургического вмешательства, показаний к операции и при неустранимых прежде грыжах. Операции с применением синтетических тканей менее продолжительны и тем самым не так травматичны, менее опасны.
Применение сеток из капрона, тефлона, лавсана делает возможным большие реконструктивные операции и при огромных послеоперационных грыжах после соответствующей подготовки больных.
Наиболее целесообразным нам представляется метод сочетанной пластики с максимальным использованием тканей больного, вплоть до рубцово‑измененных в окружности дефекта брюшной стенки.
К имплантации синтетической сетки следует прибегать в большей части случаев как к подсобному материалу, как к каркасу, на котором монтируется пластика путем уменьшения натяжения сшиваемых тканей после их сепаровки в окружности дефекта. При очень больших дефектах такой способ пластического закрытия бывает менее доступен; в этих случаях надо пользоваться чисто аллопластическим методом, закрывая дефект двойной сеткой.
На 88 операций устранения послеоперационных грыж мы лишь 24 раза прибегали к аллопластике, в подавляющем числе случаев в виде сочетания ауто— и аллопластики.
Данные о рецидивах после операций по поводу послеоперационных грыж весьма разнообразны. По Дэнк, Герсуни (Denk, Gersuny), Мэйо, в среднем наблюдается 23—24 % рецидивов, по Н. 3. Монакову —33 %.
В. М. Буянов и С. И. Беликов из 46 больных, оперированных с применением синтетических сеток, наблюдали 30 больных, у 10 из них имелись рецидивы (сроки наблюдения от 6 месяцев до 6 лет). К нам поступило с рецидивом после операций с применением капроновой сетки 2 больных, один после реконструктивной операции по поводу большой поясничной грыжи, другой после операции рецидивной послеоперационной грыжи после холецистэктомии.
Представляют интерес данные Мейснера: на 42 операции послеоперационных грыж с применением перлоновой сетки отмечено два рецидива (сроки наблюдения от 1 года до 5 лет). На сборном материале немецких хирургов автор получил следующие сравнительные данные при аутопластических и аллопластических операциях по поводу послеоперационных грыж (табл. 3).
Таблица 3
Как видно из табл. 3, аллопластические способы дают больше осложнений (фистул), но количество осложнений не отразилось на общем проценте рецидивов, который нельзя считать большим.
В заключение следует сказать, что хотя хирургическое лечение послеоперационных грыж и достигло заметных успехов, но оно все еще находится в стадии поисков. Своего полного разрешения ждет еще и проблема применения синтетических тканей при восстановительных операциях на стенке живота. Пути подлинного успеха лежат в профилактике послеоперационных грыж, выявлении больных с грыжами, активном наблюдении за ними и своевременном их оперировании.