Ожоги глаз

Ожоги глаз составляют около 38 % всех глазных повреждений. Различают термические, химические, термохимические и лучевые ожоги.

Химические ожоги

Химические ожоги вызываются попадающими в конъюнктивальный мешок различными неорганическими и органическими кислотами (серная, соляная, азотная, уксусная и др.), щелочами (едкий натр, аммиак, нашатырь, известь, карбид кальция и др.), химическими активными веществами и смесями, применяемыми в сельском хозяйстве, на производстве и в быту, которые в конечном итоге действуют как кислоты или щелочи. Химические ожоги отличаются быстротой проникновения повреждающего вещества в глубину тканей глаза, вызывая в них необратимые изменения. В связи с этим судьба глаза зависит в огромной степени от своевременности и качества неотложной помощи.

Щелочные ожоги глаза протекают тяжелее в результате их способности более быстрого проникновения внутрь глаза. Установлено, что некоторые щелочи могут быть обнаружены во влаге передней камеры уже через 1 минуту после попадания в конъюнктивальный мешок. Щелочи от кислот отличаются тем, что они, проникая в тело клетки, приводят к гидролизации (растворению) белков, обусловливая влажный (колликвационный) некроз и проникают глубоко в ткани. Поэтому их поражающее действие распространяется даже через несколько дней после ожога.

Кислотные ожоги глаз ведут к коагуляционному некрозу, задерживающему химическое вещество на поверхности. Поэтому их действие ограничивается только участком, на который попало повреждающее вещество. Тем не менее, некоторые кислоты, особенно концентрированные, могут проникать глубоко в ткани глаза. Концентрированная серная кислота (например, из аккумулятора автомашины) вытягивает воду из тканей и одновременно вызывает интенсивное нагревание, что поражающе действует на все окружающие ткани. Подобный проникающий эффект характерен также для фтористоводородной кислоты и азотной кислоты.

Основными симптомами химических ожогов являются эпифора, блефароспазм и сильная боль в глазу. При кислотных ожогах незамедлительно развивается снижение остроты зрения в результате поверхностного некроза. В случае щелочных ожогов снижение зрения проявляется только через несколько дней после воздействия повреждающего фактора.

Тяжесть ожогового поражения зависит от многих факторов: количества и концентрации повреждающего вещества, его температуры и давления, времени действия, своевременности предоставления первой помощи и качества ее. Наиболее неблагоприятное одновременное действие химически активного вещества и высокой температуры.

По тяжести химические ожоги делятся на четыре степени:

1. стадия – легкий ожог – отмечается гиперемия конъюнктивы, отек эпителия роговицы, единичные поверхностные эрозии, незначительное снижение остроты зрения.

2. стадия – ожог средней тяжести – характерна выраженная ишемия конъюнктивы, слущивание эпителия роговицы с участками помутнения и снижение чувствительности, детали радужки просматриваются, на коже век образуются пузыри. Острота зрения снижается до 0,2 – 0,3.

3. стадия – 100% потеря эпителия, роговица становится диффузно-мутной, приобретает вид матового стекла, детали радужки просматриваются с трудом, признаки некроза.

4. стадия – стадия некроза – глубокий некроз конъюнктивы и роговицы, роговица мутная, «фарфоровая», конъюнктива анемичная. Острота зрение снижена до светоощущения.

При ожогах глаз происходят значительные биохимические и трофические изменения в тканях глаза. Кроме того, тяжелые ожоги щелочами способны привести к изменению структуры органоспецифических антигенов роговицы и развития аутосенсибилизации организма. Все это объясняет тот факт, что при ожогах щелочами патологический процесс очень длителен (несколько месяцев), завершается значительным рубцеванием, срастанием век с глазным яблоком (симблефарон) и рубцовым сращением сводов конъюнктивы.

Медицинская помощь при химических ожогах включает три этапа: 1) неотложная первая помощь; 2) лечение свежих ожогов; 3) лечение последствий ожогов.

Пациенты с химическими ожогами нуждаются в неотложной помощи. Неотложная первая помощь заключается в срочном, длительном, тщательном струйном промывании глаз стерильным изотоническим раствором, раствором фурациллина или любой жидкостью с нейтральной рН – простой водой, чаем и т.д. в течение не менее 30 мин. С целью промывания глаза нельзя использовать молоко, поскольку оно способствует увеличению проникающей способности повреждающего фактора. По возможности перед промыванием необходимо вывернуть веки. В связи с нарастанием болевого синдрома в первые часы после ожога необходимо закапать анестетик (дикаин, алкаин). При наличии в конъюнктивальной полости инородных частиц, особенно извести, их необходимо тщательно удалить. Если известен состав кислоты или щелочи, попавшей в глаз, после промывания глаз орошают специальными нейтрализирующими растворами. После ожога кислотой показано орошение глаза нейтрализующими растворами: 2 - 3 % раствором гидрокарбоната натрия, 5 % раствором тиосульфата натрия. При ожогах щелочами глаз орошают 2 - 3 % раствором уксусной, борной или лимонной кислоты. С целью профилактики вторичной инфекции назначают антибиотики в виде глазных капель или мазей – флоксал, тобрекс, офтаквикс, тетрациклин 1%, в некоторых случаях показано наложение повязки. Только после оказания первой помощи, пострадавшего экстренно нужно доставить в ближайшее офтальмологическое учреждение. При ожогах IIIIV степени нужно ввести противостолбнячную сыворотку по Безредке.

Лечение свежих ожогов осуществляют в стационаре, желательно специализированном (ожоговый центр). Оно должно быть направлено на создание благоприятных условий для регенерации поврежденных тканей, а также на профилактику инфекций. Назначают обильное промывание глаз раствором фурациллина (1:5000), под конъюнктиву и в свод вводят гемодез по 3-5 мл ежедневно в течение 6-7 дней. Субконъюнктивально вводят аутосыворотку, антибиотики, сосудорасширяющие препараты и антикоагулянты ("коктейль"). Хороший эффект дают субконъюнктивальные и внутривенные инъекции сыворотки ожоговых реконвалесцентов. Для борьбы с инфекцией и улучшения трофики, а также регенерации тканей глаза больному назначают инстилляции 1 % раствора хинина гидрохлорида, 5 % раствора глюкозы, 0,01 % раствора рибофлавина. За веки закладывают 5 % метациловую или 1 % тетрациклиновую мази, назначают субконъюнктивальные инъекции антибиотиков, НПВС, десенсибилизирующие препараты внутрь (димедрол, супрастин, лоратадин, тавегил).

Применение витамина С внутрь и местно в виде капель нейтрализует действие цитотоксических радикалов. С целью создания благоприятных условий для регенерации поврежденной роговицы применяют корнерегель, актовегин, солкосерил. С целью профилактики образования симблефарона проводят массаж при помощи стеклянных палочек.

Для содействия процесса реэпителизации роговицы назначают ношение мягких терапевтически контактных линз с повышенным содержанием воды, которые препятствуют высвобождению энзимов и растворению стромы.

В случае особо тяжелых свежих ожогов (IIIIV степени) необходима немедленная послойная лечебная кератопластика консервированной донорской роговицей. Некротизированную конъюнктиву заменяют лоскутом слизистой оболочки из губы больного (операция Денига) или аутоконъюнктивой.

После полной эпителизации роговицы с целью уменьшения аутосенсибилизации и ускорения облитерации новообразованных сосудов роговицы вводят кортикостероидные препараты. Уменьшают облитерацию сосудов также с помощью В-терапии, применяя глазные В-аппликаторы.

Последствиями химических ожогов могут быть грубые помутнения роговицы, образование роговичных рубцов, вторичная закрытоугольная глаукома в результате повреждения трабекулярной сети и Шлеммова канала и воспалительных процессов в передней камере. При химических ожогах конъюнктивы может образоваться симблефарон, а иногда полное сращение век с глазным яблоком (анкилоблефарон). При тяжелых химических ожогах глаз приобретает вид «сваренного рыбьего глаза», в этом случае прогноз тяжелый, не исключена полная слепота. Наиболее тяжелые ожоги могут привести к перфорации или атрофии глазного яблока.

Восстановительное лечение таких тяжелых осложнений требует специальных нередко многоэтапных хирургических вмешательств – трансплантации конъюнктивы, послойной кератопластики, устранения выворота и заворота век, устранения симблефарона с пластикой сводов. При особо тяжелых бельмах имплантируют кератопротезы из аллопластических материалов.