Re_afaziya_files / Лекция 5 Динамична афазия

Тема: Динамічна афазія

План

1. Порушення експресивного мовлення.

2. Порушення розуміння мовлення.

3. Корекційно-педагогічна робота при динамічній афазії.

Література та ж.

Динамічна афазія. Динамічна афазія виникає внаслідок ураження задньолобних відділів лівої півкулі, т.б. відділів третього функціонального блоку (за О.Лурія) - блоку активації, регуляції та планування мовленнєвого висловлювання. Динамічна афазія проявляється у порушеннях мовлення на рівні речення, частіше - сукцесивного висловлювання. Це означає, що при динамічній афазії порушується, насамперед, комунікативна функція мовлення.

Формування сукцесивного висловлювання завершується на рівні внутрішнього мовлення, де спочатку створюється семан­тична, синтаксична та граматична схема висловлювання, потім динамічна схема речення, відбір необхідних значень. На рівні внутрішнього мовлення відбувається психологічне програму­вання мовлення, а потім - переструктурування - у зовнішні форми мовлення. Саме активне психологічне програмування, активне створення динамічних схем речення і порушується при динамічній афазії.

Центральним механізмом порушення мовлення при ди­намічній афазії є порушення внутрішнього мовлення, насам­перед - порушення його предикативності, а центральним роз­ладом є порушення продуктивного, активного мовлення, не­спроможність до активного висловлювання при збереженості малопродуктивного стереотипного мовлення.

Л.Цветкова під предикативністю пропонує розуміти на­ступне:

1. наявність у реченні присудка,

2. схеми речення,

3. його зв'язності, наявність психологічного присудка. Мовлення хворого на динамічну афазію характеризується

заміщенням продуктивного мовлення шаблонами, мовленнєви­ми стереотипами, порушенням предикативності мовлення: у мовленні мало (або відсутні) дієслів, коротка фраза, довгі паузи між словами. Відсутнє інтонаційне забарвлення мовлення. Вод­ночас збереженими є повторення, називання, розуміння мов­лення. Характерні виражені ехолалії.

Поведінка такого хворого характеризується зниженням психічної та відсутністю вербальної активності, ініціативи.

Найбільше мовленнєві порушення при динамічній афазії проявляються у монологічному мовленні та розгорнутому діа­лозі. Простий діалог є доступним, оскільки передбачає ланцю­жок готових мовленнєвих реакцій, використання готових про­грам висловлювання, шаблонів. Усі труднощі проявляються, коли хворому слід вийти за межі репродуктивного мовлення до його активної форми.

Прояви порушень мовлення при динамічній афазії зовні схожі із симптоматикою еферентної моторної афазії, однак вони різні. Якщо еферентна афазія є моторною, то динамічна - не належить до цієї групи. Моторні механізми при цій формі не порушуються, так само як і сенсорні. Порушення мовлення у цьому випадку пов'язані з процесами, які регулюють загальну та вербальну активність, тобто порушується вищий рівень у структурі мовлення. Якщо при еферентній моторній афазії по­рушується механізм моторного програмування висловлювання, то при динамічній - структурування висловлювання у внутрі­шньому мовленні.

Мовленнєві засоби при динамічній афазії відносно збере-і 'мі, про що свідчить збереженість називання предметів, вдатність повторювати, писемне мовлення.

Легкі форми динамічної афазії характеризуються збереже­ним розумінням ситуативного мовлення в уповільненому темпі.

Однак прискорення завдань, показу предметних картинок при­зводять до персеверацій, труднощів знаходження предмета, псевдо відірваність змісту слова.

Виражена динамічна афазія супроводжується порушенням «чуття мови», труднощами розуміння складних, особливо -інвертованих фраз, фіксацією уваги на значенні окремих еле­ментів з порушенням розуміння граматичних засобів мови.

Елементарний рахунок залишається збереженим навіть у випадках грубого розпаду експресивного мовлення. Однак при цій формі афазії порушується вирішення арифметичних зав­дань, що вимагає побудови плану дій.

Логопедична практика свідчить, що часто зустрічаються хворі з «комплексними» афазіями: сенсомоторною, аферентно-еферентною, еферентною з динамічним компонентом, що обу­мовлено ураженням мовленнєвих зон, які розташовані поряд, або наявністю декількох зон ураження.

Враховуючи фундаментальні розробки О.Лурія та його учнів, Т.Візель відзначає, що афазія має й атипові прояви, про які до останнього часу у наукових джерелах не йшлося. Авто­ром вивчено 1500 хворих на різні форми афазії і доведено, що у 21,1% випадків афазії не відповідають описаним у сучасній літе­ратурі синдромам. Т.Візель визначила їх, як атипові, що роз­ширює межі даної проблеми, оскільки передбачає врахування не тільки індивідуальних особливостей статусу хворого, а й низ­ку інших факторів, що впливають на структуру дефекту.

Водночас, низка авторів (М.Бурлакова, Т.Візель, О.Лурія, Л.Цвєткова, В.Шкловський), зазначають, що окрім загально­прийнятих у літературі форм афазії у випадках повної втрати експресивного та імпресивного мовлення, слід говорити про тотальну афазію.

Афазії у ліворуких, які виникають внаслідок ураження правої півкулі, менш виражені, що пояснюється високими ком­пенсаторними можливостями лівої півкулі. Тяжчими у лівору­ких є мовленнєві розлади внаслідок ураження лівої півкулі, що пояснюється формуванням при переучуванні ліворукої дитини додаткових мовленнєвих зон у лівій півкулі.

Диференційна діагностика афазії базується на таких положеннях:

• відмінність афазії від алалії полягає у тому, при алалії мовлення ще не сформоване, а при афазії відбувається втрата вже сформованого мовлення;

• від дислалії афазія відрізняється тим, що при дислалії порушується тільки звукова сторона мовлення, а при афазії відмічається системне порушення мовлення;

• афазія відрізняється від дизартрії тим, що при моторній афазії не відмічається грубих порушень рухливості артикуля­ційних органів поза мовленням. Водночас при дизартрії пору­шення рухливості язика, губ відмічається як під час мовлення, так і поза ним;

• при афазії зазвичай первинно збережений фізіологічний слух, що відрізняє це порушення від вад слуху різної тяжкості;

• афазія призводить до затримки психічного розвитку вто­ринного ґенезу, що відрізняє це порушення від різних форм розумової відсталості, при якій зниження інтелекту є первин­ним.

Основним мовленнєвим дефектом при цій формі афазії є трудність, а іноді і повна неможливість активного розгортання висловлювання. При динамічній афазії правильно вимовляються окремі звуки, повторюються без артикуляторних труднощів слова й короткі речення, проте комунікативна функція мовлення все ж таки виявляється порушеною. При грубій вираженості розладу відмічаються не тільки мовленнєва, але і загальна аспонтанність, безініціативність, виникає виражена ехолалія, а іноді і ехопраксія, коли як би механічно повторюються за співбесідником не тільки вимовлені ним слова, питання, але і рухи.

Порушення експресивного мовлення. Існує кілька варіантів динамічної афазії, що характеризуються різним ступенем порушення комунікативної функції, від повної відсутності експресивного мовлення до деякої міри порушення мовленнєвої комунікації. В основі динамічної афазії лежить порушення внутрішнього програмування вислову, що проявляється в труднощах його планування при складанні окремих фраз. Хворі потребують постійної стимуляції мовлення. Їх мовлення відрізняється примітивністю синтаксичної структури, наявністю мовних шаблонів, при цьому не спостерігається аграматизмів.

Центральною ланкою при динамічній афазії є порушення спонтанного розгорненого висловлювання. При переказі змісту сюжетної картинки описуються окремі не зв'язані між собою фрагменти, не виділяються основні смислові ланки.

При динамічній афазії можуть спостерігатися псевдоамнестичні труднощі при називанні предметів і особливо при спомині прізвищ або імен знайомих людей, назв міст, вулиць. На відміну від хворих з акустико-мнестичною і семантичною афазією ці хворі не вдаються до допомоги опису фразеології функцій предмету, підказка першого складу слова може бути пусковим поштовхом, що деблокує інертність протікання мовного пошуку слів. Через інертність протікання мовних процесів зазнають значні труднощі при завданні провести зворотний порядковий рахунок, наприклад, від двадцяти до одного.

При більш масивних ураженнях лівої лобової частки виявляється глибоке порушення породження складних мотивів, задумів і програм поведінки (А. Р. Лурія, 1969, 1975), не виявляється інтерес до оточуючого, не формулюються ніякі прохання, не задаються питання. Спонтанне мовлення може бути зовсім відсутній. Діалогічне мовлення грубо порушене і характеризується ехолалічними повторенням питань.

В більш легких випадках ехолалічно запозичається частина питань співбесідника, при цьому мовленню надається правильна граматична форма. Наприклад, на питання: „Ви сьогодні снідали?” звучить відповідь: „Ми сьогодні снідали”. В мовленні спостерігається багато персеверацій. Наприклад, назвавши олівці за допомогою підказаного слова, кольорові, хворий продовжує називати наступні пред'явлені йому предмети „запашні олівці”, „чайні олівці” (замість слів квіти, ложки).

Порушення розуміння мовлення. При ураженні премоторных систем порушується не тільки процес розгортання мовного задуму, але і згортання мовних структур, необхідних для розуміння значення тексту. При легкому ступені динамічної афазії розуміння елементарного ситуативного мовлення, особливо поданого в дещо сповільненому темпі, з паузами між інструкціями, залишається збереженим. Проте при прискоренні завдань, що даються, при показі предметних картинок, можуть спостерігатися персеверації, труднощі швидкого знаходження предмету, виникає псевдовідчуженість значення слова.

При вираженій динамічній афазії, як і при еферентній моторній афазії, виявляється порушення чуття мови, виникають утруднення в розумінні складних фраз, особливо тих, що вимагають для свого розуміння перестановки елементів речення. Ці труднощі в розумінні складних висловів пов’язані з недостатньою активністю хворих, інертною фіксацією їх уваги на значенні окремих елементів з порушенням розуміння граматичних засобів мовлення. При динамічній афазії читання і письмо залишаються збереженими і допомагають відновленню планів усного висловлювання. Е Елементарний рахунок при динамічній афазії залишається збереженим навіть при грубому розпаді експресивного мовлення. Проте при цій формі афазії різко порушується рішення арифметичних задач, що вимагають побудови плану дій (А. Р. Лурія, Л. З. Цветкова, 1966).

Нерідко зустрічаються хворі з так званими „комплексними” афазіями: аферентно-еферентною, еферентною з динамічним компонентом, сенсомоторною афазією зумовленими тим, що при травмі або порушенні мозкового кровообігу страждають поряд лежачі мовленнєві зони й виникає кілька осередків ураження. При „комплексних” афазіях перш за все слід долати розлади більш низького рівня, наприклад апраксію аркуляційного апарату і порушення фонематичного слуху до рівня подолання симптомів еферентної моторної афазії або акустико-мнестичної афазії.

При ураженні першого „функціонального блоку” (підкіркових відділів мозку, що виконують функції тонусу і бадьорості кори головного мозку) виникають порушення уваги, пам'яті, клятеринг (заїкоподібне спотикання в процесі мовлення) і недовготривалі псевдоафазичні мовленнєві розлади по типу еферентної моторної й акустико-мнестичної афазій, що пояснюється зниженням активації заднєлобових і скроневих відділів мозку. Особливістю цих мовленнєвих розладів є їх нестійкість: протягом одного і того ж заняття ці мовленнєві порушення то виникають, то зникають, Читання і письмо збережені.

Корекційно-педагогічна робота при динамічній афазії. Основним завданням при динамічній афазії є подолання дефектів внутрішнього мовленнєвого програмування. При значно вираженій аспонтанності хворому даються різні вправи на класифікацію предметів за різними ознаками (меблі, одяг, посуд, круглі предмети, квадратні, дерев'яні, металеві й ін.); використовується прямий і зворотний порядковий рахунок, віднімання із 100 по 7, по 4 та ін.

Подолання дефектів внутрішнього програмування здійснюється створенням для хворих програм висловлювання за допомогою різних зовнішніх опор (питань, схеми речень, фішок), поступового скорочення їх числа і подальшого згортанням цих схем у „всередину” (інтеріоризація). Хворий, переставляючи вказівний палець з однієї фішки на іншу, поступово розгортає мовленнєве висловлювання по сюжетній картинці, потім переходить до зорового стеження за планом розгортання висловлювання без одночасного рухового підкріплення і, нарешті, проводить складання цих фраз без зовнішніх опор, вдаючись лише до внутрішньо мовленнєвого планування вислову.

Відновленню лінійного розгортання висловлювання сприяє використовування слів, що входять в питання до сюжетної картинці або в питання до відповідної ситуації, обговорюваної на занятті. Наприклад, на питання: „Куди ви сьогодні підете?” — хворий відповідає: „Я піду на рентген”, тобто він додає лише одне слово. Іншим прийомом відновлення структури висловлювання є використовування опорних слів, з яких хворий складає речення. Поступово число запропонованих слів для складання речень з 5-6 слів скорочується, хворий вільно, на свій розсуд, додає слова в потрібній граматичній формі.

Зважаючи на те що при динамічній афазії порушується в основному складання не фрази, а текстів, в якості зовнішньої опори використовуються серії послідовних картинок, наприклад, серії побутових малюнків художника X. Бідструпа.

При динамічній афазії долається мовленнєва інактивність, створюються умови для підвищення мовленнєвої ініціативи, для цього хворому доручається усно передавати те або інше прохання логопеда та ін. Мовленнєваа активність збільшується в процесі створення спеціальних мовленнєвих ситуацій-інсценувань, в процесі яких ініціатива ведення діалогу надається хворому. Тема діалогу заздалегідь обговорюється з хворим, йому даються ключові слова і план, які він може використати в бесіді. На заняттях по стимулюванню мовленнєвої активності інсценуються бесіди з лікарем, в магазині, в аптеці, в гостях та ін. Хворий може бути ведучим в бесіді про творчість письменника, художника або композитора, при обговоренні художніх творів, телепередач.

При більш легких формах динамічної афазії даються завдання переказати текст спочатку за допомогою розгорнутих питань, потім за допомогою ключових питань до окремих абзаців тексту, потім з опорою на план. Паралельно хворий навчається складати самостійно плани до текстів, спочатку розгорнені, потім короткі, після чого, попередньо склавши план, він переказує текст, не заглядаючи в нього. Таким чином, відбувається інтеріорізація плану при переказі прочитаного.

При грубій динамічній афазії розуміння ситуативного мовлення відновлюється шляхом обговорення різних подій дня. Потім логопед знову переключає увагу хворого на нову тему, наприклад розпитує, хто у нього був напередодні. Інтонаційно логопед виділяє предикат висловлювання, зосереджуючи увага хворого на тому або іншому фрагменті. Пізніше йому пропонується виконати як односкладові, так і багатоскладові інструкції.

По мірі формування уваги хворого до мовлення оточуючих відновлюється і її розуміння, зменшуються труднощі переключення акустичного сприйняття з однієї теми бесіди на іншу.

Паралельно з відновленням експресивного, усного мовлення ведеться робота по відновленню пропущених в текстах прийменників, дієслів, прислівників; письмово складаються речення за опорними словами, відповіді на питання до текстів, пишуться твори по серіях картинок, заяви, довіреність на отримання пенсії, листи знайомим та інш.

Логопед в процесі індивідуальної і колективної роботи з хворими з афазією модифікує ті, що є в арсеналі дефектології прийоми і методи корекційно-педа-гогічної роботи, залучаючи свій індивідуальний досвід.

Багато в чому результати коректувально-педагогічної роботи залежать від наполегливості логопеда і хворого, що є по суті співробітниками в досягненні однієї мети: максимального відновлення мовлення на фоні лікування.

Особливості відновлення мовлення при динамічній афазії. Характер порушень мовлення при динамічній афазії зумов­люють три основні завдання відновлювального навчання:

1) подолання порушень внутрішнього мовлення, однією з функцій якого є планування та програмування зовнішнього мовлення,

2) відновлення здатності актуалізувати дієслова, здатність до предикації мовлення,

3) відновлення здатності програмування і структурування висловлювання за допомогою екстеріоризації (винесення на­ зовні) процесу з опорою на зовнішні аналоги структури фрази.

Перший етап навчання передбачає розгальмовування мов­лення (див. особливості відновлення мовлення при аферентній моторній афазії).

Другий етап навчання спрямований на роботу з відновлен­ня предикативності мовлення. На цьому етапі проводиться різноманітна робота над відновленням використання дієслів. Центральним є метод багатозначності дієслів, що дозволяє оп­рацювати чисельні зв'язки багатозначних дієслів. Процедура методу полягає у наступному: робота проводиться з певним дієсловом з опорою на картинки. До основного слова підбира­ються всі його значення і зв'язки, а також група слів близьких за значенням (синоніми). Такий метод сприяє актуалізації ос­новних зв'язків слів у реченні, відновленню основних простих структур речення.

Завданням третього етапу відновлювального навчання є відновлення самостійного мовлення. Вся попередня робота була основою для відновлення здатності до активного зв'язного мов­лення. На цьому етапі ефективними будуть такі форми роботи:

• доповнення фрази,

• винесення схеми фрази назовні (фішки чи екстеріорізації схеми фрази),

• серії сюжетних картинок із пропущеним ланцюжком.

Робота з доповнення фрази проводиться лише на основі доб­ре засвоєних мовленнєвих контекстів. Ця робота є підготовчою до активного висловлювання, проводиться на мовленнєвому ма­теріалі із однозначними відповідями (закінченнями) - спочат­ку робота проводиться з опорою на прості сюжетні картинки (на кшталт «Що робить?»). Педагог промовляє фразу і не завершує її. Хворий слухає уважно і повинен завершити розпочату фразу певним словом. У бесіді за цим методом, опорою виступають слова і конструкції запитання (наприклад: «як проходить на­вчання?» - «навчання проходить добре». Після відносного зас­воєння цього способу роботи матеріалізовані опори опускають­ся і замінюються засвоєним контекстом.

Для відновлення активної фрази використовується другий метод - винесення лінійної схеми речення. Цей метод полягає у наступному. Хворий отримує завдання скласти речення за сюжетною картинкою. Під картинкою викладається низка пу­стих карток, фішек. Кожна картка позначає певне слово, а всі вони разом утворюють лінійну схему фрази. Хворий фіксує паль­цем кожну картку і відтворює схему речення за зовнішніми опорами - фішками. Щоб цей метод став надбанням самого хво­рого, варто використовувати пам'ятки у роботі. Згідно пам'ятки пацієнт керується такою програмою операцій:

1. візьміть картинку,

2. подивіться на неї, подумайте про її зміст,

3. поділіть картинку на змістові частини, обведіть їх олівцем,

1. поєднайте стрілками ті частини картинки, які пов'язані між собою за змістом,

4. перевірте свою роботу,

5. викладіть необхідну кількість карток,

6. скажіть голосно речення,

8) складіть новий варіант речення, вимовте його голосно. Поступово картки замінюються рухами пальців, що відтво­ рює лінійну схему речення.

Після відновлення у пацієнта здатності до промовляння ок­ремих фраз переходять до роботи з відновлення висловлювання.

Активізує усне зв'язне мовлення метод домислювання, зас­нований на принципі недостатньої інформації або серії карти­нок з пропущеним етапом.

Описані методи зазвичай використовуються до етапу відновлення вмінь створювати усні твори або паралельно з ним. Вони полегшують подальшу роботу над активним складанням творів і забезпечують умови для відновлення усного мовлення.

Таким чином, основною метою відновлювального навчання при різних формах афазії є подолання центрального порушен­ня у його зв'язках з іншими первинними та вторинними пору­шеннями мовлення та ВПФ.

Відновлювальна робота є системною і довготривалою із зас­тосуванням низки методів і прийомів, застосування яких часто використовується обхідним шляхом.

Робота при всіх формах афазії спрямована на перебудову функціональних систем і створення нових. Навчання реалізовується з урахуванням різних рівнів організації мовленнєвої діяльності.

Водночас, відновлення мовлення відбувається у процесі ро­боти над всією психічною сферою суб'єкта з афазією.

7