Re_afaziya_files / Лекция 4 Еф. мот. афазия

Тема: Еферентна моторна афазія

План

1. Порушення експресивного мовлення

2. Порушення читання і письма.

3. Порушення розуміння мовлення.

4. Корекційно-педагогічна робота при еферентній моторній афазії

Література та ж.

Лінійна, тимчасова організація руху здійснюється премоторними зонами кори головного мозку. Утворюються синтагматичні ланцюжки звуків і складів в слові, слів в реченні, підлягаючих жорсткому закону супідрядності: в слові будинок обов'язковий лише такий, а не інший порядок звуків, в реченні прикметник не може стояти перед дієсловом.

Еферентна моторна афазія. Еферентна моторна афазія виникає внаслідок ураження передніх гілок лівої середньої мозкової артерії, премоторних зон кори головного мозку (поля 44, 45). Вона супроводжується, як правило, кінетичною апраксією, що виражається в труднощах засвоєння і відтворення рухової програми. Ураження премоторних відділів мозку викликає патологічну інертність мовних стереотипів, що приводять до звукових, складових і лексичних перестановок, повторам. Мимовільні повтори слів, складів, є наслідком неможливості своєчасного перемикання з одного артикуляторного акту на іншій, утрудняють, а іноді роблять повністю неможливим усне мовлення, читання.

Центральним механізмом розладів при еферентній моторній афазії є порушення засвоєння та відтворення рухової програми (кінетична апраксія), що проявляється у нездат­ності своєчасного переключення з одного артикуляторного акту на інший. Кінетична апраксія проявляється не в трудно­щах повторення окремих звуків, а у втраті здатності повторити серію звуків або складів. Цей механізм призводить до патологіч­ної інертності мовленнєвих стереотипів, що призводить до зву­кових, складових і лексичних персеверацій, повторів. Ці явища утруднюють, а іноді повністю перешкоджають усному та пи­семному мовленню.

Порушується номінативна функція мовлення, а при підказці першого складу відбувається або автоматичне закін­чення, або називання іншого слова, яке починається на цей же склад: мо (море, морква, морозиво).

Для мовлення хворого на еферентну моторну афазію харак­терні контамінації па. кшталт стожка (стол+ложка).

О. Лурія виділяє другий варіант еферентної моторної афазії, який характеризується вираженим експресивним аграматиз­мом: хворі опускають дієслова, з труднощами використовують прийменники, флексії іменників. Відмічається «телеграфний стиль», який виникає внаслідок порушення предикативної функції мовлення. В легших випадках дієслова переставляються в кінець речення.

Можливий і третій варіант еферентної моторної афазії, для якого характерна крайня інертність у виборі слів, у висловлю­ванні відмічаються довгі паузи, персеверації, вербальні пара­фазії, «розтягується» вимова слів. Зовні ці симптоми нагаду­ють амнестичні труднощі.

При легших формах кінетичної моторної афазії відмічають­ся порушення мелодійної сторони мовлення. Мовлення є гра­матично правильним, але порушується інтонаційне виділення наголошених звуків і складів, логічного наголосу.

Розлади розуміння зверненого мовлення також пов'язані із інертністю протікання всіх видів мовленнєвої діяльності. Відмічається порушення «відчуття мови» та предикативної функції внутрішнього мовлення. Виконання простих інструк­цій доступне, якщо між словами зроблено достатні паузи. При­скорення темпу мовлення призводить до персеверацій, немож­ливості виконання завдань, інструкцій.

Хворі на еферентну моторну афазію із труднощами розумі­ють метафори, прислів'я, багатозначні слова, не розрізняють гра­матично правильно і неправильно побудовані висловлювання.

Еферентна моторна афазія характеризується вираженою п рафією: запис слів можливий тільки за умов промовляння по і і і і дах. У тяжчих випадках порушується складання слів із необхідних букв розрізної азбуки. На письмі відмічаються персеверації букв із попередніх складів (машина-машишина, мо­локо-момолоко), пропуски голосних та приголосних ( комната-кмата, вікно-кно). На пізніх етапах відновлення відмічається аграматизм, який проявляється у труднощах поєднання слів у реченнях, змішуванні флексій.

Таким чином, симптоматика моторної афазії, і аферентної і еферентної форм, засвідчує наявність первинних порушень у створенні моторної програми, що призводить до порушень усіх видів експресивного мовлення, а також вторинних порушень імпресивного мовлення - розуміння.

Порушення експресивного мовлення. При грубій еферентній моторній афазії на ранньому етапі після порушення мозкового кровообігу може бути повністю відсутнє власне мовлення. Апраксія апарату артикуляції при цій формі афазії виявляється не в труднощах повторення окремих звуків, а у втраті здатності повторити серію звуків або складів. Хворий багато разів повторює їх, при проханні повторити дві серії звуків або складів переставляє звуки з попереднього звукового або складового ряду, не зазнаючи труднощів в самому акті вимови. Це найважчий варіант еферентної моторної афазії. При ньому повністю відсутня функція називання, а у разі підказки першого складу слова відбувається або автоматизоване його закінчення, або зісковзування на інше слово, що починається з того ж складу.

Унаслідок інертності артикуляції окремих слів можуть спостерігатися контамінації, обумовлені перенесенням складу попереднього слова.

При другому варіанті еферентної моторної афазії при спонтанному відновленні мовлення і спілкування нерідко формується виражений експресивний аграматизм: хворі пропускають дієслова, насилу вживають прийменники, флексії іменників — виявляється так званий аграматизм типу „телеграфного” стилю, який виникає унаслідок порушення предикативної функції внутрішньої мовлення. В більш легких випадках дієслова переносяться в кінець речення.

При третьому варіанті еферентної моторної афазії не спостерігається такого грубого аграматизму, а виявляється крайня інертність у виборі слів, у вислові наявні тривалі паузи, персеверації, вербальні парафразії, вимовляння слів стає розтягнутим.

Тривалі паузи, викликані інертністю протікання мовних процесів, зовні нагадують амнестичні труднощі, характерні для семантичної афазії, але в їх основі лежить інертність вибору лексичних засобів.

Порушення регуляції вибору слів приводить і до вербальних парафазій, які обумовлені інертністю перемикання при їх витяганні з різних „семантичних полів”. Наприклад, склавши фразу: „хлопчик вудить рибу”, страждаючий афазією переходить до складання фрази по іншій сюжетній картинці і замість фрази „Хлопчик купається в річці”, вимовляє: „хлопчик удится, ловиться в| річці”.

І нарешті, серед різних варіантів еферентної моторної афазії спостерігається така, при якій мовлення порушується лише в ланці плавної, мелодійної зміни одного складу іншим. Мовлення цих хворих граматично правильно оформлене, але через порушення її ритміко-мелодичної сторони страждає виділення не тільки наголошених складів, в і забарвлення інтонації психологічного предиката, тобто того нового, про що мовиться в повідомленні, на що падає логічний наголос. На відміну від аферентної моторної афазії звукова структура складів при еферентній моторній афазії не спрощується, не руйнується, але втрачає свою забарвлену інтонації, стає тягучою, монотонною. Літеральні парафазії не характерні для усного мовлення хворих з еферентною моторною афазією, але їх багато в письмовому мовленні.

Порушення читання і письма. При еферентній моторній афазії спостерігається виражена аграфія: запис слова або фрази можливий лише при промовлянні слів по складах. У важчих випадках при правильному повторенні слова неможливий не тільки його запис, але і складання з вибраних букв розрізної азбуки. Виникає безуспішна перестановка букв слова, навіть дуже короткого, насилу знаходиться потрібний порядок букв. Нерідко хворі не можуть знайти потрібну букву, правильно вимовляючи весь звуковий склад слова. В більш легких випадках вони можуть записати слово зі слуху, пропускаючи голосні і приголосні при збігу приголосних, переставляючи букви і склади; наприклад, слово кімната записується як „кмата”, „комата та інш.

На пізніх етапах відновлення при самостійному складанні тексту по серії картин виявляється аграматизм, що виражається в труднощах узгодження слів в реченні. Змішуються як відмінкові флексії, так і вказуючі рід. Аграматизм письмового мовлення хворих з еферентною моторною афазією долається з труднощами.

В найгрубіших випадках читання носить вгадуючий характер, доступний показ того або іншого написаного слова, підкладення підписів до картинок. Ці грубі порушення читання і письма зумовлені розпадом здатності програмування звукобуквенного складу слова. При „телеграфному стилі” можуть бути збереженими читання, запис іменників і коротких фраз під диктовку, а пізніше самостійний запис назв предметів, але неприступне самостійне, граматично правильно оформлене письмове складання фраз. В більш легких випадках можливе читання окремих слів і коротких речень, але утруднено розуміння прочитаного, особливо речень з складною синтаксичною структурою. При порушенні лише ритміко-мелодичного компоненту мовлення писемне мовлення і читання залишаються збереженими.

Порушення розуміння. В основі розладу розуміння при еферентній моторній афазії лежить інертність протікання всіх видів мовленнєвої діяльності, порушення так званого „чуття мови” і предикативної функції внутрішнього мовлення.

При грубій еферентній моторній афазії персеверації виявляються вже при виконанні простих інструкцій. Показ окремих частин тіла може бути доступний, якщо між вимовленими словами зроблені великі паузи. Проте при незначному прискоренні темпу завдань по показу картинок, частин тіла або обличчя виникають персеверації. Дещо краще хворі показують картинки при повторних проханнях. Вторинно порушується слухомовленнєва пам'ять, утруднений показ серії предметних картинок, при показі 10 картинок в 3-х або 4-х малюнках відбуваються персеверації попереднього завдання.

При еферентній моторній афазії на слух не розрізняється граматично правильно й неправильне побудовані висловлювання.

Погано розуміється при цій формі афазії переносне значення метафор, прислів'їв, що пояснюється трудністю переключення на інше, приховане значення вислову (А. Р. Лурія, 1975), відмічається порушення розуміння багатозначності слів, таких як коса, ключ. Це пояснюється трудністю переключення з конкретного лексичного значення слова на інше.

Премоторні відділи домінантної по мовленню півкулі в нормі є завершальними процес кодування мовленнєвого вислову. З одного боку, вони здійснюють плавне переключення сформованих в постцентральних відділах артикуляторних і лексичних комплексів, з іншою — завершують процес планування і граматичного оформлення задуму висловлювання, програмованого в лобових і заднєлобових відділах.

Корекційно-педагогічна робота при еферентній моторній афазії. Основними завданнями коректувально-педагогічної роботи при еферентній моторної афазії є подолання патологічної інертності в ланці породження складової структури слова, відновлення чуття мови подолання інертності вибору слів, аграматизму, відновлення структури усного і писемного висловлювання, подолання алексії і аграфії.

При „передніх” еферентній моторній і динамічній афазіях робота спирається на збережену парадигматичну систему і на привнесену ззовні логопедом програму і схеми мовленнєвого вислову, починаючи від програмування і планування складової структури слова і кінчаючи відновленням планування фрази і тексту.

Саме привнесені ззовні засоби, що програмують структуру слова і фрази (схеми, плани, програми), дозволяють подолати у хворих з еферентною моторною афазією труднощі переключення з одного складу або слова на інший, відновити кінестетичну мелодику мовлення, подолати персеверації, ехолалії, труднощі складів, що входять в слово, і слів, що входять у фразу.

Подолання порушеної вимовної сторони мовлення при еферентній моторній афазії починається з відновлення ритміко-складової схеми слова, його кінетичної мелодики.

При грубому порушенні читання і письма робота починається із злиття звуків в склади. Хворий, повторюючи склад, складає його з букв розрізної азбуки. Потім з засвоєних складів складається просте слово типу рука, вода, з опорою на ритмічне відплескування складової структури слова, а також на схеми слова. Використовується робота по автоматизації слів з певною ритмічною структурою: пропонується читати серії слів з однією складовою структурою, написаних стовпчиком. Поступово складова структура слова ускладнюється. Хворий спільно з логопедом, а потім самостійно читає розділені на склади слова, що римуються.

Одночасно з відновленням звукової і складової структури слова починається робота по відновленню розповідного мовлення.

Подолання порушень розповідного мовлення починається з відновлення так званого відчуття мови, уловлювання співзвучих рим у віршах, прислів'ях і приказках. Особливо корисно використовувати прислів'я і приказки з дієсловами, що римуються.

При відновленні експресивного мовлення особлива увага надається подоланню патологічної інертності в знаходженні потрібних слів для вислову. Обігруючи, предметний малюнок, логопед питає дитину, для чого предмет призначений, що з ним можна.

При еферентній моторній афазії подоланню інертності у виборі дієслова сприяє не тільки фразеологічний контекст, але і виразна пантомімічна імітація логопедом рухів з предметами. Пізніше хворому дається завдання закінчити однотипну фразу різними словами, наприклад: я їм... (картопляний суп, манну кашу, білий хліб і т. д.) або я чекаю... (лікаря, мати, дочка, дружину і т. д.). Попередньо логопед чітко вимовляє фрази до кількох картинок, потім стимулює їх вимовлення шляхом питань з опорою на різні схеми речень.

Важливою складовою частиною роботи по накопиченню дієслівного словника є підбір кількох дієслів до іменника або кількох іменників до одного дієслова. Першими усними текстами, що промовляють хворі є тексти по складеному логопедом плану про режим дня. Попередженню і подоланню аграматизму служать різні вправи на вписування пропущених флексій, потім флексій і прийменників і, нарешті, дієслів й іменників в непрямих відмінках. Хворий навчається використовувати відновлений словарний запас в бесідах з медичним персоналом, з рідними, пізніше освоює лексику, необхідну при відвідинах лікаря, магазинів, аптеки.

При грубій еферентній моторній афазії читання і письмо можуть бути в стані повного розпаду. У зв'язку з цим для хворих розробляються індивідуальні азбуки, в яких кожній букві відповідає певна картинка або слово, значиме для хворого. Пізніше проводиться робота по складанню слів з складів звичайної розрізної азбуки.

Для відновлення плавного письма хворого навчають багаторазово писати лівою рукою спочатку окремі прописні букви, потім слова і фрази. Корисно провести курс підготовчих прописних вправ, попереджуючих персеверації елементів букв при написанні слів. На стадії часткового відновлення звукобуквенного аналізу складу слова від розрізної азбуки переходять до запису слів і легких фраз під диктовку. При цьому хворий повинен промовляти кожне слово по звуках, іноді заздалегідь складати важкі слова з розрізної азбуки.

Відновлення читання йде паралельно з відновленням звукобуквенного аналізу слів, але, безумовно, дещо випереджаючи його. Спочатку хворий по складах читає слова з різною складовою структурою, потім найпростіші тексти.

На пізніх етапах відновлення звукобуквенного аналізу складу слова розв'язуються прості кросворди, складаються короткі слова з букв багатоскладового слова, пишуться різного ступеня складності листи і твори, ведуться щоденники і т.п.

Подолання дефектів розуміння мовлення здійснюється шляхом виконання різних завдань на увагу, переключення з одного предмету на іншій, завдань „провокаційного” характеру, коли логопед просить показати той предмет, якого немає серед інших, що лежать перед хворим, співвіднести фразу з сюжетною картинкою. У міру відновлення слухової уваги стимулюється показ картинок за завданням, при цьому хворого питають не „де намальована ложка”, а „покажіть ложку” або „покажіть те, чим ми їмо”. Логічний наголос при цьому повинен падати то на прийменник, то на іменник. За допомогою інтонації або логічного наголосу логопед підкреслює перехід до інших видів завдань: поставте стакан, переверніть стакан вверх дном та інш.

Особливості відновлення мовлення при еферентній моторній афазії. Центральним завданням відновлювальної роботи при еферентній моторній афазії є подолання інертності у мовленнєво­му процесі.

Метою є відновлення усного мовлення, письма і читання, тобто вербальних форм комунікації. Зазначена мета може бути реалізована засобами вирішення таких конкретних завдань:

1. загального розгальмування мовлення;

2. відновлення «чуття мови»;

3. подолання аграматизму;

4. подолання алексії і аграфії;

5. подолання персеверацій, ехолалій;

6. відновлення загальної психічної активності хворого і його вербальної активності.

Перша стадія відновлювальної роботи. Основним завданням на цій стадії є відновлення у хворого здатності активного виділен­ня і вимови слів або ряду слів із автоматизованих рядів. Також слід гальмувати грубі персеверації, ехолалії, розгальмовувати мовлен­ня. З цією метою використовуються методи, які сприяють перехо­ду мовлення на довільний рівень. На цій стадії хворого навчають усвідомленню власного мовлення і довільному говорінню.

Відновлювальне навчання хворих з еферентною моторною афазією починається із загального розгальмовувального впли­ву на мовленнєві механізми. Для цього використовують такі прийоми:

1. прийом повторення (разом з логопедом, відображено);

1. ритміко-мелодійний прийом (відстукування рукою рит­му слова, фрази, «приспівування» голосом ритмічної структури фрази);

2. закінчення фрази (хворому пропонуються фрази і від­повідні картинки; він, слухаючи фразу і розглядаючи картинку, закінчує фразу необхідним словом), що підводить хворого до здатності активно виділяти і вимовляти окремі слова;

2. порядковий рахунок (навколишніх предметів, з опорою на числа);

5) прийом ігор (шашки, лото, шахи), що сприяє:

а) переключенню уваги хворого з мовлення на іншу діяльність;

6) створенню позитивного емоційного фону.

Відновлення автоматизованого мовлення на цій стадії відбу­вається досить швидко, якщо правильно побудовано заняття. Вони повинні бути жвавими, не монотонними. В середині за­няття варто організовувати перерву.

Друга стадія навчання передбачає відновлення активної вимови окремих слів, серій слів. Матеріалом роботи спочатку слугує побутове мовлення. Якщо автоматизовані ряди на першій стадії слугували відновленню вимови цілих рядів слів, то на другій стадії вони використовуються з метою виділення і вимо­ви окремих слів і звуків з ряду. Робота проводиться таким чи­ном: а) педагог рахує до 10, б) хворий слухає і відстукує загаль­ну ритміку мовлення, фіксуючи кожне вимовлене слово, в) хворий промовляє весь мовленнєвий ряд разом з педагогом з одночас­ним відстукуванням його ритму. Після того, як хворий оволод­іває вміннями вільно відтворювати ритм будь якого мовленнє­вого ряду, починається робота з виділення і називання конк­ретних слів з мовленнєвого ряду. Психологічний механізм дії цієї програми полягає у розгортанні і винесенні назовні, на рівень гучного мовлення, процесу активного виділення слова з ряду, у поступовій його інтеріоризації, усвідомленості і довіль­ності мовленнєвих дій. Усі ці операції сприяють створенню у хворого способу активної вимови слів, подоланню персеверацій.

Важливим у роботі при еферентній моторній афазії є вико­ристання антонімів, т.б. метод протиставлень, опозицій. Він доз­воляє долати інтертність мовленнєвих процесів, подолати персе-верації і відновити активність мовлення. З цією метою створюєть­ся таблиця протилежних слів, в якій хворий повинен підібрати до заданого слова інше - протилежне за значенням. Метод опо­зицій може використовуватися як морфологічний прийом. Для цього до заданих слів слід підібрати однокореневі слова.

Завданнями третього етапу навчання є відновлення пре­дикативності мовлення, предикативної структури фрази. Ро­бота розпочинається з навчання хворого актуалізації і вимові слів, що позначають дії шляхом включення дієслів у різні ситу­ативні зв'язки, починаючи з простих доступних для хворого прийомів:

• закінчення фрази пропущеним словом,

• вербалізація власних дій (разом із логопедом, відображено, самостійно),

• введення слів у різні семантичні зв'язки (наприклад, шляхом підбору сюжетних картинок до назви дії).

Спеціальне місце у відновлювальній роботі при еферентній моторній афазії повинно належати попередженню і подоланню експресивного аграматизму. З метою попередження порушень мовлення, пов'язаних зі зниженням частки дієслів, слід у ро­боті на всіх етапах використовувати дієслова в усіх зв'язках -граматичних, семантичних, працювати над їх багатозначністю.

З метою попередження і подолання порушень використан­ня граматичних форм слова (відмінювання тощо) застосовуєть­ся прийом активних дій з предметом у відповідності з мовлен­нєвою інструкцією. У мовленнєвих інструкціях одне і те ж сло­во виступає в різних граматичних формах («Дайте олівець», « на­малюйте олівцем коло», «покладіть до олівця зошит»).

Ефективним є прийом класифікацій флексій (закінчень). Процедура проведення цього заняття полягає у самостійному виборі потрібного закінчення до заданих слів у реченні. Хворому пропонуються прості сюжетні картинки (на кшталт «що ро­бить»), педагог підкреслює об'єкт, до якого хворий повинен підібрати назву і відповідну картинку покласти у відповідну гру­пу (Наприклад, картинка «художник малює олівцем», підкрес­люється олівець, перед хворим три групи закінчень -ом, -ем, -им, хворий повинен покласти картинку у другу групу). Для подолання надмірності деяких конструкцій і порушень порядку слів застосовується робота над структурою фрази з на­очною опорою - схемою, в якій вставляються пропущені слова, утворюються речення аналогічні за структурою.

Четвертий етап навчання передбачає відновлення зв'яз­ного фразового мовлення. Усі попередні етапи вже підготували базу для відновлення зв'язного мовлення, тому першим завдан­ням цього етапу є закріплення вмінь вимови вже опрацьованих фраз або спонтанних.

З цією метою використовують:

• складання фраз за картинками,

• складання речень за серіями сюжетних картинок,

• поділ речення за частинами мови,

• читання і письмо,

• різні бесіди і діалоги,

• рольові мовленнєві ігри, які сприяють більшій само­стійності хворого.