Острый аппендицит у детей

Среди неотложных оперативных вмешательств у детей на первом месте по час­тоте стоит операция по поводу аппендицита (73,5%). Заболевают острым ап­пендицитом дети всех возрастов, реже до 2-х лет, однако могут болеть ос­трым аппендицитом и грудные дети. С возрастом заболеваемость острым ап­пендицитом нарастает и достигает наибольшей величины к 6-8 годам (В.И.Ко­лесов). Об актуальности диагностики острого аппендицита в детском возрас­те, свидетельствует тот факт, что от 25 до 50 % летальности от острого аппендицита приходится именно на детский возраст. Наиболее трудна диагностика аппендицита у детей в возрасте от1 года до 5-6 лет. Клинические проявления у детей старших возрастов приближаются к типичной клинике заболевания у взрослых. Клиническое течение острого аппендицита у детей предопределяется анатомическими и физиологическими особенностями детского организма. Это прежде всего высокое стояние и анатомическая вариабельность местоположения слепой кишки. Кроме того, червеобразный отросток относительно длиннее и шире, чем у взрослых, в нем слабо выраженны лимфатические фолликулы. нервный аппарат отростка у детей неполноценен, большой сальник недоразвит, пластические свойства брюшины недостаточно развиты, и сопротивляемость ее к инфекции низкая. Иммунитет у детей несовершенен, преобладают реакции гиперергического типа. Воспалительные изменения в отростке у детей первых лет жизни развиваются значительно быстрее, чем в более старшем возрасте, и чем моложе ребенок, тем эта особенность более выражена. У них, как правило, обнаружи­вают тяжелые деструктивные формы аппендицита и летальность в 20-30 раз выше, чем среди детей старшего возраста. Разнообразие клинического тече­ния и отсутствие объективных симптомов острого аппендицита у детей млад­шей возрастной группы создают значительные трудности в диагностике этого заболевания. Клиническая картина характеризуется преобладанием общих сим­птомов, что объясняется генерализованной реакцией детского организма на выраженный воспалительный процесс. При этом многие из общих симптомов встречаются не только при остром аппендиците, но и целом ряде других заболеваний. Тем не менее, можно выделить ряд сим­птомов, которые, хотя и не являются специфичными для острого аппендицита, но встречаются при данном заболевании с наибольшим постоянством. К ним относятся боль, повышение температуры, рвота. Как правило, данные симпто­мы выявляются из анамнеза родителей, однако они не редко сообщают не сов­сем точные данные, стараясь связать заболевание с простудой, погрешностя­ми в диете и т.д. Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боли в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боли нет и судить о наличии этого признака можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важными среди них являются измене­ния поведения ребенка, нарушение сна. Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той четкой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых. Рвота у детей в отличие от взрослых чаще всего бывает многок­ратной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста нередко учащен. Характерной является поза больного ребенка. Он лежит на правом боку или спине, приведя ноги к животу, положив руку на правую подвздошную область, защищает ее от осмотра врача. При осторожной пальпа­ции здесь нередко удается выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Выявить локализацию напряжения брюшной стенки и его истинный характер при беспокойном поведении ребенка без проведения дополнительных мер невозможно. С этой целью рекомендуется проводить ис­следование ребенка во время сна, в том числе - медикаментозного. Для это­го после очистительной клизмы вводится 3% раствор хлоралгидрата из расче­та 10 мл на год жизни. Сон наступает через 15-20 мин; в это время прово­дится обследование живота для выявления локальной болезненности и истин­ного напряжения брюшной стенки, сохраняющихся во время сна. В первые ча­сы заболевания бывают выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенско­го, Крымова, Бартомье-Михельсона. Температура уже с самого начала заболе­вания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает 38 С и выше. Число лейкоцитов также повышено, но оно редко превышает 20,0 тыс. на­ряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом. При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслуживают внимания следующие заболевания: плевропневмонии, острый гастроэнтерит, дизентерия, геморрагический васку­лит.