Острый аппендицит у беременных

Частота аппендицита у беременных колеблется и дает большой разброс. По данным хирургов она составляет от 0,66 до 10%; гинекологи приводят цифры от 0,007 до 0,4%. Приводятся и другие цифры: из 1000 беременных женщин заболевает одна; на 10 000 беременных у 46,7 развивается острый аппенди­цит. Развитие деструктивного аппендицита может привести к прерыванию бе­ременности и гибели плода у 4-6% больных. При аппендиците у беременных 3/4 случаев заболевания приходится на первую половину беременности (до 20 недель) и лишь 1/4 - на вторую ее по­ловину. Течение аппендицита в первой половине беременности почти не отли­чается от течения острого аппендицита вне беременности. Существенные от­личия имеет лишь острый аппендицит, осложняющий вторую половину беремен­ности. При этом болевой синдром может быть не выраженным, вследствие че­го больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями, час­то возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее, внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка. Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко наблюдается при беременности. При исследо­вании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности и ло­кальная болезненность будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увели­ченной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сро­ках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади уве­личенной матки, могут быть отрицательными симптомы раздражения брюшины. Для выявления локализации болезненности целесообразна пальпация больной на левом боку. В этот период, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова и в ряде случаев с-м Ситковского и Бартомье-Михельсона. Большое значение имеет положительный симптом Михельсона: усиление болей в положе­нии на правом боку (беременная матка давит на воспалительный очаг). На­давливание на матку слева направо и усиление болезненности при этом под­твердят диагноз острого аппендицита. Температурная реакция выражена сла­бее, чем при аппендиците вне беременности. Число лейкоцитов умеренно по­вышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12,0 тыс. у беременных - явление физиологическое. Все беременные с подозрением на ос­трый аппендицит нуждаются в более ранней госпитализации и динамическом наблюдении хирурга совместно с акушер-гинекологом.

Эмпиема червеобразного отростка

Встречается в 1-2 % случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и стоит ближе всего к флегмонозному аппендициту, но в клиническом отношении имеет существенные от него различия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в пра­вой подвздошной области. Эти боли тупые, они медленно прогрессируют, дос­тигают максимума лишь к 3-5 дню заболевания. К этому времени боли неред­ко принимают пульсирующий характер, наблюдается однократная или двухкрат­ная рвота. Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры до 38-39° С. При объективном исследовании даже в поздних стадиях заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюши­ны. Симптом Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положи­тельные. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют зна­чительную болезненность. У худощавых людей удается прощупать резко утолщенный

болезненный червеобразный отросток. Число лейкоцитов впервые 1-2 суток остается нормальным, в последующем наблюдается быстрое его увеличе­ние до 20,0 тыс. и выше, с нарастанием нейтрофильного сдвига, что под­тверждается наличием выраженного воспалительного процесса в брюшной по­лости.