Хроническийлимфолейкоз.

Хронический лимфолейкоз –заболевание системы крови опухолевой природы, при котором патологический процесс начинается на уровне клеток-предшественников В- и, реже, Т-лимфоцитов. Он проявляется прогрессивным накоплением в костном мозге, крови, а позднее и в других тканях организма больного большого количества относительно зрелых, долгоживущих В- и, крайне редко, Т-дефективных лимфоцитов. Т.е. ХЛЛ это гемобластоз, возникающий в результате клональной пролиферации зрелых В-лимфоцитов (95% случаев) или Т-лимфоцитов (5% случаев).

Эпидемиология. Средняя заболеваемость ХЛЛ находится в пределах 3—3,5 случая на 100 тысяч человек, в том числе среди лиц старше 65 лет — в пределах 20 человек на 100 тысяч населения. ХЛЛ преобладает у лиц среднего и пожилого возраста. Средний возраст больных при диагностике заболевания — 64 года. Мужчины заболевают в два раза чаще женщин. При ХЛЛ прослеживается расовая и национальная предрасположенность — низкая заболеваемость ХЛЛ отмечена у народов Азии и Африки. Как правило, в европейских странах регистрируется преимущественно В-ХЛЛ, а в странах Азии и Африки Т-ХЛЛ. Каких-либо этиологических факторов ХЛЛ не установлено. Это один из немногих лейкозов взрослых, происхождение которого не обусловлено воздействием химических веществ, ионизирующей радиации или лекарственных препаратов, а также единственная форма, этиологически не связанная с атомными взрывами. Отмечено, что предрасположенность к развитию ХЛЛ обусловлена некоторыми генетическими и семейными факторами. Больший риск (2 : 7) возникновения ХЛЛ, как правило, регистрируется у родственников 1-й линии больного ХЛЛ. Приблизительно 20% больных имеют родственников с ХЛЛ или другим злокачественным лимфопролиферативным заболеванием.

Патогенез. Важной отличительной особенностью хронического лимфолейкоза считается накопление в крови и тканях больных долгоживущих (до 20 лет),слабо пролиферирующих лимфоцитов. По современным представлениям, в основе данного феномена лежит нарушение апоптоза лимфоцитов на одном из этапов неполноценной дифференцировки в лимфатическом узле. Как известно, ключевую роль в этом процессе играет специальный белок-регулятор клеточной смерти — Bcl-2, концентрация которого в лейкозных лимфоцитах у 90 % обследованных больных с ХЛЛ существенно увеличена. С одной стороны, это приводит к нарушению естественной гибели не прошедших дифференцировочную мутацию лимфоцитов, а с другой — к их неполноценной реакции на антиген, неспособности вступать в митоз и далее трансформироваться в иммуноглобулин-секретирующие плазмоциты.

Нормальное соотношение Т- и В-лимфоцитов при В-ХЛЛ, на долю которого приходится 95% всех лимфолейкозов, сдвинуто в сторону увеличения количества В-лимфоцитов (до 90 %).

Абсолютное количество Т-клеток у больных с ХЛЛ, в зависимости от общего числа лимфоцитов, может быть нормальным, сниженным или увеличенным.Хотя в целом Т-клетки при В-клеточном варианте ХЛЛ не изменены, у них могут быть зарегистрированы изменения в составе Т-рецептора что, естественно, сказывается на образовании В/Т- и В/Т/НК-контактов. В силу отмеченных выше изменений для ХЛЛ характерны гипогаммаглобулинемияи различные иммунные и инфекционные осложнения. Важной особенностью лейкоза является и то, что аутоиммунный процесс при ХЛЛ направлен против собственных гемопоэтических клеток. Отсюда нередки и гемолитические анемии (10—25 % наблюдений), обусловленные преимущественно тепловыми или поликлональными антителами, и аутоиммунные тромбоцитопении. Реже наблюдаются красноклеточная аплазия и аутоиммунные гранулоцитопении. С другой стороны, содержание сывороточных иммуноглобулинов IgG,IgA и IgM может быть снижено, что пока не нашло надлежащего объяснения.

Значительная роль в патогенезе ХЛЛ отводится нарушениям взаимодействия созревающих лимфоцитов с клетками микроокружения КМ и лимфоидных органов, которые путем непосредственных межклеточных контактов и выработки ростовых факторов регулируют рост и дифференцировку лимфоидных клеток. Клинически и гистологически ХЛЛ относится к ЛПЗ с низкой степенью злокачественности. Постепенно опухолевый клон вытесняет нормальные клетки кроветворения в КМ, инфильтрирует лимфатические узлы, селезенку и другие органы и ткани (кожу, желудочно-кишечный тракт, почки, легкие), что и обусловливает клиническую картину заболевания.

Клинически ХЛЛпроявляется симптомами опухолевой интоксикации, гиперпластическим синдромом, синдромом вторичного иммунодефицита иаутоиммунными осложнениями. На протяжении нескольких лет ХЛЛ может оставаться незамеченным и часто диагностируется случайно при обращении к врачу по другому поводу или при проведении профилактического осмотра, когда внимание врача привлекает небольшой лейкоцитоз и абсолютный лимфоцитоз в периферической крови.

Как правило, первые признаки заболевания неспецифичны: пациенты отмечают слабость, быструю утомляемость, повышенное потоотделение, потерю массы тела. По мере нарастания опухолевой массы отмечается увеличение лимфатических узлов, в первую очередь шейных и подмышечных. В последующем процесс может распространиться практически на любую группу лимфоузлов: внутригрудные, внутрибрюшные, забрюшинные (генерализованнаялимфаденопатия).Пораженные лимфатические узлы при ХЛЛ безболезненные, не имеют местной кожной гиперемии, мягкой («тестоватой») консистенции, подвижные, не спаянные с кожей. Размеры лимфоузлов вариабельны: от 1 – 2 см в диаметре до 10 см и более. Их увеличение при ХЛЛ обычно происходит медленно, но со временем они могут сливаться, образуя конгломераты. Внезапный рост лимфатического узла, изменение его консистенции до «деревянной плотности» требует гистологического исследования с целью возможного выявления трансформации ХЛЛ в лимфосаркому. Частый симптом ХЛЛ – увеличение печени и селезенки. У некоторых пациентов спленомегалия является первым и ведущим клиническим признаком заболевания.

Одним из проявлений ХЛЛ может быть плеврит, как специфической природы (в результате инфильтрации опухолевыми лимфоцитами), так и неспецифического генеза (бактериальный, грибковый). В данной ситуации с диагностической и лечебной целью показано проведение плевральной пункции с последующим цитологическим и микробиологическим исследованием полученной жидкости. Течение ХЛЛ в 25 – 30% случаев может осложниться АИГА с соответствующей клинической симптоматикой анемии и гемолиза (бледность, желтушность, спленомегалия). Иногда наблюдается аутоиммунный бицитолиз, когда аутоантитела одновременно вырабатываются против антигенов эритроцитов и тромбоцитов (синдром Эванса-Фишера). Иммунная тромбоцитопения проявляется геморрагическим синдромом по микроциркуляторному типу (петехии, носовые и десневые кровотечения). Для больных ХЛЛ характерна повышенная восприимчивость к инфекциям в результате нарушений в системе клеточного и гуморального иммунитета. Часто отмечаются бактериальные и вирусные поражения дыхательной и мочевыводящей систем, вызванные стафилококками, стрептококками, различными грамнегативными микроорганизмами. В развернутой стадии заболевания наблюдаются инфекции, обусловленные Candida и Aspergillus, а также вирусом опоясывающего герпеса (herpeszoster) и цитомегаловирусом. У пациентов с ХЛЛ прослеживается повышенная склонность к развитию вторичных опухолей (особенно рак кожи, кишечника). Это объясняется дефектом противоопухолевого иммунитета.

Существуют 2 клинические классификации ХЛЛ, основанные на принципах стадирования: 1) учет объема опухолевой массы (количество лимфоцитов периферической крови, размеры и количество пораженных лимфоузлов, степень спленомегалии); 2) наличие признаков угнетения здоровых ростков кроветворения: анемия, тромбоцитопения.

Согласно классификации, предложенной RaiК. с соавт., выделяют 4 стадий болезни. В нашей стране и странах Европы чаще руководствуются классификацией Binet J. с соавт., которая предусматривает 3 стадии ХЛЛ, обозначаемые буквами А, В и С и коррелирующие со средней продолжительностью жизни пациентов (таблица).