Патофизиология эндокринной системы ЛФ

Диагностика:

–ОАК: возможны анемия, лейкопения, эозинофилия

–ОАМ: возможна глюкозурия при развитии СД

–Биохимический анализ крови: возможно повышение общего белка, неэстерифицированных ЖК, гипергликемия при СД, гиперфосфатемия, гипокальциемия

–Глюкозотолерантный тест: возможно наличие нарушения толерантности к глюкозе

–Гликозилированный гемоглобин: может быть повышен при развитии СД

–Концентрация гормонов: СТГ > 10 нг/мл, среднесуточный уровень СТГ > 4.9 нг/мл, резкое повышение СТГ во всех пробах при суточном мониторинге

–Мониторинг АД: возможно наличие АГ

–ЭКГ: возможно наличие гипертрофии ЛЖ

–УЗИ: увеличение размеров внутренних органов, структурные изменения в щитовидной железе, гипертрофия ЛЖ

–Рентгенография черепа и области турецкого седла: гиперостоз внутренней пластинки, остеопороз костей черепа, изменения контуров в области sella turcica.

–КТ, МРТ: выявление неоплазий в головном мозге и внутренних органах

–ИФА, PCR: определение опухолевых антигенов и антител к ним, неспецифических опухолевых маркеров

–Офтальмологическое исследование: снижение остроты зрения без выраженных органических изменений, ограничение полей зрения, возможны застойные явления в области сосочков зрительных нервов

–Неврологический статус: снижение чувствительности, сухожильно-периостальных рефлексов

–ЭЭГ: выявление изменений характерных для эпилептоидных состояний

Функциональные тесты:

Тесты на подавление секреции СТГ:

–Пероральный ГТТ: в норме гипергликемия значительно снижает секрецию СТГ. При гиперсекреции СТГ, его концентрация в крови превышает 2 нг/мл через 2.5-3 ч после перорального приема 75 г глюкозы

–Тест с парлоделом: в норме парлодел повышает содержание СТГ. При гиперсекреции СТГ, через 4 часа после перорального приема концентрация СТГ снижается более чем на 50%.

Тесты со стимуляцией секреции СТГ:

–Проба с инсулином: в норме гипогликемия повышает концентрацию СТГ. При гиперсекреции СТГ, его концентрация не изменяется (незначительно изменяется), либо снижается через 30-60 мин после внутривенного введения инсулина в дозе 0.15-0.20 ЕД/кг при уровне глюкозы < 2 ммоль/л.

–Проба с тиреолиберином: опухолевые клетки способны реагировать на неспецифические стимуляторы (в данном случае тиреолиберин). При наличии секретирующей СТГ опухоли, концентрация его увеличивается на 50-100% через 1-2 ч после внутривенного введения 500 мкг тиреолиберина.

–Проба с СТГ-РГ: по своему смыслу аналогична пробе с тиреолиберином. Внутривенно вводят 100 мкг соматолиберина. Оценку производят так же как и при пробе с тиреолиберином.

Гипофизарный гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга)

Болезнь Иценко-Кушинга – гипоталамо-гипофизарное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией кортикотропина и последующей двусторонней гиперплазией надпочечников и их гиперфункцией (гиперкортицизм).

Этиология: окончательно неустановлена. В большинстве случаев при гипофизарном

гиперкортицизме выявляется базофильная аденома гипофиза (микро-, макроаденома), иногда – гиперплазия базофильных клеток аденогипофиза. ЧМТ, энцефалиты, арахноидиты, роды и беременность могут выступать в роли предрасполагающих факторов.

Гиперкортицизм – является клиническим синдромом, который проявляется гиперфункцией надпочечников. Следует различать понятия «болезнь Иценко-Кушинга» и «синдром Иценко-Кушинга», они используются для обозначения разных патологий (см. таблицу 2).

Эндогенный гиперкортицизм	Экзогенный гиперкортицизм	Функциональный гиперкортицизм
Болезнь Иценко-Кушинга		Юношеский гипоталамический
(опухоль гипофиза)		синдром
Синдром Иценко-Кушинга		Гипоталамический синдром
(опухоль коры надпочечников
)	Ятрогенный:	Беременность
	длительное введение
АКТГ-эктопированный	синтетических	Ожирение
синдром (эктопическая	кортикостероидов
опухоль вне гипофиза и		Сахарный диабет
надпочечников)		Алкоголизм
		Заболевания печени
Таблица 2. Классификация гиперкортицизма (Марова, 1992)

Степени тяжести гипофизарного гиперкортицизма:

–Легкая: наблюдается сочетание 3-4 и более характерных для гиперкортицизма синдромов

–Средняя: развиваются почти все проявления, но без осложнений со стороны ССС,

костной, иммунной систем

–Тяжелая: выражены все проявления, развитие осложнений, декомпенсация

Патогенез: первичная парциальная гиперфункция базофильных клеток аденогипофиза, нерегулируемая гиперпродукция АКТГ, функциональная несостоятельность обратных связей гипофиз/гипоталамус (снижение ингибирующего эффекта гипоталамического допамина) сопровождаются напочечниковыми и вненадпочечниковыми эффектами. В надпочечниках повышается концентрация глюкокортикоидов и гликогена, в меньшей степени – минералкортикоидов. Вненадпочечниковые эффекты проявляются гиперпигментацией и нарушениями психики. Увеличивается катаболизм белков и углеводов, что приводит к атрофическим изменениям мышц (в том числе сердечной мышцы), инсулинрезистентности, усилению глюконеогенеза в печени с последующим развитием стероидного диабета. Усиленный катаболизм белков способствует подавлению специфического иммунитета, в результате чего развивается вторичных иммунодефицит. Ускорение анаболизма жиров приводит к ожирению. Увеличение продукции минералкортикоидов приводит с одной стороны на нарушениям реабсорбции кальция в кишечнике, с другой – к ускоренной деградации костных структур, что приводит к остеопорозу. Под действием минералкортикоидов происходит активация РААС, что приводит к развитию гипокалиемии и АГ. Гиперсекреция андрогенов приводит к снижению синтеза гонадотропинов гипофиза и увеличению синтеза пролактина. В результате комплексных изменений обмена веществ снижается синтез ТТГ и СТГ.

Повышена секреция СТГ-РГ, эндорфинов, меланоцитстимулирующего гормона. Клиника: диспластическое ожирение, трофические нарушения кожи, гиперпигментация, стрии, гнойные поражения, миопатия, системный остеопороз, симптомы нарушения белкового обмена, АГ, вторичная кардиомиопатия, энцефалопатия, симптоматический СД, вторичный иммунодефицит, нарушения половой функции, эмоциональная лабильность. Диагностика:

–ОАК: ↑Hb, эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз с дегенративно-регенеративным сдвигом влево, лимфопения, эозинопения, ↑СОЭ

–ОАМ: щелочная реакция, глюкозурия, протеинурия, лейкоцитурия, фосфаты

–Биохимический анализ крови: гипокалиемия, гипернатриемия, гиперфосфатемия, гиперхолестеринемия, гиперкальциемия, снижение общего белка, ↑АлАТ, ↑АсАТ, ↑ЩФ, ↑триглицеридов, ↑β-липопротеидов, ↑ПТИ

–ГТТ: нарушение толерантности к глюкозе

–Гликозилированный гемоглобин: повышен

–Протеинограмма: ↓IgM, ↓IgG

–Концентрация гормонов: ↑АКТГ, ↑андрогенов, ↑пролактина, ↑СТГ-РГ, ↑эндорфинов,

↑меланоцит-стимулирующего гормона, ↑паратгормон, ↓кальцитонин,	↓СТГ, ↓ТТГ,
↓гонадотропинов, извращение суточного ритма синтеза ГК.

–Иммунологические исследования: ↓фагоцитарной активности нейтрофилов, ↓абсолютного числа T-лимфоцитов, ↓сывороточного и лейкоцитарного интерферонов

–ИФА, PCR: определение опухолевых антигенов и антител к ним, неспецифических опухолевых маркеров

–Мониторинг АД: АГ

–ЭКГ: гипокалиемия, гипертрофия ЛЖ

–	УЗИ: увеличение	надпочечников,	хр.	пиелонефрит,	жировой	гепатоз,
	панкреолипоматоз, конкременты в почках

–Рентгенография: остеопороз скелета, асептический некроз головок бедренных костей, компрессионные переломы тел позвонков

–КТ, МРТ: гиперплазия надпочечников, остеопороз костей черепа, изменения в области турецкого седла (аденома), признаки повышения ВЧД, признаки энцефалопатии

–Радиоиммунное сканирование: двустороннее повышение поглощения надпочечниками йод-холестерола

–Денситометрия: ранние признаки остеопороза

–Офтальмологическое исследование: сужение полей зрения, ангиопатия, застойные изменения глазного дна

Функциональные тесты:

–«Большая» проба с дексаметазоном: при болезни Иценко-Кушинга (опухоль гипофиза) принцип обратной связи сохранен, при синдроме Иценко-Кушинга (опухоль надпочечников) – нарушен. При гипофизарном гиперкортицизме после приема дексаметазона в суточной дозе 8 мг, экскреция кортизола и 17-ОКС в моче снижается более чем на 50%, при кортикостероме – не снижается.

–Проба с синактеном-депо: в норме и при гипофизарном гиперкортицизме принцип обратной связи сохранен, поэтому через 30-60 после введения 250 мг синактена-депо (аналог АКТГ) концентрация кортизола и 17-ОКС в крови увеличивает в 2 и более раза, при коритикостероме – не увеличивается.

Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия – это клинический симптомокомплекс, который развивается при повышении концентрации пролактина в крови > 20 нг/мл.

Может быть физиологической и патологической. Физиологическая гиперпролактинемия

может встречаться у женщин во время беременности и после родов до окончания кормления грудью. Патологическая гиперпролактинемия встречается у мужчин и женщин. Следует отметить, что пролактин синтезируется не только в аденогипофизе. Внегипофизарными источниками пролактина являются эндометрий и клетки иммунной системы (практически все, но преимущественно Т-лимфоциты).

Этиология: синдром гиперпролактинемии может возникать и развиваться как первичное самостоятельное заболевание и вторично на фоне имеющейся патологии. Классификацию этиологических факторов см. в таблице 3.

Первичная гиперпролактинемия

Вторичная гиперпролактинемия

Синдром

ГП

как

самостоятельное

При

поражении

периферических

заболевание:

эндокринных желез:

– идиопатические

гипоталамические

– первичный гипотиреоз

нарушения

– эстрогенпродуцирующие опухоли

– аденомы гипофиза

– склерокистоз яичников

– синдром

ГП

на

фоне

хронической

– врожденная

дисфункция

коры

внутричерепной гипертензии и синдрома надпочечников

«пустого турецкого седла»

Ятрогенные формы, обусловленные приемом

Синдром

ГП в

сочетании

с другими медицинских препаратов

заболеваниями

гипоталамо-гипофизарной

зоны:

Нейрогенные нарушения

– акромегалия

Печеночная и почечная недостаточность

–болезнь Иценко-Кушинга

–гормонально неактивные образования, Внегипофизарные опухоли, продуцирующие

повреждение ножки гипофиза

пролактин

Хронический простатит Эндометриоз, мастопатии

Таблица 3. Классификация синдрома гиперпролактинемии (Окороков, 2010, сокращенная)

Патогенез: первичная, вторичная или третичная парциальная гиперфункция лактофоров аденогипофиза, нерегулируемая гиперпродукция пролактина, функциональная несостоятельность обратных связей гипофиз/гипоталамус (снижение ингибирующего эффекта гипоталамического допамина); эктопическая секреция пролактина внегипофизарными опухолями и пролактинсекретирующими спланхами; стимуляция синтеза пролактина гормонами, препаратами, экспансивно растущей опухолью. Хроническая гиперпролактинемия нарушает циклическое выделение гонадотропинов, уменьшает частоту и амплитуду пиков секреции ЛГ, ингибирует действие гонадотропинов на половые железы, что приводит к гипогонадизму, формированию синдрома галакторрея+аменоррея, импотенции, фригидности, аноргазмии, снижению либидо, бесплодию, гинекомастии, гипоплазии матки. Непосрдественное воздействие пролактина на липидный обмен приводит к изменениям липидного спектра, развивается ожирение. Нарушение процессов синтеза, связанных с концентрацией гонадотропинов по механизму обратной связи вызывает гормональный дисбаланс других тропных гормонов. Если гиперпролактинемия развивается на фоне экспансивно растущей опухоли ГГНСА, то с увеличением ее размеров проявляется неврологическая симптоматика, появляются офтальмологические нарушения, повышается ВЧД. К высокомолекулярным формам пролактина при их поступлении в кровь вырабатываются антитела, которые связывают пролактин. В связанном виде пролактин медленнее выводится из организма и выключается из механизма регуляции по принципу обратной связи. В таком случае

развивается гиперпролактинемия без клинических проявлений. Клиника: различается для мужчин и женщин.

Умужчин: снижение полового влечения, отсутствие спонтанных утренних эрекций, головные боли, гипогонадизм, аноргазмия, ожирение по женскому типу, бесплодие, истинная гинекомастия, галакторея.

Уженщин: отсутствие менархе, недостаточность функции желтого тела, укорочение лютеиновой фазы, ановуляторные циклы, опсоменорея, олигоменорея, аменорея, менометроррагия, бесплодие, галакторея, мигрени, ограничение полей зрения, фригидность, ожирение, избыточный рост волос, отсутствие симптомов «зрачка» и «натяжения слизи» при гинекологическом осмотре.

Диагностика:

– ОАК,ОАМ: без изменений

– Биохимический анализ: может быть повышен уровень глюкозы, ЖК

– Содержание гормонов: пролактин у женщин > 20 нг/мл, у мужчин >15 нг/мл

– ИФА и PCR: опухолевые антигены, антитела к ним, антитела к компонентам ГГНСА

– Рентгенография черепа: признаки повышения ВЧД, изменение формы и размеров турецкого седла

– КТ и МРТ: изменения размеров и плотности гипофиза, отклонение ножки гипофиза, выбухание дифрагмы турецкого седла, проявления синдрома «пустого седла».

– Офтальмологическое исследование: может выявляться сужение полей зрения, застойные явления в области сосочка зрительного нерва.

Функциональные пробы

–Проба с тиреолиберином: в норме после в/в введения 200-500 мкг тиреолиберина наблюдается повышение секреции пролактина через 15-30 мин в 4-10 раз. При гиперпролактинемии неопухолевого генеза пик в норме или снижен, опухолевого генез – резко снижен или отсутствует

–Проба с метоклопрамидом: в норме метоклопрамид стимулирует секрецию пролактина. После в/в введения 2 мл (10 мг) метоклопрамида в течение 4-х часов концентрация пролактина в крови увеличивается в 10-15 раз. При пролактиноме – не увеличивается.

Гипофункция аденогипофиза Парциальный гипопитуитаризм

Гипофизарный нанизм – недостаточность функции СТГ, заболевание, основным проявлением которого является отставание в росте.

Этиология и патогенез:

1)абсолютный или относительный дефицит СТГ в связи с патологией самого гипофиза

2)нарушение гипоталамической (церебральной) регуляции.

3)нарушение тканевой чувствительности к СТГ.

Пангипопитуитарная карликовость наследуется преимущественно по рецессивному типу. Предполагают, что имеется 2 типа передачи этой формы патологииаутосомным путем и через Х- хромосому. При этой форме нанизма наряду с дефектом секреции СТГ чаще всего расстраивается секреция гонадотропинов и тиреотропного гормона. Секреция АКТГ нарушается в меньшей степени. У большинства больных имеется патология на уровне гипоталамуса.

Этиотропная классификация (В.А. Петеркова, 1995 в сокращении):

1.Врожденный дефицит СТГ

–Наследственный (делеция гена СТГ, аутосомно-рецессивный дефект гена, аутосомно-доминантный дефект гена, Х-сцепленный рецессивный тип дефекта гена)

–Идиопатический дефицит соматолиберина

–Дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы (патология срединной

трубки, дисгенез гипофиза)

2.Приобретенный дефицит СТГ

–Опухоли гипоталамуса и гипофиза

–Опухоли других отделов мозга

–Травмы и хирургическое повреждение гипофиза

–Инфекции и аутоиммунные процессы

–Супраселлярные кисты, гидроцефалия, синдром «пустого седла»

–Патология сосудов гипофиза

–Облучение головы и шеи

–Токсические последствия химиотерапии

–Инфильтративные процессы (гистиоцитоз, саркоидоз)

–Транзиторный гипофизарный нанизм (психо-социальный, конституционный

3.Периферическая резистентность к СТГ

Клиника: отставание в росте на 25-30% от среднего для данного возраста, пропорциональное телосложение, «кукольное лицо», кожа нежная, сухая, волосы истончены, голос высокий, нарушена смена зубов, недоразвитие половых признаков, у мужчин – нередко крипторхизм, бесплодие, часто симптоматика гипотироза (брадикардия, зябкость, запоры), умственное развитие нормальное, эмоциональный инфантилизм.

Диагностика:

–ОАК и ОАМ: без особенностей

–Биохимический анализ: иногда снижение общего белка и альбуминов

–Содержание гормонов: СТГ (интегральный уровень < 3.2 нг/мл, ночной < 0.7 нг/мл), снижение концентрации соматомедина С и ИФР-II, снижение половых гормонов, нередко снижение ТТГ, Т3, Т4

–ИФА и PCR: опухолевые антигены, антитела к ним, антитела к компонентам ГГНСА

–Рентгенография: изменения в области турецкого седла, признаки повышения ВЧД, отставание костного возраста от хронологического более, чем на 2 года

–КТ и МРТ: гипоплазия гипофиза, эктопия гипофиза, повреждения ножки, синдром «пустого седла», аденома гипофиза

Функциональные пробы

– Соматотропин-стимулирующие: фармакологически стимулируется секреция соматотропина (инсулином, клофелином, соматолиберином, L-дофа, L-аргинин, глюкагон). В норме СТГ повышается > 10 нг/мл.Через 30-180 мин производится определение концентрации СТГ в крови. Если концентрация СТГ < 7 нг/мл – недостаточность СТГ, если концентрация 7 нг/мл < СТГ < 10 нг/мл – частичный дефицит СТГ.

Гипофизарный гипогонадизм. (вторичный гипогонадизм) – недостаточное развитие и гипофункция половых желез вследствие поражения ГГНСА,

Этиология: поражение ГГНСА со снижением продукции гонадотропинов Патогенез: Снижение продукции гонадотропинов приводит снижению синтеза

периферических половых гормонов (андрогенов, эстрогенов, гестагенов), что приводит к вырженным нарушениям как в формировании половых признаков, так и к нарушениям половой функции.

Клиника: ранние формы недостаточности гонадотропинов проявляются у мужских особей в виде евнухоидизма, у женских – гипофизарного инфантилизма, вторичная аменорея и вегетоневроз у женщин, снижение либидо и гинекомастия у мужчин, импотенция, бесплодие, снижение либидо, недоразвитие половых органов. Диспропорция скелета, ожирение по женскому типу при возникновении в постпубертате. Интеллект сохранен.

Диагностика:

–ОАК и ОАМ: без отклонений

–Биохимический анализ: без отклонений

–Содержание гормонов: снижено содержание гонадотропинов, половых гормонов (эстрогенов, тестостерона, 17-КС)

–ИФА и PCR: опухолевые антигены, антитела к ним, антитела к компонентам ГГНСА

–Рентгенография: возможно обнаружение опухоли в межуточно-гипофизарном пространстве, отставание костного возраста от хронологического

–УЗИ: гипоплазия половых органов

–КТ и МРТ: изменения в области турецкого седла.

Функциональные пробы

– Проба с хорионическим гонадотропином:после внутримышечного введения ХГ по 1500 ЕД в день в норме и при гипофизарном гипогонадизме увеличивается экскреция 17-КС с мочой. При первичном гипогонадизме – не увеличивается.

Пангипопитуитаризм – синдром поражения ГГНСА с выпадение функции гипофиза и недостаточностью периферических эндокринных желез.

Развивается в следствие 1 из 2 заболеваний:

–болезнь Симмондса (гипофизарная кахексия) – тяжелая гипоталамо-гипофизарная недостаточность, обусловленная некрозом гипофиза

–болезнь Шихена (послеродовый гипопитуитаризм) – тяжелая гипоталамогипофизарная недостаточность в послеродовом периоде, обусловленная массивной кровопотерей и/или сепсисом.

Этиология:

Гипопитуитаризм по происхождению можно разделить на первичный и вторичный. первичный является следствием отсутствия или разрушения клеток гипофиза, секретирующих гормон. Вторичный обусловлен дефицитом стимулирующих влияний на секрецию гипофизарных гормонов (отсутствие соотвествующих рилизинг-факторов при нарушении сосудистых и /или нервных связей.

Причины болезни Симмондса:

–инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, малярия, менингит, грибковые поражения)

–ОНМК любого генеза с поражением ГГНСА

–первичные опухоли гипофиза и метастатическое поражение

–травмы ГГНСА

–инфильтративные поражения

–лучевая терапия и хирургические вмешательства в области ГГНСА

–тяжелые кровотечения

–ишемический некроз гипофиза при сахарном диабете, при прочих системных заболеваниях (серповидноклеточная анемия, артериосклероз)

–идиопатическая форма неустановленной этиологии

Причиной некроза аденогипофиза при синдроме Шихена: является окклюзивный спазм артериол в месте вхождения их в переднюю долю, длится он 2-3 часа, в течении которых наступает некроз гипофиза. Послеродовые кровотечения часто сопровождается синдром внутрисосудистого свертывания, что ведет к тромбозу пассивно растянутых сосудов и к некрозу значительной части гипофиза. Установлена ассоциация синдрома Шехана и тяжелого токсикоза в 2-й половине беременности, что связывают с развитием аутоиммунных процессов.

Патогенез: независимо от природы повреждающего фактора и характера деструктивного процесса патогенетической основой заболевания является полное подавление продукции аденогипофизарных тропных гормонов. В результате наступает вторичная гипофункция периферических эндокринных желез.

Клиника: прогрессирующая кахексия, анорексия, кожа сухая, шелушащаяся, воскового цвета. Периферические отеки, возможна анасарка. Атрофия скелетной мускулатуры, ипохондрия, депрессия, признаки несахарного диабета (см. ниже), декальцинация костей, остеопороз. Выпадение волос и зубов, признаки преждевременного старения, слабость, апатия, адинамия, обмороки, коллапсы. Атрофия молочных желез, симптоматика вторичного гипотироза (зябкость, запоры, нарушения памяти). Атрофия половых органов, аменоррея, олиго/азооспермия, снижение либидо, половая дисфункция, гипотензия, гипогликемия вплоть до комы, боли в животе неясной этиологии, тошнота, рвота, поносы. Расстройства терморегуляции (гипотермия, иногда субфебрилитет). Развитие вегетативных кризов, тремора. Поражение НС: полиневриты, головные боли, снижение остроты зрения.

Гипопитуитарная кома – резко выраженная гипофункция периферических эндокринных желез, сопровождающаяся нарушениями со стороны почек, ССС и всех видов обмена (прежде всего – гипогликемией), водно-электролитными нарушениями, что в итоге приводит к гипотензии вплоть до коллапса, аритмии, утрате сознания, судорогам, появлению терминального дыхания, угнетению рефлексов и без проведения заместительной гормональной терапии, к смерти. В зависимости от ведущего звена патогеназа выделяют гипотироидный, гипогликемический, гипотонический и смешанный варианты криза.

Диагностика:

–ОАК: анемия, лейкопения, нейтропения, иногда относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ

–ОАМ: снижение плотности мочи, полиурия, при коме – ПН вплоть до анурии, белок, цилиндрурия.

–Биохимический анализ: снижение общего белка, альбуминов, глюкозы, кальция, натрия, хлоридов, возможна гиперкалиемия, увеличение мочевины, креатинина

–Содержание гормонов: снижение тропных и периферических гормонов эндокринной системы

–ИФА и PCR: опухолевые антигены, антитела к ним, антитела к компонентам ГГНСА

–ЭКГ: брадикардия, признаки гиперкалиемии, дистрофические изменения, экстрасистолия

–УЗИ: гипоплазия надпочечников, ЩЖ, половых органов, выпот в полости перикарда

–Рентгенография, КТ и МРТ: наличие опухоли гипофиза или гипоплазия гипофиза

–Офтальмологическое исследование: снижение остроты зрения и сужение полей зрения при опухоли гипофиза

Гипофункция задней доли гипофиза Несахарный диабет (НД)- заболевание, обусловленное абсолютной или относительной

недостаточностью АДГ.

Этиологическая классификация (Окороков, 2010):

1.Абсолютная недостаточность АДГ: идиопатический НД, генетический семейный НД, аутоиммунный НД с поражением ядер гипоталамуса, инфекционно-воспалительное поражение ГГНСА, ЧМТ, опухоли головного мозга (в том числе метастатическое поражение), хирургическое повреждение в области ГГНСА, НД как проявление других эндокринопатий, гранулематозное поражение ГГНСА, генерализованный ксантоматоз Хенда-Шюллера- Крисчена.

2.Относительная недостаточность АДГ (нечувствительность к АДГ, нефрогенный НД): врожденная форма сцепленная с Х-хромосомой, поражение почечных канальцев, гипокалиемия / гиперкалиемия / гиперпаратиреоз.

3.Относительная недостаточность АДГ вледствие его усиленной инактивации в печение, почках, плаценте.

Патогенез: снижение реабсорбции жидкости в дистальном отделе почечного нефрона, выделение большого количества гидроосмолярной неконцентрированной мочи, полиурия, влечет за собой общую дегидратация (потеря внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости

), гиперосомлярность плазмы и жажду. Вазопрессин, кроме того, вызывает натрйурез → вырабатывается альдостерон → натрий задерживается в организме → гипернатриемия → гипертоническая (гиперосмолярная) дегидратация.

Клиника: выраженная дегидратация, полиурия (до 50 литров за сутки), жажда, нарушения функции ЖКТ (растяжение желудка водой, хронический гипосекреторный гастрит, хронический колит, запоры), дисменоррея, снижение либидо, потенции, отставание в росте и половом развитии, головные боли, бессонница, эмоциональная лабильность. При декомпенсации: тошнота, рвота, лихорадка, судороги, тахикардия, коллапс, полицитемическая гиповолемия, повышение уровня мочевины, креатинина.

Диагностика:

–ОАК: без изменений. При дегидратации: эритроцитоз, повышение Hb, лейкоцитоз

–ОАМ: снижение плотности мочи вплоть до 1.001 кг/л

–Биохимический анализ: возможно повышение содержание натрия, мочевины, креатинина, гиперосмолярность плазмы (более 290 мосм/л)

–Содержание гормонов: при абсолютном дефиците – снижение АДГ, при относительном – норма или повышение

–ИФА и PCR: опухолевые антигены, антитела к ним, антитела к компонентам ГГНСА

–Рентгенография, КТ и МРТ: возможно вывление опухоли ГГНСА

–Офтальмологическое исследование: снижение остроты зрения и сужение полей зрения при опухоли гипофиза

Гипофункция коры надпочечников Хроническая надпочечниковая недостаточность

Аддисонова (бронзовая) болезнь – первичная недостаточность глюкокортикоидов и альдостерона вызванная поражением коркового слоя надпочечников.

Вторичная надпочечниковая недостаточность – снижение или прекращение секреции АКТГ гипофизом.

Существует так же третичный гипокортицизм, его развитие связанно с поражением гипоталамуса

Этиология:

Причины Аддисоновой болезни:

–Идиопатическая атрофия коры надпочечников (синтез АТ к коре надпочечников)

–Инфекционное поражение (при туберкулезе, сифилисе и др.)

–Злокачественная опухоль или метастазы

–Адреналэктомия

–Лечение цитостатиками, глюкокортикоидами

–Некроз надпочечников при СПИДе

Причины вторичной надпочечниковой недостаточности:

–Опухоли гипоталамуса и гипофиза

–Опухоли других отделов мозга

–Травмы и хирургическое повреждение гипофиза

–Инфекции и аутоиммунные процессы

–Супраселлярные кисты

–Патология сосудов гипофиза

–Облучение головы и шеи

–Токсические последствия химиотерапии

–Инфильтративные процессы (гистиоцитоз, саркоидоз)

Сведения о дифференциальной диагностике первичного и вторичного гипокортицизма приведены в таблице 4.

Классификация гипокортицизма:

–Этиология: первичный, вторичный, третичный

–Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая

–Течение: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация

–Наличие осложнений: осложненный, неосложненный

Патогенез симптомов:

1.Адинамия. Связана с нарушением электролитного обмена (гипонатриемия и гиперкалиемия, что приводит к выраженной мышечной слабости). Потеря натрия с мочой ведет и к нарушению метаболизма калия: наблюдается уменьшение концентрации внутриклеточного и возрастает концентрация внеклеточного калия.

2.Снижение ОЦК в результате потери натрия, а с ним и воды.

3.Артериальная гипотония ( глюкокортикоиды и альдостерон играют роль в поддержании нормального кровяного давления, процессах глюконеогенеза, андрогены обладают анаболическим действием. При недостаточности их секреции снижается тонус артериол и капилляров, снижается уровень сахара в плазме и анаболические процессы в тканях и мышцах). На фоне постоянной, медленно нарастающей гипотонии могут возникать гипотонические кризы.

4.Гипогликемия (связана с недостатком глюкокортикоидов). Возможны гипогликемические кризы плоть до развития комы.

5.Усиление пигментации кожи (напоминает сильный загар, откуда и произошло второе название-бронзовая болезнь). Гиперпигментация наблюдается только при первичной недостаточности н/п. Механизм усиления пигментации кожи и видимых слизистых происходит в результате того, что при недостаточной выработке кортикоидных гормонов развивается компенсаторное усиление продукции кортикотропина гипофизом, параллельно усиливается образование меланотропина.

6.Головокружение, неопределенные боли в области живота, поносы (потеря воды идет не только через почки, но и через кишечник).

Признаки	Первичный	Вторичный
	гипокортицизм	гипокортицизм
Астения, адинамия, гипотензия	Выражены	Выражены
Гиперпигментация кожи	Выраженная	Отсутствует
Гипотироз, гипогонадизм	Отсутствуют	Наблюдаются, реже - нет
Проба с синактеном	Отрицательная	Положительная
Содержание АКТГ	Повышено	Снижено

Таблица 4. Дифференциальная диагностика первичного и вторичного гипокортицизма

Диагностика:

–ОАК: вторичная нормоцитарная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ (в период обострения)

–ОАМ: как правило, без изменений, возможны альбуминурия, цилиндрурия

–Биохимический анализ: гипогликемия, нарушени толерантности к глюкозе при ГТТ, гипонатриемия, гиперкалиемия, снижение хлоридов

–Содержание гормнов: снижение альдостерона, глюкокортикоидов, АКТГ (см. таблицу), 17-КС снижены, тиреодиные гормоны (см. таблицу), половые гормоны (см. таблицу)

–Иммунологическое исследование: снижение Т-суппресорной функции лимфоцитов

–ИФА и PCR: выявление опухолевых антигенов, антител к ним (при опухолях), аутоантител (при наличии АИ-процессов)