Практикум по психологическому сопровождению диагностического и терапевтического процесса.

Коммуникативная компетентность (умение общаться) — профессионально значимое качество врача, которое обеспечивается наличием таких психологических характеристик, как уверенность в себе, выраженность эмпатической тенденции, тенденции к аффилиации, чувствительность к отвержению, способность к восприятию социальной поддержки. Важным для формирования коммуникативной компетентности является также интернальный локус контроля. Напротив, к качествам, снижающим способность к установлению и развитию межличностных отношений с больным, относится высокий уровень депрессивных и тревожных переживаний врача. Ниже приводятся психодиагностические методики, с помощью которых можно оценить наличие психологических характеристик, формирующих коммуникативную компетентность.

Уверенность в себе

Бихевиоральные терапевты полагают, что степень уверенности в себе представляет некоторую шкалу. На одном конце этой шкалы — человек неуверенный, который сталкивается с трудностями при выражении положительных эмоций по отношению к другим, при беседе с незнакомыми людьми, при необходимости обратиться к кому-либо с просьбой или за советом, ответить отказом на неразумную просьбу. Этот человек не знает, как начать или закончить разговор, как реагировать должным образом, как выразить раздражение или негодование. На другом конце этой шкалы находится человек агрессивный, чья единственная забота — он сам. Этот человек часто не заботится о правах и привилегиях других, он углублен в себя, ориентирован на собственные ценности и цели. Между этими двумя крайностями — уверенный (наученный общению) человек. Он ясно и прямо выражает позитивные и негативные чувства, не игнорируя права и чувства окружающих. Уверенный человек отстаивает свои законные права, активно завязывает новые отношения с другими людьми и обычно успешно справляется со сложными и затруднительными ситуациями. Опросник позволит определить, насколько уверенно Вы ведете себя в различных ситуациях. Следующие 10 пунктов помогут оценить степень уверенности в себе.

Инструкция. Обведите кружком одну из цифр в зависимости от того, насколько данное утверждение подходит к Вам.

0 — нет или никогда.

1 — отчасти или иногда.

2 — нечто среднее.

3 — обычно или много.

4 — практически всегда или всецело.

1. Когда человек очень нечестен, Вы обращаете его внимание на это?	0 1 2 3 4
2. Вы открыто протестуете, когда кто-то в очереди занимает Ваше место?	0 1 2 3 4
3. Вы часто избегаете людей или ситуаций из-за страха почувствовать себя в замешательстве?	0 1 2 3 4
4. Когда продавец старается угодить Вам, то Вам трудно сказать «нет», даже если товар не совсем такой, как Вам хотелось бы?	0 1 2 3 4
5. Если кто-то взял у Вас на время деньги (или книгу, одежду, дорогую вещь) и не спешит возвращать, Вы напомните ему об этом?	0 1 2 3 4
6. Если кто-то бьет ногой по Вашему стулу в кино или на лекции, Вы попросите его не делать этого?	0 1 2 3 4
7. Когда Вы обнаруживаете, что купили плохой товар, Вы возвращаете его?	0 1 2 3 4
8. Если Вы не согласны с человеком, которого уважаете, Вы можете высказывать свою точку зрения?	0 1 2 3 4
9. Если Вас беспокоит, что кто-то курит рядом с Вами, Вы можете сказать об этом?	0 1 2 3 4
10. Когда Вы встречаете незнакомого человека, Вы первым представляетесь и начинаете разговор?	0 1 2 3 4

Обучение уверенности в себе помогает вырабатывать навыки общения при помощи таких методик, как репетиция поведения и самоконтроль. В методе репетиции поведения пациент обучается межличностным навыкам при помощи структурных ролевых игр.

Бекер и соавт. рекомендуют составлять каждое подобное упражнение в соответствии со следующими требованиями.

1. Пациенту следует дать точные инструкции о роли, которую он должен представить.

2. Следует показать пациенту желаемое исполнение и затем удостовериться, что клиент отметил характерные аспекты поведения в тренируемой ситуации.

3. Пациент должен исполнить роль, которую он только что наблюдал. Роль нужно представить открыто (в действии) или скрыто (мысленно повторить действие).

4. Следует обеспечить правильную обратную связь с пациентом относительно различных аспектов исполнения, дать новые инструкции и проиллюстрировать навыки, которые необходимо улучшить.

5. Одобрить попытку пациента следовать инструкции и поощрить его на дальнейшие ролевые игры (цит. по: Хьелл, Зиглер).

При методе самоконтроля пациент делает записи о каких-то разрозненных событиях по мере того, как они происходят. Такая запись позволяет ему точно определить случаи социального избегания, бестактности, тревоги или фрустрации. Наиболее общеупотребительная стратегия самоконтроля — ежедневное заполнение журнала домашней работы. Этот журнал важен, так как его можно использовать и как руководство для новых поведенческих целей, и как инструмент для оценки успехов пациента в тренировке уверенности.

Личностный опросник для измерения эмоционального отношения к общению

Шкала 1. Измерение эмпатической тенденции

1. Мне обидно, когда новый человек чувствует себя в группе одиноко.

2. Люди обычно преувеличивают способность животных переживать, преувеличивают их чувствительность.

3. Меня раздражает, когда люди открыто проявляют свои эмоции.

4. Терпеть не могу, когда неудачники себя жалеют.

5. Когда люди вокруг меня нервничают, я тоже начинаю нервничать.

6. Я считаю, что плакать от счастья глупо.

7. Я эмоционально включаюсь в проблемы своих друзей.

8. Иногда слова песен о любви глубоко трогают меня.

9. Мне трудно сохранять самообладание, когда я приношу людям плохие новости.

10. Мое настроение сильно зависит от окружающих меня людей.

11. Большинство иностранцев кажутся мне людьми холодными и неэмоциональными.

12. Работу, которая дала бы мне возможность помогать людям решать их личные проблемы, я предпочел бы работе, связанной с обучением людей.

13. Я не склонен расстраиваться только потому, что мой друг чем-то расстроен.

14. Я люблю наблюдать, как люди разворачивают подарки.

15. Одинокие люди обычно недружелюбны.

16. Меня очень огорчает, когда люди плачут.

17. Слушая некоторые песни, я чувствую себя счастливым.

18. Когда я читаю книгу, я сам переживаю все чувства героев.

19. Я выхожу из себя, когда вижу, что с кем-то жестоко обращаются.

20. Я могу оставаться спокойным, даже если вокруг меня все обеспокоены.

21. Когда знакомый начинает говорить о своих проблемах, я стараюсь перевести разговор на другую тему.

22. Я не заражаюсь чужим смехом.

23. Иногда в кино я бываю удивлен тем, как много людей вокруг меня плачут или всхлипывают.

24. Я могу принимать решения, не беря в расчет чувства людей.

25. Я не могу прекрасно чувствовать себя, когда окружающие меня люди чем-то подавлены.

26. Я не могу понять, почему некоторые вещи так расстраивают людей.

27. Мне очень больно видеть страдающих животных.

28. Глупо переживать из-за событий, произошедших в фильме или книге.

29. Мне жаль беспомощных людей.

30. Когда кто-то рыдает, это вызывает у меня скорее раздражение, чем сочувствие.

31. Когда я смотрю кино, я ярко переживаю все, что вижу на экране.

32. Я часто обнаруживал, что могу сохранять спокойствие, даже когда вокруг меня все очень возбуждены.

33. Маленькие дети иногда плачут безо всяких причин.

Шкала 2. Измерение тенденции к аффилиации

1. Когда меня представляют кому-то, я не особенно стараюсь понравиться.

2. Я предпочитаю руководителя дружелюбного и легкого в общении руководителю более уважаемому, но более холодному в общении.

3. Когда я себя плохо чувствую, я предпочитаю быть на людях, а не один.

4. Если бы мне пришлось выбирать, то я предпочел бы репутацию человека умного скорее, чем приятного в общении.

5. Для меня очень важно иметь друзей.

6. Когда я испытываю восхищение кем-либо, я предпочитаю сразу же выразить это, а не оставлять свои эмоции для специального случая.

7. Хороший фильм я предпочту вечеринке.

8. Мне нравится иметь много друзей.

9. Путешествовать я предпочитаю в одиночку, а не в компании друзей.

10. Если я не сошелся с первой встречи с каким-то человеком, я много думаю о том, как же нам все-таки найти общий язык.

11. Для меня слава более привлекательна, чем дружба.

12. Я предпочитаю работать независимо, а не совместно с другими.

13. Я думаю, что любой опыт более глубок, если получил его вместе с друзьями.

14. Когда я встречаю знакомого на улице, я обычно здороваюсь первым.

15. Я предпочитаю свободу., пусть даже сопряженную с одиночеством, хорошим и теплым чувствам на основе тесных уз, связывающих тебя с другими людьми.

16. Я участвую в работе кружков и общественных организаций, так как это хороший путь для завязывания дружеских связей.

17. В выборе работы я очень полагаюсь на рекомендации моих друзей.

18. Я не считаю, что в отношениях друзей возможно притворство.

19. Ночью я предпочитаю сразу ложиться спать, а не болтать допоздна о впечатлениях дня.

20. У меня очень мало близких друзей.

21. Когда я общаюсь с людьми, мне не особенно важно, нравлюсь я им или нет.

22. Если бы мне пришлось выбирать, я предпочел бы глубокую привязанность друзей репутации человека толкового и остроумного.

23. Я предпочитаю индивидуальные развлечения типа разгадывания кроссвордов групповым типа игры в карты.

24. Мне намного больше нравятся теплые, открытые люди, чем отчужденные и официальные в общении.

25. Я лучше почитаю интересную книгу или схожу в кино, чем проведу вечер в компании друзей.

26. Когда я путешествую, мне интереснее встречаться с людьми, чем в одиночку осматривать достопримечательности.

Шкала 3. Измерение чувствительности к отвержению

1. Иногда я предпочитаю общение с незнакомыми людьми общению с хорошо известными мне.

2. Если мне скучно в компании, я не стесняюсь уйти первым.

3. Меня очень задевает, когда близкий друг противоречит мне на людях.

4. Когда группа обсуждает важный вопрос, я не прочь высказать свое мнение.

5. Я стараюсь избегать общения с критически настроенными людьми.

6. Я часто захожу к людям без приглашения.

7. Я могу спокойно пойти куда-либо, даже если знаю, что некоторые люди в этом месте не любят меня.

8. Прежде чем высказать определенную точку зрения или возразить кому-либо, я стараюсь сначала выяснить взгляды группы.

9. Если два моих друга спорят, я без колебаний могу принять одну из сторон, мнение которой я разделяю.

10. Если я попросил какого-то человека пойти со мной куда-либо, и он отказался, то я буду долго сомневаться, звать ли мне его снова.

11. Я стараюсь не высказывать определенно своих взглядов, пока я не знаю людей достаточно хорошо.

12. Если я не понял того, что сказал кто-либо из участников спора, мне неловко будет прерывать его и просить повторить эту мысль еще раз.

13. Я люблю обсуждать дискуссионные темы, такие как, например, политика или религия.

14. Мне неудобно просить людей вернуть мне долг.

15. Я открыто критикую людей и ожидаю того же в отношении меня самого.

16. Я могу прекрасно провести время в компании, даже если я одет не совсем подходяще к случаю.

17. Я иногда болезненно переношу критику.

18. Если кто-то меня недолюбливает, то я стараюсь его избегать.

19. Мне не трудно попросить человека об услуге.

20. Я стараюсь не противоречить людям, так как боюсь обидеть их.

21. Я очень чувствителен к проявлениям нежелания разговаривать со мной со стороны собеседника.

22. Если я иду куда-либо, где я никого не знаю, я предпочитаю пойти с другом.

23. Я никогда не боюсь высказывать свою точку зрения, даже если она явно не совпадает с мнением моего собеседника.

24. Я люблю ходить в незнакомые компании.

Обработка результатов по шкалам личностного опросника для измерения эмоционального отношения к общению

1. В методике используется 9-балльная шкала (от -4 до +4). Испытуемый выбирает ответы со знаком плюс (+), если он согласен с предложенными в опроснике утверждениями (+1, +2, +3, +4), и ответы со знаком минус (-), если он не согласен с предложенными в опроснике утверждениями (-1, -2, -3, -4). Чем больше по своему абсолютному значению цифра, тем выше степень согласия-несогласия. Ноль (0) означает невозможность выбрать какой-либо ответ.

2. Полученные в результате тестирования данные необходимо преобразовать, изменив в ряде случаев знаки ответов на противоположные. Например, +3 меняется на -3; -2 на +2 и т. д. Ниже приводятся номера утверждений, в ответах на которые необходимо изменить знаки на противоположные. В шкале 1 (в шкале эмпатической тенденции) знаки меняются на противоположные в ответах на следующие утверждения: 2, 3, 4, 6, 11, 13, 15, 20, 21, 22, 23, 24, 26, 28, 30, 32, 33 (всего 17 утверждений). В шкале 2 (в шкале аффилиативной тенденции) знаки меняются на противоположные в ответах на следующие утверждения: 1, 4, 7, 9, 11, 12, 15, 18, 19, 20, 21, 23, 25 (всего 13 утверждений). В шкале 3 (в шкале чувствительности к отвержению) знаки меняются на противоположные в ответах на следующие утверждения: 1, 2, 4, 6, 7, 9, 13, 15, 16, 19, 23, 24 (всего 12 утверждений).

3. Полученные после преобразования результаты суммируются по шкалам.

Нормативные данные по шкалам (средние и допустимые отклонения).

Шкала 1. Средние: для женщин +56 баллов, для мужчин +26 баллов.

Отклонения: 21 (то есть диапазон допустимых значений от 35 до 77) для женщин и 22 (то есть диапазон допустимых значений от 4 до 48) для мужчин.

Шкала 2. Среднее +30 баллов, разброс 23 (диапазон допустимых значений от +7 до +53).

Шкала 3. Среднее — 6 баллов, разброс 23 (диапазон допустимых значений от -29 до +17).

В норме данные испытуемого должны попасть в указанные интервалы. Чем выше балл, тем сильнее выражена измеряемая тенденция.

Шкала социальной поддержки

Многомерная шкала восприятия социальной поддержки (M.S.P.S.S.) была разработана Зиметом и после адаптации к использованию на русском языке была апробирована в исследованиях Сироты и Ялтонского. Шкала представляет собой краткое, измеряемое самосообщение, оценивающее субъективное восприятие социальной поддержки в 12-балльном рейтинге. Шкала предназначена для обследования подростков и взрослых. Она оценивает эффективность и адекватность социальной поддержки по трем аспектам — «семья», «друзья» и «значимые другие». Шкала рассматривается Зиметом как психометрический зонд с хорошей надежностью, адекватной факторной и конструктивной валидностью, простой для обследования и экономящий время инструмент. Она включает в себя 12 пунктов утверждений, которые оцениваются в 1 балл каждое, если на них дается утвердительная реакция. Обследуемый должен обвести кружком те пункты, с которыми он не согласен. Затем проводится подсчет общей оценки восприятия социальной поддержки в баллах по каждому из трех аспектов в отдельности.

1. Есть кто-то, кто рядом, когда я в беде.

2. Есть кто-то, с кем я могу разделить свои беды и радости.

3. Моя семья на самом деле хочет мне помочь.

4. Я получаю эмоциональную поддержку, в которой нуждаюсь, от моей семьи.

5. У меня есть кто-то, с кем я чувствую себя хорошо.

6. Мои друзья в действительности пытаются мне помочь.

7. Я могу рассчитывать на моих друзей, когда мне плохо.

8. Я могу говорить о моих проблемах с моей семьей.

9. У меня есть друзья, с которыми я могу разделить свои беды и радости.

10. Есть кто-то особый в моей жизни, кого заботят мои чувства.

11. Моя семья хочет помочь мне в принятии решений.

12. Я могу говорить о моих проблемах с моими друзьями.

Социальная поддержка семьи оценивается по пунктам 3, 4, 8, 11.

Социальная поддержка друзей оценивается по пунктам 6, 7, 9, 12.

Социальная поддержка от «значимых других» оценивается по ответам на утверждения 1, 2, 5, 10.

Оценка наличия и выраженности эмоционально-негативных состояний, формирующих «коммуникативный барьер» во взаимоотношениях врача с больными

Оценка уровня депрессии

Оценка выраженности уровня депрессии проводится с использованием шкалы депрессии, разработанной и адаптированной в отделении наркологии НИИ им. В. М. Бехтерева Балашовой. Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, для экспресс-диагностики при массовых исследованиях, а также в целях предварительной, доврачебной диагностики. Исследование с обработкой полученных результатов занимает 20—30 минут. В процессе работы испытуемый отмечает свои ответы на предлагаемом стандартном бланке.

Бланк для ответов

Инструкция. Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в последнее время. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных и неправильных ответов нет.

1 — никогда или изредка.

2 — иногда.

3 — часто.

4 — почти всегда или постоянно.

1. Я чувствую подавленность	1 2 3 4
2. Утром я чувствую себя лучше всего	1 2 3 4
4. У меня бывают периоды плача или близости к слезам	1 2 3 4
5. У меня плохой ночной сон	1 2 3 4
6. Аппетит у меня не хуже обычного	1 2 3 4
7. Мне приятно смотреть на привлекательных женщин, разговаривать с ними, находиться рядом	1 2 3 4
8. Я замечаю, что теряю вес	1 2 3 4
9. Меня беспокоят запоры	1 2 3 4
10. Сердце бьется быстрее, чем обычно	1 2 3 4
11. Я устаю без всяких причин	1 2 3 4
12. Я мыслю так же ясно, как всегда	1 2 3 4
13. Мне легко делать то, что я умею	1 2 3 4
14. Чувствую беспокойство и не могу усидеть на месте	1 2 3 4
15. У меня есть надежды на будущее	1 2 3 4
16. Я более раздражителен, чем обычно	1 2 3 4
17. Мне легко принимать решения	1 2 3 4
18. Я чувствую, что полезен и необходим	1 2 3 4
19. Я живу достаточно полной жизнью	1 2 3 4
20. Я чувствую, что другим людям станет лучше, если я умру	1 2 3 4
21. Меня до сих пор радует то, что радовало всегда	1 2 3 4

Уровень депрессии (УД) рассчитывается по формуле: УД = Сумма «прямых» + Сумма «обратных», где Сумма «прямых» — сумма зачеркнутых цифр к «прямым» высказываниям: №№ 1, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 13, 15,19; Сумма «обратных» — сумма зачеркнутых цифр к «обратным» высказываниям: №№ 2, 5, 6, 11, 12, 14, 16, 17, 18, 20. В результате получается УД, который колеблется от 20 до 80 баллов.

Если УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии. Если УД находится в диапазоне от 50 до 59 баллов, то делается вывод о наличии легкой депрессии ситуативного или невротического генеза. При показателе УД от 60 до 69 баллов диагностируется субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние диагносцируется при УД более, чем 70 баллов.

Оценка уровня тревоги

Уровень тревоги оценивается с помощью личностной шкалы проявлений тревоги Тейлор. Утверждения опросника входят в состав MMPIв качестве дополнительной шкалы. Опросник адаптирован Немчиным и включает в себя 50 утверждений. В соответствии с инструкцией каждое утверждение предлагается обследуемому на отдельной карточке. Испытуемый откладывает карточки вправо и влево в зависимости от того, согласен он или не согласен с содержащимися в них утверждениями. Исследование продолжается в течение 15-30 мин.

Текст опросника

1. Обычно я спокоен и вывести меня из себя нелегко.

2. Мои нервы расстроены не более, чем у других людей.

3. У меня редко бывают запоры.

4. У меня редко бывают головные боли.

5. Я редко устаю.

6. Я почти всегда чувствую себя вполне счастливым.

7. Я уверен в себе.

8. Практически я никогда не краснею.

9. По сравнению со своими друзьями я считаю себя вполне смелым человеком.

10. Я краснею не чаще, чем другие.

11. У меня редко бывает сердцебиение.

12. Обычно мои руки достаточно теплые.

13. Я застенчив не более, чем другие.

14. Мне не хватает уверенности в себе.

15. Порой мне кажется, что я ни на что не годен.

16. У меня бывают периоды такого беспокойства, что я не могу усидеть на месте.

17. Мой желудок сильно беспокоит меня.

18. У меня не хватает духа вынести все предстоящие трудности.

19. Я хотел бы быть таким же счастливым, как другие.

20. Мне кажется порой, что передо мной нагромождены такие трудности, которые мне не преодолеть.

21. Мне нередко снятся кошмарные сны.

22. Я замечаю, что мои руки начинают дрожать, когда я пытаюсь что-либо сделать.

23. У меня чрезвычайно беспокойный и прерывистый сон.

24. Меня весьма тревожат возможные неудачи.

25. Мне приходилось испытывать страх в тех случаях, когда я точно знал, что мне ничто не угрожает.

26. Мне трудно сосредоточиться на работе или на каком-либо задании.

27. Я работаю с большим напряжением.

28. Я легко прихожу в замешательство.

29. Почти все время испытываю тревогу из-за кого-либо или из-за чего-либо.

30. Я склонен принимать все слишком всерьез.

31. Я часто плачу.

32. Меня нередко мучают приступы рвоты и тошноты.

33. Раз в месяц или чаще у меня бывает расстройство желудка.

34. Я часто боюсь, что вот-вот покраснею.

35. Мне очень трудно сосредоточиться на чем-либо.

36. Мое материальное положение весьма беспокоит меня.

37. Нередко я думаю о таких вещах, о которых ни с кем не хотелось бы говорить.

38. У меня бывали периоды, когда тревога лишала меня сна.

39. Временами, когда я нахожусь в замешательстве, у меня появляется сильная потливость, что очень смущает меня.

40. Даже в холодные дни я легко потею.

41. Временами я становлюсь таким возбужденным, что мне трудно заснуть.

42. Я — человек легко возбудимый.

43. Временами я чувствую себя совершенно бесполезным.

44. Порой мне кажется, что мои нервы сильно расшатаны, и я вот-вот выйду из себя.

45. Я часто ловлю себя на том, что меня что-то тревожит.

46. Я гораздо чувствительнее, чем большинство других людей.

47. Я почти все время испытываю чувство голода.

48. Иногда я расстраиваюсь из-за пустяка.

49. Жизнь для меня связана с необычным напряжением.

50. Ожидание всегда нервирует меня.

Оценка результатов исследования по опроснику производится путем подсчета количества ответов обследуемого, свидетельствующих о наличии тревожности.

Каждый ответ «да» на высказывания 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50 и ответ «нет» на высказывания 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 оценивается в 1 балл.

Суммарная оценка: суммарный показатель, равный 40-50 баллам, свидетельствует о наличии очень высокого уровня тревоги; показатель в 25-40 баллов свидетельствует о высоком уровне тревоги; 15-25 баллов — признак среднего (с тенденцией к высокому) уровня тревоги; показатель в диапазоне от 0 до 5 баллов характеризует низкий уровень тревоги.