2.1.3. Черепно-мозкова травма

Черепно-мозкова травма відноситься до одного з найбільш важких травматичних пошкоджень. Вона спостерігається у 50-75 % постраждалих з політравмою. Розрізняють відкриту і закриту черепно-мозкову травму. Відкриту черепно-мозкову травму розділяють на проникаючу (при ушкодженні твердої мозкової оболонки) і не проникаючу.

Ушкодження кісток черепа при цьому може супроводжуватися лінійними переломами (або тріщинами), вдавленими і скалковими переломами кісток склепіння черепа, поширеними на кістки його основи.

Згідно сучасної класифікації розрізняють 7 видів черепно-мозкової травми: струс головного мозку; забій головного мозку легкого, середнього і важкого ступенів, дифузне аксональне ушкодження мозку та його здавлювання на тлі забоїв (гострі внутрішньочерепні гематоми, гідроми, вдавлені переломи кісток склепіння черепа) і без забою мозку (хронічні субдуральні гематоми, гідроми).

При наданні першої лікарської допомоги і в подальшому лікуванні особливу увагу слід приділити хворим з важкою черепно-мозковою травмою, до якої відносяться забій і забій зі здавленням мозку.

Для струсу головного мозку характерні, короткочасна (декілька секунд або хвилин) втрата або порушення свідомості, втрата пам’яті на події, передуючі травмі (ретроградна амнезія) або наступні за нею (антероградна амнезія), наявністю загальномозкової (головний біль, запаморочення, нудота, блювота), вегетативної (підвищена пітливість, субфебрилітет, лабільність пульсу, АТ), а також нестійкої вогнищевої симптоматики (спонтанний ністагм, як правило дрібнорозмашний, горизонтальний, який може проявитися і на 3-5-й день після травми, асиметрія мімічної мускулатури та т.ін.) Постійними ознаками є посилення головного болю при русі очних яблук (симптом Гуревича-Манна), послаблення конвергенції (симптом Седана). При струсі головного мозку відсутні переломи кісток черепа і субарохноїдальні крововиливи.

Клінічна картина забою мозку характеризується гострим розвитком симптомокомплексу в момент травми. Протягом найближчих годин і днів нерідко спостерігається подальше зростання клінічних проявів, які або приводять до загибелі хворого, або повільно регресують. Симптоматика забою мозку і її динаміка визначаються локалізацією і обширністю вогнища ураження, а також перифокальними явищами.

Розподіл забою мозку на три ступеня тяжкості (легкого, середнього і важкого) засновано на клінічних показниках (тривалість втрати свідомості, вираженість вогнищевої півкулевої і стовбурової неврологічної симптоматики).

Клінічні прояви забоїв мозку легкого ступеню мають спільні ознаки зі струсом мозку. На відміну від останнього, при забоях мозку спостерігаються переломи кісток черепа та субарахноїдальні крововиливи.

При забої мозку середнього ступеню важкості відмічається втрата свідомості на більш тривалий термін (до 6 год. після травми). В неврологічному статусі превалює вогнищева симптоматика (виражені рухові розлади, порушення чутливості, мови та ін.) Закономірно спостерігаються переломи кісток основи черепа, значні субарахноїдальні крововиливи.

Забої мозку важкого ступеню супроводжуються втратою свідомості на термін до декількох діб і навіть тижнів після травми. Їх відмінною рисою є вираженість симптомів ураження стовбуру мозку з порушенням життєвоважливих функцій.

Найбільш характерною ознакою важкої черепно-мозкової травми є порушення свідомості, від помірного приглушення до коми. Ступінь і тривалість порушення свідомості можуть свідчити про тяжкість травми мозку, але не завжди відповідають ступеню локального ушкодження мозкової речовини. Тривала кома завжди спостерігається при масивному ураженні.

Порушення свідомості є загальномозковим проявом травми мозку і не дозволяє локалізувати вогнище ураження. Топічній діагностиці вогнищ забою мозку сприяють виявлені вогнищеві неврологічні порушення. Ці симптоми - парези, паралічі, розлади в чутливій і рефлекторній сферах, порушення функції черепно-мозкових нервів, а також вогнищеві епілептичні приступи.

Клінічна картина травматичних внутрішньочерепних гематом характеризується розвитком після травми зростаючого здавлення мозку, яке проявляється загальномозковими, вогнищевими і стовбуровими неврологічними симптомами. Суттєвий вплив на клінічні прояви гематоми має тяжкість супутнього забиття мозку. Часте поєднання внутрішньочерепних гематом з забоєм мозку середнього і важкого ступенів зумовлює відносну рідкість в структурі сучасної ней- ротравми класичного симптомокомплексу внутрішньочерепної гематоми з наявністю «світлого проміжку», мідріаза на боці гематоми і провідникових рухових порушень на протилежному гематомі боці.

Слід враховувати можливість розвитку коматозного стану внаслідок важкої гіпоксії, крововтрати, гіпоглікемії або гіперглікемії. Крововтрата, дихальна гіпоксія посилюють тяжкість черепно-мозкової травми. Вони можуть маскувати вогнищеву симптоматику. Тому особливу увагу необхідно приділяти прохідності дихальних шляхів, оксигенації, поповненню крововтрати.

Невідкладна допомога при відкритій травмі черепа і головного мозку іноді набуває особливого значення, так як через багату васкуляризацію м’яких покривів голови вона може супроводжуватися значною зовнішньою кровотечею. Як правило, ця кровотеча не загрожує життю хворого і стискаюча пов’язка може припинити її, однак, при проникаючих пораненнях чи осколкових переломах кісткові уламки можуть поранити стінки венозних судин і бути причиною важкої внутрішньочерепної кровотечі, зупинка якої ускладнена навіть в умовах клініки. Кісткові уламки та чужородні предмети при їх локалізації в проекції синусів (стріловидного, S-подібного) в умовах швидкої допомоги не можна витягувати, так як вони можуть вігравати роль пробки і перешкоджати профузній кровотечі. Витягування їх може призвести до великої кровотечі. Швидка госпіталізація показана всім хворим з відкритою черепно-мозковою травмою, переломом кісток основи черепа.